Thời điểm tiến hành phẫu thuật là khoảng thời gian được tính từ khi bệnh nhân bị chấn thương đến lúc được can thiệp phẫu thuật. Strobel M. Và đa số tác giả khác đều thống nhất không nên can thiệp nội soi quá sớm với thương tổn ở khớp gối. Đối với một chấn thương kín khớp gối thì nên bất động bằng nẹp sau khi đã chọc hút máu tụ, băng ép. Sau thời gian khoảng ba tuần mới tiến hành can thiệp nội soi. Bất động giúp giảm đau , tạo điều kiện cho tổn thương có thể tự phục hồi được [55]. Các tác giả cũng nhận thấy tiến hành nội soi ngay sau chấn thương khi khớp còn sưng nề, còn chảy máu sẽ gây khó khăn cho việc quan sát, đánh giá tổn thương, ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. Cảm giác còn đau vẫn còn nhiều sẽ cản trở bệnh nhân tập vận động khớp. Tuy nhiên, cũng không nên tiến hành phẫu thuật muộn quá để tránh ảnh hưởng đến các thành phần khác trong khớp. Theo Strobel M., tình trạng teo cơ tứ đầu đùi sẽ bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 3 sau chấn thương ở 62% những bệnh nhân có tổn thương sụn chêm [56].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật là 14.4 tháng (bệnh nhân được phẫu thuật sớm nhất là 3 tuần và bệnh nhân được phẫu thuật muộn nhất là 60 tháng ). Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với nhiều tác giả cho rằng biên độ vận động khớp gối phải được phục hồi hoàn toàn mới đặt chỉ định phẫu thuật để thuận lợi cho bệnh nhân trong quá trình luyện tập sau mổ[40][57][58]. Tuy nhiên, với bệnh nhân thương tổn sụn chêm có hạn chế biên độ vận động khớp gối cần phân biệt với nguyên nhân có phải do sụn chêm kẹt vào khe khớp hay không. Đây là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân có tổn thương dạng quai xách và đến điều trị ở giai đoạn sớm. Những bệnh nhân ngày cần được can thiệp sớm sẽ có kết quả sau mổ thuận lợi và nhanh chóng trở lại hoạt động sinh hoạt bình thường.
Những bệnh nhân được phẫu thuật ở thời kỳ di chứng từ 3 tháng trở ra thường đến với các biểu hiện lâm sàng như dấu hiệu kẹt khớp, đau tại khe khớp hay teo cơ tứ đầu đùi... gây ảnh hưởng đến sinh hoạt. Khi nội soi thăm khám và điều trị cho các bệnh nhân này các tổn thương của sụn chêm thường phức tạp hơn và tỷ lệ có tổn thương bề mặt sụn khớp cũng cao hơn. Kraus W.R. cho rằng, lực tác động lên bề mặt khớp gối tăng lên khi sụn chêm bị thương tổn sẽ dẫn đến hiện tượng quá tải bề mặt sụn khớp và thay đổi về mặt sinh học bao gồm mất chất Proteoglycan, giảm thu nạp Proteoglycan và tăng quá trình thủy phân. Những quan sát đại thể và vi thể đều cho thấy sụn khớp sẽ diễn biến theo quá trình nhuyễn hóa, hoại tử vô khuẩn và sau đó là mất lớp sụn [59].
Những biến đổi sinh hóa học tại sụn khớp khi sụn chêm bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp nếu không được điều trị kịp thời. Lysholm J. nhận thấy 78% bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian 2 tháng kể từ khi chấn thương, thương tổn của sụn chêm là những đường rách dọc nhỏ và đôi khi không hết chiều dày sụn chêm. Can thiệp phẫu thuật đơn giản hơn, ít gây chấn thương hơn và kết quả phẫu thuật sẽ tốt hơn[60].
4.1.4. Vai trò của các nghiệm pháp thăm khám và chẩn đoán hình ảnh
Để chẩn đoán những tổn thương bên trong khớp, không chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Ở khớp gối, mỗi tổn thương đều có những dấu hiệu đặc thù. Để chẩn đoán rách sụn chêm có ba nghiệm pháp: McMuray, Apley và Steinmann được áp dụng. Theo các tác giả mỗi nghiệm pháp có tỉ lệ chẩn đoán xác định khác nhau, có trương hợp dương tính với nghiệm pháp này nhưng lại âm tính khi sử dụng nghiệm pháp khác và ngược lại.Tuy nhiên theo Nguyễn Quốc Dũng 100% trường hợp đều có tối thiểu một nghiệm pháp dương tính[40]. Chính vì vậy việc thăm khám lâm sàng một khớp gối đòi hỏi phải được thực hiện một cách tỷ mỷ, chính xác để để có được chẩn đoán đúng đắn.
Theo Rodriguez M. và Hauser R. tỷ lệ chẩn đoán xác định của các nghiệm pháp thăm khám sụn chêm như sau: Apley 87,6%; McMurray 74,2%; Steinmann 64,1% [56]. Trương Chí Hữu thì nhận thấy nghiệm pháp McMurray dương tính ở 100% bệnh nhẩn rách sụn chêm[13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, việc ghi chép trong bệnh án không được đầy đủ các nghiệm pháp đã được thăm khám và chúng tôi không được thăm khám trực tiếp bệnh nhân tại thời điểm có tổn thương nên không đánh giá tỷ lệ chẩn đoán của các nghiệm pháp. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng sự khác biệt giữa các nghiệm pháp là không có ý nghĩa nhiều vì thăm khám của mỗi bác sỹ là khác nhau tùy theo kinh nghiệm mỗi người.
Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, ngày nay chụp cộng hưởng từ khớp gối cho phép chẩn đoán chính xác thương tổn sụn chêm với tỷ lệ cao. Các tác giả đều có chung nhận xét là nếu thực hiện đúng MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đến 90% trong phát hiện tổn thương tại sụn chêm trong. Với sụn chêm ngoài, MRI cho độ chính xác và độ nhạy thấp hơn với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 90% [61][62]. Nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân đều được chụp MRI tuy nhiên nhiều bệnh nhân được chụp tại các cơ sở khác và mang phim chụp đến chứ không phải toàn bộ được chụp tại bệnh viện Việt Đức nên việc chẩn đoán trên MRI chính xác có tổn thương sụn chêm chỉ đạt 84.5% (bảng 3.5).
Như vậy để chẩn đoán một bệnh nhân có tổn thương sụn chêm bên cạnh các triệu chứng cơ năng khiến cho bệnh nhân phải đến viện khám, chúng ta phải kết hợp thăm khám lâm sàng một cách thật tỷ mỷ, chính xác, đầy đủ các nghiệm pháp và dựa trên kết quả chụp MRI. Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh nhân có triệu chứng cơ năng không rõ ràng, thăm khám lâm sàng đầy đủ các nghiệm pháp không dương tính rõ, kết quả chụp MRI cũng cho kết quả không nhìn thấy tổn thương, khi đó việc quyết định cho bệnh nhân nội soi khớp vẫn cần được đặt ra để làm chẩn đoán và điều trị.
4.2. Hình thái tổn thương sụn chêm qua nội soi
4.2.1. Sụn chêm tổn thương
Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy sụn chêm trong có tỷ lệ tổn thương cao hơn sụn chêm ngoài. Northmore-Ball nghiên cứu 99 trường hợp tổn thương sụn chêm thấy tỷ lệ sụn chêm trong là 71% và sụn chêm ngoài là 29%[27]. Tương tự như vậy Stein T. nhận thấy trong nhóm nghiên cứu 204 sụn chêm bị tổn thương do nguyên nhân chấn thương có 136 sụn chêm trong(66.7%) và 68 sụn chêm ngoài [63]. Kết quả nghiên cứu của Metcalf M. cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong so với sụn chêm ngoài ở tưng lứa tuổi. Với lứa tuổi dưới 40 tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong so với sụn chêm ngoài là 62% và 38% trong khi ở lứa tuổi trên 40 tỷ lệ này là 78% và 22%. Tác giả cho rằng sự khác biệt này là do hiện tượng biến dạng trục chi mở góc vào trong ở những bệnh nhân lớn tuổi, làm cho sụn chêm trong chịu tác động nhiều hơn từ trọng lượng cớ thể [64].
Nhìn chung, công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đều thống nhất tỷ lệ sụn chêm trong bị tổn thương cao hơn so với sụn chêm ngoài. Giải thích cho hiện tượng này, các tác giả cho rằng do sụn chêm trong phải chịu tác động của trọng lực cơ thể cao hơn. Sụn chêm trong chịu tác động 70% trọng lượng cơ thể trong khi phần tác động lên sụn chêm ngoài chỉ là 50%. Về đặc điểm giải phẫu, khả năng di chuyển của sụn chêm trong kém hơn so với sụn chêm ngoài dẫn đến nguy cơ tổn thương cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu với số lượng lớn của các tác giả trong nước như Pham Chí Lăng, Trương Chí Hữu và Nguyễn Quốc Dũng lại cho kết quả khác. Phạm Chí Lăng khi nghiên cứu 94 trường hợp rách sụn chêm khớp gối cho thấy tỷ lệ sụn chêm ngoài là 55 trường hợp (58.5%) và sụn chêm ngoài là 30 trường hợp (41.5%) [38]. Cũng như vậy tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong so với sụn chêm ngoài theo Trương Chí Hữu là 48.2% và 51.3%[13]. Tác giả Nguyễn Quốc
Dũng thì cho tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong và sụn chêm ngoài là 52.7% và 47.3% [40].
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 84 bệnh nhân tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong là 33 bệnh nhân (38.1%) và sụn chêm ngoài là 48 bệnh nhân (58.3%) phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước (biểu đồ 3.3).
4.2.2. Vị trí tổn thương
Nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu cho rằng tỷ lệ tổn thương cao nhất gặp ở sừng sau sụn chêm như Hoser C. có tỷ lệ tổn thương sừng sau sụn chêm là 45.7%[65] và Casscell W. là 50.8%[66]. Pizzo W.D khi nghiên cứu 376 trường hợp tổn thương sụn chêm nhận thấy tổn thương tại sừng sau chiếm tỷ lệ 43,14% tiếp đến là thân sụn chêm 31.37% và sừng trước là 25.49%[67]. Các tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự như Trương Kim Hùng có tỷ lệ tổn thương sừng sau sụn chêm là 52%, thân sụn chêm 26,8% và sừng trước là 16%[68].Theo Fukubayyashi T., trong chấn thương kín khớp gối, sừng sau sụn chêm là nơi có nguy cơ bị tổn thương cao nhât. Tại vị trí này sụn chêm chịu lực nén ép nhiều nhất giữa lồi cầu đùi và mâm chày đặc biệt là tư thế gối gấp[69].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tổn thương sừng sau sụn chêm và thân sụn chêm tương đương nhau và cao hơn các nhóm khác với tỷ lệ lần lượt là 33.3% và 35.6%. Kết quả này có sự khác biệt với một số tác giả có thể vì do nhóm nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông cao mà cơ chế chấn thương trong tai nạn giao thông phức tạp chứ không đơn thuần như chấn thương thể thao.
4.2.3. Hình thái tổn thương sụn chêm
Theo các tác giả nước ngoài hình thái tổn thương sụn chêm gặp nhiều nhất là loại rách doc, Warren R.D mô tả hình thái tổn thương trên 267 sụn chêm cho tỷ lệ rách dọc chiếm 42%, tiếp đó là rách hình vạt với 18.7% [70]. Ferkel R.D trong nghiên cứu 142 trường hợp thương tổn sụn chêm, rách dọc chiếm 50,7%, hình vạt đứng thứ 2 với 18,31%. Một số tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự như Trương Kim Hùng có tỷ lệ 59.2% bệnh nhân rách sụn chêm kiểu rách dọc[68], Nguyến Quốc Dũng nghiên cứu 478 bệnh nhân rách sụn chêm cho kết quả 46.8% bệnh nhân có kiểu rách dọc[40].
Nghiên cứu của chúng tôi hồi cứu do vậy việc ghi chép loại hình thái tổn thương sụn chêm không được đầy đủ chủ yếu là thông tin về 1 hình thái của rách dọc đó là rách kiểu quai xách. Do hạn chế này nên trong nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá được tỷ lệ về hình thái tổn thương sụn chêm.
4.2.4 Thương tổn phối hợp
Mặc dù chỉ lấy vào nhóm nghiên cứu những trường hợp chỉ đơn thuần có tổn thương sụn chêm do nguyên nhân chấn thương, tuy nhiên tình trạng tại chỗ các khớp gối không giống nhau. Qua nội soi chúng tôi thấy có 3 loại tổn thương phối hợp hay gặp đó là viêm hoạt mac, tổn thương sụn khớp và chuột khớp. Theo Dandy D.J., tổn thương sụn khớp là yếu tổ hàng đầu ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật trong phẫu thuật cắt sụn chêm [71]. Những thương tổn này có thể gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, bắt đầu có biểu hiện thoái hóa khớp, nhưng cũng có thể là hậu quả của thương tổn sụn chêm khi không được điều trị kịp thời.
Nghiên cứu của chúng tôi có 13/84 bệnh nhân có các lại tổn thương phối hợp ở bề mặt sụn và chuột khớp trong đó có đến 8 bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông. Có thể thấy tai nạn giao thông là chấn thương
nặng ngoài gây tổn thương sụn chêm còn có thể gây nhiều tổn thương khác bên trong khớp mà khi nội soi kiểm tra mới phát hiện được. Các bệnh nhân có tổn thương bề mặt sụn khớp trong quá trình phẫu thuật đều được làm nhẵn bề mặt sụn nhằm kích thích mô sợi và sụn phát triển trở lại. Một số quan điểm cho rằng nên khoan kích thích vào bề mặt sụn tổn thương cũng sẽ kích thích sụn mọc trở lại tốt hơn. Tuy không khám lại hết được các bệnh nhân có tổn thương phối hợp bề mặt sụn khớp chỉ có 4 bệnh nhân khám lại nhưng các bệnh nhân này đều được can thiệp phẫu thuật sớm và điều trị thuốc nên kết quả điểu trị đêu ở mức tốt.
4.3. Đánh giá kết quả xa điều trị rách sụn chêm
4.3.1. Thời gian nằm viên điều trị
Trong phẫu thuật điều trị rách sụn chêm khớp gối qua nội soi, thời gian nằm viện được giảm rõ rệt. Phẫu thuật nội soi là một hình thức phẫu thuật kín nên góp phần giảm các nguy cơ trong can thiệp ngoại khoa như chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ. Mặt khác, qua nội soi các thương tổn trong khớp được đánh giá chính xác, từ đó có chỉ định điều trị phù hợp mà không gây sang chấn nhiều, không ảnh hưởng tới các phần lành, giúp quá trình điều trị phục hồi chức năng sau mổ được thuận lợi, ngắn hơn so với phẫu thuật mở khớp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngày nằm viện đều dưới 5 ngày, trung bình là 2,6 ngày, ngắn nhất là 1 ngày nằm điều trị và dài nhất là 1 trường hợp 7 ngày điều trị (bảng 3.10). So với kết quả của một số tác giả trong nước thì thời gian nằm điểu trị trong lô nghiên cứu của chúng tôi ít hơn rất nhiều. Trương Kim Hùng cho ngày nằm điều trị trung bình là 8 ngày[68], tác giả Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu 450 bệnh nhân tổn thương sụn chêm có kết quả ngày nằm điều trị trung bình là 8,2 ngày[40]. Với các tác giả nươc ngoài như Gillquist khi phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm cho 125 bệnh nhân, có thời gian nằm viện là 1.7
ngày[72]. Như vậy kết quả lô nghiên cứu của chúng tôi tương tự như tác giả nước ngoài và tốt hơn nhiều so với các tác giả trong nước. Sở dĩ có kết quả như vậy một phần là vì bệnh nhân tổn thương sụn chêm điều trị tại Viện chấn thương chỉnh hình thường được hẹn trước làm xét nghiệm và vào viện nằm trước khi phẫu thuật 1 ngày. Bên cạnh đó ở bệnh viện các tác giả trong nước nghiên cứu thì bệnh nhân thường nằm lại lâu đến khi ổn định cắt chỉ và nằm lại để tập luyện phục hồi chức năng nên thời gian nằm viện thường lâu hơn.
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng
Có nhiều cách đánh giá kết quả sau phẫu thuật khác nhau, chúng tôi áp dụng đánh giá kết quả sau phẫu thuật dựa vào thang điểm Lysholm[50], bởi vì bảng đánh giá chức năng vận động của Lysholm là bảng đánh giá chức năng vận động của khớp gối nói chung, bao gồm các tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng như đau, dáng đi, có dụng cụ hỗ trợ, sưng gối, lục khục trong gối... Việc đánh giá theo bảng điểm này mang tính phổ cập, dễ thực hiện, phù hợp với các bác sy chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam. Đối với thang điểm Tegner chúng tôi sử dụng nhằm đánh giá sự phục hồi lại khả năng chơi thể thao cũng như sinh hoạt của bệnh nhân theo các mức độ từ chuyên nghiêp đến bán chuyên nghiêp, chơi thể thao giải trí hay chỉ là sinh hoạt lao động bình thường. Việc đánh giá này quan trọng vì nó cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật có thực sự trở lại được các hoạt động như trước kia hay không chứ
