Chươn g4 BÀN LUẬN
4.5.1. Vỡ xương trong mổ.
Chúng tơi gặp 1 BN (3,03%) vỡ MCL và thành trong xương đùi.
BN nữ trẻ nhất trong nhĩm nghiên cứu, 18 tuổi (BN số 28), bị gẫy VMCXĐ phải loại A2.2 do TNGT. Được chỉ định kết hợp xương bằng đinh gamma ngắn ngày thứ 2 sau gẫy, phẫu thuật kín trên bàn chỉnh hình và C.arm, dự trù truyền 350ml khối HC. Do hỏng khoan mềm nên BN khơng được khoan ống tủy. Sau khi dùi lỗ vào đỉnh MCL, chúng tơi chọn đinh số 9 x 200mm x 1300 và đẩy đinh vào ống tủy ngay. Khi đẩy đinh thấy khĩ khăn đã dùng búa đĩng. Biến chứng được phát hiện trong lúc đĩng đinh bằng búa vào
ống tủy đầu ngoại vi, MCL vỡ đơi và gẫy ở thành trong VDMC. Chúng tơi đã mở rộng vết mổ, bộc lộ MCL, khoan ống tủy bằng khoan cứng đến số 10, đẩy đinh vào đầu ngoại vi thuận lợi, cố định mảnh vỡ MCL bằng đai thép, khơng xử trí gẫy thành trong vì khơng di lệch. Cuộc mổ kéo dài 180 phút.
Ảnh 4.5. Vỡ MCL, thành trong xương đùi, sẹo mổ dài khi mổ mở.
(Tư liệu nghiên cứu)
Hướng xử trí sau mổ: Cho BN làm xét nghiệm máu, truyền khối hồng cầu bổ sung 700ml. Bổ sung dịch thể các loại. Dùng kháng sinh liều cao kết hợp chống nhiễm khuẩn, săn sĩc tại chỗ.
Diễn biến sau mổ khơng cĩ bất thường, BN ra viện ngày thứ 6 sau mổ, vết mổ liền da kỳ đầu, cắt chỉ sau 12 ngày. Cho BN tập vận động với 2 nạng, khơng tỳ nén đến tuần thứ 6, kiểm tra Xquang thấy cĩ bĩng can xương, cho BN bỏ 1 nạng và đến 8 tuần, đi khơng nạng. Hiện tại BN mổ được 4 tháng, đi lại cịn tập tễnh nhẹ. Xquang can xương phát triển tốt.
Sau mổ, chúng tơi rút kinh nghiệm mấy vấn đề sau:
+ Cơng tác chuẩn bị mổ chưa tốt về dụng cụ mổ (hỏng khoan mềm), về dự kiến đinh sẽ sử dụng (khơng đo cỡ đinh trước mổ) mặc dù cũng đã tiên lượng khĩ đĩng đinh do BN trẻ tuổi, ống tủy hẹp nhưng vẫn cho rằng cỡ đinh nhỏ nhất (số 9) sẽ được đĩng vào thuận lợi.
+ Khi dùi lỗ đỉnh MCL, chưa tạo được lỗ cĩ đường kính đủ rộng, nhất là cho phần gần của đinh lên đến 15mm nên đã gây vỡ MCL.
+ Khi đẩy đinh vào ống tủy thấy khĩ khăn đã khơng tìm cách khoan ống tủy (dùng khoan cứng) mà lại cố gắng đĩng đinh bằng búa, một khuyến cáo đã được biết là khơng nên dùng búa đĩng đinh đã gây nên vỡ xương thành trong.
Vỡ thành trong xương đùi là một biến chứng cĩ thể gặp trong kết hợp xương bằng đinh gamma. Tỷ lệ trong nghiên cứu của Docquier P. và CS [41] là 8/439 BN (1,83%) trong đĩ cĩ 2 BN vỡ xương di lệch lớn phải thay đổi phương án kết hợp xương (1 đinh gamma dài và 1 nẹp xương đùi), 6 BN cịn lại khơng xử trí gì thêm. Bên cạnh nguyên nhân do kỹ thuật, tác giả cịn chỉ ra mối liên quan của biến chứng này với hình thể của đinh. Trước đây các mẫu đinh cĩ gĩc giữa hai phần của đinh là 100 (thế hệ 1) khĩ đĩng vào ống tủy hơn mẫu đinh sau này (thế hệ 2, 3) cĩ gĩc nhỏ hơn (dưới 70). Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Bojan A. và CS [37], Kawaguchi S. và CS [49]. Một số mẫu đinh khác: Stryker cĩ gĩc 40, Veronail: 50, Ximron Best 50, mẫu đinh chúng tơi sử dụng cĩ gĩc 6030’.
Nghiên cứu của Bojan A. [37] cĩ 137/3066 BN (4,5%) gặp tai biến gẫy xương do nhiều nguyên nhân trong mổ nhưng chủ yếu (104 BN) do khoan bắt vít chốt đầu xa gây rạn xương quanh lỗ khoan [37].
Saarenpää I. và CS [65] gặp tai biến này với tỷ lệ 1,5%. Tác giả cho rằng đây là do lỗi kỹ thuật và khơng quá nghiêm trọng. Tuy nhiên cần theo dõi, hướng dẫn BN tập vận động tỳ nén muộn để tránh biến chứng gẫy thân xương đùi ngang mức đầu xa của đinh do lực cánh tay địn ngắn (từ vị trí vỡ thành trong đến đầu đinh).