Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma tại bệnh viện quân y 354

HÀ PHAN THẮNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 354 Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người

HÀ PHAN THẮNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 354

Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN ĐẠI

HÀ NỘI - 2014

Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y, Bệnh viện 103, Đảng ủy, Ban Giám đốc viện 354 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi chân thành cảm ơn Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Học viện Quân y, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện 354 đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu đề tài và hoàn thành luận văn.

Tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Văn Đại - Bộ môn Chấn Thương Chỉnh hình Học viện Quân y, người hướng dẫn khoa học đã nghiêm khắc, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn nghiên cứu.

Tôi chân thành cảm các Thầy trong Hội đồng chấm luận văn: GS TS Nguyễn Tiến Bình, PGS TS Phạm Đăng Ninh, TS Vũ Nhất Định, PGS.TS Trần Đình Chiến, PGS TS Lưu Hồng Hải, PGS TS Nguyễn Trường Giang,

TS Đặng Hoàng Anh, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.

Cảm ơn các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ, vợ con, người thân trong gia đình - những người luôn bên cạnh động viên, quan tâm, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.

Tác giả luận văn

Hà Phan Thắng

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực chưa từngđược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hà Phan Thắng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến gẫy VMCXĐ 3

1.1.1 Chỏm xương đùi 3

1.1.2 Cổ xương đùi 4

1.1.3 Vùng mấu chuyển xương đùi 5

1.1.4 Góc cổ thân 6

1.1.5 Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương đùi 7

1.2 Đặc điểm sinh lý và chức năng VMCXĐ 8

1.2.1 Đặc điểm sinh lý 8

1.2.2 Đặc điểm chức năng 10

1.3 Sinh bệnh học 10

1.3.1 Cơ chế chấn thương và di lệch 10

1.3.2 Các yếu tố làm mất vững ổ gẫy vùng mấu chuyển 11

1.3.3 Sự liền xương 11

1.3.4 Những tổn thương kết hợp 12

1.3.5 Các biến chứng hay gặp trong gãy VMCXĐ 12

1.3.6 Các yếu tố nguy cơ gẫy đầu trên xương đùi 12

1.4 Phân loại gẫy vùng mấu chuyển xương đùi 15

1.4.1 Phân loại của AO 15

1.4.2 Phân loại của Ender 17

1.4.3 Phân loại của Evans 18

1.5 Điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi 19

1.5.1 Phẫu thuật kết xương VMCXĐ bằng nẹp 20

1.5.2 Phẫu thuật kết xương vùng mấu chuyển bằng đinh nội tủy 23

1.5.3 Kết xương cố định ngoài 24

1.5.4 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30

2.1.1 Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Kỹ thuật kết hợp xương bằng đinh gamma 31

2.3.1 Chuẩn bị dụng cụ 31

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân 33

2.3.3 Phương pháp vô cảm 33

2.3.4 Kỹ thuật kết hợp xương bằng đinh gamma 33

2.3.5 Chăm sóc hậu phẫu và hướng dẫn tập vận động 36

2.4 Đánh giá kết quả 36

2.4.1 Đánh giá kết quả gần 36

2.4.2 Đánh giá kết quả xa 37

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi và giới 39

3.1.2 Nguyên nhân gẫy xương 40

3.1.3 Phân loại ổ gẫy theo AO 40

3.1.4 Chất lượng xương của nhóm nghiên cứu 41

3.1.5 Tổn thương kết hợp 42

3.1.6 Bệnh lý mạn tính kết hợp 42

3.1.7 Đánh giá toàn trạng BN theo chỉ số ASA 42

3.2 Phương pháp điều trị 43

3.2.1 Thời điểm phẫu thuật 43

3.2.2 Phương pháp vô cảm 43

3.2.3 Phương pháp phẫu thuật 43

3.2.4 Truyền máu và số lượng dịch dẫn lưu 44

3.3.1 Kết quả gần 45

3.3.1.1 Lâm sàng 45

3.3.2 Đánh giá kết quả ở thời điểm 6 tháng sau mổ 47

3.3.3 Đánh giá kết quả xa sau 1 năm 48

3.3.4 Đánh giá kết quả sau 2 năm 51

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Về đặc điểm của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1 Lứa tuổi 57

4.1.2 Các bệnh lý kết hợp 57

4.1.3 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 59

4.1.4 Phân loại gẫy xương vùng mấu chuyển xương đùi 59

4.2 Bàn luận về truyền máu trong điều trị gẫy VMCXĐ 60

4.3 Bàn luận về kết xương hay thay khớp trong gẫy VMCXĐ 62

4.4 Bàn luận về lựa chọn phương tiện kết hợp xương trong gẫy VMCXĐ 64

4.4.1 Kết hợp xương bằng nẹp DHS và DCS 64

4.4.2 Kết hợp xương bằng đinh nội tủy gamma 68

4.4.3 Lý do lựa chọn phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy gamma cho các gẫy xương vùng mấu chuyển 73

4.5 Bàn luận về các tai biến trong mổ 75

4.5.1 Vỡ xương trong mổ 75

4.5.2 Biến chứng vít cổ chỏm xuyên thủng chỏm xương đùi 77

4.6 Bàn luận về kết quả điều trị 80

4.6.1 Kết quả gần 80

4.6.2 Kết quả xa 81

4.6.3 Vấn đề tháo bỏ PTKX 83

KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AO : Association for Osteosynthesis

ASA : American Society of Anestheslologists

BN : Bệnh nhân

C.arm : màn tăng sáng (cánh tay C)

DCS : Dynamic Condylar Screw

DHS : Dynamic Hip Screw

DMC : Dưới mấu chuyển

ĐNT : Đinh nội tủy

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNGT : Tai nạn giao thông

VDMC : Vùng dưới mấu chuyển

VMC : Vùng mấu chuyển

VMCXĐ : Vùng mấu chuyển xương đùi

Bảng 3.1 Liên quan giữa tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Nguyên nhân gẫy xương và độ tuổi 40

Bảng 3.3 Phân loại ổ gẫy trong từng nhóm tuổi 40

Bảng 3.4 Số lượng các loại gẫy xương theo nguyên nhân gẫy 41

Bảng 3.5 Chất lượng xương theo chỉ số Singh 41

Bảng 3.6 Các bệnh lý mạn tính gặp trong nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.7 Tình trạng BN trước mổ theo chỉ số ASA 42

Bảng 3.8 Thời điểm phẫu thuật tính từ khi tai nạn đến lúc mổ 43

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật và thể tích lượng máu truyền trung

bình theo cách phẫu thuật 45

Bảng 3.10 Kết quả Xquang sau mổ 46

Bảng 3.11 Kết quả đánh giá vào thời điểm 6 tháng sau mổ 47

Bảng 3.12 Kết quả liền xương ổ gẫy 48

Bảng 3.13 Tình trạng đau tại khớp háng 49

Bảng 3.14 Mức độ ngắn chi 49

Bảng 3.15 Dáng đi 49

Bảng 3.16 Chức năng khớp 50

Bảng 3.17 Kết quả xa theo phân loại ban đầu 50

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và tỉ lệ giới 57

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ gẫy xương theo phân loại AO 60

Bảng4.3 So sánh với một số tác giả khác về thể tích máu truyền trong

mổ đối với các BN mổ kín 61

Bảng 4.4 So sánh với một số tác giả khác về tỷ lệ tốt và rất tốt 82

Hình 1.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi 3

Hình 1.2 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi 4

Hình 1.3 Phân vùng đầu trên đùi 5

Hình 1.4 Góc cổ thân trên hai bình diện thẳng và nghiêng 7

Hình 1.5 Mạch máu nuôi vùng đầu trên xương đùi 8

Hình 1.6 Sơ đồ Koch (a) phân bố ứng lực tác dụng lên xương đùi và

sự chịu lực khác nhau tại các đoạn của chi dưới theo Diehl (b). 9

Hình 1.7 Các mức độ loãng xương theo Singh M. 14

Hình 1.8 Phân loại gẫy VMCXĐ theo AO 16

Hình 1.9 Phân loại gẫy VMCXĐ theo Ender 17

Hình 1.10 Phân loại gẫy VMCXĐ theo Evans 18

Hình1.11 Ba thế hệ đinh gamma 27

Hình 2.1 Đinh gamma do Medin chế tạo và bộ trợ dụng cụ 32

Hình 2.2 Tư thế BN, vị trí đặt C.arm, nắn chỉnh ổ gẫy hết di lệch. 34

Hình 2.3 Rạch da, dùi lỗ vào ở đỉnh MCL 34

Hình 2.4 Vị trí, chiều dài vít và khoan đinh dẫn đường, bắt vít cổ chỏm 35

Hình 2.5 Bắt vít chốt đầu xa Đóng vết mổ 35

Hình 4.1 So sánh sinh cơ học giữa DHS và đinh gamma 74

Ảnh 3.1 Hình ảnh Xquang trước mổ và kết quả kết xương sau mổ 53Ảnh 3.2 Kết quả kiểm tra sau 14 tháng 53Ảnh 3.3 Kiểm tra sau 27 tháng, ổ gẫy liền xương chắc, PTKX nguyên vị

trí, chức năng chi thể tốt 54Ảnh 3.4 Xquang trước mổ và kết quả kiểm tra sau mổ PTKX nằm đúng vị

trí, ổ gẫy nắn chỉnh tốt, góc cổ thân 1300 55Ảnh 3.5 Sau mổ 13 tháng Ổ gẫy liền xương tốt, góc cổ thân được bảo tồn,

PTKX không sai lệch vị trí Sẹo mổ liền tốt 56Ảnh 3.6 Chi thể vững, chức năng khớp háng tốt 56Ảnh 4.1 Di lệch vào trong của đoạn ngoại vi sau kết xương DHS 66Ảnh 4.2 BN gẫy VMC và thân xương đùi được kết hợp xương bằng đinh

gamma (VMC) và nẹp vít (thân xương) 70Ảnh 4.3 Xquang trước mổ và kết quả sau phẫu thuật 71Ảnh 4.4 Thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ ổ gẫy liền chắc, PTKX

không thay đổi vị trí 71Ảnh 4.5 Vỡ MCL, thành trong xương đùi, sẹo mổ dài khi mổ mở 75Ảnh 4.6 Hình ảnh biến chứng thủng chỏm xương đùi của vít cổ chỏm 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy vùng mấu chuyển xương đùi là loại gẫy đầu trên xương đùi ngoàikhớp hay gặp ở người trưởng thành, đặc biệt ở người cao tuổi, chiếm 65% cácgẫy xương vùng khớp háng Tại Pháp, thập kỷ 90 của thế kỷ trước, mỗi năm

có từ 46000 đến 51000 bệnh nhân Chi phí điều trị rất cao, trung bình mộtbệnh nhân điều trị nội viện cần 9296 euro Trên toàn cầu, mỗi năm ước tính

có khoảng 1,66 triệu người gẫy xương vùng này và dự đoán con số này sẽ là6,03 triệu vào năm 2050 Tại Việt Nam, tuy chưa có con số thống kê cụ thểnhưng với tuổi thọ ngày càng tăng chắc chắn gẫy vùng mấu chuyển ngày mộtgia tăng, đặt ra vấn đề lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội

Gẫy vùng mấu chuyển xương đùi hay gặp ở người già, nữ nhiều hơnnam Cơ chế gẫy ở người già thường do trượt ngã đập mông xuống nền cứng,lực chấn thương không mạnh Ngược lại, ở người trẻ thường do lực chấnthương mạnh trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động

Điều trị gẫy vùng mấu chuyển hiện nay đều được các tác giả thống nhấtcần phẫu thuật, kể cả ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý kết hợp Nhữngphương pháp phẫu thuật đang được áp dụng có thể chia làm hai nhóm chính

là kết hợp xương và thay khớp nhân tạo Vùng mấu chuyển là hành xương,giàu mạch máu nên gẫy xương tại đây ít có nguy cơ khớp giả hay hoại tửchỏm Nắn chỉnh hết di lệch và kết xương vững chắc đem lại kết quả tốt nên ítphải thay khớp so với gẫy cổ xương đùi Đây là nơi phải chịu toàn bộ sứcnặng và có các khối cơ lớn nhất của cơ thể bám, lực tác động thay đổi tùytheo tư thế nên để đạt được kết quả tốt, khi kết hợp xương cần chọn phươngtiện đủ vững và đặt đúng vị trí Có 2 xu hướng kết hợp xương:

- Kết xương ngoài ống tủy: các loại nẹp vít

- Kết xương nội tủy (từ trên xuống và từ dưới lên): các loại đinh nội tủy

Với các bệnh nhân nằm liệt giường hay thể trạng quá yếu, cố định ngoàiđược xem như một giải pháp cứu cánh.

Các loại nẹp vít thông thường, nẹp liền khối hiện ít được sử dụng Nẹpvít động lực DHS có hiệu quả tốt, đang được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên khi ổgẫy không vững có tỷ lệ lớn di lệch vào trong của đầu ngoại vi, dễ tụt vít,ngắn chi Từ cuối những năm 1980, trên thế giới, đinh gamma đã được nghiêncứu sử dụng điều trị gãy xương vùng mấu chuyển Do ưu việt của kỹ thuật mổkín và tác dụng cố định vững chắc nên đã mang lại kết quả tốt và nhanhchóng được áp dụng rộng rãi Trong nước chưa có nhiều báo cáo Năm 2007,

Lê Văn Tuấn báo cáo điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi và NguyễnĐăng Long (2010) điều trị gẫy dưới mấu chuyển xương đùi bằng đinh gammacho kết quả đáng khích lệ

Tại Bệnh viện 354, từ tháng 3/2011 đến tháng 3/2014, chúng tôi điều trị

33 bệnh nhân gẫy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma bước đầu thuđược kết quả khả quan Để rút kinh nghiệm và nâng cao hơn nữa chất lượng

điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín vùng

mấu chuyển xương đùi bằng đinh gamma tại Bệnh viện Quân y 354” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến gẫy VMCXĐ.

Đầu trên xương đùi bao gồm chỏm, cổ, khối mấu chuyển và dưới mấuchuyển xương đùi

Hình 1.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi [17].

1.1.1 Chỏm xương đùi.

Chỏm có hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong và ra trước Ởngười châu Á chỏm xương đùi có đường kính từ 40 - 52 mm Chỏm tiếp với ổcối xương chậu tạo thành khớp háng, đây là khớp cầu được bao quanh bởi baokhớp, các dây chằng và các khối cơ khỏe nhất cơ thể đảm bảo sự vững chắc.Tại tâm chỏm có sự giao thoa giữa các bè xương tạo một khối cầu có độ rắnchắc gấp 3 lần ngoại vi của chỏm Cấu trúc này rất quan trọng trong thực tếlâm sàng, khi kết xương phải đưa được phương tiện kết xương (PTKX) vàokhối cầu này mới đảm bảo phương tiện bám chắc tại chỗ trong suốt quá trìnhliền xương [35] Phía trước khớp háng có động mạch chậu ngoài, qua cung

bẹn đổi tên thành động mạch đùi Cách bờ sau ổ cối vài centimet là thần kinhhông to, đây là dây thần kinh lớn nhất cơ thể, quan trọng nhất của chi dưới.Chỏm xương đùi liên tiếp với khối mấu chuyển bằng cổ xương đùi

1.1.2 Cổ xương đùi.

Cổ xương đùi có hình trụ, dài khoảng 3 - 5 cm ở người lớn và mặt đáyhơi bầu dục, cổ nghiêng lên trên, ra trước và vào trong hợp với thân xươngđùi tạo thành một góc - góc cổ thân Do cấu tạo như vậy nên xương đùi hoạtđộng dễ dàng quanh khớp hông Tuy nhiên, về mặt lý thuyết góc cổ thân sẽlàm cho xương đùi kém vững chắc nếu so với trường hợp xương thẳng Đểtăng cường sự vững chắc, đầu trên xương đùi có cấu tạo đặc biệt bao gồm các

bè xương được Ward mô tả vào năm 1838 [trích từ 35]:

Hình 1.2 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi [13].

- Hệ thống bè xương trong: Là bè quan trọng nhất, có chức năng chịunén ép, nâng đỡ, đi từ vỏ trong thân xương đùi hướng lên trên, vào trong đếnphía trên của chỏm, nơi chịu lực tỳ nén Còn được gọi là hệ quạt

- Hệ thống bè xương ngoài: Có chức năng chịu lực căng dãn chính Các

bè xương đi từ vỏ xương cứng phía ngoài xương đùi hướng lên trên rồi uốnvào trong đến vỏ trong của chỏm xương đùi Còn được gọi là hệ vòm

- Ngoài ra còn có 3 hệ thống phụ trong, ngoài và vùng thân xương đùi.Lớp vỏ xương đặc ở thân xương lên đến tận cổ khớp ở phía trong, còn ở phíangoài tuy lớp vỏ xương đặc dừng ở mấu chuyển lớn nhưng được tăng cườngbởi một lớp vỏ xương đặc ở trên cổ, các bè xương xếp thành nan quạt tụ lại ởphần vỏ xương đặc của cổ và từ đó tiếp với đường ráp, gọi là hệ thống quạtchân đế Giữa cổ và vùng mấu chuyển có một hệ thống cung nhọn mà châncung tựa vào vỏ xương đặc ở thân xương và đỉnh cung hướng lên trên Riêngcung ngoài, các thớ đến tận chỏm xương đùi Vùng yếu của đầu trên xươngđùi là tam giác Ward, nơi không có các bè xương đi qua

1.1.3 Vùng mấu chuyển xương đùi.

Là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn trên từ phíatrong hố ngón tay đến bờ trên mấu chuyển nhỏ (MCN), giới hạn dưới làđường nằm ngang qua giới hạn dưới của MCN [79] Lord cho rằng dướiMCN 2,5 cm vẫn coi là vùng mấu chuyển Trên thực tế, đa số đường gẫyvùng mấu chuyển đều phạm xuống vùng dưới mấu chuyển [13]

Hình 1.3 Phân vùng đầu trên đùi [13].

- Mấu chuyển lớn (MCL) có 2 mặt, 4 bờ:

+ Mặt ngoài: Lồi hình 4 cạnh, có gờ chéo là vùng bám của cơ môngnhỡ, ở trên, dưới gờ có 2 diện liên quan đến túi thanh mạc của cơmông nhỡ và cơ mông lớn

+ Mặt trong: Dính phần lớn vào cổ chỏm xương đùi, phía sau là hốngón tay, có cơ bịt ngoài, cơ bịt trong và 2 cơ sinh đôi bám

+ Bờ trên có diện bám của cơ tháp

+ Bờ dưới có mào để cơ rộng ngoài bám

+ Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám

+ Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám

- Mấu chuyển nhỏ: Là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở phía sau trong, ởgiữa từ chỗ nối của phần dưới sau cổ với phần thân xương đùi, không sờ thấyđược ở qua da, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu Khi gẫy VMC có mảnhrời thành trong cơ này sẽ kéo mảnh rời lên trên, vào trong

- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCN Phía trước làchỗ bám của dây chằng chậu đùi Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trướccủa MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phầntrước bao khớp hông

- Mào gian mấu: Chạy ở mặt sau liên tục với MCN, ở dưới có củ trònnhỏ là nơi bám của cơ vuông đùi

- Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gianmấu, ngang với MCN

1.1.4 Góc cổ thân.

Cổ và thân xương đùi tạo với nhau một góc, gọi là góc cổ thân

- Trên bình diện thẳng: Góc này thay đổi theo lứa tuổi, ở người trưởngthành góc này từ 1250 - 1350

- Trên bình diện nghiêng: Cổ xương đùi chếch ra trước tạo với mặtphẳng nghiêng so với thân xương đùi một góc từ 150 - 200 gọi là góc xiên Góc cổ thân rất quan trọng cần được khôi phục khi phẫu thuật và giữvững trong suốt quá trình liền xương [3], [7], [13].

Hình 1.4 Góc cổ thân trên hai bình diện thẳng và nghiêng [68].

1.1.5 Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương đùi.

Các động mạch nuôi dưỡng đầu trên xương đùi xuất phát từ động mạch

mũ đùi trong và mũ đùi ngoài, là các nhánh bên của động mạch đùi sâu Từđây chia ra nhiều nhánh đến vùng mấu chuyển:

- Động mạch mũ đùi ngoài cho 3 nhánh: nhánh lên đi dọc theo đườngliên mấu, nhánh ngang và nhánh xuống

- Động mạch mũ đùi trong cho nhánh ngang đi dọc theo mào gian mấu.Ngoài ra vùng mấu chuyển còn được nhận máu từ các nhánh lên và nhánhxuyên đầu tiên của động mạch đùi sâu Nhánh xuống của động mạch môngtrên và nhánh lên của động mạch mũ đùi trong tạo thành vòng nối ở gần hốngón tay Nguồn máu nuôi dưỡng vùng mấu chuyển rất phong phú nên dễ liềnkhi gãy xương

Nhìn trước

Vòng nối bao khớp Động mạch dây chằng tròn

Động mạch đùi Động mạch mũ đùi trong Động mạch đùi nông Động mạch mũ đùi ngoài

Nhìn sau

Hình 1.5 Mạch máu nuôi vùng đầu trên xương đùi [35].

1.2 Đặc điểm sinh lý và chức năng VMCXĐ.

1.2.1 Đặc điểm sinh lý.

Do nguồn mạch máu nuôi dưỡng vùng mấu chuyển phong phú, cấu trúcxương xốp nhiều nên khi bị gẫy xương ít gặp biến chứng khớp giả hay tiêuchỏm so với gẫy cổ xương đùi

Thành trong của VMCXĐ là vùng xương đặc, chịu toàn bộ lực nén épcủa cơ thể Vùng yếu của đầu trên xương đùi nằm ở giữa giới hạn của hệ quạtchân đế và bè mấu chuyển lớn Khi bị gẫy xương, đầu trung tâm có xu hướngđẩy ra ngoài, đâm vào vùng MCL

VMCXĐ chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và ứng lực rất lớn, đa dạng

Do cấu trúc góc cổ thân xương đùi, cổ chỏm xương đùi là cánh tay đòn tạonên mô-men lực rất lớn bẻ ra ngoài Năm 1917, Koch [trích từ 35], đã chứngminh rằng, 100 pounds tác dụng lên chỏm xương đùi tạo lực ép phía trongvùng dưới mấu chuyển xương đùi là + 1200 pounds và ứng lực căng ra phíangoài là - 921 pounds Như vậy, trong pha chống chân, chỏm xương đùi chịulực tải bằng 3 lần trọng lượng nên sẽ chịu một lực rất lớn tại vùng DMC

Ở tư thế nằm ngửa, xương đùi cũng chịu lực rất lớn Diehl K và CS [76]

đã đánh giá lực tác động lên chi dưới và chiều dài cánh tay đòn tương ứng vớikhoảng cách đến trung tâm ổ gẫy Khi gấp, vùng dưới mấu chuyển chịu lựctới 440 kg trong khi vùng đầu xa của xương chầy giảm chỉ còn 10kg

(a) (b)

Hình 1.6 Sơ đồ Koch(a) phân bố ứng lực tác dụng lên xương đùi [35] và

sự chịu lực khác nhau tại các đoạn của chi dưới theo Diehl (b) [76].

Như vậy, những nghiên cứu sinh cơ học vùng này đùi đều chỉ ra:

- Thành trong là nơi chịu lực nén ép Vị trí chịu lực nhiều nhất là ở vùngdưới mấu chuyển

- Thành ngoài là nơi chịu lực căng dãn Vị trí chịu lực nhiều nhất cũng ởdưới mấu chuyển

Các lực tác động lên VMCXĐ bao gồm:

- Lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể

- Lực co kéo của các cơ

- Ứng lực gây bẻ góc

Do đặc điểm phải chịu lực lớn nên khi thực hành kết xương vùng này,cần phải lựa chọn PTKX có khả năng chịu lực tốt, nhất là ứng lực bẻ góc, giữ

được góc cổ chỏm trong suốt quá trình liền xương, thuận lợi cho tập vận độngsớm sau mổ

1.2.2 Đặc điểm chức năng.

- Bên cạnh chức năng góp phần tạo nên hình dáng cơ thể, đầu trên xươngđùi còn có chức năng chung của xương như nâng đỡ cơ thể, di chuyển, nơi dựtrữ chất khoáng, tạo tế bào máu

- Vùng đầu trên xương đùi là nơi bám của một số cơ đảm bảo cho cácchức năng vận động của đùi:

+ Loại cơ chậu - mấu chuyển có chức năng duỗi, dạng và xoay trongđùi Gồm các cơ căng cân đùi, mông lớn, mông nhỡ, mông bé, bám tận mặtbên mấu chuyển lớn và dải chậu chày

+ Loại cơ ụ ngồi - xương mu - mấu chuyển có chức năng xoay ngoàiđùi Gồm các cơ bịt trong, bịt ngoài, sinh đôi, vuông đùi, bám tận vào mấuchuyển nhỏ và gian mấu

- Biên độ vận động khớp háng như sau [13]:

Gẫy VMCXĐ thường dẫn đến di lệch khép, góc cổ thân dưới 1200 Đây lànơi bám của các khối cơ lớn nhất cơ thể nên sức kéo mạnh: khối cơ chậu hôngmấu chuyển kéo đầu trung tâm dạng và xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu bám vàoMCN kéo ra trước Đầu ngoại vi bị các cơ khép kéo vào trong nên ổ gãy di lệchtạo góc mở vào trong và ra sau Các cơ tứ đầu đùi, cơ nhị đầu kéo đầu ngoại vilên trên gây di lệch chồng, nên khi xương bị gãy nắn chỉnh khó và cố định càngkhó khăn hơn dễ gây di lệch thứ phát, để lại di chứng tại chỗ là liền lệch

1.3.2 Các yếu tố làm mất vững ổ gẫy vùng mấu chuyển [3], [54], [59], [79].

- Ổ gẫy có mảnh rời

- Tổn thương thành trong, mấu chuyển bé bị tách rời, tổn thương thànhngoài và thành sau

- Hướng đường gẫy chéo ngược so với trục cơ học chi dưới ở phía trong

- Đường gẫy chạy dài xuống thân xương đùi

Các kỹ thuật kết hợp xương cần phải tính toán đến sự vững chắc của ổgẫy để lựa chọn cho phù hợp

1.3.3 Sự liền xương.

VMCXĐ giàu mạch máu, cấu trúc xương có ít xương cứng, nhiều xươngxốp, giàu tế bào tạo xương ở màng xương và trong ống tủy thuận lợi cho quátrình liền xương Liền xương đạt kết quả tốt nhất khi ổ gẫy được nắn chỉnhhết di lệch và các mảnh xương được cố định tiếp xúc với nhau Khi kết xươngnén ép động, sự di động của ổ gẫy tiếp tục diễn ra khi tỳ nén sớm tạo thuận lợicho liền xương do các mảnh gẫy ép vào nhau nhưng cũng có thể làm trôiPTKX Quá trình liền xương xốp kéo dài 45 ngày trong khi liền xương cứng

từ 3 đến 6 tháng [35], [81]

1.3.4 Những tổn thương kết hợp.

Gẫy VMC ở người cao tuổi, có nhiều bệnh mạn tính kết hợp, đây là yếu

tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh

Ở người trẻ tuổi, thường gẫy xương do chấn thương mạnh trong tai nạngiao thông hoặc tai nạn lao động, nên thường có kèm theo tổn thương khácnhư gãy một hay nhiều xương khác hoặc nội tạng, nên phải khám xét mộtcách tỷ mỉ, toàn diện để tránh bỏ sót tổn thương

1.3.5 Các biến chứng hay gặp trong gãy VMCXĐ [3], [14].

* Biến chứng sớm toàn thân.

- Sốc: do gãy xương lớn gây mất máu nhiều và đau

- Tắc mạch do mỡ

* Biến chứng muộn toàn thân: loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu.

* Biến chứng tại chỗ:

- Nhiễm trùng vết mổ, lâu liền vết mổ, viêm rò kéo dài

- Di lệch thứ phát, chậm liền xương, khớp giả, liền lệch, ngắn chi, biếndạng góc cổ thân xương đùi

1.3.6 Các yếu tố nguy cơ gẫy đầu trên xương đùi.

* Tuổi:

Số lượng gẫy xương tăng lên một cách tuyến tính với tuổi [3], [14], [35],[81] Nghiên cứu của Cumming và CS [trích từ 76], đánh giá nguy cơ liênquan giữa gẫy xương và tuổi đối với phụ nữ Tác giả nhận thấy, khi tăng 5tuổi thì số gẫy xương tăng khoảng 1,5 lần (từ 1,3 đến 1,7) Yếu tố quan trọngnày cho thấy sự ảnh hưởng của tuổi đối với gẫy VMC, đó là khả năng ngãtăng lên nhanh chóng theo lứa tuổi, tiếp theo là sự chống đỡ của xương giảm

đi một cách tuần tự

* Loãng xương [80].

Loãng xương là tình trạng thưa và thay đổi các cấu trúc vi thể của xươngdẫn đến xương yếu, dòn và dễ gẫy Khối lượng xương VMCXĐ giảm đi theothời gian, tỷ lệ trung bình là 53% ở nữ và 35% ở nam 90% phụ nữ tuổi từ 50đến 59 có mật độ xương bình thường, sau tuổi 80 con số này giảm xuống chỉcòn 1/3 Theo Tổ chức Y tế thế giới (1994), loãng xương được xác định dựatrên mật độ chất khoáng của xương (BMD- Bonne Mineral Density) theo chỉ

số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cáthể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng

T-score = (BMD – YN)/SDTrong đó: YN là mật độ xương của người trẻ 30 tuổi, SD là độ lệch chuẩn

Mật độ xương bình thường khi: T > -1Nhuyễn xương: -2,5 < T < -1

Loãng xương: T ≤ -2,5Loãng xương nặng nề: T ≤ -2,5 có gẫy xương kèm theo.Phương pháp đo mật độ xương khá chính xác nhưng không dễ áp dụng

do nhiều cơ sở không có dụng cụ đo Để tiện lợi và đơn giản hóa trong lâmsàng, với gẫy đầu trên xương đùi, nhiều tác giả áp dụng phương pháp đánhgiá mật độ xương trên film Xquang do Singh M đề xuất từ năm 1970 Theo

đó, căn cứ vào mức độ nhìn thấy cấu trúc các bè xương chia ra 6 mức độ,nặng dần từ 6 đến 1 [69]:

- Độ 6: Tất cả các bè xương đều nhìn rõ trên phim Xquang

- Độ 5: Cấu trúc bè xương căng dãn và nén ép chính còn rõ, tam giácWard rộng ra

- Độ 4: bè chịu lực căng chính giảm rõ nhưng có thể vẫn còn dấu tích từthành ngoài xương đùi đến phần trên cổ xương đùi.

- Độ 3: mất liên tục các bè xương căng dãn chính đối diện MCL

- Độ 2: bè xương chịu lực nén ép chính còn nhìn thấy được Các bè khácmất hoặc chỉ còn dấu vết

- Độ 1: bè xương chịu nén ép chính bị phá hủy nhiều, chỉ còn lại dấu vết

Hình 1.7 Các mức độ loãng xương theo Singh M [69].

- Hướng ngã: thường BN ngã đập trực tiếp vùng hông xuống nền cứng

- Phản xạ giảm hoặc mất với tác nhân ngã.

- Phần mềm gân, cơ tại chỗ không hấp thụ được lực chấn thương

- Chất lượng xương kém

* Các nguy cơ khác.

Bên cạnh các yếu tố nêu trên, trong quá trình sống của BN còn có rấtnhiều nguy cơ khác liên quan đến gẫy đầu trên xương đùi Năm 1994,Cumming thực hiện nghiên cứu 9516 phụ nữ trên 65 tuổi [76] đã đưa ra 10nguy cơ: động kinh, giảm hoặc mất thị lực, không thể ngồi trong ghế không

có tay vịn, tiền sử gẫy xương vùng khớp háng, rối loạn thăng bằng và dáng đi,giảm sức cơ bắp chân, cường giáp, dùng thuốc benzodiazepine Tất cả các yếu

tố này không liên quan đến chất lượng xương

Nhiều yếu tố nguy cơ đồng thời cho phép xác định các nhóm người cónguy cơ cao hay thấp bị gẫy đầu trên xương đùi Ở phụ nữ mật độ xương bìnhthường và có dưới 3 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ gẫy cổ xương đùi là 1,1/1000 ngườimỗi năm Trong khi đó, tỷ lệ này là 27/1000 đối với những phụ nữ có trên 4yếu tố nguy cơ và mật độ xương ở giới hạn dưới của xương bình thường

1.4 Phân loại gẫy vùng mấu chuyển xương đùi.

Có nhiều cách phân loại gẫy VMCXĐ Do sự đa dạng của đường gẫy,các mảnh rời nên khó tìm được một cách phân loại nào đơn giản, bao quát đủcác hình thái gẫy và thuận tiện trong thực hành

1.4.1 Phân loại của AO [trích từ 35].

Theo AO, gẫy VMCXĐ được chia làm ba nhóm, mỗi nhóm lại chia làm

3 phân nhóm

A2

A3

Hình 1.8 Phân loại gẫy VMCXĐ theo AO [35].

* Nhóm A1: loại gẫy đơn giản có đường gẫy chạy từ MCL đến vỏ xương

bên trong gồm 3 dạng sau:

A1.1: Gẫy nền cổ mấu chuyển

A1.2: Gẫy liên mấu chuyển

A1.3: Gẫy mấu chuyển kéo dài xuống dưới MCN

* Nhóm A2: loại gẫy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gẫy

được xác định giống loại A1 nhưng có mảnh rời thành trong

A2.1: Gẫy có một mảnh rời

A2.2: Gẫy có 2 mảnh rời

A2.3: Gẫy có nhiều hơn 2 mảnh rời

* Nhóm A3: Đường gẫy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới MCL

chạy lên trên vào trong MCN

A3.1: Đường gẫy đơn giản

A3.2: Đường gẫy ngang

A3.3: Gẫy A3.1 có kèm gẫy mấu chuyển nhỏ

* Ý nghĩa lâm sàng:

A1: Là loại gẫy vững

A2, A3: Là loại gẫy không vững

Các ổ gẫy vững thường tiên lượng nhẹ hơn do nắn chỉnh dễ và cố địnhvững chắc, ít di lệch thứ phát Các ổ gẫy không vững khó nắn chỉnh (ngay cả khiphẫu thuật) và dễ di lệch thứ phát Do đó, khi gẫy không vững cần lựa chọn loạiPTKX đem lại sự cố định vững chắc, ổn định trong suốt quá trình liền xương

1.4.2 Phân loại của Ender [81].

Gẫy xương VMCXĐ được chia thành 8 nhóm:

Hình 1.9 Phân loại gẫy VMCXĐ theo Ender [81]

- Nhóm I: gẫy VMC đơn giản ngoài khớp, không di lệch, không có mảnhrời Đây là loại gẫy vững Loại này đôi khi khó phân biệt với gẫy nền cổxương đùi.

- Nhóm II và III: gẫy VMC có mảnh rời là mấu chuyển bé Nhóm III có

sự di lệch của đầu ngoại vi lên cao

- Nhóm IV và V: Gẫy VMC di lệch đầu trung tâm cắm vào hành xương.Nhóm V có thêm di lệch khép

- Nhóm VI: gẫy VMC có mảnh rời ở MCL

- Nhóm VII: gẫy VMC kèm theo bong tách toàn bộ MCN Đường gẫy kéodài xuống DMC và thân xương đùi (gẫy mấu chuyển - thân xương) Có 2 phânnhóm: có hoặc không có gẫy MCL

- Nhóm VIII: gẫy DMC và cũng chia làm 2 phân nhóm: đường gẫy chếch

từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong hoặc từ trong ra ngoài

Phân loại của Ender chú ý nhiều đến tính chất vững hay không của ổ gẫy

và hay được các tác giả Pháp, Bỉ áp dụng

1.4.3 Phân loại của Evans [54]: chia ra 6 loại.

Hình 1.10: Phân loại gẫy VMCXĐ theo Evans [54].

- Loại 1: gẫy VMC không di lệch, không có mảnh rời

- Loại 2: gẫy VMC di lệch, không có mảnh rời

- Loại 3: gẫy xương mất sự chống đỡ phía sau do có mảnh rời ở vùng MCL

- Loại 4: gẫy xương mất sự chống đỡ phía trong do có mảnh rời ở vùng MCN

- Loại 5: là sự kết hợp của hai loại 3 và 4 Đường gẫy có ít nhất 4 mảnh

và mất vững cả phía sau lẫn phía trong

- Loại R: đường gẫy chéo ngược vùng MCN kéo dài xuống dưới MCL

1.5 Điều trị gẫy vùng mấu chuyển xương đùi.

Gẫy xương VMCXĐ là một cấp cứu thường gặp Mục tiêu điều trị lànhanh chóng cho BN ngồi, đứng dậy tránh các biến chứng do nằm lâu vàphục hồi được các chức năng trước gẫy xương, trở về gia đình, xã hội sớmnhất Hơn nữa, với các BN cao tuổi thể trạng yếu có bệnh mạn tính kết hợp,quá trình điều trị cần ít xâm lấn nhất, thuận lợi cho săn sóc sau mổ và chophép vận động sớm

Chúng tôi xin phép không nhắc lại những biện pháp điều trị không mổ

mà cho đến nay đã không còn áp dụng như bó bột ngực chậu đùi bàn chânhay rất ít áp dụng hoặc chỉ để chuẩn bị cho cuộc mổ tiếp theo như bó bộtchống xoay, kéo liên tục

Chỉ định phẫu thuật điều trị gẫy VMCXĐ cho đến nay đã không cònphải tranh cãi [3], [18], [19], [35], [45], [59], [74], [81] Vấn đề đặt ra là lựachọn phương pháp, cách thức và thời điểm phẫu thuật cho BN Có thể tạmchia ra 2 xu hướng phẫu thuật hiện nay: kết hợp xương và thay khớp nhân tạo.

Do đặc điểm giải phẫu vùng này dễ liền xương nên nhìn chung, kết hợpxương mang lại kết quả tốt và ít phải thay khớp so với gẫy cổ xương đùi.Các phương pháp phẫu thuật kết xương VMC được chia làm các nhóm:

- Kết xương bằng các loại nẹp: nẹp vít, đinh - nẹp, nẹp góc liền khối, nẹpkhóa, nẹp DHS, DCS

- Kết xương bằng đinh nội tủy, có hai phương pháp: đóng từ trên xuống(anterograde) và đóng từ dưới lên (retrograde)

- Phương pháp cố định ngoài: thường chỉ định cho các BN có thể trạngxấu, gẫy hở hoặc trong đa chấn thương

1.5.1 Phẫu thuật kết xương VMCXĐ bằng nẹp.

1.5.1.1 Đinh nẹp hoặc nẹp góc liền khối.

Nẹp liền khối (monobloc) trước đây được áp dụng khá rộng rãi Năm

1996, Cuny A và CS [trích từ 81] báo cáo 175 BN gẫy VMCXĐ được kếthợp xương bằng nẹp góc, tuổi trung bình 79 Kết quả sau 9 tháng, đánh giátrên 127 BN có 65% đi lại không cần nạng, biến chứng thủng chỏm xươngđùi gặp ở 16 BN trong đó 12 BN phải mổ lại Năm 2008, Nguyễn Hữu Thắng

và CS [24] báo cáo kết quả nghiên cứu 38 BN gẫy mới VMC và DMCXĐ, 2

BN khớp giả VMC sau kết xương bên trong được điều trị bằng nẹp góc Kếtquả 100% BN liền xương với 97,5% rất tốt và tốt, 2,5% trung bình, không cókết quả kém Tác giả kết luận phương pháp thực sự hiệu quả điều trị gẫyVMC và DMCXĐ

Phương pháp này có ưu điểm cố định vững chắc ổ gẫy [24] Nhưng nếuphần đinh trong cổ chỏm quá dài hay không đúng vị trí, hoặc nắn chỉnh chưatốt đặc biệt trên các BN loãng xương nặng dễ gây biến chứng xuyên thủngchỏm xương đùi Mặt khác, phương tiện không tạo được lực nén ép và còn diđộng dai dẳng tại ổ gẫy Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng cho gẫymới VMCXĐ, còn được chỉ định trong phẫu thuật cắt xương đầu trên xươngđùi [18], [35], [60].

1.5.1.2 Nẹp vít.

Nẹp vít được phát triển từ năm 1906 bởi Lambotte, bao gồm một nẹp đặt

ở mặt ngoài xương đùi và các vít dài bắt vào cổ chỏm Tuy nhiên, do khôngđược cố định chắc với nẹp nên vít cổ chỏm có nguy cơ trôi ra ngoài Vũ HồngLân và CS (2009) [11] báo cáo tỷ lệ trôi vít đến 35% Hiện nay nẹp khóa với

sự liên kết bằng các ren giữa vít và nẹp tạo nên một hệ thống vững chắc vàcác vít cổ chỏm đi theo các góc khác nhau, tránh được nguy cơ trôi vít đangđược áp dụng Zha G và CS (2011) [71] báo cáo kết quả điều trị 110 BN gẫyVMCXĐ bằng nẹp khóa, có 72 nữ, 38 nam, tuổi trung bình 75, có 98 BN gẫyLMC (vững 22, không vững 76) và 12 BN gẫy DMC Kết quả gần chỉ có 2

BN nhiễm khuẩn nông vết mổ, 1 BN gẫy nẹp, không liền xương sau 6 tuần.Sau 1 năm đánh giá trên 94 BN đều liền xương tốt, không gặp biến chứng cut-out Tác giả cho rằng, nẹp khóa là PTKX đem lại kết quả tốt cho các gẫyxương VMC, ít biến chứng Chúng tôi được biết, trong nước đã có nhiều cơ

sở áp dụng phương pháp này nhưng đến nay vẫn chưa có báo cáo

1.5.1.3 Nẹp vít nén ép động lực.

Để tránh nguy cơ xuyên thủng chỏm xương đùi và tăng cường sự tiếpxúc giữa các đầu gẫy, thuận lợi cho quá trình liền xương, Danis, năm 1933, đềxuất một loại đinh - nẹp trượt Phương tiện này được cải tiến nhiều lần (VonPohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley và Brown1957) để đến những năm 1980 có được nẹp hiện nay [81] Ngày nay, nẹpDHS là phương tiện hay được sử dụng nhất và được coi như tiêu chuẩn vàngtrong điều trị gẫy xương VMC [34], [38]

Năm 1990, Putz P và CS [62] báo cáo 1871 BN gẫy đầu trên xương đùi,trong đó có 407 gẫy VMC không vững, được kết hợp xương bằng nẹp DHS tại

32 Bệnh viện ở Bỉ Kết quả liền xương ở tất cả các BN nhưng biến chứng ở

nhóm gẫy không vững cao hơn so với nhóm gẫy vững (6,6% so với 0,7%) Tácgiả cho rằng, nẹp DHS phù hợp với tất cả các hình thái của gẫy VMCXĐ Oger P và CS (1998) [78], nghiên cứu trên 84 ổ gẫy VMCXĐ (82 BN,tuổi trung bình là 80) được kết hợp xương bằng nẹp DHS Theo dõi trên 3tháng, liền xương ở tất cả các BN nhưng có sự trượt lún vào nhau của hai đầugẫy, nhiều nhất ở nhóm gẫy không vững, có 2 BN biến chứng xuyên thủngchỏm và 2 BN bật nẹp

Để hạn chế tình trạng trượt lún vào nhau của hai đầu gẫy và thủng chỏmxương đùi, một số kỹ thuật đã được đề xuất như đặt nẹp cố định mấu chuyển,nẹp Medof với 2 trục trượt: cổ và thân xương đùi hoặc bơm xi-măng vàođường hầm vít cổ chỏm trước khi bắt vít, nhất là khi BN loãng xương nặng.Tại Việt Nam, nẹp DHS đã được áp dụng rộng rãi tại các tuyến, các báocáo cho thấy kết quả khả quan

Năm 2006, Nguyễn Thanh Trường [30] báo cáo kết quả điều trị 36 BNgẫy VMCXĐ được kết hợp xương bằng nẹp DHS 100% liền vết mổ kỳ đầu,không có biến chứng nhiễm khuẩn, kết quả xa kiểm tra được 15 BN có 80%đạt rất tốt và tốt, 13,33% đạt trung bình và 6,67% kém

Năm 2010, Trần Như Bửu Hoa [6] báo cáo kết quả xa ở 54 BN, có75,93% đạt rất tốt và tốt, 12,96% đạt trung bình và 11,11% kém Có 5 BNbiến chứng thủng chỏm xương đùi, 1 BN khớp giả và 1 BN bật nẹp

Trong những nghiên cứu trên, còn có tỷ lệ BN được mổ không có C.arm

và bàn chỉnh hình Các tác giả cho rằng phương tiện đầy đủ là yếu tố quantrọng để nâng cao chất lượng cuộc mổ và kết quả phục hồi chức năng

Nguyễn Văn Hỷ (2008) [10], điều trị 36 BN gẫy VMCXĐ bằng nẹpDHS dưới C.arm cho kết quả liền xương 100% trong đó có 75,86% đạt tốt và24,16% đạt khá, không có trung bình và kém

Nguyễn Việt Nam (2013) [15] báo cáo kết quả điều trị 47 BN (tuổitrung bình 61,24) được kết hợp xương nẹp DHS dưới C.arm tại Bệnh viện

108 Kết quả 100% liền xương, rất tốt và tốt đạt 84,62%, trung bình đạt15,38%, không có kết quả kém

Năm 2014, chúng tôi [25] cũng đã có nhận xét tại Bệnh viện 354 cho 43

BN gẫy VMC được kết xương nẹp DHS dưới C.arm, tuổi trung bình 63,1 Kếtquả gần 42 BN liền da kỳ đầu, 1 BN liền kỳ hai do thiểu dưỡng, không cónhiễm khuẩn ổ gẫy Kết quả xa kiểm tra được 34 BN đều liền xương chắc,trong đó 88,2% đạt rất tốt và tốt, 11,8% đạt trung bình, không có kết quả kém

1.5.2 Phẫu thuật kết xương vùng mấu chuyển bằng đinh nội tủy.

1.5.2.1 Phẫu thuật kết xương nội tủy từ trên xuống

Đinh nội tủy được đóng xuống từ đỉnh MCL, trên đinh này có một bộphận cố định cổ chỏm Sau đinh hình chữ Y của Küntscher và đinh của Zickel(phẫu thuật mở ổ gẫy), vào cuối những năm 1980, nhiều loại đinh với kỹ thuậtđóng kín đã xuất hiện (đinh gamma, đinh nội tủy có vít cổ chỏm - intra-medullary hip screw [IMHS], đinh đầu trên xương đùi - proximal femoral nail[PFN]) Trong số các đinh này, đinh gamma ra đời sớm nhất Kết quả điều trịgẫy VMC đạt liền xương ở đại đa số BN Tỷ lệ khớp giả thay đổi từ 0 - 3,3%,biến chứng xuyên thủng chỏm được thông báo từ 0 - 8% [81]

1.5.2.2 Phẫu thuật kết xương nội tủy từ dưới lên.

Phẫu thuật được thực hiện lần đầu bởi Ender năm 1969 Tác giả dùngcác đinh cong, mềm, đường kính nhỏ đóng vào trong cổ chỏm xương đùi quacửa sổ nhỏ ở vùng trên lồi cầu trong

Năm 1988, Sernbo I và CS [66] báo cáo kết quả 104 BN (24 nam, tuổitrung bình 72 và 82 nữ, tuổi trung bình 82) gẫy VMC không vững được kếthợp xương bằng đinh Ender Kết quả sau 6 tháng đánh giá trên 87 BN, liềnxương 100% nhưng tỷ lệ liền lệch tới 39% và là nguyên nhân gây ngắn chitrên 2,5cm của 18,4% BN Đau quanh khớp gối gặp ở 54% BN, có 59 BN(67,8%) trôi đinh trên 2cm phía đầu xa Không có biến chứng thủng chỏmxương đùi

Năm 2003, Sène M và CS [82] báo cáo 60 BN được điều trị bằng đinhEnder (tuổi trung bình 68), kết quả sau 6 tháng đánh giá trên 52 BN (8 BN tửvong) đều liền xương, trong đó 39% BN đi lại không cần nạng, 24% cần 1nạng, 20% cần 2 nạng, 11% cần người trợ giúp và 6% không đi lại được Biếnchứng liền xấu gập góc 8%, trôi đinh 9,6% và thủng chỏm xương đùi 1,9% Năm 2002, Nguyễn Tiến Bình [2] báo cáo 35 BN được điều trị bằngđinh Ender Kết quả liền xương 100% và chỉ có 1 BN trôi đinh.

Các tác giả nhận thấy, phương pháp có ưu điểm của can thiệp tối thiểumất ít máu và sang chấn trong mổ, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp Nhưng đến nay,phương pháp ít được áp dụng do có một số nhược điểm: tác dụng cố định góc

cổ chỏm và di lệch xoay không chắc, đặc biệt trong gẫy không vững VMChoặc DMC dẫn đến liền xương ở tư thế xoay ngoài, khép và ngắn chi Tìnhtrạng đau, trôi đinh phía xa và hạn chế vận động khớp gối hay gặp Tỷ lệ mổlại có thể lên đến 31% vì các lý do trên [35]

1.5.3 Kết xương cố định ngoài.

Lê Quang Trí (2010) [28] đã áp dụng khung cố định ngoài Compositeđiều trị 31 BN tuổi từ 65 đến 99 có độ loãng xương từ 5 đến 3 (theo SinghM.) Kết quả liền xương tất cả các trường hợp với thời gian mang khung trungbình là 12,8 tuần Rất tốt và tốt đạt 72,2%, trung bình 16,1% và 9,7% kém Có

9 BN (29%) nhiễm khuẩn chân đinh nhưng không phải thay đinh Có 26 BNkhớp gối gấp trên 900 và 5 BN gấp từ 600 đến 900

Scheerlinck T [81] cho rằng cố định ngoài là cứu cánh đối với các BNthể trạng quá yếu kém, tiên lượng không chịu được cuộc mổ có tính xâm lấnnhiều hơn Ngoài ra, phương pháp được chỉ định trong các trường hợp gẫy hởhoặc gẫy xương bệnh lý hoặc trong đa chấn thương Kỹ thuật chỉ đòi hỏi gây

tê tại chỗ, được thực hiện qua da nhanh chóng và đơn giản

1.5.4 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo.

Trong trường hợp gẫy VMC phức tạp không vững, khó có thể lựa chọnphương tiện kết xương phù hợp, trên BN cao tuổi nhưng có thể trạng chungtốt, một số tác giả đề nghị thay khớp nhân tạo mà hay dùng hơn cả là khớpbán phần Bipolar Phương pháp càng có ưu điểm khi BN có bệnh lý hư khớpháng kèm theo [35], [60] Do vận động tỳ nén toàn bộ từ ngay ngày đầu tiênsau mổ nên tránh được các biến chứng do nằm lâu và kết quả về mặt chứcnăng là đáng khích lệ

Năm 1989, Haentjens P và CS [46] thông báo tỷ lệ sai khớp đối vớinhóm TKHBP Bipolar là 3,3% nhưng lên tới 44,5% đối với nhóm thay khớptoàn phần

Năm 2012, Tang P và CS [61] báo cáo 96 BN gẫy VMCXĐ (có 71 BNgẫy loại A2 và A3, chiếm 73,95%), tuổi trung bình 81, được TKHBP Bipolar.Kết quả 58,3% đạt rất tốt và tốt; 20,8% trung bình và 20,8% kém Các biếnchứng gặp phải: xoay (3,85%), ngắn chi trên 5 cm (3,21%), sai khớp (1,28%)

và nhiễm khuẩn (0,64%) Tỷ lệ gặp biến chứng nhiều nhất ở nhóm gẫy khôngvững (28,36% so với 10,34% của nhóm gẫy vững) và loãng xương nặng(24,67% các BN độ 1 đến 3 so với 15,78% các BN độ 4 và 5) Tỷ lệ tử vongtrong 1 năm là 18,6% Tác giả cho rằng, thay khớp háng bán phần cần lựachọn BN cẩn thận và vẫn là chỉ định xếp sau kết hợp xương

Trong nước, phương pháp này đang được áp dụng cho các BN ở lứa tuổitrên 70 và cho thấy kết quả khả quan Năm 2006, Bùi Hồng Thiên Khanh [5]báo cáo kết quả thay khớp háng 6 BN gẫy VMC cho kết quả tốt ở cả 6 BN.Năm 2013, Hoàng Thế Hùng [9] báo cáo kết quả thay khớp bán phầnBipolar cho 42 BN gẫy loại A1 và A2, đánh giá kết quả sau 3 tháng có 35

BN, kết quả rất tốt và tốt chiếm 80%, trung bình 17,1% và kém 2,9%

Cũng năm 2013, Nguyễn Văn Dinh [4] báo cáo kết quả 59 BN, tổnthương chủ yếu loại A2 (79,4%), sau 1 năm tử vong 9 BN, kết quả xa đánhgiá trên 50 BN có 82% đạt rất tốt và tốt, 12% khá, 4% trung bình và 2% kém.

Có 2 BN sai khớp phải mổ lại

Các tác giả nhận thấy phương pháp phù hợp với những BN loãng xươngnặng, cho phép ngồi dậy và vận động tỳ nén sớm, tránh được các biến chứng

do nằm lâu nên kết quả phục hồi chức năng là đáng khích lệ Những BN gẫyphức tạp, không vững vẫn có nguy cơ đặt chuôi sai vị trí làm hạn chế kết quảtốt Phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và chi phí còn cao

1.6 Sơ lược lịch sử phương pháp kết hợp xương bằng đinh gamma [37],

[45], [83].

Năm 1964, Küntscher đề nghị mẫu đinh dạng chữ Y (Ypsilon Nagel)điều trị các gẫy xương vùng mấu chuyển Kỹ thuật này bị quên lãng trong thờigian dài do phương tiện không đủ vững và khó thực hiện

Từ kinh nghiệm dùng đinh nội tủy có chốt với kỹ thuật đóng kín điều trịgẫy xương đùi kết hợp với ý tưởng của Küntscher, những nguyên lý của đinhgamma đã được hình thành: sử dụng đinh có chốt được đóng kín với vít cổchỏm Đinh gamma được phát triển song song, độc lập với nhau ở hai quốcgia Anh và Pháp Hai dự án này sau đó được hợp nhất đánh giá lâm sàng, cảitiến đinh cũng như dụng cụ phẫu thuật Đến năm 1988, đinh gamma tiêuchuẩn (Standard Gamma Nail) ra đời Đinh gamma dài (Long Gamma Nail)xuất hiện sau 4 năm Đinh gamma đã có nhiều cải tiến và được chia ra 3 thế

hệ Các thế hệ khác nhau về kích cỡ (giảm đường kính), về góc thân đinh(giảm từ 100 xuống dưới 70), về sự liên kết giữa vít cổ chỏm với thân đinh(tùy chọn liên kết thành một khối hay để vít cổ chỏm trượt được trong thânđinh) Hiện nay chỉ còn sử dụng thế hệ 2 và 3

Hình1.11 Ba thế hệ đinh gamma [45].

Có thể chia ra hai loại đinh gamma dựa vào số lượng vít cổ chỏm: loại 1vít và loại 2 vít Loại 1 vít cổ chỏm (đinh của Howmedica, Stryker, Smith-Nephew) có phần gần của đinh lớn (17mm) để cho vít cổ chỏm có đường kínhlớn (12mm) đi qua Loại 2 vít (đinh do Medin, Veronail, Xinrong Best sảnxuất) có phần gần đường kính 15mm cho 2 vít cổ chỏm có đường kính nhỏ(8mm) đi qua Các nghiên cứu về sinh cơ học cho thấy tác dụng cố định củahai loại đinh này là tương đương nhau nhưng loại 2 vít có tác dụng chốngxoay cổ chỏm tốt hơn Nikolaou V và CS [59] nhận thấy loại đinh 2 vít cóphần cứng chắc hơn loại 1 vít nhưng không thấy sự khác biệt về kết quả lâmsàng Tác giả cho rằng, chưa đủ phân tích sinh cơ học và lâm sàng để đưa rachính xác chỉ định hay chống chỉ định giữa 2 loại đinh này

Năm 1991, Bridle S và CS [39] đã báo cáo nghiên cứu so sánh kết quảđiều trị gẫy VMCXĐ, nhóm 1 có 51 BN (tuổi trung bình 82,7; có 31 ổ gẫykhông vững) được kết hợp xương bằng đinh gamma với nhóm 2 có 49 BN(tuổi trung bình 81, có 28 ổ gẫy không vững) được kết hợp xương bằng nẹpDHS Tác giả không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về thời gian mổ, lượngmáu mất, các biến chứng, thời gian nằm viện, thời gian phục hồi vận động và

tỷ lệ chết Tác giả nhận thấy đinh gamma phù hợp hơn với các ổ gẫy VMCchéo ngược hay đường gẫy trải rộng đến DMC

Năm 1992, Kempf I và CS [74] đã báo cáo kết quả điều trị của 121

BN tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình Strasboug (42 BN chỉ số ASA 4 và5; 45% BN trước mổ đi lại hạn chế) Ở thời điểm 3 tháng, có 33BN (27,2%)

đi lại không cần nạng, 27BN (22,3%) cần 1 nạng, 31BN (25,6%) cần 2 nạng,

6 BN (4,9%) cần người trợ giúp và 4 BN (3,3%) không đi được Có 4,9%xuyên thủng chỏm xương đùi và 2,5% liền ở tư thế xoay trên 100 Tác giả chorằng, hệ thống cố định vững chắc cho phép BN tập vận động tỳ nén sớm trong

đa số các trường hợp, phù hợp với tất cả các hình thái gẫy VMC đặc biệt làcác gẫy không vững Loại đinh dài cho phép điều trị một số tổn thương kếthợp như gẫy thân xương đùi và các ổ gẫy VMC chạy dài xuống vùng DMC,thân xương đùi

Năm 1992, Halder S [45] báo cáo kết quả điều trị 123 BN gẫy VMC vàDMCXĐ bằng đinh gamma tại BV Royal Halifax (Anh) Đánh giá kết quả 71

BN trên Xquang có 38 BN không thay đổi vị trí đinh, 22 BN bị lún từ 1-4mm,

3 BN bị khép góc cổ thân, 2 BN bị xuyên thủng chỏm xương đùi, 2 BN gẫythân xương đùi sau mổ và 1 BN khớp giả Tác giả đã đưa ra những kinhnghiệm ban đầu về kỹ thuật kết hợp xương bằng đinh gamma

Năm 1993, Arnaout A và CS [72] báo cáo 76 BN gẫy xương VMCXĐđược kết xương bằng đinh gamma Kết quả xa 87% đạt rất tốt và tốt, 5%trung bình và 8% kém, trong số 6 BN kém có 4 do lỗi kỹ thuật Chỉ có 6 BNliền xương với độ lún ổ gẫy trung bình là 9mm Biến chứng xa có 3 BN thủngchỏm xương đùi, 2 BN gẫy thân xương đùi ngang đầu xa của đinh Cũng nămnày, Forthomme J và CS báo cáo kết quả tương tự cho 92 BN tại Bỉ [73].Đây là những báo cáo đầu tiên về kết quả ứng dụng đinh gamma điều trịgẫy VMC, DMCXĐ Sau đó đã có những báo cáo với số mẫu nghiên cứu lớn

của Saarenpää I (268 ca) [65], Bojan A (3066 ca) [37] Điều đó cho thấy kỹthuật này đã phát triển rất nhanh Báo cáo phân tích của Hội Phẫu thuật Chỉnhhình Mỹ (2008) cho thấy con số ấn tượng về tỷ lệ sử dụng đinh nội tủy trongđiều trị gẫy VMCXĐ: tăng từ 3% năm 1999 lên đến 67% vào năm 2006 [trích

từ 35] Sau thời gian này, đã có nhiều báo cáo về sinh cơ học, các biến chứngcủa đinh gamma, về so sánh phẫu thuật kết xương nội tủy với kết xươngngoài ống tủy và với thay khớp nhân tạo Các tác giả đều cho rằng, kỹ thuậtkết xương kín, mất ít máu, thời gian phẫu thuật ngắn, có tác dụng cố địnhvững chắc ổ gẫy, nhất là gẫy không vững VMC, DMCXĐ và kết luận đây làphương pháp có hiệu quả cao trong điều trị gẫy VMC, DMCXĐ

Phương pháp này cũng được quan tâm nhiều ở các nước châu Á nhưTrung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ Morihara T và CS (2007) [56] báo cáo kếtquả điều trị 107 BN gẫy VMCXĐ, tuổi trung bình 85, có 51 BN gẫy loại A2,A3; 56 BN loại A1 được kết hợp xương bằng đinh gamma Kết quả chỉ có 1

BN không liền xương, 1 BN hoại tử chỏm xương đùi, 7 BN trôi vít ra ngoàidưới 10mm, không có biến chứng thủng chỏm xương đùi Tang P (2012) [61]điều trị 109 BN gẫy VMCXĐ bằng đinh gamma có kết quả: 67,9% đạt rất tốt

và tốt, 22,6% trung bình và 9,4% kém

Trong nước, các báo cáo về phương pháp này chưa nhiều Năm 2007, LêVăn Tuấn [29] báo cáo trong Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình thành phố HồChí Minh 42 BN gẫy VMC kết xương bằng đinh gamma tại Bệnh viện ChợRẫy Kết quả xa kiểm tra 40 BN: rất tốt 22 BN, tốt: 14 BN, trung bình: 4 BN,không có kết quả xấu Năm 2013, Đặng Hoàng Anh [1] báo cáo kết quả điềutrị 34 BN gẫy DMCXĐ bằng đinh gamma tại Bệnh viện 103, kết quả gần100% BN liền vết mổ kỳ đầu, không gặp biến chứng nhiễm khuẩn, kết quả xakiểm tra được 29 BN, có 25 BN (86,2%) rất tốt, 2 BN (6,9%) tốt và 2 BN(6,9%) trung bình Chúng tôi được biết, hiện nay đã có nhiều Bệnh viện cũngquan tâm và đang triển khai kỹ thuật này