TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Đặt vấn đề CTCS chiếm – 6% loại chấn thương, thường xảy người độ tuổi lao động, tỷ lệ tử vong tàn tật cao [5,7] Theo thống kê Mỹ (1980) hàng năm có 11000 người bị CTCS – tủy sống Tần suất gặp CTCS – tủy sống Mỹ 53.4 người/1 triệu dân, Pháp 20 người/ triệu dân [6] Ở Việt Nam, tỷ lệ tổn thương thần kinh CTCS 60 – 70%, nước có trình độ quản lý cao, tỷ lệ 40 – 45%[6] CTCS cổ có liệt tủy tình trạng nặng, bệnh nhân qua còng để lại hậu nặng nề, không cho thân người bệnh gia dình mà cịn gánh nặng cho tồn xã hội Ở Mỹ có khoảng 45 – 60% bệnh nhân CTCS cổ bị thương tổn thần kinh, 17% tử vong [3] Chi phí cho điều trị chăm sóc tốn Ngân sách Quốc gia Mỹ hàng năm trả gần tỷ đô la Mỹ cho việc [3] Tỷ lệ tử vong sau CTCS cổ có liệt tủy, đặc biệt liệt tủy hồn tồn, chủ yếu suy hơ hấp biến chứng nhiễm khuẩn Bệnh lý đường hô hấp sù suy yếu liệt hô hấp, nằm lâu chiếm khoảng 20% số bệnh nhân tử vong 15 năm sau chấn thương [10] Chăm sóc phục hồi chức hơ hấp cho bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy phức tạp đòi hỏi chuyên khoa sâu Xuất phát từ yêu cầu thực tế, với mục đích giúp cho việc điều trị, chăm sóc bệnh nhân tốt hơn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết chăm sóc hơ hấp bệnh nhân chấn thương cột sống cổ liệt tủy khoa Phẫu thuật cột sống - bệnh viện Việt Đức” Với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy Đánh giá kết chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy khoa Phẫu thuật cột sống – bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ [1,6] Cột sống cổ có đốt sống có cấu trúc đặc biệt, từ C1 – C7, cong lồi trước, cho phép hoạt động ưỡn, gập, nghiêng xoay đầu Cột sống cổ chia làm đoạn: cột sống cổ cao gồm đốt sống C1 C2, có cấu trúc khơng điển hình cột sống cổ thấp gồm đốt sống từ C3 – C7, có cấu trúc điển hình Mỗi đoạn cột sống cổ gồm phần: bên xương sống cổ từ C1 – C7, bên đoạn tủy cổ tương ứng từ C1 – C8 Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ cho thấy cột sống cổ linh hoạt chức yếu cấu trúc, dễ bị tổn thương có chấn thương Hình 1.1: Các đốt sống cổ 1.2 Thương tổn thần kinh CTCS có liệt tủy [4,9] 1.2.1 Sốc tủy Sốc tủy hậu việc cắt đứt mặt sinh lý giải phẫu tủy sống, tượng hoàn toàn tạm thời tất hầu hết hoạt động phản xạ tủy mức tổn thương mức tổn thương Giai đoạn thường xảy sau chấn thương, biểu lâm sàng nh sau: - Liệt mềm hoàn toàn mức tổn thương - Mất hồn tồn cảm giác nơng sâu mức tổn thương - Mất toàn bé phản xạ: phản xạ hành hang, phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski không đáp ứng bên - Đại tiểu tiện không tự chủ Sốc tủy thường kéo dài khoảng 24 – 48 giê, tiếp diễn tới tuần sau chấn thương kéo dài nhiễm trùng hay biến chứng khác 1.2.2 Tổn thương tủy hoàn toàn - Mất hoàn toàn chức vận động cảm giác mức thương tổn tủy - Phản xạ hành hang: sốc tủy phục hồi 48giê Nếu sau giai đoạn sốc tủy, chức hoàn toàn mà phản xạ hành hang cịn tổn thương tủy hồn tồn 1.2.3 Tổn thương tủy khơng hồn tồn Cịn phần chức vận động và/hoặc cảm giác mức thương tổn tủy, bao gồm hội chứng sau: - Hội chứng tủy trung tâm: dạng hay gặp Biểu lâm sàng: liệt tứ chi (hoặc liệt chi dưới), cịn cảm giác quanh hậu mơn, sớm có khả kiểm soát bàng quang, ruột Sự phục hồi vận động từ xa trung tâm gần trung tâm, phục hồi chi thường Ýt chậm phụ thuộc vào phá hủy chất xám trung tâm - Hội chứng tủy trước: chức vận động, cảm giác sâu cảm giác thể thân chi - Hội chứng tủy sau: gặp, chức vận động bình thường, cảm giác sâu cảm giác thể - Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown – Sequard): thiếu hụt vận động bên với tổn thương; cảm giác đau, nhiệt đối bên; chức tròn bàng quang, ruột thường bù trừ trở lại 1.3 Triệu chứng lâm sàng CTCS cổ liệt tủy 1.3.1 Triệu chứng tồn thân - Tri giác: rối loạn tri giác CTCS cổ liệt tủy bệnh nhân có suy hơ hấp suy tuần hồn - Hơ hấp: rối loạn hơ hấp tổn thương cột sống cổ, ảnh hưởng đến trung khu hô hấp nhân vận động thần kinh hồnh Biểu hiện: khó thở, suy hơ hấp, nặng tử vong sau chấn thương - Tuần hồn: bệnh nhân có dấu hiệu mạch chậm, huyết áp hạ (dưới 90/60 mmHg) ảnh hưởng đến trung tâm tuần hoàn, ngừng tim sau chấn thương tủy cổ cao 1.3.2 Triệu chứng - Đau khu trú vùng cổ - Cứng cổ - Nuốt vướng 1.3.3 Triệu chứng thực thể - Vận động: Mất giảm vận động với biểu liệt hoàn toàn liệt khơng hồn tồn - Cảm giác: Mất giảm cảm giác mức thương tổn tủy - Phản xạ: phản xạ gân xuơng, phản xạ thắt liệt hồn tồn Truờng hợp cịn phản xạ thắt liệt khơng hồn tồn, tiên luợng tốt Nếu bệnh nhân phản xạ hành hang giai đoạn sốc tủy Khi hết sốc tổn thuơng thần kinh rõ 1.4 Sinh lý hô hấp [10] 1.4.1 Sự thơng khí phổi Phổi cấu trúc phức tạp gồm ống dẫn khí, mạch máu mơ liên kết đàn hồi Khơng khí từ mịi miệng xuống khí quản, phế quản, tiểu phế quản, cuối tới tói kín phế nang Các phế nang đường dẫn khí cung cấp lượng máu lớn nhờ mạng lưới mao mạch dày đặc xung quanh Trong khe ống dẫn khí mạch máu có mơ liên kết đàn hồi có vai trị quan trọng hơ hấp Líp biểu mơ lát mặt ngồi đường thở có lơng chuyển ln ln qt phía hầu Các tuyến biểu mô tiết dịch nhầy tráng suốt bề mặt ống dẫn khí xuống tới tiểu phế quản Nó có tác dụng giữ đường hô hấp bảo vệ đường hơ hấp khơng bị nhiễm khuẩn Khơng khí vào, tiếp xúc với líp biểu mơ lát mặt ngồi đường dẫn khí sưởi Êm lên gần 370C bão hịa nước trước đến phế nang Hình 1.2: Hệ thống đường hô hấp 1.4.2 Quan hệ phổi lồng ngực Lồng ngực buồng hoàn tồn kín, xung quanh khung xương, có mơ liên kết vùng cổ, có hoành ngăn cách với ổ bụng Thành lồng ngực gồm xương ức, 12 đôi xương sườn liên sườn Màng phổi màng mỏng gồm có tạng lợp mặt ngồi phổi thành lót mặt thành ngực, liên tục với rốn phổi ln dính sát vào tạo nên khoang ảo gọi khoang màng phổi Áp suất khoang màng phổi lúc hô hấp bình thường ln nhỏ áp suất khí quyển, gọi áp suất âm màng phổi Áp suất âm khoang màng phổi thay đổi theo nhịp hô hấp làm cho phổi giãn sát vào lồng ngực Vì vậy, lồng ngực thay đổi thể tích phổi thay đổi thể tích theo, thực chức thơng khí tiết kiệm lượng cho hơ hấp Hình 1.3: Cơ chế tạo áp suất âm khoang màng phổi 1.4.3 Các động tác hơ hấp [10] 1.4.3.1 Động tác hít vào Hít vào bình thường: động tác chủ động, hít vào làm tăng thể tích lồng ngực theo chiều khơng gian Các hít vào bao gồm hồnh liên sườn, hồnh đóng vai trị quan trọng Động tác hít vào huy động lượng khí vào phổi khoảng 1/2 lít Hít vào tối đa: động tác chủ động, có thêm tham gia ức đòn chũm, nâng xương ức nâng xương sườn Động tác huy động lượng khí thêm vào phổi khoảng lít 1.4.3.2 Động tác thở Thở bình thường: động tác thụ động, thường vô ý thức Các hô hấp không co mà giãn mềm ra, lực co đàn hồi phổi ngực làm cho lồng ngực trở vị trí ban đầu Các xương sườn hạ thấp thu vào trong, xương ức hạ thấp lui về, hồnh thu nhỏ, phế nang thu nhỏ đẩy khơng khí ngồi Thở tối đa: động tác chủ động, có thêm vai trị liên sườn có tác dụng hạ thấp xương sườn vai trò thẳng bụng nâng cao thêm vịm hồnh phía lồng ngực Động tác đẩy thêm khỏi phổi lượng khí gọi thể tích khí dự trữ 1.4.4 Các nhóm hơ hấp vai trị cột sống [1] Cơ hồnh: Thần kinh kích thích gây co hồnh thần kinh hoành Thần kinh hoành chứa sợi vận động, cảm giác thể cho hoành; sợi cảm giác cho màng phổi mạc phủ mặt hoành Thần kinh hoành tạo nên bờ thần kinh cổ III, IV V Nhóm liên sườn: Các liên sườn hoạt động huy thần kinh liên sườn (có rễ vận động thoát từ sừng trước đoạn tủy từ T1 – T11) Nhóm hơ hấp phụ: gồm thang, ức đòn chũm, nhận kích thích rễ vận động sừng trước tủy sống, đoạn C1 – C3 Nhóm bụng: bao gồm thẳng bụng chéo bụng, chịu kích thích rễ vận động sừng trước đoạn tủy từ T6 – L1 1.5 Ảnh hưởng đến hô hấp sau CTCS cổ liệt tủy Tùy thuộc vào vị trí mức độ tổn thương đoạn tủy mà bệnh nhân CTCS cổ có ảnh hưởng đến chức hô hấp khác [16] Theo Hà Kim Trung, tổn thương tủy sống cổ cao có ảnh hưởng lớn đến chức hô hấp [7] Bệnh nhân CTCS cổ từ C3 – C6 thường bị chèn Ðp mạnh thần kinh gây hậu phù tủy nặng nề, hoành bị liệt hoàn toàn phần, dẫn đến suy giảm khả hít vào giảm thơng khí Trong nhiều trường hợp bệnh nhân cần thở máy để trì hơ hấp [19] Thở đảo ngược xảy có tổn thương tủy sống cổ Lưu lượng khí thở giảm chuyển động bị động hướng lên hoành đảo ngược bụng [22] Ở bệnh nhân CTCS cổ có kèm theo CTSN xảy phù phổi yếu tố thần kinh, nguy tải tâm thất giảm thơng khí phế nang hậu bất thường hoạt động thần kinh giao cảm [17, 20] Liệt ruột dẫn đến tình trạng chướng bụng, ngăn cản chức hoành [18] Bệnh nhân CTCS cổ từ C4 – C7, tổn thương đoạn tủy cổ từ C5 – C8 thường gặp khó khăn hít vào tối đa thở gắng sức hoạt động liên sườn bụng bị ảnh hưởng Bên cạnh đó, bệnh nhân cịn khả ho hiệu giảm khả đào thải chất tiết đường hô hấp, dễ dẫn đến biến chứng viêm phổi, xẹp phổi ứ đọng đờm dãi [14, 21] 1.6 Chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy 1.6.1 Mục tiêu chăm sóc [18] Việc chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy để: - Hỗ trợ hơ hấp hiệu - Đảm bảo thơng thống đường thở - Phòng giảm oxy máu - Phòng xẹp phổi - Phòng tổn thương thần kinh thứ phát 1.6.2 Nguyên tắc sử dụng oxy [13] 1.6.2.1 Sử dụng lưu lượng Sử dông oxy liều lượng thời gian trường hợp CTCS cổ có liệt tủy vơ cần thiết Đảm bảo lượng oxy bão hòa máu ổn định góp phần làm giảm tổn thương thần kinh thứ phát (do phù tủy, thiếu oxy) 1.6.2.2 Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn - Sử dông dụng cụ vô khuẩn - Vệ sinh miệng cho bệnh nhân – lần/ngày, nhiều tùy thuộc vào tình trạng tăng tiết đờm dãi bệnh nhân - Với phương pháp ống thơng mịi hầu: thời gian sử dụng kéo dài cần thay đổi ống thông bên mịi cho bệnh nhân 1.6.2.3 Phịng tránh khơ đường hô hấp - Làm Èm oxy dung dịch (nước muối sinh lý, nước cất) - Đảm bảo cân dịch vào cho bệnh nhân hàng ngày 1.6.3 Các biện pháp thở oxy - Thở oxy gọng kính: phương pháp hỗ trợ thở oxy áp dụng nhiều trường hợp bệnh nhân chưa phải đặt ống nội khí quản - Thở oxy qua mask - Thở oxy qua ống thơng mịi hầu - Thở oxy qua ống nội khí quản - Thở oxy qua mở khí quản Hình 1.4: Dơng cụ thở oxy mask, oxy gọng kính nội khí quản 1.6.4 Các vấn đề chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy 1.6.4.1 Thở khơng hiệu suy yếu chức thần kinh hô hấp Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá chức hô hấp dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi sát khí máu động mạch để phát tình trạng thiếu oxy (đa số trường hợp lắp monitor để theo dõi liên tục SpO 2, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở) - Cung cấp oxy cho bệnh nhân - Đặt dẫn lưu dày bệnh nhân có chướng bụng - Hướng dẫn bệnh nhân tập thở tự điều khiển làm tăng giãn nở phổi lồng ngực [8] 1.6.4.2 Làm đường thở không hiệu suy yếu chức thần kinh hô hấp Can thiệp điều dưỡng: - Làm thơng thống đường thở việc hót dịch tiết hầu họng - Chăm sóc miệng 10 4.1.3 Nghề nghiệp Trong tổng số 35 bệnh nhân, thấy nông dân đối tượng bị CTCS cổ nhiều nhất, chiếm 51.4% (Bảng 3.3) Theo kết nghiên cứu Vũ Lệ Thương (2007) tỷ lệ 50% [11] Tỷ lệ cao Việt Nam nước nông nghiệp, 90% dân số nơng dân, trình độ dân trí cịn chưa cao, chưa nhận thức hết tầm quan trọng việc giữ an toàn lao động sản xuất tham gia giao thông 4.1.4 Nguyên nhân chấn thương Theo nghiên cứu Đỗ Đào Vũ (2006), tỷ lệ CTCS cổ tai nạn giao thông 44.5% [6] Theo nghiên cứu Hà Kim Trung (2004), tỷ lệ CTCS cổ tai nạn giao thông 53.1% [7] Theo nghiên cứu Vũ Lệ Thương (2007), tỷ lệ CTCS cổ tai nạn giao thông 55.6% [11] Nghiên cứu 35 bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy ngun nhân chủ yếu tai nạn giao thông, chiếm 42.9% (Bảng 3.4) Kết phù hợp với kết tác giả Lý giải cho điều năm gần đây, kinh tế Việt Nam có nhiều bước phát triển vượt bậc, phương tiện giao thông tăng đột biến, song người dân lại thiếu kiến thức hiểu biết luật giao thơng chưa có ý thức tham gia giao thơng, tình trạng sử dụng bia rượu lái xe phổ biến Vì vậy, tỷ lệ tai nạn giao thơng khơng ngừng tăng lên 4.1.5 Thời gian bệnh nhân đến viện sau tai nạn Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân đưa đến viện khoảng thời gian từ 6h – 48h sau tai nạn, tỷ lệ chiếm 57.1% (Bảng 3.5) 35 Tỷ lệ nghiên cứu Hà Kim Trung năm 2004 4.1% [7], Vũ Lệ Thương năm 2007 18.6% [11] Kết cho thấy tuyến sở có ý thức việc tích cực vận chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa điều trị CTCS cổ có liệt tủy thời gian sớm 4.1.6 Tình trạng cố định cột sống cổ tuyến sở Qua (bảng 3.6) chóng tơi thấy tỷ lệ bệnh nhân cố định cột sống cổ trước vận chuyển đến viện đạt 77.1%, cao so với kết Vũ Lệ Thương năm 2007 59.2% [11] Điều có ý nghĩa việc hạn chế di lệch cột sống thứ phát trình vận chuyển gây ra, làm giảm đáng kể nguy suy hô hấp cho bệnh nhân 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Vị trí tổn thương cột sống cổ Trong tổng số 35 trường hợp nghiên cứu, gặp chủ yếu CTCS cổ thấp, chiếm 80% (Bảng 3.7) Tỷ lệ theo nghiên cứu Hà Kim Trung năm 2004 80.6% [7], theo nghiên cứu Vũ Lệ Thương năm 2007 88.3% [11] Kết hoàn toàn phù hợp với kết CTCS cổ thấp gặp chủ yếu Điều nhiều bệnh nhân bị tổn thương tủy cổ cao nặng thường chết trước đến viện 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng CTCS cổ 4.2.2.1 Triệu chứng toàn thân Tri giác: 36 Đa số bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh táo, Glasgow 14 – 15 điểm có 34 bệnh nhân, chiếm 97.1% Chỉ có bệnh nhân có Glasgow 13 điểm, chiếm 2.9%, trường hợp CTCS cổ có kèm CTSN (Bảng 3.8) Kết chúng tơi hồn tồn phù hợp với kết số tác giả nh Vò Lệ Thương (2007) 88.9% [11] Tuần hoàn: Các bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy thường có rối loạn tuần hồn, biểu huyết áp giảm ảnh hưởng trung tâm tuần hoàn sau chấn thương Trong tổng số 35 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi thấy có 15 trường hợp huyết áp đối đa giảm 90 mmHg, chiếm 42.6% (Bảng 3.9) Tất trường hợp báo lại bác sĩ điều trị dùng thuốc vận mạch (Adrenalin) Nhờ tình trạng huyết áp bệnh nhân trì giới hạn bình thường Hơ hấp: Qua bảng 3.10 cho thấy, hầu hết bệnh nhân gặp vấn đề hô hấp: 18 bệnh nhân có nhịp thở nhanh 20 lần/phút (chiếm 51.4%), 82.9% bệnh nhân thở bụng (chiếm 82.9%) Theo nghiên cứu Vũ Lệ Thương năm 2007 đánh giá kiểu thở 54 bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy vào viện có đến 88.9% bệnh nhân thở bụng 9.3% bệnh nhân thở ngực [11] Kết chúng tơi hồn tồn phù hợp với kết Khi vào viện, đa số bệnh nhân có đường thở thơng thống 32 bệnh nhân khơng có tăng tiết đờm dãi, chiếm 91.4% (Bảng 3.10) Kết phù hợp với kết Theo Vũ Lệ Thương (2007) tỷ lệ 98.7% 4.2.2.2 Triệu chứng 37 Triệu chứng hay gặp bệnh nhân CTCS cổ đau vùng cổ 100% bệnh nhân nghiên cứu đÒu gặp triệu chứng (Bảng 3.11) Các triệu chứng khác Ýt gặp cứng cổ (54.3%) nuốt vướng (25.7%) 4.2.2.3 Phân loại theo Frankel Theo nghiên cứu Hà Kim Trung (2004), tổn thương thần kinh độ A 40.8%, tổn thương thần kinh độ B 16.4%, tổn thương thần kinh độ C 12.2% tổn thương thần kinh độ D 30.6% [7] Theo nghiên cứu Vũ Lệ Thương (2007), tổn thương thần kinh độ A 51.9%, tổn thương thần kinh độ B 12.9%, tổn thương thần kinh độ C 18.5%, tổn thương thần kinh độ D 16.7% [11] Nghiên cứu 35 bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy: Tổn thương thần kinh độ A 17 bệnh nhân, chiếm 48.5%, tổn thương thần kinh độ B bệnh nhân, chiếm 22.9%, tổn thương thần kinh độ C bệnh nhân, chiếm 5.7% tổn thương thần kinh độ D bệnh nhân, chiếm 22.9% (Bảng 3.12) 4.2.2.4 Chấn thương kèm theo Theo Vũ Lệ Thương (2007) tỷ lệ CTCS cổ đơn 77.2% [11] Kết nghiên cứu nh sau: 29/35 bệnh nhân CTCS cổ đơn thuần, chiếm 82.8%, CTCS cổ kèm với CTSN, CTCS vị trí khác chấn thương chi chiếm tỷ lệ thấp (Bảng 3.13) Điều giải thích nước ta nay, phương tiện lại chủ yếu xe máy tham gia giao thông người dân phải đội mũ bảo hiểm Vì giảm đáng kể trường hợp chấn thương kèm theo, đặc biệt CTSN 4.3 Chăm sóc hơ hấp 38 4.3.1 Kiểu thở Nghiên cứu tiến hành 35 bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy thu kết quả: vào viện 29/35 bệnh nhân thở bụng, chiếm 82.9% 6/35 bệnh nhân thở ngực, chiếm 17.1% (Bảng 3.14) Kiểu thở bệnh nhân khơng có nhiều thay đổi sau q trình điều trị chăm sóc khoa Khi viện có 30/35 bệnh nhân thở bụng, chiếm 85.7%, 5/35 bệnh nhân thở ngực, chiếm 14.3% (Bảng 3.14) Việc phát kiểu thở quan trọng lâm sàng Các dấu hiệu thở bụng hồnh hoạt động chủ yếu, lồng ngực không di động thở Điều liên sườn bị liệt Đây dấu hiệu tiên lượng nặng, cần theo dõi sát Trong q trình chăm sóc, theo dõi, có 13 bệnh nhân tiến triển nặng lên, có biểu suy hô hấp đặt ống NKQ kịp thời Việc đặt NKQ giúp tăng lưu thơng khí giảm khoảng chết khơng khí đường hơ hấp; đồng thời giúp nhiều cho việc chăm sóc hót đờm dãi, khí dung, mà ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp tử vong bệnh nhân CTCS cổ 4.3.2 Nhịp thở Thở nhanh hay thở chậm dấu hiệu gợi ý tình trạng suy hơ hấp Do vậy, q trình chăm sóc, chúng tơi ln ln theo dõi sát nhịp thở bệnh nhân để có biện pháp xử lý kịp thời Nghiên cứu cho thấy 35 bệnh nhân vào viện có 17 bệnh nhân có nhịp thở bình thường (chiếm 48.6%) 18 bệnh nhân có biểu thở nhanh >20 lần/ phót, chiếm 51.4% (Bảng 3.15) 39 Tuy nhiên, sau q trình chăm sóc, cịn bệnh nhân có biểu thở nhanh, chiếm 5.7%, bệnh nhân lại trì nhịp thở bình thường (Bảng 3.15) Điều cho thấy phần hiệu công tác chăm sóc hơ hấp khoa Phẫu thuật cột sống 4.3.3 Các biện pháp hỗ trợ oxy Các bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy ln ln có nguy suy hơ hấp Khi bệnh nhân có biểu suy hơ hấp việc phải cung cấp oxy, hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân Khi tiến hành nghiên cứu 35 bệnh nhân, nhận thấy hầu hết bệnh nhân gặp khó khăn hơ hấp cần thở oxy hỗ trợ với mức độ khác nhau: 17/35 bệnh nhân thở oxy gọng kính, chiếm 48.6%, 13/35 bệnh nhân thở oxy qua ống nội khí quản, chiếm 37.1% (Bảng 3.16) Các trường hợp phải đặt ống NKQ trường hợp có biểu suy hơ hấp q trình chăm sóc, gặp nhóm bệnh nhân có tổn thương thần kinh nặng (Frankel A) có rối loạn tuần hoàn Đây đặc điểm quan trọng bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy để đưa ưu tiên theo dõi chăm sóc Cơng tác điều dưỡng khoa PTCS chó trọng đến theo dõi sát trường hợp nặng, đánh giá tình trạng suy hô hấp mức độ thiếu oxy bệnh nhân để có can thiệp hợp lý kịp thời Do khơng có trường hợp tử vong suy hô hấp 4.3.4 Sù tăng tiết đờm dãi 40 Tăng tiết đờm dãi yếu tố gây cản trở hô hấp Đặc biệt bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy, nguy tắc nghẽn đường hô hấp tăng tiết đờm dãi cao Khi vào viện, hầu hết bệnh nhân đỊu có đường thở thơng thống (91.4%) Tuy nhiên, có rối loạn hô hấp xuất hiện, tỷ lệ tăng tiết đờm dãi tăng lên Trong q trình chăm sóc, tỷ lệ gặp 13/35 bệnh nhân, chiếm 37.1% Nhờ có trình chăm sóc tốt, viện, tỷ lệ giảm xuống 4/35 bệnh nhân, chiếm 11.4% (Bảng 3.17) Hót đờm dãi có tác dụng làm thơng thống đường thở, giúp bệnh nhân hô hấp hiệu Nếu khơng hót đờm dãi, đường thở bị tắc nghẽn, bệnh nhân tử vong thiếu oxy Qua q trình nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có 13 bệnh nhân hót đờm từ lần trở lên ngày, chiếm 37.1% Đây bệnh nhân có suy hô hấp, tăng tiết đờm dãi nhiều, đặt NKQ bệnh nhân khơng có khả ho sặc Những bệnh nhân nhẹ hơn, việc hót đờm dãi phụ thuộc vào thời gian tăng tiết đờm bệnh nhân (Bảng 3.18) Do vậy, đường thở bệnh nhân ln ln giữ thơng thống 4.3.5 BiÕn chứng hô hấp Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có biến chứng xẹp phổi, chiếm 5.7%, khơng có trường hợp viêm phổi (Bảng 3.19) Trong truờng hợp xẹp phổi có truờng hợp có tổn thương phối hợp CTSN, vào viện với Glasgow 13 điểm Cả bệnh nhân liệt hoàn toàn, Frankel A, tăng tiết nhiều đờm dãi, thở bụng khơng có khả ho sặc Cả bệnh nhân ln đuợc theo dõi sát, hót đờm dãi 2h/lần, khí dung 3h/lần, lăn trở bệnh nhân 3h/lần, vỗ rung lần/ngày đặt sonde dày để theo dõi tình trạng chướng bụng thở máy qua NKQ 41 Việc lăn trở vỗ rung cho bệnh nhân thường xuyên quan trọng, giúp làm giảm biến chứng hô hấp nhiễm khuẩn hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi Theo kết nghiên cứu Vũ Lệ Thương (2007) thay đổi tư thường xuyên làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp xẹp phổi bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân thay đổi tư 3h/lần 13% 11 Bên cạnh vỗ rung lồng ngực có ý nghĩa việc phịng biến chứng hơ hấp Vỗ rung lần/ngày tỷ lệ nhiễm khuẩn hơ hấp ứ đọng đờm dãi 5.3% 11 Nh vậy, việc thay đổi tư thế, phòng biến chứng hô hấp cho bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy khoa PTCS chưa thực tốt, cần phải thuờng xuyên lăn trở vỗ rung cho bệnh nhân để giúp đào thải dịch tiết ứ đọng Giảm nguy nhiễm khuẩn hô hấp xẹp phổi cho bệnh nhân 4.3.6 Tình trạng hơ hấp viện Nghiên cứu cho thấy: Trong sè 30 trường hợp phải hỗ trợ oxy trình điều trị khoa, viện cịn có trường hợp tiếp tục phải hỗ trợ oxy (chiếm 11.4%), có trường hợp nặng phải thở oxy qua ống nội khí quản (Bảng 3.20) Đây trường hợp liệt tủy hồn tồn, chức hơ hấp suy giảm nghiêm trọng, có biến chứng xẹp phổi trình chăm sóc 4.4 Đánh giá kết chăm sóc chung (Bảng 3.21) cho thấy cơng tác chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy điều dưỡng khoa Phẫu thuật cột sống đạt kết tốt, 88.6% bệnh nhân cải thiện hô hấp sau viện, tự thở đường thở tự nhiên, khơng cịn tăng tiết đờm dãi khơng có biến chứng hơ hấp q trình chăm sóc 42 Trong sè 35 bệnh nhân chúng tơi, có bệnh nhân có tình trạng hơ hấp khơng cải thiện rõ rệt sau q trình chăm sóc, cịn phải tiếp tục hỗ trợ thở oxy viện, tình trạng tăng tiết đờm dãi giảm khơng có biến chứng hơ hấp Do CTCS cổ có liệt tủy bệnh lý nặng, nguy suy hô hấp bệnh nhân cao nên kết dù chưa thực sù tốt cho thấy nỗ lực điều dưỡng công tác chăm sóc bệnh nhân Bên cạnh kết tốt đạt được, cơng tác điều dưỡng cịn mặt hạn chế Kết chăm sóc chúng tơi cho thấy sau viện có bệnh nhân có biến chứng xẹp phổi, tăng tiết đờm dãi phải thở oxy qua ống NKQ Nguyên nhân chủ yếu biến chứng bệnh nhân liệt hoàn tồn, ứ đọng nhiều dịch tiết hầu họng khơng có khả ho khạc hiệu Điều cho thấy việc lăn trở bệnh nhân thường xuyên vỗ rung cho bệnh nhân có vai trị quan trọng cơng tác chăm sóc hơ hấp 43 Kết luận Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy khoa Phẫu thuật cột sống – bệnh viện Việt Đức, chúng tơi rót số nhận xét sau đây: Về đặc điểm lâm sàng CTCS cổ liệt tủy - Lứa tuổi gặp nhiều 41 – 60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 7.8 - Tỷ lệ CTCS cổ thấp/ CTCS cổ cao = - Khi vào viện hầu hết bệnh nhân trạng thái tỉnh táo (97.1%) - Hầu hết bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy gặp khó khăn hơ hấp: 51.4% thở nhanh, 82.9% thở bụng, 37.1% bệnh nhân có rối loạn hơ hấp - Rối loạn tuần hồn gặp 42.6% bệnh nhân - Triệu chứng đau vùng cổ gặp 100% bệnh nhân, cứng cổ gặp 54.3% bệnh nhân nuốt vướng gặp 25.7% bệnh nhân - Tổn thương thần kinh theo Frankel độ A chiếm đa số (48.5%) - CTCS cổ đơn gặp chủ yếu (82.8%) Đánh giá kết chăm sóc hơ hấp - Chăm sóc tốt: 88.6%, gồm 31 bệnh nhân viện có khă tự thở đường thở tự nhiên, nhịp thở giới hạn bình thường, khơng cịn tăng tiết đờm dãi, khơng phải hỗ trợ oxy khơng có biến chứng hơ hấp - Chăm sóc trung bình: 5.7%, gồm bệnh nhân có tình trạng hơ hấp cải thiện, khơng có biến chứng tiếp tục phải hỗ trợ oxy 44 - Chăm sóc kém: 5.7%, gồm bệnh nhân khơng cải thiện hơ hấp, cịn tăng tiết đờm dãi, có biểu nhiễm trùng có biến chứng xẹp phổi Khuyến nghị Qua nghiên cứu, chúng tơi xin có số ý kiến đề xuất nh sau: 1.Hót đờm dãi cho bệnh nhân phải đảm bảo quy trình kỹ thuật tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn 2.Thay đổi tư thế, lăn trở bệnh nhân thường xuyên vấn đề quan trọng, cần trọng để ngăn ngõa biến chứng hô hấp cho bệnh nhân 3.Cần giáo dục thêm cho bệnh nhân người nhà cách chăm sóc hơ hấp, phối hợp nhân viên y tế 45 46 MỤC LỤC Đặt vấn đề1 .1 CHƯƠNG 1: Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ 1.2 Thương tổn thần kinh CTCS có liệt tủy .3 1.3 Triệu chứng lâm sàng CTCS cổ liệt tủy 1.4 Sinh lý hô hấp 1.5 Ảnh hưởng đến hô hấp sau CTCS cổ liệt tủy .7 1.6 Chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ liệt tủy CHƯƠNG 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu 11 2.3 Phương pháp thu thập số liệu .11 2.4 Nội dung nghiên cứu 11 2.5 Đánh giá kết chăm sóc 18 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 19 2.7 Đạo đức nghiên cứu 19 CHƯƠNG 3: Kết nghiên cứu 20 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 20 3.2 Đặc điểm lâm sàng .24 3.3.Chăm sóc hơ hấp kết chăm sóc hơ hấp 28 CHƯƠNG 4: Bàn luận 33 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33 4.2 Đặc điểm lâm sàng .35 4.3 Chăm sóc hơ hấp 38 4.4 Đánh giá kết chăm sóc chung 41 Kết luận 43 Khuyến nghị 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ CTCS cổ theo tuổi .20 Bảng 3.2 Tỷ lệ CTCS cổ theo giới .21 Bảng 3.3 Tỷ lệ CTCS cổ theo nghề nghiệp .21 Bảng 3.4 Tỷ lệ CTCS cổ theo nguyên nhân chấn thương .22 Bảng 3.5 Thời gian từ chấn thương đến vào viện .23 Bảng 3.6 Tình trạng cố định cột sống cổ tuyến sở 23 Bảng 3.7 Phân loại theo vị trí tổn thương cột sống cổ .24 Bảng 3.8 Điểm Glasgow bệnh nhân vào viện .25 Bảng 3.9 Chỉ số huyết áp bệnh nhân 25 Bảng 3.10 Tình trạng lâm sàng hô hấp .26 Bảng 3.11 Triệu chứng 26 Bảng 3.12 Phân loại lâm sàng theo Frankel .27 Bảng 3.13 Chấn thương kèm theo .28 Bảng 3.14 Kiểu thở bệnh nhân 28 Bảng 3.15 Nhịp thở bệnh nhân 29 Bảng 3.16 Các biện pháp hỗ trợ thở oxy 29 Bảng 3.17 Sự tăng tiết đờm dãi 30 Bảng 3.18 Số lần hót đờm dãi ngày 30 Bảng 3.19 Biến chứng q trình chăm sóc .31 Bảng 3.20 Tình trạng hơ hấp viện 31 Bảng 3.21 Đánh giá kết chăm sóc 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ CTCS cổ theo giới 21 Biểu đồ 3.2 Phân bố CTCS cổ theo nguyên nhân 22 Biểu đồ 3.3 Phân loại CTCS cổ theo vị trí 24 Biểu đồ 3.4 Phân loại CTCS cổ theo Frankel 27 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Các đốt sống cổ .2 Hình 1.2: Hệ thống đường hô hấp Hình 1.3: Cơ chế tạo áp suất âm khoang màng phổi .6 Hình 1.4: Dụng cụ thở oxy mask, oxy gọng kính nội khí quản ... trở bệnh nhân thường xuyên vỗ rung cho bệnh nhân có vai trị quan trọng cơng tác chăm sóc hơ hấp 43 Kết luận Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy khoa Phẫu thuật cột sống – bệnh viện Việt. .. sóc 32 Kết chăm sóc N % Tốt 31 88.6 Trung bình 5.7 Kém 5.7 Tổng 35 100.0 Nhận xét: Cơng tác chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTCS cổ có liệt tủy khoa Phẫu thuật cột sống - bệnh viện Việt Đức đạt kết tốt,... khác - Chấn thương chi - Chấn thương ổ bụng chấn thương khác 2.4.3 Chăm sóc hơ hấp 2.4.3.1 Khi bệnh nhân vào viện: - Cố định cổ Colier - Đánh giá chức hô hấp: khả tự thở, đếm nhịp thở, đánh giá