Chươn g4 BÀN LUẬN
4.3. Bàn luận về kết xương hay thay khớp trong gẫy VMCXĐ.
Gẫy VMCXĐ chỉ định mổ khơng cịn phải bàn cãi. Vấn đề đặt ra là phẫu thuật như thế nào để phù hợp với thể trạng chung, loại gẫy, tình trạng lỗng
xương hay điều kiện kinh tế của BN. Nếu như thay khớp háng điều trị gẫy cổ xương đùi đã phát triển từ rất lâu thì phương pháp này áp dụng cho gẫy VMCXĐ chưa lâu. Năm 1989, Haentjens P. [46] đã so sánh kết quả thay khớp háng bán phần ở 37 BN gãy VMCXĐ khơng vững với 42 BN được kết hợp xương nẹp gĩc, kết quả cho thấy 75% ở nhĩm được thay khớp cĩ kết quả tốt và rất tốt, trong khi tỷ lệ này ở nhĩm kết hợp xương chỉ là 60%. Tỷ lệ sai khớp sau mổ, nhĩm thay khớp bán phần Bipolar là 3,3% thấp hơn nhĩm thay khớp tồn phần lên đến 44,5%. Năm 2011, Bonnevialle P. và CS [38] đã báo cáo điều trị gẫy VMCXĐ khơng vững cho BN trên 75 tuổi so sánh giữa hai phương pháp: kết xương đinh nội tủy (n=113) và thay khớp (n=134). Hai nhĩm khơng khác biệt về tuổi, số lượng các loại gẫy và chỉ số Parker trước mổ. Đánh giá sau mổ, nhĩm thay khớp cĩ thời gian tỳ nén sớm hơn (11,1 so với 13,8 ngày) và thời gian phục hồi đi bộ sớm hơn (21 so với 28,6 ngày). Tuy nhiên, tỷ lệ chết sau mổ 6 tháng, các biến chứng và kết quả phục hồi chức năng sau mổ khơng cĩ sự khác biệt.
Năm 2012, Tang P. và CS [61] đã báo cáo so sánh hai nhĩm gẫy VMCXĐ ở BN trên 65 tuổi. Nhĩm kết xương bằng ĐNT (n = 106) và nhĩm thay khớp bán phần Bipolar (n = 96). Kết quả cho thấy phẫu thuật kết hợp xương ưu thế rõ về thời gian mổ (0,79 và 1,27 giờ, p<0,001), về mức độ mất máu trong mổ (75,4 và 254,7ml, p<0,001), về thể tích máu truyền trong thời gian nằm viện (398 và 601ml, p<0,005), về thể tích dịch dẫn lưu sau mổ (51 và 180ml, p<0,001) và thời gian nằm viện (11 và 14 ngày, p<0,005). Nhưng thay khớp cho phép tỳ nén sớm hơn (10 ngày và 4 ngày, p<0,001). Tác giả kết luận phương pháp kết hợp xương bằng ĐNT tỏ ra tốt hơn TKHBP trong điều trị gẫy VMCXĐ về kết quả gần nhưng khơng cĩ sự khác biệt về kết quả chức năng sau thời gian theo dõi 1 năm. Các biến chứng gặp phải của hai phương pháp khơng khác biệt nhau nhưng tỷ lệ chết ở nhĩm thay khớp cao hơn. Tác
giả cho rằng, kết hợp xương bên trong là lựa chọn được đặt lên hàng đầu và thay khớp háng bán phần cần lựa chọn BN cẩn thận.
Trong nước, những báo cáo về phương pháp này cho thấy cĩ hiệu quả tốt. Trần Mạnh Hùng (2014) [8] báo cáo kết quả thay khớp bán phần Bipolar cho 50 BN, 94% rất tốt và tốt, 6% trung bình và kém. 2 BN bị trật khớp sau mổ, đây là 2 BN gẫy loại A2.2 và A3.3. Tác giả cho rằng các BN gẫy khơng vững, đường gẫy chạy dài xuống vùng DMC làm mất các mốc giải phẫu nên dễ đặt sai hướng chỏm, do đĩ cần thận trọng khi ra chỉ định thay khớp. Hồng Thế Hùng (2013) [9] báo cáo 42 BN gẫy loại A1 và A2, lỗng xương độ 3 và 2. Kiểm tra sau 1 năm được 29 BN: 80% rất tốt và tốt, 20% trung bình và kém, khơng gặp trật khớp. Các tác giả đều cho rằng thay khớp háng là một phương pháp cĩ hiệu quả cao cho các gẫy VMCXĐ ở người trên 70 tuổi.
Scheerlinck T. và Haentjens P. [81] cho rằng, với những ổ gẫy phức tạp mà khơng cĩ loại PTKX nào bảo đảm vững chắc, những BN cao tuổi, lỗng xương nặng cĩ kỳ vọng sống dưới 5 (hoặc 10) năm thì nên chỉ định thay khớp. Các tác giả châu Âu thường lấy độ tuổi 75 là yếu tố tham khảo để đưa ra chỉ định này, các tác giả trong nước thường lấy độ tuổi 70. Chúng tơi cho rằng lứa tuổi 70 là phù hợp so với tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 72 (nam 70, nữ 75) để cĩ thể đặt ra chỉ định thay khớp.
Như vậy, những năm gần đây, do sự phát triển của ngành Gây mê Hồi sức, các phương tiện, dụng cụ phẫu thuật nên TKHBP trong điều trị gẫy VMCXĐ, cho BN trên 70 tuổi đang dần tăng lên. Tuy nhiên, với can thiệp mở, mất máu nhiều, thời gian mổ kéo dài, kết quả ở nhĩm BN gẫy khơng vững cịn hạn chế, chi phí vượt trội, địi hỏi phẫu thuật viên cĩ kinh nghiệm và cơ sở y tế đủ điều kiện là những rào cản khĩ vượt qua đối với tình hình trong nước hiện nay.