Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀSự phát triển kinh tế của nước ta trong những năm gần đây đã thúc đẩyphát triển phong trào tập luyện thể dục thể thao cũng như có sự gia tăng cácphương tiện giao thông và nhịp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển kinh tế của nước ta trong những năm gần đây đã thúc đẩyphát triển phong trào tập luyện thể dục thể thao cũng như có sự gia tăng cácphương tiện giao thông và nhịp độ xây dựng làm cho số lượng chấn thươngkhớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng ngày càng nhiều.Chẩnđoán chính xác và điều trị kịp thời chấn thương khớp gối nói chung và tổnthương sụn chêm nói riêng có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận độngcủa khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từthương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp …

Việc xác định tổn thương sụn chêm trước đây bằng các nghiệm phápthăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối chưa khẳng định chính xáctổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể chohình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa đầy đủ các tổn thương.Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soikhớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thươngcủa sụn chêm và các thành phần khác trong khớp gối

Điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối do chấn thương như nắn lại sụn

bị kẹt hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định.Kết quả điều trị của phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái, vào

vị trí của đường rách Tuy nhiện nó có nhược điểm là thời gian bất động kéodài sau chấn thương Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở khớp gối để cắtsụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dàivới ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thờigian điều trị kéo dài, tổn thương đến các thành phần khác của khớp gối

Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được áp dụng thông dụng trên thếgiới cho các bệnh nhân chấn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụn

chêm nói riêng nhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủchính xác các tổn thương bên trong khớp gối, hạn chế tối đa tổn thương giảiphẫu do phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn có thể điều trị trongngày, thời gian phục hồi chức năng của bệnh nhân được rút ngắn để sớm trởlại tham gia thể thao cũng như trong sinh hoạt và lao động thường ngày.

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi khớp đang phát triển theo nhịp độ củathế giới và mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao, chất lượng tốt theo

xu hướng phát triển của kinh tế nước ta và đã có nhưng kết quả đáng khích lệtrong chẩn đoán và điều trị tổn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụnchêm nói riêng Trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quảban đầu hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trịrách sụn chêm với những kết quả rất khả quan nhưng việc đánh giá kết quả xacủa điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng nội soi với những hậu quả về lâu dàinhư hạn chế vận động khớp, thoái hóa khớp… còn ít Vì vậy chúng tôi thựchiện đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức”

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối do chấn thương

2 Đánh giá kết quả xa điều trị rách sụn chêm khớp gối qua nội soi

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dâychằng, bao khớp nằm quanh khớp Nhiều tác giả [1][2][3] phân sự vững chắccủa khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúcgân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, baokhớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được Larson và James [4] chia khớp gốithành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phầnmềm ngoài khớp

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối[5]

1.1.1 Cấu trúc xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông như hai bánh

xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liềnnhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dàihơn lồi cầu ngoài

Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâmlõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gaigọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai

Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằmtrong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớnnhất trong cơ thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp vớirãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽtrượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.2 Cấu trúc phần mềm

1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sựvững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vaitrò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiềudây chằng trong chức năng này

- Dây chằng ngoài bao khớp

+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạytới bám vào lồi củ xương chày

+ Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồicầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Dây chằng bên mác đi

từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dâychằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeocung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân

- Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc vàbắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiềutrước sau

+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạyxuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạyxuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày

1.1.2.2 Các gân cơ

Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán mạc

ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồngthời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tưthế động

1.2 Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm

1.2.1 Giải phẫu

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bánnguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới Sụnchêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động củakhớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh vàtrẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, vềsau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [6][7][8][9][10][11][12]

1.2.1.1 Sụn chêm trong

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gaichạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại

vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước vàdây chằng chéo trước Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơibám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau vàgân cơ bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xungquanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗigối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm tronghay gặp trong chấn thương khớp gối.

1.2.1.2 Sụn chêm ngoài

Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơnsụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút sovới điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày Sừng trước và sừng saucủa sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoàichạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng vớidây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉdính một phần vào bao khớp bên ngoài Giữa sừng trước của hai SC có dâychằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định

Hình 1.2 Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [5]

1.2.2 Cấu tạo mô học

+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,elastin và proteoglycan chiếm 2,5%

+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhaurất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải

ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùngtrung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm cótác dụng truyền tải lực [11][13][14][15][16][17][18]

Hình 1.3 Cấu trúc mô học sụn chêm [5]

1.2.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm

Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêmtrong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảmdần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sự phân

bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sựcấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau,còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu [11] [12] [13][14] [16] [18]

- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạchmáu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảmdần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệthấp hơn.

- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không

có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạchmáu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạnglưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệkhớp chống lại những cử động bất thường (Hình 1.4)

Hình 1.4 Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [5]

1.2.4 Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâmchày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tưthế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke [15] có 50% lực chịu nặng

sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽtruyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếpxúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bìnhthường Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và

chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực Voloshin và Wosk [6] so sánh thấy khớp gốicòn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối

đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khigối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằngchêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơbán màng và dây chằng chéo trước

Hình 1.5 Lực phân bố lên sụn chêm [5]

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [18] chia ra bốn lựcchính Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuynhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp vớinhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khácnhau Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa haimặt khớp gây rách sụn chêm Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoaycùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.(Hình 1.6) Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểuhiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi Ngườitrẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc.Nguời lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được

các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo Người già sụnkhớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn củalồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở Khimức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoayngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quálớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu vàgây kẹp khớp.

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối[20]

1.2.5 Hậu quả của tổn thương sụn chêm

Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận độngkhớp gối Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [21]) Trong một sốtrường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vàorãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình mộtđộng tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụnchêm Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồicầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổnthương sụn khớp là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này

1.2.6 Vai trò của sụn chêm

- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di độngtrên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó cótác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủsụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từtrên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày

sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối Fairbank [22] là ngườiđầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõitrong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,

sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởngchức năng Baratz và Mengator [23] cũng thừa nhận điều này

- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm

cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũngthay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phùhợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài dichuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụnchêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6) DeHaven K.E.[24] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụnchêm trong là 17-20 độ khi gối gập Sự thay đổi hình dạng khác nhau nàygóp phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối

- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn

và dinh dưỡng sụn khớp [7]

- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹpvào kẽ khớp [5]

Hình 1.7: Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm[20]

1.3 Sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm

1.3.1 Về chẩn đoán

Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng

là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện Tuy nhiên việc chẩn đoánchính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vàotiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng với các dấu hiệu như: sưng đau khớpgối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các thương tổn SCđều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những dấu hiệu thườnggặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh hưởng đến chứcnăng vận động của khớp

Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như:đau khe khớp gối khi ấn ngón tay, Steinmann B., Apley A C., McMuray T.P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trìnhgấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè ép hoặc có ngoại lực tácđộng vào Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.TheoFowler và Lubliner [25] khám lâm sàng đối với 161 bệnh nhân khi so sánh

nội soi và cho rằng, không có một nghiệm pháp lâm sàng nào có tỷ lệ 100%

để chẩn đoán xác định tổn thương sụn chêm Do đó một số tác giả khuyênnên phối hợp các phưong pháp khác nhau để có kết quả chính xác hơn

1.3.1.1 Dấu hiệu lâm sàng

Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khụctrong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đếnkhám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thươngmột cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợpcác phương pháp khác để hướng tới chẩn đoán thương tổn sụn chêm

+ Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối:

A B

Hình 1.8: Dấu hiệu ấn khe khớp trong(B) và ngoài(A)[10]

+ Nghiệm pháp Mac Murray:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoayngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khíp.Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghetiếng lục khụp trong khớp là dương tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong).Khám sụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổnthương sụn chêm ngoài

Hình 1.9 Cách khám nghiệm pháp Mc Murray[10]

+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 900

- Ép: Dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèmtheo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị épkẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách

- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau đểphân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách

pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoánchính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.

1.3.1.2 Cận lâm sàng

- Chụp X quang thẳng nghiêng

Đây là phương pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuynhiên không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừcác bệnh lí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớpkèm theo

- Chụp cản quang sụn chêm khớp gối

Trước đây, một số tác giả như Werdorff K.R và Robinson H (1905),Hoffa.A (1906), Dittmar O, Magnusson W, sử dụng khí làm chất đối quangbơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm khớp gối và thuđược kết quả 90-95% những thương tổn sụn chêm Tuy nhiên đây là phươngpháp xâm nhập, nên ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử

Hình 1.11 Sụn chêm sau khi chụp cản quang[26]

1.3.1.3 Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiệnnăm 1945 Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi đượchình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụngrộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Northmore và Shields [27] cho thấy, độ

chính xác của MRI là 91-95% Tuy nhiên không phải lúc nào cũng chụp vì đắttiền, kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy Do vậy một số tác giảcho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.

1.3.1.4 Soi khớp chẩn đoán

Thương tổn sụn chêm đã được các nhà khoa học có kinh nghiệm dựa vàokhám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trước, tuy nhiên kết quảchưa đạt như mong muốn vì chưa xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách, cáctác giả nước ngoài cho rằng, sau khi đã chẩn đoán sơ bộ, bước cuối cùng làthực hiện nội soi khớp gối vừa xác định lại chẩn đoán vừa là phương tiện kỹthuật để điều trị tổn thương sụn chêm

Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụnchêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, một phẫu thuậtviên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giácác thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối

Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soikhớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợpkhông rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được

Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trongviệc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớpgối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của khớp

Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụngnội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm

1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi HustinxRoland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter Các tác giả đều thừanhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát

rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ranhững chỉ định điều trị thích hợp [28][29][30]

Đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối,mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông quacamera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình, với kỹ thuật nội soi ta cóthể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách sụn chêm và màu sắc thật, các tổnthương phối hợp…Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể cónguy cơ nhiễm khuẩn.

1.3.2 Về điều trị

Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thờiHippocrates Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp vàviệc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng Năm (1731) Bass J, đã mô tả haitrường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay

ấn vào khe khớp bên ngoài Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tảcách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấpdần gối lại Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu Năm 1803, VonHey cũng đưa

ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗimạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặpnhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọctheo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay làvùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theoDehaven K.E 38% [24]

Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụnchêm bằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách Tuy nhiên kết quả manglại chưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.Thomas Annandale [6] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm vềthương tổn sụn chêm Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hìnhbán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới

việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp Phải đến thế kỷ

XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học củasụn chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫuthuật chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụnchêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành Phẫu thuật nộisoi ra đời đáp ứng được điều đó

Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M.vào ngày 9 tháng 3 năm 1955[31] Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u

tế bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đãthực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi Sau thành côngcủa Watanabe M phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ.Năm 1974, O’Connor B đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soitại Mỹ và đạt kết quả tốt

Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh củaJackson R W và Dandy D J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốnnội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche

McGinty J B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trongkhớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thươngchính xác và thuận lợi hơn

Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi,Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữaphẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác giả đi đến kết luận: Phẫu thuậtnội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở [32] Cũng thường xảy ra

ở những nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F A.(1982), Martens M A.(1986), Simpson D A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận:Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi

chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanhchóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [7][33][34].

Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật viênnhìn nhận rõ ràng các thương tổn bên trongkhớp gối, để có những phương phápđiều trị khác nhau như: cắt sụn chêm, khâu sụn chêm, hay thay thế sụn chêm

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt sụn chêm:

- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến tận bao

khớp Ở những thời kỳ trước đây, cắt sụn chêm toàn phần đã được điều trịcho những bệnh nhân tổn thương sụn chêm, lúc này một số tác giả cho rằng,tổn thương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn chế vận động của gối, chỉ cầnlấy bỏ là đủ Fairbank [22] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phimchụp xquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổitrên phim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuấthiện hẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp Về sau do sự hiểu biết về chứcnăng và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắtsụn chêm toàn bộ hiện nay ít dùng

- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn

thương Robert Jones(1909) và Don king (1936) là những người đi tiên phongtrong việc cắt bỏ một phần sụn chêm, các tác giả nhận thấy rằng cắt một phần

có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như :

+ Chấn thương ít trong phẫu thuật

+ Lượng máu tụ sau phẫu thuật ít

+ Giữ đựơc tối đa phần lành sụn chêm để đảm bảo chức năng của khớp + Giảm tỷ lệ thoái hoá sau phẫu thuật

Hình 1.12: Cắt sụn chêm một phần

Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn socắt sụn chêm toàn bộ, Huckell năm 1964 [35] tìm thấy chỉ có 40% gối bìnhthường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm,Andersson- Molina [36], nghiên cứu so sánh sự thay đổi mặt khớp trên phimchụp xquang sau 14 năm theo dõi sau phẫu thuật, và thấy rằng, 6/18 bệnhnhân hẹp khe khớp gối sau cắt sụn chêm một phần, 13/18 bệnh nhân hẹp khekhớp gối sau khi cắt sụn chêm toàn bộ Tuy nhiên không phải lúc nào cũngthực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp,rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm, do đó kết quả phẫu thuật khôngđược như mong muốn

1.3.2.2 Nguyên tắc cắt sụn chêm

Khi đã xác định thương tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình tháitổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:

+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với bao khớp

để duy trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm

+ Dùng que thăm kiểm tra phần rách của SC qua nội soi, cắt phần ráchđảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây kẹt khớp là đủ

SC tổn thương SC cắt một phần

 Loại rách dọc

+ Nếu đường rách dài có dạng quai xô nước gây kẹt khớp, trước tiên

dùng que thăm dò xác định đường rách, nắn chỉnh lại miếng rách về vị trí banđầu, dùng kìm cắt trước một đầu, sau đó cắt tiếp đầu còn lại và kéo miếngrách ra, kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dùng máy bào gọt lại cho phần sụnchêm còn laị được nhẵn

Hình 1.13 Cắt sụn chêm kiểu quai xách[16]

 Loại rách chéo

+ Thường gặp ở sừng sau sụn chêm, dùng kìm cắt từ từ thành nhữngmảnh nhỏ nhẹ nhàng, những mảnh vụn đều đựơc lấy ra qua hệ thống bơmhút, sau đó dùng que thăm dò kiểm tra phần còn lại của sụn chêm không còn

di động bất thường và co duỗi gối không còn kẹt khớp là đã cắt đủ

Hình 1.14 Cắt sụn chêm kiểu rách chéo[16]

 Loại rách nan quạt

+ Hay gặp ở thân sụn chêm, đường rách chia sụn chêm thành hai phầntrước và sau, dùng que thăm dò kiểm tra cẩn thận tránh bỏ sót phần rách,dùng kìm cắt bắt đầu ở một mép rách, cắt dần về mỗi phía tổn thương

Hình 1.15 Cắt sụn chêm kiểu rách nan quạt[16]

 Loại ngang:

+ Rách nan quạt hay còn gọi là rách hình tia, cách cắt kiểu rách này

cũng giống như cách cắt rách ngang

Hình 1.16 Cắt sụn chêm kiểu rách ngang[16]

 Loại biến dạng: Tổng hợp các loại cắt trên

Sau khi đã cắt và sử lý phần rách, ổ khớp cần được bơm rửa nhiều lần,dẫn lưu khớp, các thương tổn sụn chêm được phát hiện qua nội soi Chúng tôighi chép lại cẩn thận và đối chiếu lại kết quả lâm sàng, MRI, để rút ra kết quảchẩn đoán chính xác

1.3.2.3 Khâu sụn chêm

Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Annandale Tvào những năm 1885 bằng phẫu thuật mở khớp, sau đó được thực hiện bởicác tác giả như: Lexer E(1931), Jonasch (1964) và kết quả mang lại cũngchưa rõ rệt Năm (1969), Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nôịsoi để khâu sụn chêm Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm đượcứng dụng rộng rãi trên thế giới như: Henning(1980), Wirth(1981), MarshallD.J (1982) Các tác giả, đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trìnhkhâu sụn chêm[9][15][37]

1.4 Chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm ở việt nam

Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêmnói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả cácthành phần thương tổn của khớp gối Sự ra đời và phát triển mạnh của kỹthuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cáchmạng mới

Tại bệnh viện CTCH Thành phố HCM, Nguyễn Văn Quang(1994) bướcđầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm, tuynhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ

Phạm Chí Lăng và cộng sự (2000), trong thông báo khoa học báo cáoứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần sụn chêm bước đầu cho kếtquả tốt [38]

Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2003), báo cáo kết quả nghiên cứu sửdụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cũng cho kết quả rất tốt [39],[40] Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ (2003)[41], nhận xét và điều trị tổnthương sụn chêm của gối qua 35 trường hợp bằng nội soi, nhận xét ban đầuvới 28 bệnh nhân cho kết quả tốt, 7 trường hợp đạt kết quả khá

Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự (2004), với 34 bệnh nhân thương tổnsun chêm do chấn thương cũng cho kết quả tốt [42]

Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như: NguyễnTiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108 [43], Lê Anh Việt ở Bệnh viện

354 [44] Tuy nhiên, những báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại

ở kết quả ban đầu Nhưng nhìn chung, các tác giả cũng thống nhất với quanđiểm: Phẫu thuật kín khớp gối với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm

rõ rệt hơn so với phẫu thuật mở khớp gối trước đây

1.5 Hình thái tổn thương giải phẫu sụn chêm

Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thànhnhiều loại khác nhau

+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương

+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương

1.5.3 Theo hình thái đường rách

Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm được đề cập nhiều vì cần thiếtcho việc chẩn đoán và điều trị Theo cách phân loại tổn thương kinh điển củaTrillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong[45]

+ Độ I: Đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong

+ Độ II: Đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thểtrật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa vàtrật ra phía sau lồi cầu đùi

+ Độ III: Quai này trật thường xuyên

Theo Hội phẫu thuật nội soi khớp của Pháp tổn thương sụn chêm có thể chia thành những loại sau:[11][13][42]

+ Tổn thương rách dọc: Đường rách dọc chạy song song với bờ ngoại vicủa sụn chêm

+ Tổn thương kiểu nan quạt: Đường rách đi từ bờ chu vi của sụn chêm+ Tổn thưong kiểu vạt: Kết hợp kiểu nan quạt với một đường rách dọc,

có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa hoặc ở hai đầu

+ Tổn thương kiểu thế: Đường rách dọc mở về phía bờ tự do của sụnchêm, chia sụn chêm thành hai nữa trên và dưới

+ Tổn thương kiểu phức tạp: Phối hợp nhiều tổn thương kể trên

Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại củaO’Connor được coi là đầy đủ nhất [16], chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này:

 Đường rách dọc theo thân sụn chêm: đường rách kéo dài dọctheo thân sụn chêm, đường rách có thể dài hay ngắn, có thể hếthoặc không hết chiều dày nhưng ở hai đầu đường rách vẫn dínhvới nhau Tuỳ theo vị trí đường rách mà có hai loại khác nhau(Hình1.13):

+ Rách dọc đơn thuần: phần rách sụn chêm vẫn nằm sát

với phần sụn chêm lành

+ Rách kiểu quai xách: phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt

vào phía trung tâm của khớp và kẹt trong khe khớp

 Đường rách ngang thân sụn chêm: đường rách bắt đầu từ bờ tự

do và cắt ngang qua thân sụn chêm Tuỳ theo dài hay ngắn màđường rách sâu tới nền sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nửatrên và dưới (Hình1.15)

 Đường rách chéo thân sụn chêm: đường rách toàn bộ chiều dàysụn chêm, xiên chéo từ bờ tự do ra thân sụn chêm, có thể chéo ratrước hoặc ra sau(Hình 1.13)

 Đường rách hình nan quạt: đường rách từ trong bờ tự do lan toả

ra nhiều phía của bờ ngoại biên giống nan quạt, có thể rách hếtchiều dày của sụn chêm hay không hết chiều dày Kiểu rách nàythường làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên(Hình1.14)

 Đường rách biến dạng: rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương cóthể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn chêm hoặc thoái hoá, mấtcấu trúc của một phần hay toàn bộ sụn chêm (Hình 1.16)

Hình 1.17 Rách dọc[16]

Hình 1.18 Rách chéo[16]

Hình 1.19 Rách ngang thân sụn chêm[16]

+ Độ I: Mặt sụn còn mềm mại và phồng lên

+ Độ II: Mặt sụn nứt ra, đường nứt ngắn hơn 1,25cm

+ Độ III: Mặt sụn nứt ra, đường nứt dài hơn 1,25 cm, chưa có tổn thươnglớp xương xốp dưới sụn

+ Độ IV: Thương tổn sụn khớp sâu, lộ phần xương xốp dưới sụn

1.7 Hậu quả của tổn thương sụn chêm

Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận độngkhớp gối Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [47]) Trong một sốtrường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vàorãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình mộtđộng tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụnchêm Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồicầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổnthương sụn khớp là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân rách sụn chêm đơn thuần đã được chẩn đoán và phẫu thuậtbằng nội soi khớp gối tại Bệnh viện Việt Đức sau phẫu thuật 3 – 5 năm

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, có tiền sử chấn thương

kín khớp gối đến bệnh viện với các triệu chứng sưng đau tại khe khớp, không

có dấu hiệu lỏng khớp, há khớp và gãy xương kèm theo

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương SC qua nội soi

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các tổn thương mà có trật khớp gối, lỏng gối phức tạp do tổn thươngnhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

+ Tập hợp hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ

+ Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên

+ Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại

+ Đánh giá kết quả theo số liệu thu thập được

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Các yếu tố dịch tễ:

- Tuổi, giới

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

2.2.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu sụn chêm qua nội soi, MRI cũ

- Vị trí tổn thương sừng trước, thân sụn chêm, sừng sau

- Các loại hình thái tổn thương sụn chêm

- Mức độ phù hợp giữa MRI và nội soi

2.2.2.3 Thăm khám lâm sang hiện tại:

- Các dấu hiệu cơ năng: Đau, sưng gối, lục khục khớp, kẹt khớp, teo cơ

tứ đầu đùi…

- Các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn sụn chêm

- Đánh giá biên độ vận động của khớp gối

- Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp mới

2.2.2.4 Cận lâm sàng

- Chụp Xquang qui ước trên hai bình diện thẳng nghiêng để đánh giátình trạng khớp gối hiện tại có các dấu hiệu thoái hóa khớp như hẹp khe khớp,gai xương, đặc xương dưới sụn và phân độ thoái hóa khớp theo Kellgren-Lawrence[48]

- Chụp cộng hưởng từ nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế

2.2.2.5 Đánh giá kết quả

Bệnh nhân được mời đến khám lại sau mổ 3 – 5 năm hoặc đến khám tạinhà, hoặc gửi thư trả lời theo mẫu câu hỏi

- Đánh giá sự phục hồi tầm vận động của khớp gối

+ Tốt: Tầm khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

+ Không tốt: Còn hạn chế vận động

- Đánh giá mức độ hồi phục khả năng chơi thể thao trước và sau phẫuthuật theo thang điểm Tegner[49]

THANG ĐIỂM TEGNERMức độ thể thao trước phẫu thuật : Mức độ thể thao sau phẫu thuật : Mức độ 10 Thi đấu thể thao bóng đá, bóng bầu dục (cấp quốc gia)

Mức độ 9 Thi đấu thể thao bóng đá, bóng bầu dục (mức độ thấp hơn),

hockey trên băng, đấu vật, thể dục dụng cụ, bóng rổMức độ 8 Thi đấu thể thao như cầu lông, điền kinh, trượt tuyết, quần vợt

sân tường, khúc côn cầuMức độ 7 Thi đấu thể thao như tenis, chạy bộ, oto đường trường, bóng ném

Thể thao giải trí bóng đá, bóng đá, bóng bầu dục, khúc côn cầu, bóng rổ, chạy

Mức độ 6 Thể thao giải trí quần vợt và cầu lông, bóng ném, khúc côn cầu,

trượt tuyết, chạy bộ ít nhất 5 lần mỗi tuầnMức độ 5 Công việc lao động nặng (xây dựng, vv)

Thi đấu thể thao xe đạp, trượt tuyết xuyên quốc giaThể thao giải trí chạy bộ trên mặt đất không đồng đều ít nhất hai lần một tuần

Mức độ 4 Công việc lao động nặng vừa phải (ví dụ như xe tải lái xe, vv.)Mức độ 3 Công việc lao động nhẹ (ví dụ như y tá, vv.)

Mức độ 2 Công việc lao động nhẹ

Đi bộ trên mặt đất không đều nhưng không thể đi bộ xa hoặc mang balo

Mức độ 1 Công việc ít vận đông (ví dụ như thư ký, vv.)

Mức độ 0 Nghỉ ốm hoặc trợ cấp khuyết tật vì những vấn đề đầu gối

- Đánh giá mức độ thoái hóa khớp trên XQ theo Kellgren-Lawrence [48]

Độ 1 : Chồi xương rất nhỏ ở mâm chày

Độ 2 : Chồi xương nhỏ mâm chày và

có nhọn gai chày nhưng không hẹp khe khớp

Độ 3 : Hẹp khe khớp và chồi xương mâm chày rõ

Độ 4 : Hẹp khe khớp nhiều, chồi xương rõ

và đặc xương dưới sụn

- Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm [50]

THANG ĐIỂM LYSHOLM

: 5 : 2 : 0

: 15 : 10

Đau:

- Không có

- Đau nhẹ khi thăm khám mạnh

- Đau nhiều khi thăm khám mạnh

- Đau nhiều khi đi bộ > 2km

- Đau nhiều khi đi bộ < 2km

: 10 : 6 : 2 : 0

- Thường có khi thăm khám mạnh

Đôi khi có trong sinh hoạt

: 25 : 25 : 15 : 10

- Không thể ngồi khi gối gấp 90

- Hoàn toàn không thể

: 10 : 6 : 2 : 0

: 5 : 4 : 2 : 0

2.2.3 Xử lý số liệu

+ Xử lí thống kê theo chương trình SPSS 21

+ So sánh khác biệt các tỷ lệ phần trăm chúng tôi sử dụng test khi bìnhphương, so sánh trung bình dùng test T- student Các test này được kiểm địnhvới mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu

Các bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu đều được lựa chọn ngẫunhiên trong cộng đồng, được đảm bảo bí mật về thông tin cá nhân Nhữngbệnh nhân này đều được gửi giấy mời, gọi điện trình bày rõ mục đích củanghiên cứu cũng như những thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng sẽthực hiện Các bệnh nhân sau khi được giải thich, tư vấn về mục tiêu nghiên

cứu đến khám lại đều là tự nguyện và được thăm khám tại bệnh viện Việt Đứcđúng theo những điều được tư vấn trước khi đến khám.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 84 bệnh nhân có tổn thương sụn chêm đơn thuần đã đượckhám và điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Viện chấn thương và chỉnh hìnhbệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2010

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Trong 84 bệnh nhân có 53 bệnh nhân là nam giới chiếm 63.1% và 31bệnh nhân nữ giới chiếm 36.9% Tỷ lệ bênh nhân nam cao hơn tỷ lệ bênhnhân nữ 1.7 lần

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương

3.1.4 Đánh giá nguyên nhân và giới

Bảng 3.3 Đánh giá nguyên nhân và tỉ lệ giới

và tai nạn sinh hoạt thì tỷ lệ bệnh nhân là nam giới cao hơn nữ giới nhiều lần

3.1.5 Bên khớp gối bị tổn thương

47,6

52,4

45 46 47 48 49 50 51 52 53

T ỷ lệ %

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bên khớp gối bị tổn thương

Tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương SC gối phải là 40/84(47.6%) và SC gối trái

là 44/84(52.4%) Tỉ lệ tổn thương sụn chêm ở 2 gối là như nhau với p < 0.05

Không có trường hợp nào tổn thương SC cả 2 gối

3.1.6 Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật

Bảng 3.4 Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật

3.2 Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và điều trị

đó kết quả chụp không đồng nhất về chất lượng