Chươn g4 BÀN LUẬN
4.4.2.Kết hợp xương bằng đinh nội tủy gamma.
Chỉ định kết hợp xương bằng đinh gamma đã được các tác giả thống nhất cho các gẫy xương VMCXĐ với các loại gẫy, nhất là các gẫy xương
khơng vững với đường gẫy chạy dài xuống vùng DMC và thân xương đùi. Qua sử dụng đinh gamma, chúng tơi rút ra một số kinh nghiệm về kỹ thuật mổ và lựa chọn phương tiện sau.
- Sử dụng bàn chỉnh hình và C.arm nắn chỉnh ổ gẫy hết di lệch cả hai bình diện thẳng nghiêng trước mổ đã rút ngắn thời gian phẫu thuật. Đường rạch da phía trên đỉnh MCL dài từ 5 ÷ 8cm đủ để đẩy đinh được lắp trên khung định vị vào ống tủy. Khi đẩy đinh vào ống tủy, tuyệt đối khơng dùng búa là lưu ý quan trọng. Để đẩy đinh vào thuận lợi, tránh biến chứng vỡ xương cần đo ống tủy trước mổ, chọn cỡ đinh phù hợp. Nếu BN cĩ ống tủy hẹp, nhất thiết phải khoan ống tủy. Khi mới đẩy đinh vào ống tủy, hướng đinh cĩ xu hướng chếch vào trong, tỳ vào thành trong xương đùi, nếu dùng búa dễ gây vỡ. Ở BN lỗng xương, nguy cơ này càng cao và nhiều khi gẫy kín đáo, khĩ phát hiện trong mổ nên bị bỏ qua và nguy cơ gẫy khi BN tập vận động tỳ nén sẽ rất cao. Vấn đề này đã được Bridle S. năm 1991 [39], Halder S. [45] năm 1992, Kempf I. [74] năm 1992, Lacroix H. và CS [51] năm 1995 và nhiều tác giả khác thống nhất.
Phần gần của đinh cĩ đường kính lên đến 15mm và chúng tơi chưa cĩ mũi khoan đến cỡ này. Do đĩ, khi dùi lỗ vào ở đỉnh MCL phải chú ý mở rộng để đủ cho đinh.
- Đường kính của đinh cỡ số 9 và 10 phù hợp với ống tủy của người Việt Nam. Với BN cao tuổi, do tình trạng thưa lỗng xương nên chúng tơi hay chọn cỡ số 10 sau khi đo ống tủy trên phim Xquang.
- Chiều dài đinh cần phù hợp với đường gẫy. Khi đường gẫy khơng vượt quá 2 cm dưới MCN thì chỉ cần đinh ngắn (20cm). Khi đường gẫy chạy sâu hơn nên lựa chọn đinh dài. Vì khoảng cách từ tận dưới của đường gẫy đến chỗ bắt vít chốt ngang ngắn nguy cơ gẫy thân xương đùi ngang đầu xa của
đinh sẽ tăng cao nhất là trên các BN lỗng xương nặng. Do đĩ, chúng tơi lựa chọn đinh dài cho các trường hợp gẫy chéo vát dài xuống vùng DMC để tránh nguy cơ gẫy thân xương đùi muộn cho dù khi bắt vít chốt ngang khĩ khăn hơn vì khơng cĩ bộ trợ cụ, phải sử dụng C.arm để xác định lỗ vít.
Trong nhĩm nghiên cứu cĩ 1 BN 55 tuổi (BN số 13), gẫy VMC và 1/3 giữa tiếp dưới xương đùi bên trái. Ổ gẫy VMC được kết xương đinh gamma (mổ mở) sau đĩ kết xương nẹp vít ổ gẫy thân xương. Trước mổ chúng tơi đã đề xuất kết xương bằng đinh gamma dài cho cả hai ổ gẫy. Nhưng tại thời điểm đĩ, nhà cung cấp khơng cĩ đinh dài nên chúng tơi phải dùng 2 loại PTKX khác nhau cho 2 ổ gẫy (ảnh 4.2). Chúng tơi đã chủ động mổ mở 2 ổ gẫy: kết xương VMC (đinh gamma ngắn với 1 vít cổ chỏm) trước sau đĩ kết xương nẹp vít ổ gẫy xương đùi. Do ĐNT nên đầu gần của nẹp vít cĩ 5 lỗ thì 2 lỗ gần chỉ bắt vít qua thành xương dưới nẹp chứ khơng sang thành xương bên kia. Xác định ổ gẫy khơng được cố định vững, BN được hướng dẫn tập đi tỳ nén muộn sau 8 tuần. Theo dõi quá trình hồi phục rất tốt, BN đi lại bình thường, khơng tập tễnh, khơng đau, ổ gẫy liền chắc, trục thẳng và đã hẹn tháo PTKX.
Ảnh 4.2. BN gẫy VMC và thân xương đùi được kết hợp xương bằng đinh gamma (VMC) và nẹp vít (thân xương). (Tư liệu nghiên cứu)
- Xác định vị trí của 2 vít cổ chỏm thuận lợi dưới C.arm đã hạn chế đặt sai vị trí và chọn đúng chiều dài của vít. Một số báo cáo trong nước về kết hợp xương nẹp DHS mổ mở khơng cĩ C.arm cho thấy tỷ lệ bắt vít sai vị trí hoặc khơng tương thích chiều dài [6], [30]. Chúng tơi cho rằng, kết hợp xương bằng nẹp DHS hay đinh gamma nhất thiết phải sử dụng C.arm để tránh lỗi này. Là loại đinh cĩ 2 vít cổ chỏm cĩ đường kính bằng nhau (8mm) và nhỏ hơn các mẫu đinh chỉ dùng 1 vít cổ chỏm (12mm), khi kết hợp xương nên bắt được cả 2 vít để bảo đảm độ vững, tránh được di lệch xoay của cổ chỏm trong quá trình tập vận động. Tuy nhiên trong nhĩm nghiên cứu cĩ 5 BN chỉ bắt 1 vít vì các lý do: 2 BN đầu tiên thao tác mổ chưa thuần thục và 1 BN thể trạng yếu, 1 BN gẫy thân xương đùi cùng bên nên để tránh cuộc mổ kéo dài, chúng tơi chỉ bắt 1 vít, 1 BN gẫy loại A2.3 (BN số 24) dùng đinh dài cĩ khoan ống tủy thời gian mổ kéo dài, BN cĩ tầm vĩc nhỏ nên khĩ bắt đủ 2 vít cổ chỏm
(ảnh 4.3 và 4.4). 5 BN này chúng tơi cho tỳ nén muộn sau 6-8 tuần chụp Xquang thấy can xương phát triển cho bỏ nạng tập đi tỳ nén tăng dần.
Ảnh 4.3. Xquang trước mổ và kết quả sau phẫu thuật. (Tư liệu nghiên cứu)
Ảnh 4.4. Thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ ổ gẫy liền chắc, PTKX khơng thay đổi vị trí. (Tư liệu nghiên cứu)
Chúng tơi cho rằng với 1 vít cổ chỏm là chưa đủ vững chắc nên cần trì hỗn thời gian tập vận động cĩ tỳ nén. Nhưng kết quả xa của 5 BN này vẫn bảo đảm liền xương tốt cho thấy kết quả phẫu thuật và quá trình tập vận động cần đồng bộ với nhau.
- Đinh gamma ngắn cĩ bộ trợ cụ để bắt chốt ngang đầu xa chính xác, nhanh chĩng. Khi khoan cần khoan tốc độ chậm để tránh rạn xương nhỏ hoặc bỏng xương quanh lỗ khoan. Khi dùng đinh gamma dài, do khơng cĩ khung định vị nên cần phải sử dụng C.arm để xác định lỗ vít, hạn chế rạch rộng.
- Chúng tơi chủ trương bắt vít chốt ngang đầu xa tất cả các trường hợp, kể cả khi dùng đinh dài. Một số tác giả cho rằng khi dùng đinh dài khơng nhất thiết phải bắt chốt đầu xa. Nhưng để tránh di lệch xoay và di lệch chồng làm ngắn chi thì chốt đầu xa là cần thiết và sau 6 - 8 tuần, khi can xương khá vững cĩ thể tháo bỏ vít này để chuyển thành bộ cố định “động” tạo điều kiện cho can xương phát triển.
- Vít cố định đầu đinh cĩ tác dụng cố định vít cổ chỏm với thân đinh tạo thành một hệ thống cứng chắc, giữ gĩc cổ thân và tránh nguy cơ tụt vít. Tất cả
các BN trong nhĩm nghiên cứu đều được bắt vít này. Qua tham khảo tài liệu, chúng tơi nhận thấy:
+ Với BN gẫy vững, chất lượng xương tốt khơng cần dùng để duy trì lực ép sinh lý khi vận động tỳ nén.
+ Nhưng trên BN lỗng xương độ 3 trở lên, chúng tơi thấy chưa đủ cơ sở để đưa ra kết luận nên bắt vít này hay khơng. Vì nếu bắt vít, sự cứng chắc của đinh dễ gây thủng chỏm, nếu khơng bắt nguy cơ tụt vít cao do vít khơng chặt trong cổ chỏm. Vấn đề này chúng tơi sẽ tiếp tục theo dõi. Bơm xi măng quanh vít là một giải pháp được nhiều tác giả đề cập [59], [60] và giảm đến 0% biến chứng này, nhưng chúng tơi chưa cĩ điều kiện thực hành.
+ Một số mẫu đinh dùng vít này chỉ để ngăn vít cổ chỏm xoay chứ khơng tỳ lên, khơng cĩ tác dụng liên kết thành một khối giữa đinh với vít cổ chỏm để duy trì lực ép tự nhiên nhưng vẫn hạn chế được nguy cơ tụt vít. Nhưng loại đinh trong nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ tác dụng này do vít cổ chỏm cĩ tiết diện trịn.