Chươn g4 BÀN LUẬN
4.5.2.Biến chứng vít cổ chỏm xuyên thủng chỏm xương đùi (cut-out).
Kết quả xa cĩ 1/19 BN (5,26%) gặp biến chứng này.
Biến chứng xảy ra trên BN nam 74 tuổi (BN số 16), gẫy VMCXĐ trái loại A3.2, lỗng xương độ 3. BN được chỉ định kết xương kín bằng đinh gamma ngắn cĩ nẹp đặt ở mặt ngồi đầu trên xương đùi. Kết quả sau mổ gĩc cổ thân đạt 1300, vít cổ chỏm trên bắt sát với mặt khớp chỏm xương đùi (2mm), hướng từ trước ra sau chỏm xương đùi. Do đĩ chúng tơi đã hướng dẫn BN tập đi lại tỳ nén muộn. Kiểm tra 6 tháng sau mổ, BN đi lại được nhưng tập tễnh, đau tại chỗ. Xquang cho thấy vít cổ chỏm trên xuyên thủng chỏm. Kết quả xếp loại kém. BN sau đĩ đã được thay khớp bán phần Bipolaire tại Bệnh viện 108.
Ảnh 4.6. Hình ảnh biến chứng thủng chỏm xương đùi của vít cổ chỏm.
(Tư liệu nghiên cứu)
Biến chứng thủng chỏm xương đùi được thơng báo ngay từ những báo cáo đầu tiên về đinh gamma và là hạn chế của loại phương tiện này. Biến chứng làm cổ chỏm xương đùi gục xuống, hẹp gĩc cổ thân (varus)
gây lệch trục, ngắn chi, đi tập tễnh. Vít cĩ thể gây va chạm làm tổn thương ổ cối.
Những yếu tố tiên lượng xảy ra biến chứng được phân tích:
- Tính chất ổ gẫy.
Kawaguchi S. và CS (1998) [49] báo cáo tỷ lệ gặp biến chứng này ở những BN gẫy khơng vững cao hơn nhĩm gẫy vững (12,5% so với 5,3%). Nhận xét này phù hợp với Bojan A. và CS (2013) [36], tỷ lệ cut-out ở nhĩm gẫy A3.3 là 6,5% so với 1% biến chứng này trong tồn bộ nghiên cứu. Các tác giả cho rằng ổ gẫy phức tạp là yếu tố ban đầu dẫn đến khĩ nắn chỉnh tốt và đặt PTKX đúng vị trí.
- Vị trí của vít cổ chỏm.
Đầu vít cổ chỏm ở trong khối xương đặc của chỏm là vị trí lý tưởng. Là mẫu đinh cĩ 2 vít cổ chỏm nên vít dưới nằm ở 1/3 dưới và vít trên ở 1/3 trên chỏm xương đùi trên phim Xquang thẳng và hướng vít trùng với trục của cổ chỏm xương đùi trên phim nghiêng là tốt nhất.
Vít cổ chỏm cĩ vị trí lý tưởng nằm ở trung tâm của cổ chỏm và đầu vít cách mặt khớp 6-11mm [55]. Khi vít nằm lệch từ trước ra sau sẽ cĩ nguy cơ cao gây biến chứng này. BN của chúng tơi vít bắt lệch ra sau, vít dưới đi vào giữa chỏm nhưng vít trên lên cao và dài sát với diện khớp.
- Kết quả nắn chỉnh ổ gẫy
Đa số biến chứng này xảy ra ở các BN nắn chỉnh ổ gẫy khơng hồn hảo, Bojan A. [36] nhận thấy sự liên quan cĩ ý nghĩa thống kê. Nắn chỉnh khĩ nhất đối với gẫy VMC thuộc nhĩm A3. BN của chúng tơi gẫy loại A3.1 với đường gẫy nằm ngang, cĩ mảnh rời mấu chuyển lớn. Kết quả sau nắn, gĩc cổ chỏm
tuy đạt yêu cầu nhưng thành dưới cổ xương đùi đầu trung tâm di lệch vào trong ống tủy chứ khơng tỳ được lên mấu chuyển bé (khơng bị tách rời). Đây là cơ sở để di lệch thứ phát xảy ra khi BN đi lại cĩ tỳ nén.
- Tình trạng lỗng xương tại chỗ.
Đinh vít kim loại nằm trong tổ chức xương thưa lỗng, các ren vít khơng được bắt chặt với xương và nếu tồn tại di động giữa hai đầu gẫy sẽ phá hủy tổ chức xương quanh vít (đã được cố định chắc với thân đinh bởi vít cố định đầu đinh) dẫn đến vít xuyên thủng chỏm. Để hạn chế biến chứng này trên BN lỗng xương nặng, Parker M. [59], Paige W. [60] đã dùng xi-măng bơm vào chỏm xương đùi qua đường hầm vít cổ chỏm trước khi bắt vít. Tuy nhiên một số báo cáo lại cho rằng chất lượng xương khơng liên quan đến biến chứng này. Nghiên cứu của Kawaguchi S. (1998) [49] cĩ 3/44 BN (6,8%) lỗng xương độ 1-3 (theo Singh) bị biến chứng này, trong khi đĩ, 16 BN độ 4-6 cũng cĩ 3 BN (19,8%). Bojan A. [36] cũng đồng quan điểm này. Tác giả cho rằng, biến chứng này xảy ra liên quan đến 3 yếu tố: loại gẫy khơng vững, nắn chỉnh khơng đúng giải phẫu và vít cổ chỏm sai vị trí. Các yếu tố này liên quan mật thiết với nhau. Từ ổ gẫy phức tạp thường dẫn đến khĩ nắn chỉnh đúng giải phẫu và rất khĩ để bắt vít đúng vị trí mong muốn. Do đĩ trước mổ cần phải xác định rõ hình thái và loại gẫy, điều này rất quan trọng để đạt được kết quả nắn chỉnh theo giải phẫu rồi bắt vít đúng vị trí. Hai yếu tố sau này phải kiểm sốt được trong mổ.