2.2.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu
+ Tập hợp hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ + Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên + Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu2.2.2.1. Các yếu tố dịch tễ: 2.2.2.1. Các yếu tố dịch tễ:
- Tuổi, giới
- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
2.2.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu sụn chêm qua nội soi, MRI cũ
- Vị trí tổn thương sừng trước, thân sụn chêm, sừng sau - Các loại hình thái tổn thương sụn chêm
- Mức độ phù hợp giữa MRI và nội soi
2.2.2.3. Thăm khám lâm sang hiện tại:
- Các dấu hiệu cơ năng: Đau, sưng gối, lục khục khớp, kẹt khớp, teo cơ tứ đầu đùi…
- Các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn sụn chêm - Đánh giá biên độ vận động của khớp gối
- Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp mới
2.2.2.4. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang qui ước trên hai bình diện thẳng nghiêng để đánh giá tình trạng khớp gối hiện tại có các dấu hiệu thoái hóa khớp như hẹp khe khớp, gai xương, đặc xương dưới sụn và phân độ thoái hóa khớp theo Kellgren- Lawrence[48]
- Chụp cộng hưởng từ nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế.
2.2.2.5. Đánh giá kết quả
Bệnh nhân được mời đến khám lại sau mổ 3 – 5 năm hoặc đến khám tại nhà, hoặc gửi thư trả lời theo mẫu câu hỏi
- Đánh giá sự phục hồi tầm vận động của khớp gối
+ Tốt: Tầm khớp hoạt động trong giới hạn bình thường + Không tốt: Còn hạn chế vận động
- Đánh giá mức độ hồi phục khả năng chơi thể thao trước và sau phẫu thuật theo thang điểm Tegner[49]
THANG ĐIỂM TEGNER Mức độ thể thao trước phẫu thuật :
Mức độ thể thao sau phẫu thuật :
Mức độ 10 Thi đấu thể thao bóng đá, bóng bầu dục (cấp quốc gia) Mức độ 9 Thi đấu thể thao bóng đá, bóng bầu dục (mức độ thấp hơn),
hockey trên băng, đấu vật, thể dục dụng cụ, bóng rổ
Mức độ 8 Thi đấu thể thao như cầu lông, điền kinh, trượt tuyết, quần vợt sân tường, khúc côn cầu
Mức độ 7 Thi đấu thể thao như tenis, chạy bộ, oto đường trường, bóng ném Thể thao giải trí bóng đá, bóng đá, bóng bầu dục, khúc côn cầu, bóng rổ, chạy
Mức độ 6 Thể thao giải trí quần vợt và cầu lông, bóng ném, khúc côn cầu, trượt tuyết, chạy bộ ít nhất 5 lần mỗi tuần
Mức độ 5 Công việc lao động nặng (xây dựng, vv)
Thi đấu thể thao xe đạp, trượt tuyết xuyên quốc gia
Thể thao giải trí chạy bộ trên mặt đất không đồng đều ít nhất hai lần một tuần
Mức độ 4 Công việc lao động nặng vừa phải (ví dụ như xe tải lái xe, vv.) Mức độ 3 Công việc lao động nhẹ (ví dụ như y tá, vv.)
Mức độ 2 Công việc lao động nhẹ
Đi bộ trên mặt đất không đều nhưng không thể đi bộ xa hoặc mang balo
Mức độ 1 Công việc ít vận đông (ví dụ như thư ký, vv.)
Mức độ 0 Nghỉ ốm hoặc trợ cấp khuyết tật vì những vấn đề đầu gối
Độ 1 : Chồi xương rất nhỏ ở mâm chày
Độ 2 : Chồi xương nhỏ mâm chày và có nhọn gai chày nhưng không hẹp khe khớp
Độ 4 : Hẹp khe khớp nhiều, chồi xương rõ và đặc xương dưới sụn
- Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm [50] THANG ĐIỂM LYSHOLM + Rất tốt: 91 - 100 điểm
+ Tốt: 77 – 90 điểm + Trung bình: 68 – 76 điểm + Xấu: < 68 điểm
Dấu hiệu Điểm Dấu hiệu Điểm
Khập khiễng - Không có - Nhẹ hay thỉnh thoảng - Nặng và thường xuyên Cần dùng dụng cụ trợ giúp - Không cần - Dùng nạng hay gậy - Không thể đứng được
Hiện tượng “lục khục” trong khớp và kẹt khớp - Không có “Lục khục trong khớp : 5 : 3 : 0 : 5 : 2 : 0 : 15 : 10 Đau: - Không có
- Đau nhẹ khi thăm khám mạnh - Đau nhiều khi thăm khám mạnh - Đau nhiều khi đi bộ > 2km - Đau nhiều khi đi bộ < 2km - Lúc nào cũng đau Sưng gối - Không có - Có khi thăm khám mạnh - Có khi vận động bình thường - Lúc nào cũng sưng : 25 : 20 : 15 : 10 : 5 : 0 : 10 : 6 : 2 : 0
nhưng không kẹt khớp
- Thỉnh thoảng bị kẹt khớp
- Kẹt khớp thường xuyên
Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám
Lỏng khớp
- Không có
- Đôi khi có khi thăm khám mạnh
- Thường có khi thăm khám mạnh Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày
Thường có trong sinh hoạt hàng ngày
- Mỗi bước đi đều có
: 6 :2 :0 : 25 : 25 : 15 : 10 : 5 : 0
Lên cầu thang
- Bình thường - Hơi khó khăn
- Phải bước từng bước - Không thể
Ngồi xổm
- Dễ dàng - Hơi khó khăn
- Không thể ngồi khi gối gấp 90°
- Hoàn toàn không thể
: 10 : 6 : 2 : 0 : 5 : 4 : 2 : 0 2.2.3. Xử lý số liệu
+ Xử lí thống kê theo chương trình SPSS 21
+ So sánh khác biệt các tỷ lệ phần trăm chúng tôi sử dụng test khi bình phương, so sánh trung bình dùng test T- student. Các test này được kiểm định với mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu đều được lựa chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng, được đảm bảo bí mật về thông tin cá nhân. Những bệnh nhân này đều được gửi giấy mời, gọi điện trình bày rõ mục đích của nghiên cứu cũng như những thăm khám và các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ thực hiện. Các bệnh nhân sau khi được giải thich, tư vấn về mục tiêu nghiên
cứu đến khám lại đều là tự nguyện và được thăm khám tại bệnh viện Việt Đức đúng theo những điều được tư vấn trước khi đến khám.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 84 bệnh nhân có tổn thương sụn chêm đơn thuần đã được khám và điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Viện chấn thương và chỉnh hình bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2010
3.1. Các yếu tố dịch tễ học
3.1.1. Giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Trong 84 bệnh nhân có 53 bệnh nhân là nam giới chiếm 63.1% và 31 bệnh nhân nữ giới chiếm 36.9%. Tỷ lệ bênh nhân nam cao hơn tỷ lệ bênh nhân nữ 1.7 lần
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % <20 9 10.7 20 - 35 34 40.5 35 - 45 23 27.4 >45 18 21.4 Tổng số 84 100.0
Số bệnh nhân tổn thương sụn chêm gặp nhiều ở lứa tuổi từ 20 đên 35 tuổi chiếm 40.5%, trẻ nhất là 15 tuổi, già nhất là 64 tuổi.Tuổi càng lớn thì số bệnh nhân bị tổn thương sụn chêm càng giảm
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tai nạn giao thông 26 40.0
Tai nạn thể thao 22 33.8
Tai nạn sinh hoạt 17 26.2
Tổng số 65 100.0
Có 65/84 bệnh nhân thu thập được nguyên nhân gây tổn thương sụn chêm trong số đó tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao nhất với 40.0%. Tỉ lệ các nguyên nhân gây tổn thương sụn chêm là như nhau với p < 0.05
3.1.4. Đánh giá nguyên nhân và giới
Bảng 3.3. Đánh giá nguyên nhân và tỉ lệ giới
Nguyên nhân chấn thương Giới Tổng số
Nam Nữ
Tai nạn giao thông 13 13 26
Tai nạn thể thao 18 4 22
Tai nạn sinh hoạt 11 6 17
Tổng số 42 23 65
Trong nghiên cứu có tỷ lệ nam và nữ bị chấn thương khớp gối do tai nạn giao thông tương đương nhau, với nhóm nguyên nhân do tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt thì tỷ lệ bệnh nhân là nam giới cao hơn nữ giới nhiều lần.
3.1.5. Bên khớp gối bị tổn thương
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bên khớp gối bị tổn thương
Tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương SC gối phải là 40/84(47.6%) và SC gối trái là 44/84(52.4%). Tỉ lệ tổn thương sụn chêm ở 2 gối là như nhau với p < 0.05
3.1.6. Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật
Bảng 3.4. Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật
Thời gian (tháng) Bệnh nhân Tỉ lệ %
<3 26 34.7 3-12 24 32.0 13-24 13 17.3 24-36 7 9.3 >36 5 6.7 Tổng số 75 100.0
Trong số 84 bệnh nhân khai thác được 75 bệnh nhân có thời gian kể từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật. Hầu hết các bệnh nhân tổn thương sụn chêm được phẫu thuật trước 12 tháng sau khi chấn thương với tỷ lệ 66.7% trong đó tỉ lệ được phẫu thuật trước 3 tháng chiếm tỉ lệ cao hơn (34.7%)
3.2. Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và điều trị
Bảng 3.5. Kết quả chụp MRI
Kết quả MRI Bệnh nhân Tỉ lệ %
Không tổn thương SC 13 15.5
Có tổn thương SC 71 84.5
Tổng số 84 100.0
Tất cả 84 bệnh nhân đều được chụp phim MRI trong đó có 13 bệnh nhân có kết quả đọc phim MRI không có tổn thương với tỉ lệ là 15.5%. Các bệnh nhân đều được chụp MRI khớp gối nhưng từ nhiều cơ sở khác nhau do đó kết quả chụp không đồng nhất về chất lượng.
3.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu qua nội soi
3.3.1 Phân bố tần suất tổn thương theo sụn chêm
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tổn thương theo sụn chêm
Có 33/84(38.1%) bệnh nhân tổn thương sun chêm trong và 48/84 (58.3%) bệnh nhân tổn thương sụn chêm ngoài.Tỉ lệ phân bố tổn thương sụn chêm trong và sụn chêm ngoài là như nhau với p < 0.05
3.3.2. Tần suất tổn thương sụn chêm rách theo sừng
Bảng 3.6. Tần suất tổn thương sụn chêm rách theo sừng
Vị trí Sụn chêm Tổng số SC trong SC ngoài n % n % n % Sừng trước 7 19.4 5 9.8 12 13.8 Thân SC 8 22.3 23 45.1 31 35.6 Sừng sau 16 44.4 13 25.5 29 33.3 Sừng trước và thân 1 2.8 2 3.9 3 3.5 Sừng sau và thân 4 11.1 8 15.7 12 13.8 Tổng số 36 100.0 51 100.0 87 100.0
Với sụn chêm trong tỉ lệ rách sừng sau sụn chêm khá cao với 44.4 % ngược lại với sụn chêm ngoài tỉ lệ rách thân sụn chêm lại chiếm tỉ lệ cao tới
45.1%. Tỷ lệ rách sừng trước ở cả sụn chêm trong và sụn chêm ngoài đều thấp hơn nhóm khác
Tỉ lệ tổn thương cả 2 sừng sụn chêm chiếm tỉ lệ ít chủ yếu là rách kiểu quai xô.
3.3.3. Tổn thương phối hợp
Bảng 3.7. Tổn thương phối hợp
Tổn thương Bệnh nhân Tỷ lệ %
Viêm hoạt mạc 12 14.3
Tổn thương bề mặt sụn 10 11.9
Chuột khớp 8 9.5
Tỉ lệ gặp tổn thương phối hợp khá cao với cả 3 loại tổn thương đi kèm là viêm hoạt mạc, tổn thương bề mặt sụn và chuột khớp. Viêm hoạt mạc gặp nhiều nhất với 12 bệnh nhân chủ yếu là các bệnh nhân tràn dịch khớp gối nhiều lần. Một số bệnh nhân vừa tổn thương bề mặt sụn và có chuột khớp.
3.3.4. Đánh giá tổn thương phối hợp và nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.8. Đánh giá tổn thương phối hợp và nguyên nhân chấn thương
Tổn thương TNGT TNTT TNSH Tổng số
Bề mặt sụn 4 2 1 7
Chuột khớp 4 1 0 5
Cả 2 tổn thương 1 1 1 3
Tống số 9 4 2 15
Những tổn thương phối hợp là tổn thương bề mặt sụn và chuột khớp gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn giao thông rồi đến tai nạn thể thao.
3.3.5. Liên quan giữa thời gian can thiệp phẫu thuật và tổn thương phối hợp Bảng 3.9. Liên quan giữa thời gian can thiệp phẫu thuật và tổn thương
phối hợp
Tổn thương phối hợp Thời gian chấn thương Tống số
<3 3-12 13-24 24-36
Bề mặt sụn 2 3 0 2 7
Chuột khớp 2 1 2 0 5
Cả 2 tổn thương 2 1 0 0 3
Tống số 6 5 2 2 15
Các bệnh nhân ngoài tổn thương sụn chêm có kèm tổn thương phối hợp thường có thời gian can thiệp phẫu thuật trước 12 tháng. Hai trường hợp tổn thương bề mặt sụn có thời gian can thiệp phẫu thuật rất dài trên 24 tháng.
3.4. Thời gian nằm viện
Bảng 3.10. Thời gian nằm viện
Thời gian (ngày) Bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 5 ngày 83 98.8
> 5 ngày 1 1.2
Thời gian nằm viện của các bệnh nhân đều dưới 5 ngày điều trị chỉ có 1 bệnh nhân có thời gian nằm viện 7 ngày
3.5. Kết quả xa
Tất cả 84 bệnh nhân đã được chẩn đoán tổn thương sụn chêm đơn thuần và phẫu thuật tại Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức đều có địa chỉ cụ thể. Các bệnh nhân này được hẹn khám lại qua thư mời và điện thoại, chỉ có 32/84 bệnh nhân đến khám lại
3.5.1. Đánh giá kết quả theo thang điểm Tegner
Bảng 3.11. Đánh giá kết quả theo mức độ hồi phục khả năng chơi thể thao
Mức độ hồi phục khả năng chơi thể thao Bệnh nhân Tỷ lệ %
Chơi thể thao như trước phẫu thuật 23 71.9
Chơi thể thao kém hơn trước phẫu thuật 9 28.1
Tổng số 32 100.0
ơ
Mức độ thay đổi của thang điểm Tegner tối đa là 2 điểm với 5 bệnh nhân và 1 điểm với 4 bệnh nhân. Điểm Tegner trung bình trước phẫu thuật là 5.45 ± 1.78, điểm Tegner trung bình sau phẫu thuật là 5.03 ± 1.64. Có 9/32 (28.1%) bệnh nhân không phục hồi được khả năng chơi thể thao cũng như khả năng lao động và sinh hoạt như trước chấn thương
3.5.2. Đánh giá sự thay đổi thang điểm Tegner và nguyên nhân chấn thương Bảng 3.12. Đánh giá sự thay đổi thang điểm Tegner và nguyên nhân chấn thương
Điểm Tegner trước và sau phẫu thuật
Nguyên nhân chấn thương
Tổng số
TNGT TNTT TNSH
Không thay đổi 10 10 3 23
Giảm so với trước khi
chấn thương 6 1 2 9
Tổng số 16 11 5 32
Số bệnh nhân có tổn thương sụn chêm do tai nạn giao thông có mức độ phục hồi khả năng chơi thế thao và vận động trở như trước chấn thương là kém hơn so với tổn thương do các nguyên nhân khác. Có 6/9 bệnh nhân không phục hồi được khả năng chơi thể thao và lao động nằm trong nhóm chấn thương do tai nạn giao thông
3.5.3. Đánh giá mức độ thoái hóa khớp theo Kellgren-Lawrence
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả theo mức độ thoái hóa khớp trên XQ
Không thoái hóa 15 46.8 Độ 1 10 31.3 Độ 2 4 12.5 Độ 3 2 6.3 Độ 4 1 3.1 Tổng số 32 100.0
Chỉ có 15/32(46.8%) bệnh nhân có kết quả XQ không thoái hóa khớp gối. Tỷ lệ thoái hóa khớp gối mức độ năng (độ 3, độ 4) chiếm 9.4%
3.5.4. Đánh giá mức độ thoái hóa khớp gối theo tuổi
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ thoái hóa khớp gối theo tuổi
Tuổi Mức độ thoái hóa khớp gối theo Kellgren Tổng
số 0 1 2 3 4 <20 2 0 0 0 0 2 20 - 35 10 3 0 0 0 13 35 - 45 3 5 3 0 0 11 >45 0 2 1 2 1 6 Tổng số 15 10 4 2 1 32
Thoái hóa khớp gối bên tổn thương sau phẫu thuật từ 3 – 5 năm ở mức độ nặng chủ yếu gặp các bệnh nhân lớn tuổi. Những bệnh nhân không có hình ảnh thoái hóa khớp đều dưới 45 tuổi.
3.5.5. Đánh giá theo thang điểm Lysholm
Bảng 3.15. Đánh giá theo Lysholm
Số điểm Kết quả Bệnh nhân Tỷ lệ %
91-100 Rất tốt 17 53.1
77-90 Tốt 8 25
68-76 Vừa 5 15.6
< 68 Xấu 2 6.3
32/ 84 bệnh nhân đến kiểm tra lại, đánh giá theo bảng điểm Lysholm kết quả tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao với 78.1%, kết quả xấu chỉ có 6.3%
3.5.6. Đánh giá kết quả theo tuổi
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả theo tuổi
Tuổi Rất tối Tốt Vừa Xấu Tổng số
<20 1 1 0 0 2