Chươn g4 BÀN LUẬN
4.4.1.Kết hợp xương bằng nẹp DHS và DCS.
Nẹp DHS được phát triển từ những năm 1980 đã nhanh chĩng phát triển rộng rãi và được coi như tiêu chuẩn vàng trong kết hợp xương VMC. Với ưu điểm cố định vững chắc ổ gẫy, nhất là các gẫy vững, kỹ thuật khơng khĩ, cho phép BN tập vận động sớm đã đem lại những kết quả tốt [35], [62]. Đây là cuộc mổ mở, đường mổ phải bảo đảm đủ dài để đặt nẹp nên rõ ràng những sang chấn trong mổ, nguy cơ mất máu và nhiễm khuẩn cĩ phần tăng cao.
Nghiên cứu so sánh hai phương pháp nẹp DHS và đinh gamma của Bridle S. và CS [39], tỷ lệ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu là 8/51 BN (15,68%) ở nhĩm DHS so với 2/49 BN (4,08%) ở nhĩm đinh gamma. Trần Như Bửu Hoa (2010) [6] cĩ 4/72 BN (5,56%) bị nhiễm khuẩn trong đĩ cĩ 1 BN nhiễm khuẩn sâu, rị mủ kéo dài.
Nhưng hạn chế lớn nhất của phương pháp là khi ổ gẫy khơng vững (cĩ mảnh rời ở thành trong hoặc vỡ MCL) và nhất là khi đường gẫy chạy xuống VDMC thì nẹp DHS khơng đủ vững.
Năm 1990, Putz P. và CS [62] nghiên cứu 1871 BN gẫy đầu trên xương đùi, trong đĩ cĩ 407 gẫy VMC khơng vững, được kết hợp xương bằng nẹp DHS tại 32 Bệnh viện ở Bỉ. Kết quả ở nhĩm gẫy VMCXĐ khơng vững cĩ 38,3% liền xương khơng lún ổ gẫy, 27,2% lún vừa và 24,5% lún nặng. Mặc dù liền xương ở tất cả các BN nhưng biến chứng cao hơn so với nhĩm gẫy vững (6,6% so với 0,7%). Tác giả cho rằng, nẹp DHS phù hợp với tất cả các hình thái của gẫy VMC.
Nhưng Oger P. và CS (1998) [78] khơng thống nhất quan điểm này. Tác giả nghiên cứu trên 84 ổ gẫy VMCXĐ (82 BN, tuổi trung bình 80) được kết hợp xương bằng nẹp DHS. Theo dõi trên 3 tháng, liền xương ở tất cả các BN, cĩ 2 BN gặp biến chứng xuyên thủng chỏm và 2 BN bật nẹp. Tác giả đo độ
dài sự lún đầu trung tâm vào ống tủy ngoại vi theo từng loại gẫy. Loại gẫy vững (loại 1, 4, 5 theo Ender) lún trung bình 6,2 ± 3,6mm, gẫy cĩ mảnh rời (loại 2, 3 theo Ender) lún 10,5 ± 6,8mm và gẫy khơng vững (loại 6, 7, 8 theo Ender) lún 16,4 ± 10,7mm (lớn nhất 44,2mm). Sự lún của đầu trung tâm vào ống tủy ngoại vi là nguyên nhân dẫn đến ngắn chi và thủng chỏm xương đùi. Tác giả cho rằng, nẹp DHS phù hợp với gẫy vững, với loại gẫy cĩ mảnh rời thành trong (loại 2, 3 theo Ender) cần kết hợp với hệ thống chốt chặn và khơng phù hợp với các loại gẫy khơng vững (loại 6, 7, 8 theo Ender).
DHS đã được Bệnh viện 354 áp dụng từ năm 2007 cho các ổ gẫy đầu trên xương đùi. Quá trình thực hành chúng tơi nhận thấy bên cạnh những ưu điểm của nẹp DHS, chúng tơi thấy một số nhược điểm đã được chúng tơi nhận xét trong một báo cáo gần đây [25].
Đường mổ lớn, bĩc tách phần mềm khá rộng rãi nên lượng máu mất tuy khơng cĩ phương pháp xác định cụ thể nhưng cảm quan thấy khá nhiều. Tất cả (43 BN) đều được truyền máu trong mổ từ 1-3 đơn vị và sau mổ cĩ 7 BN được truyền từ 1-4 đơn vị. Cĩ 8 BN gặp di lệch vào trong của thân xương đùi. Trong đĩ cĩ 2 BN di lệch lớn. Những BN này đều thuộc nhĩm gẫy khơng vững. Các trường hợp gẫy loại A3.1 đường gẫy nằm ngang, khi khoan vít cổ chỏm, lỗ vào đúng ngay hoặc sát cạnh đường gẫy nên khi bắt vít nén kéo cổ chỏm ra ngồi, ổ gẫy khơng được cố định tốt. Chính xuất phát từ lý do cụ thể này chúng tơi đã chỉ định ca mổ đầu tiên cho BN gẫy loại A3.
Ảnh 4.1. Di lệch vào trong của đoạn ngoại vi sau kết xương DHS [33].
Biến chứng xuyên thủng chỏm xương đùi của nẹp DHS cũng được đề cập ở nhiều nghiên cứu. Tỷ lệ của Dejardins A. [40] là 3/57 BN (5,26%), Adams C. [32] là 2%. Chiều dài các loại nẹp cần tương thích với vị trí ổ gẫy. Với các gẫy VMC, thường dùng nẹp 4 lỗ, nếu đường gẫy kéo dài xuống vùng dưới mấu chuyển (nhĩm A3) cần sử dụng loại nẹp dài hơn. Như vậy, cuộc mổ rõ ràng địi hỏi một đường vào đủ rộng để đặt được nẹp và kèm theo đĩ là nguy cơ mất máu, tổn thương các mơ quanh ổ gẫy cũng như nhiễm khuẩn sẽ tăng cao. Để hạn chế các nguy cơ này, kỹ thuật can thiệp tối thiểu được đề nghị và là một giải pháp tốt [23], tuy nhiên địi hỏi phải cĩ đủ phương tiện (C.arm, bàn chỉnh hình, dụng cụ mổ) cũng như trình độ của phẫu thuật viên.
Với loại gẫy chạy dài xuống VDMC, các tác giả đều cho rằng, các loại nẹp vít kém thuận lợi so với đinh nội tủy, đặc biệt trong trường hợp vỡ thành trong [18], [19], [39], [64], [83]. Mặc dù các nẹp vít cho phép nắn chỉnh tốt với đa số BN nhưng một số biến chứng vẫn cịn cao. Hơn nữa, phẫu thuật thường kéo dài và mất nhiều máu.
Năm 2012, Elis J. và CS [42] báo cáo kết quả so sánh hai nhĩm gẫy VMCXĐ loại A3 được kết hợp xương bằng ĐNT (n=19, tuổi trung bình 75) so sánh với nhĩm kết xương bằng nẹp DCS (n=14, tuổi trung bình 81).
- Lượng máu mất nhĩm ĐNT ít hơn nhĩm DCS (lượng Hb giảm 3,9 ± 2g/dl so với 5,3 ± 2,5g/dl).
- Liền lệch: 2 BN nhĩm ĐNT (gập 150 và ngắn chi 25mm), 5 BN nhĩm DCS (3 gập 11-260, 1 gập 100 và 1 ngắn chi 20mm).
- Phẫu thuật lại: 2 BN nhĩm ĐNT (1 do gẫy thân xương đùi và 1 do liền gập gĩc), 2 BN nhĩm DCS (1 do gẫy thân xương đùi và 1 do khớp giả).
- Hoại tử chỏm xương đùi: nhĩm ĐNT khơng cĩ, nhĩm DCS cĩ 1 BN. - Chỉ số Harris, chỉ số Parker nhĩm ĐNT tốt hơn nhĩm DCS nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê.
Tác giả kết luận, gẫy chéo ngược VMCXĐ là một thách thức của ngành chấn thương chỉnh hình do cĩ tỷ lệ cao về liền lệch. ĐNT là phương pháp điều trị cĩ phần tốt hơn nẹp DCS.
Năm 2012, Kuma R. và CS [50] báo cáo so sánh điều trị gẫy VMCXĐ, 25 BN kết xương nẹp DHS và 25 BN kết xương ĐNT, hai nhĩm tương đồng về độ tuổi và chất lượng xương. Kết quả nhĩm kết xương ĐNT cĩ thời gian mổ ngắn, mất ít máu, đi lại sớm hơn nhĩm kết xương nẹp DHS. Kết quả xa hai nhĩm tương đương nhau nhưng biến chứng của nhĩm DHS nhiều hơn. Tác giả kết luận, nẹp DHS phù hợp với người trẻ cĩ ổ gẫy vững, ĐNT phù hợp với gẫy khơng vững, gẫy chéo ngược trên BN lỗng xương.