LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III ở bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

1 Đặt vấn đề Não óng thuỷ tượng ứ thừa dịch não tủy làm dãn hệ thống não thất bẩm sinh hay mắc phải liên quan đến q trình sản sinh, lưu thơng hấp thu Bệnh gặp trẻ em người lớn Cho đến bệnh lý não úng thủy bệnh nan giải thầy thuốc phẫu thuật thần kinh Não úng thủy phân thành loại dựa chức năng: Thể tắc nghẽn thể không tắc nghẽn [6] Cả thể thường điều trị cách dùng hệ thống ống dẫn với van chiều để dẫn lưu dịch não tủy vào ổ bụng (Dẫn lưu não thất ổ bụng) vào tâm nhĩ (Dẫn lưu não thất tâm nhĩ) Hiện Việt Nam thường sử dụng dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị cho loại bệnh não úng thủy Qua nhiều năm điều trị với nhiều cải tiến hai biến chứng quan trọng tồn tại: nhiễm khuẩn tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân phải vào viện để điều trị phẫu thuật nhiều lần sau đó: thơng ống dẫn thay ống dẫn Điều ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội [28], [45] Trên giới, nhờ cải tiến dụng cụ nội soi (1960) với tiến gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III vào bể đáy xem phương pháp tốt thay cho dẫn lưu não thất ổ bụng trẻ em người lớn với tỉ lệ thành công 50-94% [11], [18], [23], [25], [28], [32], [40], [14], [53], [56] Trên giới có nhiều thủ thuật khác áp dụng để mở thông sàn não thất III bệnh não úng thủy tắc nghẽn Trong đó, phương pháp sử dụng đầu ống nội soi số tác giả áp dụng thành công nh: Teo.C , Jones RF , El-Dawlatly cộng [44] Tại Việt Nam bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh viện khác tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cách sử dụng bóng(balloon Fogarty) nh: BV Chợ Rẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình Định(bắt đầu triển khai năm 2007) Từ tháng năm 2005, Bệnh viện Việt Đức triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn nhiều nguyên nhân khác Để nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vào điều trị bệnh não úng thủy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn ” BV Việt Đứcvới mục tiêu sau: 1- Mô tả phương pháp mở thông sàn não thất III nội soi bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết ban đầu nêu định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III điều trị não úng thủy tắc nghẽn BV Việt Đức (Hà Nội) Chương Tổng quan tài liệu 1.1 BỆNH LÝ NÃO ÚNG THỦY: Não úng thủy tích tụ bất thường dịch não tủy hệ thống não thất khoang nhện rối loạn q trình sản sinh, lưu thơng hấp thụ dẫn đến tình trạng dãn não thất tăng áp lực nội sọ Theo Dandy, Blackfan (1914) bệnh chia làm dạng: - Não úng thủy thể lưu thông (communicating hydrocephalus): Dịch não tủy (DNT) lưu thông hệ thống não thất khoang nhện - Não úng thủy thể tắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus): Do tắc nghẽn học nên DNT không thông với hệ thống não thất 1.1.1 Não úng thủy thể tắc nghẽn: Vị trí tắc nghẽn nằm hệ thống não thất: - Ở cống Sylvius: Hẹp cống Sylvius, thường do: + Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn + Viêm nhiễm thời kỳ bào thai + Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não + Chảy máu não thất + U chèn Ðp: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh tư, cuống não, thùy Vermis - Ở não thất IV: + Hội chứng Dandy-Walker + Tắc lỗ Magendie Luschka + Dị dạng Chiari type II kèm sa màng tủy + Chít hẹp dị dạng xương - Ở lỗ Monro: + Tắc lỗ Monro + Nang nhầy não thất III 1.1.2 Não úng thủy thể thơng: Vị trí tắc nghẽn nằm ngồi hệ thống não thất do: - Chảy máu khoang nhện - Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn gram (+) - Ký sinh trùng: toxoplasmose, cysticercose - Do K thứ phát: Leucémie, Lymphome - Bệnh hệ thống ( maladie du système ): Sarcoidose, Sclérose tubéreuse [Theo PHILIPPE CASTAN năm 1975] 1.2 VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MỞ THÔNG SÀN NÃO THẤT III TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO ÚNG THUỶ THỂ TẮC NGHẼN: Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh não úng thuỷ thể tắc nghẽn tạo thông thương não thất III bể dịch não tuỷ sọ vấn đề yếu nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm trước Năm 1910, Lespinasse, phẫu thuật viên Tiết niệu sử dụng ống nội soi bàng quang đưa vào não thất bên để thăm dò đốt đám rối mạch mạc[44] Năm 1918, Dandy, cắt bỏ đám rối mạch mạc bệnh nhi bị não úng thủy, chết trường hợp Năm 1922, ông cải tiến vào thùy trán để mở thông sàn não thất III, phải hy sinh dây thần kinh thị giác nên phương pháp không phổ biến [44],[41] Năm 1923, Mixter lần thực thành công mở thông sàn não thất III bé gái tháng tuổi bị não úng thủy tắc nghẽn ống nội soi tiết niệu Cũng vào năm này, Fay Grant lần đẫ ghi lại hình ảnh bên hệ thống não thất [24], [27], [44], [49] Vào cuối thập niên 30 đầu thập niên 40, Putnan Scarff mở rộng thuật bao gồm nội soi đốt đám rối mạch mạc[24], [25], [33], [44] Tuy nhiên giới hạn mặt kỹ thuật như: ống nội soi lớn, nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong biến chứng cao Vì vào năm 50 kỹ thuật bị lãng quên [33] Ở thời điểm này, kỹ thuật mở thông sàn não thất III theo phương pháp Scarff-Stookey cho hợp lý : vén thùy trán để vào giao thoa thị giác, tìm thấy phần trước não thất III căng mỏng chọc thủng dễ dàng để thiết lập thông thương hệ thống não thất với bể dịch não tủy giao thoa thị giác quanh cuống não [9], [33] Từ năm đầu thập kỹ 50, Nulsen Spitz dùng hệ thống ống dẫn có van chảy chiều để dẫn lưu dịch não tủy từ não thất vào ổ bụng vào tâm nhĩ phải trở thành phương pháp chọn lựa để điều trị cho tất loại não úng thủy 40 năm [21] Hai vấn đề lớn ống dẫn tắc nhiễm khuẩn khiến bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để tháo bỏ thay ống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo [21], [28], [39] Vào năm 60, sau cải tiến dụng cụ nội soi Harold Hopkins, chất lượng hình ảnh cải thiện tốt, cấu trúc mạch máu thần kinh quan sát rõ ràng Do kỹ thuật nội soi mở thơng sàn não thất III lại sử dụng nhiều , mang lại hiệu tốt phương pháp nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay cho dÉn lưu não thất ổ bụng bệnh não úng thủy tắc nghẽn [22], [35], [36], [14], [48], [52], [55] Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đường kính nhỏ nguồn sáng tốt để mở sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn Phẫu thuật thành cơng khơng có biến chứng xảy [44] Năm 1990, Jones cộng trình bày khả điều trị não úng thủy tắc nghẽn nhiều nguyên nhân khác phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III Nghiên cứu cho thấy liên quan định kết phẫu thuật [44], [51] Những năm cuối kỷ 20 đầu kỷ 21, nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi mở thông sàn não thất III phẫu thuật tương đối an toàn hiệu bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn [11], [29], [19], [23], [24], [32], [16], [41], 46], [48], [55] Năm 1999 Cinialli Zerah, báo cáo 213 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn điều trị phương pháp nội soi mở thông não thất III với tỉ lệ thành công 70% Tác giả phân tích trường hợp thất bại cho thấy hầu hết xảy trường hợp áp dụng kỹ thuật [32] Hopf Perneczky (2000) báo cáo 95 trường hợp não úng thủy tắc nghẽn phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III, thành công 76% Các tác giả nhận định: bệnh nhân với tổn thương chiếm chỗ hẹp cống Sylvius nguyên phát có tỉ lệ thành công cao (95% 83%) [46] Ngày giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn não thất III trở thành phương pháp phổ thông lựa chon để điều trị bệnh não úng thủy tắc nghẽn Rất nhiều tác giả phát triển kỹ thuật cao hơn, định rộng ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác bệnh lý não úng thủy Tuy nhiên việc định có vai trị quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III.[44], [55] Ở Việt Nam, Phạm Hịa Bình cộng [1] (2003) dùng ống soi bàng quang thực thành công mở thông sàn não thất III hai bệnh nhân não úng thủy u vùng tuyến tùng cho kết tốt Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong [10] (2004) bệnh viện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) thông báo 74 ca não úng thủy thể tắc nghẽn mở thông não thất III nội soi môt năm (2003-2004) Đồng Văn Hệ [4] (2005) bệnh viện Việt Đức triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn từ tháng năm 2005 Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bình Định bắt đầu triển khai kỹ thuật từ năm 2007 1.3 Giải phẫu hệ thống não thất: [9], [44], [41] Hệ thống não thất gồm có: hai não thất bên, não thất III, não thất IV, hai lỗ Monro cống Sylvius Não thất bên não thất III thông qua lỗ Monro cống Sylvius tạo lưu thông nối não thất III não thất IV Từ não thất IV khoang nhện lỗ Magendie Luschka 1.3.1 Não thất bên Não thất bên có dạng móng ngựa tương tự nh hình dạng bán cầu đại não gồm có phần trung tâm (hay thân não thất bên) ba sừng: sừng trán, sừng chẩm sừng thái dương Sừng trán nằm thuỳ trán lỗ gian não thất phân chia thuỳ trán với thân não thất bên Đám rối mạch mạc diện phần thân não thất bên, sừng trán sừng chẩm đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hướng phẫu thuật nội soi 1.3.2 Lỗ Monro Hai lỗ Monro tạo thông thương hai não thất bên não thất III - Hình dạng lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình trịn đường kính từ 0.3 đến 0.8 cm - Được tạo thành cột vịm não phía phía trước, phần trước đồi thị phía sau - Lỗ Monro nơi qui tụ số cấu trúc quan trọng như: đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vân đồi thị tĩnh mạch vách Đây đặc điểm quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hướng lúc phẫu thuật Hình 1.1: Hệ thống não thất lưu thông dịch não tủy [9] 10 1.3.3 Não thất III - Là khoang trông khe hẹp nằm bên não thất bên gian não, có kích thước: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm Não thất III có bốn cạnh mà mái sàn dưới: + Mái não thất III hay thành gồm phần: phần màng mái mỏng, hai phần bên hai cuống tùng mặt màng mái có mạch mạc não thất III tĩnh mạch não chạy phía sau hai lớp màng mái màng mạch + Thành bên: hai thành bên chếch xuống vào Rãnh hạ đồi chia thành bên làm tầng: tầng lưng thuộc đồi thị tầng bụng thuộc hạ đồi trước phần ba tầng lưng có mép dính gian đồi thị băng ngang não thất III Đây mép liên kết giả cấu tạo chủ yếu tế bào thần kinh đệm sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát + Thành trước: gần thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian não thất phía đến giao thoa thị giác phía dưới, gồm có: * Các cột vịm não * Mép trước * Lá tận * Giao thoa thị giác Phần thành trước: tận hình thành phân cách khoang nhện khoang não thất 31 Henry W.S, Schroeder et al (2002), “Complications of endoscopic third ventriculostomy”, J Neurosurg 96, pp 1032–1040 32 Hopf.N, Perneczky.A et al (1999), “Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures”, Neurosurgery 44, pp 795-806 33 Jason.I.L and Johnson.D (2001) “ History of Hydrocephalus and its treatments”, Neurosurg Focus 11 (2) article 34 Jimenez.D.J ( 1998), “Third Ventriculostomy” , Intracranial endoscopic Neurosurgery_Neurosurgery topic, AANS, USA, pp 101 -110 35 Jones.R.F.C et al (1990), “Endoscopic third ventriculostomy”, Neurosurgery 26, pp 86-92 36 Jorg.B et al ( 2006), “Endosopic third ventriculostomy for occlusive hydrocephalus caused by cerebellar infarction”, Neurosurgery 59, pp 539-544 37 Joshua.R.D et al ( 2007), “Success and complication rates of endoscopic third ventriculostomy for adult hydrocephalus: a series of 108 patients”, Surgical Neurology 69, pp 5–15 38 Kehler.U et all (1998), “The role of third ventriculostomy in previously shunted hydrocephalus”, Minimally invasive technique for neurosurgery, Springer, 77-80 39 Magnus.T, Odd.A et al (2000), “How effective is endoscopic third ventriculostomy in treating adult hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis? Technique Assessment”, Neurosurgery 46, pp 104-111 40 Michael.J.F et al (2005), “Hydrocephalus in children with posterior fossa tumors: role of endoscopic third ventriculostomy”, J Neurosurg (pediatrics 1) 103, pp 40-42 41 Murshid.W.R (2000), “Endoscopic third ventriculostomy: toward more indications for the treatment of non-communicating hydrocephalus”, Mimin Invasive Neurosurgery 43, pp 75-82 42 Navarro.R (2006), “Endoscopic third ventriculostomy in children: early and late complication and their avoidance”, Childs Nerv Syst 22, pp 506513 43 Pierluiri.L et al (2007), “Endoscopic anatomy of the cerebral aqueduct”, Neurosurgery, V61-Operative neurosurgery 44 Pickard.J.D, Cambridge et al (2006) “Advances and Technical Standards in Neurosurgery ”, Springer Wien New York 31, pp 125205 45 Ravish V P (2005) “Implanted ventricular shunt in the United State: The Billion-Dollar-A-Year cost of Hydrocephalus treatment”, Neurosurgery 59, pp 139-145 46 Reiger A , Rainov.N.G et al (2000), “Endoscopic third ventriculostomy is the treatment of choice for obstructive hydrocephalus due to pediatric pineal tumors”, Minim Invasive Neurosurgery 43, pp 83-86 47 Rocco.D et al, (2006) “Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus in Pediatric patients, Advances and technical standards in neurosurgery”, Springer, pp 121-205 48 Rodrigo.P.G et al (2004) “Endoscopic third ventriculostomy in children younger than one year of age” J Neurosurg-pediatrics 5, 100, pp 427-429 49 Schroeder.H.W.S, Warzok.R.W (1999), “Fatal subarachnoid hemorrhage after endoscopic third ventriculostomy”, Journal of Neurosurgery 90, pp 153-155 50 Schroeder.H.W.S, Gaab M (2002), “Complication of Endoscopic third Ventriculostom”, Journal of Neurosurgery 56, pp 411-416 51 Sekhar.L.N et al (1982), “Malfunctioning ventriculoperitoneal shunts”, Journal of Neurosurgery 56, pp 411-416 52 Sgaramella.E, Sotgin.S et al (2003), “Neuroendoscopy: One year of experience personal results, observations and limits”, Minim Invasive Neurosurgery 46, pp 215-219 53 Staine-Rose.C, Cinialli.G et al (2001), “Management of hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumors: the role of endoscopic third ventriculostomy”, Journal of Neurosurgery 95, pp 791-797 54 Teo.C (1998), “Third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus: Experience with more than 120 case, minimally invasive techniques for Neurosurgery” , Springer, 73-76 55 Teo, C et al (1999), “Endoscopic treatment of the trapped fourth ventricle”, Neurosurgery 44, pp 1257-1261 56 Tisell, Magnus et al (1999), “How effective is endoscopic third ventriculostomy in treating adult hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis”, Neurosurgery 46, pp 104-111 57 Theodore H Schwartz (1999), “Ventricular volume following third ventriculostomy”, J Neurosurg 91, pp 20–25 Mục lục Đặt vấn đề Chương Tổng quan tài liệu 1.1 BỆNH LÝ NÃO ÚNG THỦY: .3 1.1.1 Não úng thủy thể tắc nghẽn: 1.1.2 Não úng thủy thể thông: 1.2 VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MỞ THÔNG SÀN NÃO THẤT III TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO ÚNG THUỶ THỂ TẮC NGHẼN: 1.3 Giải phẫu hệ thống não thất: [9], [44], [41] 1.3.1 Não thất bên 1.3.2 Lỗ Monro 1.3.3 Não thất III 10 1.3.4 Cống Sylvius: .12 1.3.5 Não thất IV 12 1.4 Đặc điểm sinh lý dịch não tuỷ:[3],[5] 15 1.5 Phân loại: [6] 16 1.6 Hậu hội chứng tăng áp lực nội sọ não úng thủy 17 1.6.1 Hậu huyết động học 17 1.6.2 Hậu học 17 1.7 triệu chứng lâm sàng 17 1.8 Các kỹ thuật cận lâm sàng [7],[8] 21 1.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy CT-Scan CHT sọ não 21 1.10 Phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III 23 1.10.2 Chống định 24 1.10.3 Dụng cô 25 Chương .32 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.2.1 Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, không đối chứng hồi cứu 32 tiến cứu 32 Sè lượng n = 40 bệnh nhân 32 - Nghiên cứu hồi cứu mô tả cho 20 bệnh nhân phẫu thuật đánh giá kết quả, từ tháng tháng năm 2006 đến tháng năm 2007 33 - Nghiên cứu tiến cứu cho 20 bệnh nhân thăm khám lâm sàng, tham gia phẫu thuật đánh giá kết quả, từ tháng tháng năm 2007 đến tháng năm 2008 .33 2.2.2 Phương pháp thực 33  Đối với bệnh nhân hồi cứu 33 2.2.3 Phương pháp thu nhập thông tin 33 - Chống định 36 2.3 Xử lý số liệu 44 kết nghiên cứu 45 3.1 đặc điểm chung 45 3.1.1 Đặc điểm tuổi 45 3.2 Đặc điểm lâm sàng 47 3.2.1 Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện 47 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng: 47 3.2.2.1 Triệu chứng trẻ cịn thóp 47 Triệu chứng lâm sàng .47 Số bệnh nhân 47 Tỉ lệ % 47 Đầu to + Thóp phồng .47 47 100 47 Dấu hiệu mặt trời lặn .47 47 75 47 Rộng đường khớp 47 47 100 47 Khó giữ đầu 47 47 75 47 Giãn tĩnh mạch da đầu 47 47 75 47 Nhận xét 47 3.2.2.1 Triệu chứng lớn người lớn 48 3.3 Bệnh nguyên 49 3.4 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH HỌC 49 3.4.1 Hình dạng đường kính não thất III 50 3.4.2 Dấu hiệu khác 50 3.4.3 Vị trí khối u .51 3.5 điều trị phẫu thuật .51 3.5.1 Tạo lỗ thông sàn não thất III 51 3.5.2 Thời gian phẫu thuật tạo lỗ thông sàn não thất III: 53 3.6 đánh giá Kết phẫu thuật .53 3.6.1 Kết sau mổ .53 * trường hợp bệnh nhi tuổi, thóp, bị hẹp cống não, sau mở thơng não thất III, tháng sau bệnh nhân xuất triệu chứng: thóp căng phồng, CHT thấy não thất giãn trước, lỗ mở thông bị hẹp lại (trên CHT-T2), định mở thông não thất III lần 2, sau mổ lâm sàng cải thiện, bệnh nhân xuất viện 54 * trường hợp u tuyến tùng mở thông sàn não thất III tháng (có điều trị tia xạ), tri giác bệnh nhân trì trệ, hội chứng tăng áp lực nội sọ (+), CHT-T2 không thấy DNT qua lỗ mở thông sàn não thất III, não thất giãn so với trước mổ, bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng 54 Nh đánh giá kết sau mổ từ đến tháng mổ giải nguyên nhân, tỉ lệ đạt tốt 35 ca (87,5%), không tốt ca (12,5%).55 3.6.2 Liên quan nguyên nhân kết sau mổ 56 3.6.3 Liên quan nhóm tuổi kÕt sau mổ .56 3.7 Biến chứng 58 3.7.1 Biến chứng phẫu thuật .58 40 bệnh nhân phẫu thuật, tỉ lệ gặp biến chứng sau: 58 3.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật 59 59 - Viêm màng não, tụ máu màng cứng rối loạn nội tiết: không gặp trường hợp 59 Chương .60 bàn luận 60 4.1 Đặc điểm chung 60 4.1.1 Đặc điểm tuổi 60 4.1.2 Đặc điểm giới 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng 61 4.2.1 Triệu chứng xuất thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện 61 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 61 Biểu bệnh não úng thủy đa dạng, khác tùy theo nhóm tuổi nhóm bệnh nguyên khác .62 4.2.3 Đặc điểm bệnh sinh 62 4.3 chẩn đốn hình ảnh 63 4.3.1 Đặc điểm CLVT CHT 63 4.3.2 Giá trị CLVT CHT .65 4.4 điều trị phẫu thuật .65 4.4.1 Tạo lỗ thông sàn não thất III 65 - Trong phẫu thuật nội soi phẫu thuật khác Việc lựa chọn tư bệnh nhân đường vào quan trọng Có nhiều đường để vào não thất bên đường vào phù hợp cho phẫu thuật nội soi sừng trán não thất bên Vì tư bệnh nhân phải nằm ngửa đầu phải thẳng nghiêng nhẹ bên trái góc khoảng 50 (vào sừng trán bên phải) Tư bệnh nhân giúp phẫu thuật viên điều chỉnh hướng ống nội soi trực diện, xác dễ dàng 65 - Đường rạch da có hướng song song với đường dọc vng góc với đường dọc (đường ngang) tùy theo kinh nghiệm tác giả Tuy nhiên đường rạch da phải qua vị trí dự kiến khoan sọ Nếu đường rạch ngang đòi hỏi phẫu thuật viên phải sờ xác định khớp Coronal bệnh nhân .66 - Từ khâu chuẩn bị mổ, gây mê, tư bệnh nhân, đường rạch da, vị trí khoan sọ đến lúc đưa đầu ống nội soi vào não thất bên, qua lỗ Monro để tiếp cận sàn não thất III không khác biệt nhiều với phương pháp khác [15], [54], [36], [25] Khi tiếp cận quan sát sàn não thất III tiến hành mở thông 66 - Có nhiều cách để tạo lỗ thơng sàn não thất III C Teo , D.Hellwig, A Heinemann, T.Riegel thường sử dụng đầu ống nội soi để tạo lỗ thủng sàn não thất III [29], [30] Grunert sử dụng đầu ống thông Fogarty [28], Gangemi Schroeder dùng đầu kẹp sinh thiết dao đốt lưỡng cực [23], [49] Mét số cách khác áp dông như: dùng kéo hay dùng que laser .66 4.4.2 Thời gian phẫu thuật 67 - Thời gian phẫu thuật trung bình cho mét ca mổ chúng tơi 28 ± 10 Thời gian thao tác não thất ngắn nguy gây chạm thương để lại di chứng thấp Ngoài ra, thời gian mổ ngắn phần giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn 68 4.5 kết phẫu thuật 68 4.5.1 Đánh giá kết phẫu thuật .68 Tác giả / năm 68 Số bệnh nhân 68 Tỉ lệ thành công .68 Jones cộng (1990) 68 24 68 50 % .68 Hopf cộng (1999) 68 100 .68 76 % .68 Gangemi cộng (1999) 68 125 .68 86,4 % 68 Murshid cộng (2000) .68 27 68 81 % .68 Buxton cộng (2000) .68 63 68 80 % .68 Grunert cộng (2003) 68 159 .68 76,7 % 68 Phạm Anh Tuấn (2004) 68 74 68 83,8 % 68 Đồng Văn Hệ (2008) .68 88 68 97,7 % 68 Nghiên cứu (2008) 68 40 68 87,5 % 68 Nhận xét .69 - Tỉ lệ thành cơng nhóm nghiên cứu 87,5%.Tỉ lệ thay đổi từ 50- 94 % Có khác tỉ lệ thành công nghiên cứu chủ yếu lựa chọn bệnh nhân 69 - Theo Đồng Văn Hệ [4] bênh viện Việt Đức tỉ lệ thành công sau tháng 86 bệnh nhân 88,4% [4] Phạm Anh Tuấn (2004) bệnh viện Chợ Rẫy 83,8% [10] Nghiên cứu Jones cộng sự, 30 % số bệnh nhân kèm theo thoát vị màng tủy sau xạ trị, tỉ lệ thành công chung 50% [35], nghiên cứu có tỉ lệ thành cơng thấp với số lượng bệnh nhân lớn 100 ca 70 - Các nghiên cứu Gangemi, Grunert Hopf có tỉ lệ thành cơng 86,4 %, 76,7 %, 76 % [23], [28], [32] Kết chúng tơi khơng có khác biệt với tác giả 70 - Tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật 2,5 %, Schroeder cộng báo cáo tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật 1% (2 bệnh nhân) [49], Phạm Anh Tuấn còng bệnh nhân, chiếm 1,4% Đồng Văn Hệ [4] tiến hành phẫu thuật 88 bệnh nhân bệnh viện Việt Đức với tỉ lệ O% 70 4.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 70 4.5.2.1 Liên quan bệnh sinh kết phẫu thuật .70 - Kết thành công nội soi mở thông sàn não thất III điều trị não úng thủy tắc nghẽn phụ thuộc nhiều vào yếu tố bệnh sinh 70 Tác giả 71 /năm .71 Số bệnh nhân 71 Hẹp cống não nguyên phát .71 Hẹp công não U 71 Não úng thủy dãn não thát 71 Hopf /1999 71 100 .71 83% 71 95 % % 71 Gangemi/1999 .71 125 .71 93,5% 71 84,8 % 71 53,3 % 71 Murshid/2000 71 27 71 73% 71 100 % 71 Grunert/2003 71 159 .71 79,2% 71 76,2 % 71 Của 71 40 71 75% 71 92,3 71 Từ kết nghiên cứu bảng trên, rót nhận định rằng: Não úng thủy hẹp cống não nguyên phát U chèn Ðp cống não định tốt cho định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III Kết luận phù hợp với Jimenez chọn lựa bệnh nhân [34](1998) 72 4.5.2 Liên quan tuổi bệnh nhân kết phẫu thuật .72 - Tỉ lệ thành công phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố Trong đó, tuổi yếu tố quan trọng ghi nhận có ảnh hưởng đến tiên lượng nội soi mở thông sàn não thất III điều trị não úng thủy tắc nghẽn Drake [16] (2007) cho mở thông não thất III trẻ em hay thất bại nên cân nhắc trước định mở thơng nhóm bệnh nhân C.Teo số tác giả khác [54], [29], [38], cho mở thông sàn não thất III trẻ em tuổi có tỷ lệ thất bại cao 72 4.5.3 Biến chứng 74 4.5.3.1 Biến chứng phẫu thuật .74 4.5.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 75 Kết luận 80 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bè theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện 47 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trẻ thóp 47 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng trẻ lớn người lớn .48 Bảng 3.5: Nguyên nhân gây úng thủy tắc nghẽn 49 Bảng 3.6: Tỉ lệ chẩn đốn hình ảnh trước mổ 49 Bảng 3.7: Dấu hiệu não úng thủy CHT CLVT 50 Bảng 3.8: Vị trí khối U CHT nà CLVT 51 Bảng 3.9: Sàn não thất III .52 Bảng 3.10: Vị trí lỗ mở thơng sàn não thất III .52 Bảng 3.11: Kết sau mổ 53 Bảng 3.12: Liên quan nguyên nhân tỉ lệ thành công.56 Bảng 3.13: Liên quan tỉ lệ thành công với nhóm tuổi 57 Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật 58 Bảng 3.15 : Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật .59 Bảng 4.1 : Tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III mét số tác giả báo cáo 68 Bảng 4.2 : Tỉ lệ thành công với loại bệnh nguyên tác giả 71 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hệ thống não thất lưu thông dịch não tủy [9] .9 Hình 1.2: Não thất III hệ thống não thất [22] 12 Hình 1.3: Hạt màng nhện xoang tĩnh mạch dọc [9] 16 Hình 1.4: Não thất III sừng trán não thất bên CHT 22 Hình 1.5: Viền hấp thu dịch não tủy quanh não thất[14] 23 Hình 1.6 : Thị trường đầu ống nội soi 00 300 [44] 26 Hình 1.7: Lỗ thủng sàn não thất III[44] 27 Hình 1.8: Èng nội soi [54] 27 Hình 1.9: Sử dụng balloon Fogarty tủy [44] 27 Hình 1.10: Decq Forceps [44] 29 Hình 1.11: Double Balloon Catheter tủy [44] 29 Hình 2.1: Hệ thống máy nội soi Karl Storz (hiện dùng BV Việt Đức) 38 Hình 2.2: Trocart, nịng trocart ống nội soi (hiện dùng BV Việt Đức).39 Hình 2.3: Tư bệnh nhân đường rạch da 40 Hình 2.4: Lỗ Monro cấu trúc liên quan [44] 42 42 Hình 2.5: Vị trí mở thông sàn não thất III[44] 42 Hình 2.6: Đưa ống nội soi tiếp cận xuyên thủng sàn não thất III[54] 43 Hình 4.1: Não thất IV bị teo nhỏ, biến dạng 64 ... sàn não thất III nội soi bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết ban đầu nêu định phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III điều trị não úng thủy tắc nghẽn. .. ca não úng thủy thể tắc nghẽn mở thông não thất III nội soi môt năm (2003-2004) Đồng Văn Hệ [4] (2005) bệnh viện Việt Đức triển khai phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân não. .. úng thủy, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III bệnh nhân não úng thủy thể tắc nghẽn ” BV Việt Đứcvới mục tiêu sau: 1- Mô tả phương pháp mở thông