Đánh giá theo thang điểm Lysholm

Bảng 3.15. Đánh giá theo Lysholm

Số điểm Kết quả Bệnh nhân Tỷ lệ %

91-100 Rất tốt 17 53.1

77-90 Tốt 8 25

68-76 Vừa 5 15.6

< 68 Xấu 2 6.3

32/ 84 bệnh nhân đến kiểm tra lại, đánh giá theo bảng điểm Lysholm kết quả tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao với 78.1%, kết quả xấu chỉ có 6.3%

3.5.6. Đánh giá kết quả theo tuổi

Bảng 3.16. Đánh giá kết quả theo tuổi

Tuổi Rất tối Tốt Vừa Xấu Tổng số

<20 1 1 0 0 2

20 - 35 10 3 0 0 13

35 - 45 6 1 3 1 11

>45 0 3 2 1 6

Tổng số 17 8 5 2 32

Lứa tuổi có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, tuổi càng lớn kết quả phẫu thuật càng kém hơn. Kết quả xấu gặp ở nhóm tuổi cao.

3.5.7. Đánh giá kết quả theo sụn chêm bị tổn thương

Bảng 3.17. Liên quan giữa sụn chêm tổn thương và kết quả điều trị

Phân loại điểm Lysholm SC tổn thương Tổng số Trong Ngoài Rất tối 7 10 17 Tốt 4 4 8 Vừa 1 4 5 Xấu 1 1 2 Tống số 13 19 32

Không có sự khác biệt về kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm với sụn chêm bị tổn thương (p<0.05)

3.5.8. Đánh giá kết quả theo vị trí tổn thương của sụn chêm

Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí tổn thương của sun chêm và kết quả điều trị

Phân loại điểm Lysholm

Vị trí tổn thương

Tổng số

Trước Thân Sau ^{Trước +}

thân Thân + sau Rất tối 8 9 0 0 0 17 Tốt 2 1 4 0 1 8 Vừa 0 1 1 0 3 5 Xấu 0 0 0 1 1 2 Tổng số 10 11 5 1 5 32

Tổn thương tại sừng sau và kết hợp sừng sau thân sụn chêm cho kết quả theo thang điểm Lysholm kém hơn so với tổn thương tại sừng trước và thân sụn chêm đơn thuần

3.5.9. Đánh giá kết quả theo thang điểm Lysholm và mức độ thoái hóa khớp gối theo Kellgren-Lawrence

Bảng 3.19. Liên quan giữa thang điểm Lysholm và mức độ thoái hóa khớp gối theo Kellgren-Lawrence

Mức độ thoái hóa khớp theo K-L

Điểm Lysholm

Tổng số

Rất tối Tốt Vừa Xấu

Không thoái hóa 14 1 0 0 15

Độ 1 3 3 4 0 10

Độ 2 0 4 0 0 4

Độ 3 0 0 1 1 2

Độ 4 0 0 0 1 1

Tổng số 17 8 5 2 32

Những bệnh nhân có thoái hóa khớp gối theo K-L càng cao thì điểm Lysholm càng thấp. Các bệnh nhân không có hình ảnh thoái hóa khớp đều có điểm Lysholm rất tốt và tốt

Chương 4

4.1.Các yếu tố dịch tễ

4.1.1.Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên

Theo kết quả trình bày ở biểu đồ 3.1. các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ giữa nam và nữ khác nhau,tỷ lệ nam chiếm 63.1% và tỷ lệ nứ giới là 36.9%. Có sự chênh lệch về giới này chủ yếu là do nguyên nhân gây chấn thương khớp gối là tai nạn thể thao có tỉ lệ nam cao hơn nữ rất nhiều.Điều này là phù hợp vì tỉ lệ nam giới tham gia chơi thể thao cũng như cường độ và mức độ trong từng môn thể thao của nam giới cao hơn nữ giới rất nhiều.Kết quả này tương tự như của một số tác giả khác như Metcalf M.H thống kê 1485 trường hợp tổn thương sụn chêm đơn thuần thấy tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm 69% so với 31% bệnh nhân nữ [51]

Trong nhóm các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân là 35.6 tuổi( trẻ nhất là 15 tuổi và già nhất là 64 tuổi). Lứa tuổi gặp tổn thương sụn chêm khớp gối nhiều nhất là 20 đến 35 tuổi chiếm 40.5 %. Đây là lứa tuổi có cường độ lao động và nhu cầu hoạt động mạnh về thể lực nhất là hoạt động thể thao nên là nhóm có nguy cơ chấn thương cao.Trong nghiên cứu của một số tác giả khác như Nguyễn Quốc Dũng[38], Osti L, Liu SH, Raskin A, Merlo F [52] cũng cho kết quả tỷ lệ tổn thương sụn chêm ở nhóm dưới 40 tuổi là rất cao.

Nhìn chung chấn thương kín khớp gối thường gặp ở những bệnh nhân có lứa tuổi hoạt động tích cực, đây là lứa tuổi năng động , đầy đủ về thể chất và thể lực, thích lựa chọn những môn thể thao phổ cập, đối kháng, có nguy cơ chấn thương cao.Mặc dù thương tổn sụn chêm không làm mất hoàn toàn chức

năng vận động của khớp, người bệnh vẫn có thể duy trì công việc nhưng rõ ràng họ phải đến khám để được chẩn đoán và điều trị bởi những triệu chứng không bình thường tồn tại dai dẳng và bản thân người bệnh tự cảm thấy chức năng của khớp gối ngày càng kém đi trong sinh hoạt hàng ngày, khả năng lao động và luyện tập thể thao.

Từ nghiên cứu này ta có thể thấy với sự phát triển nhanh của xã hội trong một số lĩnh vực như giao thông, thể dục thể thao đã làm cho tỷ lệ chấn thương nói chung trong đó có chấn thương khớp gối xu hướng ngày càng tăng.

4.1.2.Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Giải thích nguyên nhân làm cho sụn chêm bị tổn thương, các tác giả đều thống nhât cơ chế là do khớp gối phải chịu một lực tác động đè ép mạnh ở tư thế gấp và xoay cẳng chân. Đây là tư thế thường gặp, đặc biệt trong các chấn thương do hoạt động thể thao. Khi người bệnh ngã do bước hụt hoặc trẹo chân, chân trụ không vững cũng gây chấn thương cho khớp gối.

Ở một số nghiên cứu có số lượng lớn, các tác giả nhận thấy khả năng thương tổn sụn chêm ở gối trái và gối phải là tương đương nhau [52][53]. Kêt quả nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân không nhiều nhưng cũng cho kết quả phù hợp với các tác giả này với 40 gối phải (47.6%) và 44 gối trái (52.4%). Kết quả này cũng giống với một số tác giả khác trong nước như Nguyễn Quốc Dũng [40] nhưng lại khác biệt với nghiên cứu của Trương Chí Hữu, Phạm Chi Lăng với tỷ lệ tổn thương sụn chêm ở gối trái cao hơn gối phải 1,5 lần [13][38]. Có sự khác biệt này do đối tượng trong nghiên cứu của Trương Chí Hữu và Phạm Chi Lăng chỉ là những trường hợp chấn thương thể thao còn trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ngẫu nhiên trong cộng đồng và chấn thương khớp gối do nhiều nguyên nhân khác.

Trong các nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng như ngoài nước tỷ lệ tổn thương sụn chêm do tai nạn thể thao đều cao hơn so với các nguyên nhân khác. Nguyễn Quốc Dũng có kết quả 52.8% bệnh nhân tổn thương sụn chêm do tai nạn thể thao[39], Aglietti P. cho kết quả cao hơn là 64% bệnh nhân và các bệnh nhân đều có cơ chế chấn thương rõ ràng [54]. Chấn thương thể thao hay gặp do điều kiện tập luyện, vui chơi giải trí và nhu cầu sinh hoạt ngày càng phát triển, điều đó khuyến khích mọi người tập luyện thể thao nhưng lại thiếu sự đào tạo kỹ thuật cơ bản nên dễ gây ra chấn thương. Các tác giả đều cho rằng đa số bệnh nhân chấn thương thể thao khớp gối thường ở tư thế gấp và xoay quá mức, lúc này sụn chêm bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày rất dễ bị tổn thương[18]. Theo nghiên cứu của Bonneux I. thì có đến 84.2% trường hợp chấn thương khớp gối gây tổn thương sụn chêm do nguyên nhân thể thao ở tư thế gối gấp[28]. Theo Hulet C.H. thương tổn sụn chêm đơn thuần ở tư thế gối duỗi , cẳng chân ở tư thế cơ năng rất hiếm gặp và thường bị bỏ qua[47].

Đối với nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt đa số các bệnh nhân bị ngã cầu thang hoặc bước hụt làm gối bị gấp sai tư thế .

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu với thời gian sau phẫu thuật từ 3 đên 5 năm, do đó việc tìm hiểu cơ chế chấn thương với các bệnh nhân là rất khó khăn vì đa số bệnh nhân không nhớ chính xác hoàn cảnh mình bị chấn thương. Bên cạnh đó do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu một số bệnh nhân không liên lạc lại được để tìm hiểu nguyên nhân chấn thương nên chúng tôi chỉ thống kê nguyên nhân chấn thương khớp gối của 65/84 bệnh nhân.Với nhóm bệnh nhân này chúng tôi có kết quả nguyên nhân chấn thương khớp gối làm tổn thương sụn chêm do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt là như nhau (bảng 3.3).

4.1.3 Vể thời điểm can thiệp phẫu thuật

Thời điểm tiến hành phẫu thuật là khoảng thời gian được tính từ khi bệnh nhân bị chấn thương đến lúc được can thiệp phẫu thuật. Strobel M. Và đa số tác giả khác đều thống nhất không nên can thiệp nội soi quá sớm với thương tổn ở khớp gối. Đối với một chấn thương kín khớp gối thì nên bất động bằng nẹp sau khi đã chọc hút máu tụ, băng ép. Sau thời gian khoảng ba tuần mới tiến hành can thiệp nội soi. Bất động giúp giảm đau , tạo điều kiện cho tổn thương có thể tự phục hồi được [55]. Các tác giả cũng nhận thấy tiến hành nội soi ngay sau chấn thương khi khớp còn sưng nề, còn chảy máu sẽ gây khó khăn cho việc quan sát, đánh giá tổn thương, ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. Cảm giác còn đau vẫn còn nhiều sẽ cản trở bệnh nhân tập vận động khớp. Tuy nhiên, cũng không nên tiến hành phẫu thuật muộn quá để tránh ảnh hưởng đến các thành phần khác trong khớp. Theo Strobel M., tình trạng teo cơ tứ đầu đùi sẽ bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 3 sau chấn thương ở 62% những bệnh nhân có tổn thương sụn chêm [56].

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật là 14.4 tháng (bệnh nhân được phẫu thuật sớm nhất là 3 tuần và bệnh nhân được phẫu thuật muộn nhất là 60 tháng ). Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với nhiều tác giả cho rằng biên độ vận động khớp gối phải được phục hồi hoàn toàn mới đặt chỉ định phẫu thuật để thuận lợi cho bệnh nhân trong quá trình luyện tập sau mổ[40][57][58]. Tuy nhiên, với bệnh nhân thương tổn sụn chêm có hạn chế biên độ vận động khớp gối cần phân biệt với nguyên nhân có phải do sụn chêm kẹt vào khe khớp hay không. Đây là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân có tổn thương dạng quai xách và đến điều trị ở giai đoạn sớm. Những bệnh nhân ngày cần được can thiệp sớm sẽ có kết quả sau mổ thuận lợi và nhanh chóng trở lại hoạt động sinh hoạt bình thường.

Những bệnh nhân được phẫu thuật ở thời kỳ di chứng từ 3 tháng trở ra thường đến với các biểu hiện lâm sàng như dấu hiệu kẹt khớp, đau tại khe khớp hay teo cơ tứ đầu đùi... gây ảnh hưởng đến sinh hoạt. Khi nội soi thăm khám và điều trị cho các bệnh nhân này các tổn thương của sụn chêm thường phức tạp hơn và tỷ lệ có tổn thương bề mặt sụn khớp cũng cao hơn. Kraus W.R. cho rằng, lực tác động lên bề mặt khớp gối tăng lên khi sụn chêm bị thương tổn sẽ dẫn đến hiện tượng quá tải bề mặt sụn khớp và thay đổi về mặt sinh học bao gồm mất chất Proteoglycan, giảm thu nạp Proteoglycan và tăng quá trình thủy phân. Những quan sát đại thể và vi thể đều cho thấy sụn khớp sẽ diễn biến theo quá trình nhuyễn hóa, hoại tử vô khuẩn và sau đó là mất lớp sụn [59].

Những biến đổi sinh hóa học tại sụn khớp khi sụn chêm bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp nếu không được điều trị kịp thời. Lysholm J. nhận thấy 78% bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian 2 tháng kể từ khi chấn thương, thương tổn của sụn chêm là những đường rách dọc nhỏ và đôi khi không hết chiều dày sụn chêm. Can thiệp phẫu thuật đơn giản hơn, ít gây chấn thương hơn và kết quả phẫu thuật sẽ tốt hơn[60].

4.1.4. Vai trò của các nghiệm pháp thăm khám và chẩn đoán hình ảnh

Để chẩn đoán những tổn thương bên trong khớp, không chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Ở khớp gối, mỗi tổn thương đều có những dấu hiệu đặc thù. Để chẩn đoán rách sụn chêm có ba nghiệm pháp: McMuray, Apley và Steinmann được áp dụng. Theo các tác giả mỗi nghiệm pháp có tỉ lệ chẩn đoán xác định khác nhau, có trương hợp dương tính với nghiệm pháp này nhưng lại âm tính khi sử dụng nghiệm pháp khác và ngược lại.Tuy nhiên theo Nguyễn Quốc Dũng 100% trường hợp đều có tối thiểu một nghiệm pháp dương tính[40]. Chính vì vậy việc thăm khám lâm sàng một khớp gối đòi hỏi phải được thực hiện một cách tỷ mỷ, chính xác để để có được chẩn đoán đúng đắn.

Theo Rodriguez M. và Hauser R. tỷ lệ chẩn đoán xác định của các nghiệm pháp thăm khám sụn chêm như sau: Apley 87,6%; McMurray 74,2%; Steinmann 64,1% [56]. Trương Chí Hữu thì nhận thấy nghiệm pháp McMurray dương tính ở 100% bệnh nhẩn rách sụn chêm[13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, việc ghi chép trong bệnh án không được đầy đủ các nghiệm pháp đã được thăm khám và chúng tôi không được thăm khám trực tiếp bệnh nhân tại thời điểm có tổn thương nên không đánh giá tỷ lệ chẩn đoán của các nghiệm pháp. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng sự khác biệt giữa các nghiệm pháp là không có ý nghĩa nhiều vì thăm khám của mỗi bác sỹ là khác nhau tùy theo kinh nghiệm mỗi người.

Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, ngày nay chụp cộng hưởng từ khớp gối cho phép chẩn đoán chính xác thương tổn sụn chêm với tỷ lệ cao. Các tác giả đều có chung nhận xét là nếu thực hiện đúng MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đến 90% trong phát hiện tổn thương tại sụn chêm trong. Với sụn chêm ngoài, MRI cho độ chính xác và độ nhạy thấp hơn với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 90% [61][62]. Nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân đều được chụp MRI tuy nhiên nhiều bệnh nhân được chụp tại các cơ sở khác và mang phim chụp đến chứ không phải toàn bộ được chụp tại bệnh viện Việt Đức nên việc chẩn đoán trên MRI chính xác có tổn thương sụn chêm chỉ đạt 84.5% (bảng 3.5).

Như vậy để chẩn đoán một bệnh nhân có tổn thương sụn chêm bên cạnh các triệu chứng cơ năng khiến cho bệnh nhân phải đến viện khám, chúng ta phải kết hợp thăm khám lâm sàng một cách thật tỷ mỷ, chính xác, đầy đủ các nghiệm pháp và dựa trên kết quả chụp MRI. Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh nhân có triệu chứng cơ năng không rõ ràng, thăm khám lâm sàng đầy đủ các nghiệm pháp không dương tính rõ, kết quả chụp MRI cũng cho kết quả không nhìn thấy tổn thương, khi đó việc quyết định cho bệnh nhân nội soi khớp vẫn cần được đặt ra để làm chẩn đoán và điều trị.

4.2. Hình thái tổn thương sụn chêm qua nội soi

4.2.1. Sụn chêm tổn thương

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy sụn chêm trong có tỷ lệ tổn thương cao hơn sụn chêm ngoài. Northmore-Ball nghiên cứu 99 trường hợp tổn thương sụn chêm thấy tỷ lệ sụn chêm trong là 71% và sụn chêm ngoài là 29%[27]. Tương tự như vậy Stein T. nhận thấy trong nhóm nghiên cứu 204 sụn chêm bị tổn thương do nguyên nhân chấn thương có 136 sụn chêm trong(66.7%) và 68 sụn chêm ngoài [63]. Kết quả nghiên cứu của Metcalf M. cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong so với sụn chêm ngoài ở tưng lứa tuổi. Với lứa tuổi dưới 40 tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong so với sụn chêm ngoài là 62% và 38% trong khi ở lứa tuổi trên 40 tỷ lệ này là 78% và 22%. Tác giả cho rằng sự khác biệt này là do hiện tượng biến dạng trục chi mở góc vào trong ở những bệnh nhân lớn tuổi, làm cho sụn chêm trong chịu tác động nhiều hơn từ trọng lượng cớ thể [64].

Nhìn chung, công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đều thống nhất tỷ lệ sụn chêm trong bị tổn thương cao hơn so với sụn chêm ngoài. Giải thích cho hiện tượng này, các tác giả cho rằng do sụn chêm trong phải