Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp ở vùng chuyển tiếp giữa cổ và thân xương đùi. Đặc điểm cấu trúc vùng liên mấu chuyển xương đùi có vỏ xương mỏng, bên trong là xương xốp, nhiều mạch máu nuôi dưỡng. Bài viết đưa ra một số nhận xét về chỉ định, qui trình kỹ thuật kết hợp xương nẹp DHS.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP DHS TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Năng Giỏi, Tống Khánh Vinh, Phạm Thanh Tùng, Lê Hoài Nam Khoa phẫu thuật khớp, viện Chấn thương Chỉnh hình BVTWQĐ 108 TĨM TẮT Bài báo nhằm đánh giá kết điều trị vòng năm cho 47 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp DHS Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 03/2008 đến tháng 11/2012 Phương pháp: 27 bệnh nhân nam, 20 bệnh nhân nữ tuổi từ 18 đến 91 (tuổi trung bình: 61,24±16,03) bị gẫy LMC xương đùi kết xương nẹp DHS Tất bệnh nhân chụp XQ thẳng nghiêng sau mổ nhằm đánh giá vị trí vít Kết xa sau mổ đánh giá chức biến chứng như: trượt nẹp, lỏng vít đánh giá Kết quả: 100% liền xương Kết chức năng: Rất tốt: 56,42%, Tốt: 28,20%, Trung bình: 15,38%, Xấu: 0% Kết luận: Điều trị gãy LMC nẹp DHS đạt kết tốt có biến chứng Nguyen Viet Nam, Nguyen Nang Gioi, Tong Khanh Vinh, Pham Thanh Tung, Le Hoai Nam Summary To assess the years outcome of a dynamic hip screw (DHS) blade in the treatment 47 patiens of intertrochanteric hip fractures Methods: 27 men and 20 women aged 18 to 91 (mean 61,24±16,03) years underwent fixation with a DHS blade for intertrochanteric hip fractures Anteroposterior and lateral radiographs were examined for the tip-apex distance and femoral shortening Potential complications were looked for, including implant migration, cut-out, loosening, or breakage Results: 100% good bone union Functional outcome: Excellent: 56,42%, Good: 28,20%, Average: 15,38%, Poor: 0% Conclusion: The DHS blade system is effective in treating intertrochanteric fractures and results in a low complication rate I ĐẶT VẤN ĐỀ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại gãy khớp vùng chuyển tiếp cổ thân xương đùi Đặc điểm cấu trúc vùng liên mấu chuyển xương đùi có vỏ xương mỏng, bên xương xốp, nhiều mạch máu nuôi dưỡng Cấu trúc thay đổi theo lứa tuổi, hay gặp loãng xương người già nên vùng liên mấu chuyển trở thành điểm yếu dễ gãy với chấn thương nhẹ Gãy liên mấu chuyển xương đùi cần phẫu thuật nhằm lấy lại hình thể giải phẫu, cố định vững, tạo điều kiện cho trình liền xương phục hồi chức chi thể tốt Loại gãy chủ yếu gặp người già nên việc kết xương giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh biến chứng nằm lâu loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu.v.v Hiện nay, kết xương nẹp DHS (Dynamic Hip Screw) coi phương pháp điều trị hữu hiệu cho loại gãy xương Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu kết xương nẹp DHS, nhiên Bệnh Viện TƯQĐ 108 chưa có cơng trình nghiên cứu Phần Phần chấn thương chung 159 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Vì để nâng cao hiệu phương pháp tiến hành thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp DHS bệnh viện TƯQĐ 108” từ tháng 06/2007 đến tháng 11/2012 Nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị phương pháp Đưa số nhận xét định, qui trình kỹ thuật kết hợp xương nẹp DHS II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Gồm 47 bệnh nhân, 27 nam 20 nữ, gãy kín LMC xương đùi kết xương nẹp DHS có sử dụng tăng sáng Các bệnh nhân điều trị viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện 108, thời gian từ tháng 06/2007đến tháng 11/2012 Trong 47 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ 18 tuổi, già 91 tuổi Tuổi trung bình chung 61,24±16,03 Tuổi trung bình nam 55,48±17,26, nữ 65,43±10,41 - Nguyên nhân chủ yếu gãy LMC TNSH với 26 bệnh nhân (55,32%) Trong nhóm phần lớn người cao tuổi ngã đập mông xuống cứng Tiếp theo nhóm bị TNGT 13 bệnh nhân (27,46%), cuối nhóm TNLĐ bệnh nhân (17,22%) - Bệnh nhân gãy LMC thuộc nhóm A2 chiếm tỉ lệ cao 59,57% (28 bệnh nhân) nhóm A2.1 nhiều 40,42% (19 bệnh nhân) Ít nhóm A3 với bệnh nhân (12,77%) Các nhóm A1.1, A3.1 A3.2 có từ đến bệnh nhân Có 22 bệnh nhân gãy chân phải (46,81%) 25 bệnh nhân gãy chân trái (43,19%) - Thương tổn kết hợp: Chúng gặp bệnh nhân bị đa chấn thương (chiếm 8,51%, 02 BN bị TNGT, 02 BN bị TNLĐ, 02 BN bị chấn thương sọ não, 01 BN bị chấn thương ngực kín tràn máu, tràn khí màng phổi bên, 01 BN bị chấn thương bụng kín vỡ gan bao) Ngồi cịn bệnh nhân khác (19,15%) có tổn thương kết hợp Trong có 03 BN(6,38%) gãy kín đầu xương quay bên, bệnh nhân phản xạ ngã chống tay Một bệnh nhân gãy kín xương cánh tay TNLĐ - Bệnh nội khoa mạn tính: Số bệnh nhân khơng có bệnh mạn tính 28 (59,57%), số bệnh nhân có bệnh mạn tính 19 bệnh nhân (45,32%) Có nhóm bệnh mạn tính tim mạch, tiểu đường bệnh hô hấp 160 Trong số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch gặp nhiều 12 trường hợp (chiếm 46,80%) 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, không đối chứng Các bước tiến hành sau: + Chuẩn bị bệnh nhân: Khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng Phân loại ổ gẫy theo AO Kiểm tra đánh giá lại bệnh nhân ổn định đủ điều kiện phẫu thuật mổ, xuyên đinh kéo liên tục trường hợp cần cố định, nắn chỉnh giảm nề, dùng kháng sinh dự phịng theo phác đồ, giải thích cho bệnh nhân gia đình yên tâm, phối hợp điều trị + Tiến hành phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa bàn chỉnh hình, tùy mức độ di lệch ổ gãy mà chỉnh háng dạng góc độ thích hợp Màn tăng sáng đặt bên với chân gãy bố trí cho thuận lợi q trình di chuyển quan sát khớp háng tư thẳng nghiêng Dựa vào di lệch x quang để ta có cách nắn chỉnh phù hợp hiệu Gãy LMC thường di lệch lên trên, mở góc vào xoay ngồi nên thường phải kéo chi xuống dưới, dạng xoay Sau nắn chỗ để chỉnh mảnh vỡ Kiểm tra tăng sáng, nắn chỉnh bổ sung cần thiết.- Rạch da theo đường Watsson-Jones mấu chuyển lớn, kéo dài xuống song song với xương đùi cho đường mổ tương ứng với chiều dài nẹp Rạch cân, bộc lộ cơ, cắt ngang phần rộng MCL khoảng 1cm, vén rộng trước Bộc lộ vùng mấu chuyển 1/3 mặt xương đùi Kiểm tra lại kết nắn chỉnh ổ gãy, nắn chỉnh thêm cố định mảnh vỡ cần thiết Chỉnh thước góc mức 130o, qua thước góc khoan đinh dẫn đường cho điểm vào đinh bờ MCL 2-2,5cm, hướng đinh chếch trước 15o-20o Chỉnh mũi khoan lớn vừa với chiều dài vít ép Khoan tạo đường hầm theo đinh dẫn đường Tarô rộng lỗ khoan.- Bắt vít ép theo đường hầm vừa khoan, cho đầu vít cách viền chỏm 5-10mm, vít cách vỏ xương 5-10mm Lắp nẹp cho nẹp ốp sát vào thân xương đùi Bắt vít nén Khoan bắt vít cố định nẹp vào thân xương đùi, thường bắt vít xa Kiểm tra tăng sáng đạt yêu cầu bắt nốt vít cịn lại Vận động khớp háng để đánh giá độ vững ổ gãy loại trừ khả vít bị chệch hướng xuyên vào ổ cối + Săn sóc điều trị sau mổ: Sau mổ gác chân tổn thương giá Braun bất động ngày Dùng kháng sinh theo phác đồ, thuốc chống nề, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng, thuốc chống loãng xương Thay băng, rút dẫn lưu sau 24h Chụp x quang sau mổ tư thẳng, nghiêng Tiếp tục điều trị bệnh mạn tính có Bệnh nhân ổn định, vết mổ khơ cho viện Hẹn 14 ngày sau mổ đến cắt cho bệnh nhân cắt địa phương - Đánh giá kết quả: + Kết gần Đánh giá kết gần dựa vào yếu tố sau: * Diễn biến vết mổ: Vết mổ liền kỳ đầu, vết mổ nhiễm khuẩn nông, vết mổ nhiễm khuẩn sâu *Kết kết xương (căn vào phim x quang sau mổ): kết chỉnh trục: dựa vào di lệch ổ gãy góc cổ thân xương đùi Về kỹ thuật kết xương: đánh giá vị trí đặt nẹp khối cổ chỏm, có ốp sát song song với thân xương đùi khơng Đánh giá vị trí vít ép, chia làm nhóm: Đúng vị trí: trường hợp vít nằm 1/3 giữa-dưới khối cổ chỏm phim thẳng khối cổ chỏm phim nghiêng, đầu vít cách viền chỏm 5-10mm Chưa vị trí: trường hợp cịn lại * Các tai biến, biến chứng vô cảm phẫu thuật: Do vô cảm gây tê tủy sống: tai biến tụt huyết áp, mạch chậm.v.v…Các biến chứng viêm tủy, bí tiểu.v.v… Trong phẫu thuật: tai biến toác, vỡ cổ, chỏm xương đùi, vít xuyên thủng chỏm.v.v… Các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, chậm liền xương.v.v… + Đánh giá kết xa Kiểm tra đánh giá bệnh nhân sau mổ 12 tháng trở tính kết xa Chúng dựa theo tiêu đánh giá tình trạng phục hồi chức sau mổ Nguyễn Trung Sinh, kết hợp với kết liền xương lâm sàng x quang để xây dựng bảng tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị gồm mức: tốt, tốt, trung bình * Rất tốt: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rị X-quang: liền xương chắc, thẳng trục, góc cổ thân xương đùi bình thường (125o-130o) Chức năng: lại bình thường, không đau ổ gãy, biên độ vận động khớp háng bình thường, khơng ngắn chi ngắn chi khơng 1cm * Tốt: sẹo mổ mềm mại không viêm rò X quang: liền xương chắc, ổ gãy di lệch ít, góc cổ thân xương đùi từ 120o-125o Chức năng: lại tập tễnh dùng nạng ngồi xổm ngồi khoanh tròn được, đau đợt gắng sức tự giải công việc ngày không cần trợ giúp, biên độ vận động khớp háng hạn chế 10-30%, chân ngắn 1-2cm so với bên lành * Trung bình: Sẹo xấu dính xương X quang: ổ gãy liền xương di lệch lớn, góc cổ thân xương đùi từ 110o- 120o Chức năng: Đau thường xuyên khớp háng, lại khó khăn phải phụ thuộc vào nạng người khác giúp đỡ, biên độ vận động khớp háng hạn chế 3050%, chân ngắn 2-3cm so với bên lành * Kém: Sẹo mổ xấu, dính, viêm rị X quang: Góc cổ thân xương đùi 110o Ổ gãy không liền xương, thất bại cố định thất bại dụng cụ Tại ổ gãy có biến chứng khớp giả, gãy bật nẹp Chức năng: Bệnh nhân lại khó khăn không lại dùng nạng, đau khớp háng thường xuyên, biên độ vận động khớp háng hạn chế 50 %, chân ngắn 3cm so với bên lành III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đánh giá kết gần - Tất bệnh nhân vết mổ liền kỳ đầu, không bị nhiễm khuẩn Khơng có tai biến mổ biến chứng sau mổ, khơng có bệnh nhân bị bùng phát bệnh mạn tính thời gian hậu phẫu 3.2 Kết kết xương Bảng 3.1 Kết kết xương (N=47) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 20 42,55 120o- 125o 17 36,17 110 - 120 10 21,28 Dưới 110o 0,0 Đúng vị trí 38 80,85 Chưa vị trí 19,15 Kết chỉnh trục 125o-130o Chỉnh trục góc cổ thân xương Vít ép o o - Số liệu bảng 3.1 cho thấy, có 20/47 bệnh nhân (42,55%) nắn chỉnh tốt, trục xương thẳng, góc cổ thân xương đạt 125o-130o; Có 17/47 bệnh nhân (36,17%) nắn chỉnh tương đối tốt, trục xương di lệch không đáng kể, góc cổ thân xương đạt 120o- 125o; Có 10 bệnh nhân (21,28%) nắn chỉnh chưa đạt, ổ gãy cịn di lệch, góc cổ thân xương từ 110o- 120o - Vít ép vị trí có 38/47 bệnh nhân (80,85%) 3.3 Đánh giá kết xa Chúng vào kết phục hồi chức năng, vào kết liền xương góc cổ thân xương x Phần Phần chấn thương chung 161 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 quang thời điểm kiểm tra lần cuối để đánh giá kết xa Kết phục hồi chức bao gồm: khả lại, đau vận động, biên độ vận động khớp háng độ ngắn chi + Kết phục hồi chức Bảng 3.2 Khả lại, cảm giác đau vận động (n=39) Tình trạng lại Số lượng Tỉ lệ (%) Đi lại bình thường không đau 28 71,79 Đi lại tập tễnh đau đợt 20,51 Đi lại phải dùng nạng, đau thường xuyên 7,70 Không lại được, đau nhiều thường xuyên 0,0 Coäng 39 100,0 Kết thể bảng 3.2 - Có 28/39 bệnh nhân (71,79%) lại sinh hoạt bình thường trước, khơng đau ổ gãy Đây chủ yếu bệnh nhân trẻ tuổi gãy đơn giản, thuộc nhóm A1, A2.1 - Có 8/39 bệnh nhân (20,51%) lại tập tễnh, chưa phải nạng, đau đợt vùng khớp háng, mức độ đau nhẹ - Có 3/39 bệnh nhân (7,70%) lại khó khăn phải có giúp đỡ người khác dùng nạng, đau ổ gãy thường xuyên Đây bệnh nhân cao tuổi, già yếu, gãy phức tạp, mổ chỉnh trục chưa đạt yêu cầu Khơng có bệnh nhân dùng nạng mà khơng lại Bảng 3.3 Chức vận động khớp háng (n=39) - Biên độ vận động giảm từ 10-30% có 10/39 bệnh nhân chiếm 25,64% Có bệnh nhân tập luyện kém, chỉnh trục chưa tốt biên độ vận động khớp háng giảm từ 30-50%, động tác dạng/khép, gấp/duỗi, xoay trong/xoay ngồi hạn chế rõ Chúng tơi tiến hành đo chiều dài tương đối, tuyệt đối chi bên gãy so với bên lành, lấy số trung bình Có 21/39 bệnh nhân (53,85%) chi ngắn 1cm Có 11/39 bệnh nhân (28,25%) chi ngắn từ đến 2cm Có 4/39 bệnh nhân (10,26%) chi ngắn từ đến 3cm Một bệnh nhân chi ngắn 3,5cm + Đánh giá kết xa dựa x quang Bảng 3.4 Kết liền xương trục giải phẫu (n=39) Kết liền xương trục giải phẫu Liền xương, góc cổ thân xương Không lại được, đau nhiều thường xuyên Tỉ lệ (%) Số BN 125o-130o 27 69,23 120 - 125o 23,07 110o - 120o 7,70 Dưới 110o 0,0 0,0 o Không liền xương Số liệu bảng 3.4 cho thấy: - Liền xương chắc, thẳng trục, góc cổ thân xương từ 125o-130o có 27/39 trường hợp (69,23%) Có 9/39 bệnh nhân (23,07%) góc cổ thân xương đạt 120o- 125o Có 3/39 bệnh nhân (7,70%) liền xương góc cổ thân xương cịn di lệch từ 110o- 120o Biên độ vận động khớp háng Số lượng Tỉ lệ (%) - Khơng có trường hợp chậm liền xương, khớp giả Bình thường giảm 10% 27 69,23 Bảng 3.5 Đánh giá vít ép (n=39) Giảm từ 10-30% 10 25,64 Giảm từ 30-50% 5,13 Giảm 50% 0,0 Coäng 39 100,0 Biên độ vận động khớp háng tổng hợp động tác vận động gấp/duỗi, dạng/khép, xoay trong/xoay Theo bảng 3.3: 162 - Vận động khớp háng bình thường gần bình thường 27/39 bệnh nhân (69,23%) Vít ép Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đúng vị trí 24 61,54 Chưa vị trí 10 25,64 Vít trượt phía thân xương đùi 12,82 Vít xuyên thủng chỏm 0,0 Gãy vít 0 Theo bảng 3.5, có 24 trường hợp vít bắt vị trí, khơng có trường hợp gãy vít vít xun thủng chỏm Có trường hợp vít trượt phía thân xương đùi 3.4 Đánh giá kết chung Căn vào kết phục hồi chức năng, kết liền xương góc cổ thân xương phim x quang phân loại kết xa theo bảng 3.6 Bảng 3.6 Phân loại kết xa (n=39) Phân loại Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Rất tốt 22 56,42 Tốt 11 28,20 Trung bình 15,38 Kém 0,0 Cộng 39 100,0 Số liệu bảng 3.6 cho thấy, có 33/39 bệnh nhân chiếm 84,62% xếp loại tốt tốt, có 6/39 bệnh nhân chiếm 15,38% xếp loại trung bình Khơng có bệnh nhân xếp loại Bảng 3.7 Liên quan kết xa loại gãy (n=39) Phân loại Số lượng bệnh nhân % Nhóm A1 Nhóm A2 Nhóm A3 Tổng Rất tốt 15 22 56,42 Toát 11 28,20 Trung bình 3 15,38 Kém 0 0 0,0 Coäng 26 39 100,0 % 20,51 66,67 12,82 100,0 - Số liệu bảng 3.7 cho thấy, bệnh nhân có kết tốt tốt chủ yếu nhóm A1, A2 Trong 84,62% bệnh nhân đạt kết tốt tốt có bệnh nhân nhóm A1, 23 bệnh nhân nhóm A2 bệnh nhân nhóm A3 Trong 39 bệnh nhân kiểm tra kết xa có 20,51% bệnh nhân nhóm A1, 66,67% bệnh nhân nhóm A2, 12,82% bệnh nhân nhóm A3 3.5 Tai biến biến chứng Chúng không gặp tai biến vô cảm phẫu thuật Không gặp tai biến toác cổ chỏm xương đùi khoan bắt vít ép Một bệnh nhân bị nhiễm trùng nông vết mổ, bệnh nhân hạn chế vận động khớp háng Khơng có biến chứng chậm liền xương, khớp giả, hoại tử chỏm, vít xuyên thủng chỏm, gãy nẹp, gãy vít.v.v… IV BÀN LUẬN: - Điều trị gãy LMC nẹp vít, nẹp góc, đinh Ender.v.v…vẫn gặp nhiều biến chứng không mong muốn thời gian cho bệnh nhân tỳ nén muộn, thời gian tập phục hồi chức kéo dài Các biến chứng trồi đinh, tụt vít lưỡi nẹp xuyên thủng chỏm, gãy nẹp, gục cổ xương đùi gặp thương xuyên Nẹp góc hạn chế biến chứng gục cổ ổ gãy tiêu xương khối cổ chỏm trượt phía thân xương đùi lưỡi nẹp dễ xun thủng chỏm Nẹp góc khơng tạo nén ép ổ gãy nên trình liền xương diễn chậm hơn, dễ gặp biến chứng khớp giả, hoại tử chỏm Năm 1970 nẹp DHS AO đời coi phương tiện kết xương chuẩn nhóm hệ thống DHS giải hạn chế phương tiện dụng cụ Dụng cụ DHS chịu lực tải 350kg theo trục xương đùi xuyên thủng chỏm [15], [16] DHS cấu tạo thân nẹp gắn với ống kim loại trịn vít kiểu vít xốp lớn đầu tù, phần khơng có ren vít có khả trượt ống nẹp Với cấu tạo vậy, nẹp DHS tạo ổ gãy phối hợp lực ép phương tiện, lực ép tự nhiên trọng lượng chi sức co Qua kiểm tra gặp 6/37 trường hợp vít ép trượt phía xương đùi từ 8mm trở lên Như nẹp DHS khắc phục nhược điểm nẹp góc Vì nẹp khỏe có lực ép phương tiện ổ gãy nên kết xương nẹp DHS bệnh nhân tỳ nén sớm so với nẹp góc, hạn chế thời gian bất động, giảm biến chứng sau mổ - Gãy LMC hay gặp người già, người già thường có nhiều bệnh mạn tính kèm theo, bất động lâu dễ có biến chứng tồn thân Kết xương nẹp DHS cố định ổ gãy vững giúp bệnh nhân ngồi dậy tập phục hồi chức sớm Tránh bùng phát bệnh mạn tính, hạn chế biến chứng nằm lâu viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ - Những trường hợp gãy nhóm A2.2, A2.3, A3 nguyên nhân thường TNGT ngã cao, ổ gãy xương vỡ vụn phía sau đường gãy đảo ngược làm đầu gãy di lệch lớn, khó nắn chỉnh dễ di lệch thứ phát [10] Trong trường hợp chúng tơi dùng dây thép, vít xốp cố định mảnh vỡ (nếu được) Sau mổ cho bệnh nhân tỳ nén muộn hơn, tập luyện nhẹ nhàng theo hướng dẫn riêng Chúng kiểm tra kết xa BN nhóm A2.3 nhóm A3 có bệnh nhân đạt kết tốt, tốt Như trường hợp gãy không vững nẹp DHS cho kết khả quan [11], [14], [20] Phần Phần chấn thương chung 163 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Các kết khác tiêu chuẩn đánh giá phương tiện kỹ thuật mổ khác Chúng không đặt vấn đề so sánh kết với tác giả khác Tuy nhiên qua tham khảo kết rõ ràng kết thu nghiên cứu kết đáng khích lệ Kết cụ thể sau: + Rất tốt: 22/39 bệnh nhân, chiếm 56,42% + Tốt: 11/39 bệnh nhân, chiếm 28,20% + Trung bình: 6/39 bệnh nhân, chiếm 15,38% + Kém: khơng có bệnh nhân Còn tác giả Kyle R.F cộng điều trị 153 bệnh nhân, kết tốt 96%, trung bình 1,4%, 2,6% [17] Simon A.H.R.W cộng điều trị cho 144 bệnh nhân có 35 trường hợp kết chiếm 24,58% [23] Năm 1997, Lê Phúc kiểm tra 65/93 bệnh nhân điều trị gãy LMC xương đùi nẹp DHS, 100% liền xương, bệnh nhân chỏm bị varus, bệnh nhân vít lún 10mm khơng phạm khớp [2] Nguyễn Văn Quang kiểm tra kết xa 30/42 bệnh nhân thấy kết tốt tốt 90%, trung bình 10%, khơng có kết [3] Nguyễn Thanh Trường cho biết tỉ lệ tốt tốt 80%, kết trung bình 13,33%, kết 6,67% [9] - Trong q trình nghiên cứu chúng tơi khơng gặp tai biến vơ cảm phẫu thuật Đó nhờ có chuẩn bị chu đáo trước mổ, kết hợp chặt chẽ phẫu thuật viên bác sĩ gây mê hồi sức Các tác giả Heinz Kudena [14], Marion C.H [20], Nguyễn Văn Quang [3], Nguyễn Thanh Trường [9], Mai Châu Thu [6], Nguyễn Hữu Thắng [5], Mai Đức Thuận [7] không gặp tai biến phẫu thuật - Qua theo dõi cho thấy, khơng có bệnh nhân bị chảy máu, tụ máu sau mổ, có trường hợp bị nhiễm khuẩn nông vết mổ Tác giả Mai Đức Thuận 65 bệnh nhân nghiên cứu gặp trường hợp sau mổ bị viêm tắc tĩnh mạch sâu [7] Bệnh nhân điều trị thuốc chống đơng, chống kết dính tiểu cầu, thuốc tăng trương lực thành mạch sau ổn định viện Vì tác giả khuyên ‘trong trình phẫu thuật nên hạn chế tối đa tổn thương thêm cho người bệnh, thao tác nhẹ nhàng tránh thô bạo, nên dùng thêm thuốc chống đơng trước sau mổ liều thích hợp, bệnh nhân có nguy cao [7] - 47 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi khơng có ca khơng liền xương Điều cho thấy tính ưu việt nẹp DHS, cố định vững chắc, tạo nén ép ổ gãy, bệnh nhân vận động sớm, trình liền xương nhanh 164 Nguyễn Thái Sơn [4] kết xương nẹp DHS cho 44 bệnh nhân khơng có trường hợp bị khớp giả Các tác giả Nguyễn Văn Quang [3], Nguyễn Thanh Trường [9], Mai Châu Thu [6], Mai đức Thuận [7] có kết tương tự Trần Hữu Hiệp kết xương nẹp vít gặp bệnh nhân không liền xương [1] Mariani E.M cộng gặp khớp giả với tỉ lệ 1%-2%, trường hợp vỡ nát bờ sau [19] Tác giả khuyên nên áp sát mảnh vỡ vào với nhiều tốt, tạo điều kiện cho phẫu thuật bổ sung sau Shin-Yoon Kim theo dõi năm gặp 3/29 trường hợp bị khớp giả [22] - Trong nghiên cứu có 3/39 bệnh nhân (7,70%) liền lệch có bệnh nhân chi ngắn bên lành từ 2-3cm, bệnh nhân chi ngắn 3,5cm Đây bệnh nhân gãy phức tạp, nắn chỉnh chưa hết di lệch, số mảnh rời xếp chưa vị trí Heyse-Moore G.H [13], báo cáo số trường hợp đánh giá x quang không đạt lâm sàng hoàn toàn tốt Do tác giả đưa quan điểm lệch vẹo vào nhẹ, cong đinh, chí dụng cụ đâm thủng chỏm theo trục biến chứng nhỏ Nguyễn Văn Quang [3] gặp 4/34 bệnh nhân can lệch trục chiếm 13,34%, Nguyễn Thanh Trường [9] gặp 6/15 trường hợp chiếm 40% - Biến chứng hạn chế vận động khớp háng liền xương không tư giải phẫu như: xoay trục chi, gập góc cổ thân xương đùi [18] Trong nghiên cứu có 2/47 bệnh nhân biên độ vận động khớp háng giảm từ 30-50% Nguyễn Thanh Trường [9] gặp trường hợp biên độ khớp háng giảm 50% - Tính đến thời điểm chưa gặp bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi Chúng tiếp tục theo dõi biến chứng thời gian dài Các tác giả nước đa phần thời gian theo dõi ngắn nên không gặp trường hợp hoại tử chỏm Hans Habernek cộng [12] kết xương nẹp DHS cho 157 bệnh nhân gãy LMC gặp ca hoại tử chỏm xương đùi Heinz Kuderna cộng [14] gặp ca hoại tử chỏm xương đùi sau kết xương đinh Ender cho 203 bệnh nhân gãy LMC V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kết điều trị cho 47 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp DHS Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 03/2008 đến tháng 11/2012 rút số kết luận sau 1 Kết điều trị Kết xương nẹp DHS phương pháp điều trị gãy kín LMC xương đùi có nhiều ưu điểm cho kết tốt Trong nghiên cứu chúng tôi: * Kết gần: - 46/47 bệnh nhân có vết mổ liền kỳ đầu - Chỉnh trục góc cổ thân xương 125o-130o 20/39 bệnh nhân (42,55%) - Vít ép bắt vị trí 38/39 trường hợp (80,85%) * Kết xa: + 100% liền xương tốt + Rất tốt : 22/39 bệnh nhân, chiếm 56,42% + Tốt : 11/39 bệnh nhân, chiếm 28,20% + Trung bình : 6/39 bệnh nhân, chiếm 15,38% + Kém : khơng có bệnh nhân * Biến chứng: có bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nông vết mổ, 3/39 bệnh nhân (7,70%) can lệch trục, 2/39 bệnh nhân (5,13%) hạn chế vận động khớp háng (biên độ giảm 30%) Không gặp biến chứng khớp giả, gãy nẹp, hoại tử chỏm Về định kỹ thuật - Về định, phẫu thuật cho: + 13 bệnh nhân nhóm A1, chiếm 27,66% + 28 bệnh nhân nhóm A2, chiếm 59,57% Trong nhiều nhóm A2.1 với 19 trường hợp (40,42%), nhóm A2.2 có trường hợp (12,76%), nhóm A2.3 có trường hợp (6,38%) + bệnh nhân nhóm A3, chiếm 12,77% Nẹp DHS định tốt cho trường hợp gãy nhóm A1 A2.1 (gãy vững) Với nhóm A2.2, A2.3, A3 (gãy không vững) nẹp DHS cho kết tốt, nhiên cần cho tỳ nén muộn có chế độ tập luyện riêng thích hợp với bệnh nhân * Về kỹ thuật: - Chỉnh ổ gãy bàn chỉnh hình kiểm tra tăng sáng trước rạch da hạn chế thời gian bộc lộ vết mổ - Xuyên đinh dẫn đường: Điểm vào mấu chuyển lớn khoảng 2-2,5cm, hướng chếch trước 15o20o Sau xuyên đinh dẫn đường xong, kiểm tra lại tăng sáng Đặt đinh dẫn đường cho bắt vít, vít ép 1/3 tiếp giáp với 1/3 khối cổ chỏm phim thẳng khối cổ chỏm phim nghiêng Đầu vít cách viền chỏm 5-10mm Như đảm bảo khả chịu lực tối đa cố định ổ gãy vững Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT Trần Hữu Hiệp (2002), Điều trị gãy kín LMC xương đùi người già phẫu thuật kết xương nẹp vít vít xốp viện 103, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y Lê Phúc (1997), Cố định vùng mấu chuyển xương đùi nẹp vít trượt TSH, Luận văn thạc sỹ y dược, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Quang (2006), Đánh giá kết điều trị gãy kín LMC xương đùi người lớn kết xương nẹp DHS Bệnh viện 103, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân Y Nguyễn Thái Sơn (2006), “DHS với đường mổ tối thiểu (MIS) áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi”, Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, số ĐB, tr 197-201 Nguyễn Hữu Thắng (2002), Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi nẹp gập góc liền khối Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, trường ĐH Y Hà Nội Mai Châu Thu (2004), Đánh giá kết điều trị gãy kín LMC xương đùi nẹp góc, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân Y Mai Đức Thuận (2007), Đánh giá kết điều trị gãy kín LMC xương đùi người trưởng thành kết hợp xương nẹp DHS có tăng sáng Bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y Lê Quang Trí (2004), “Nghiên cứu ứng dụng cố định tự chế điều trị gãy LMC xương đùi người cao tuổi”, số 4, Tạp chí Y học quân sự, tr 19-21 Nguyễn Thanh Trường (2006), Đánh giá kết điều trị gãy kín LMC xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp DHS Bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y TIẾNG ANH 10 Chang W., Zukerman J., Kummer F., Frankell V et al (1987), “Biomechanical evaluation of antomic reduction versus medial dissplacemen osteomy in unstable intertrochanteric fractures”, Clin Orthop, 225, pp 141-146 Phần Phần chấn thương chung 165 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 11 Dimon J.H., Hughston J.C (1976), “Unstable intertrochanteric fracture of the hip”, J Bone and Joint Surgery 49A, pp 440-450 12 Hans Haberneck (2000), “Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, Gamma nails in the treatment of peritrochanteric femoral fractures” Orthopedic February, vol 23, No 2, pp 121-127 19 Mariani, E.M et al (1987), “Nonuion of intertrochanteric fractures of the fumer following open reduction and internal fixation”, Clin Orthop., 218, pp 81-89 13 Heyse-Moore G.H., MacEachern A.G., Jameson Evans D.C (1983) “Treatment of intertrochanteric fractures of the femur: A compreson of the Richards screw-plate with the Jewett nail-plate”, J Bone and Joint Surgery [Br], 71-B, pp 262-267 20 Marion C.H., Thomas Walsh (1985), “Ender Nailing for peritrochanteric fractures of the femur, an analysis of indication, factors related to mechanical failure, and postoperative results”, J Bone and Joint Surgery [Am], 67-A, pp 79-88 14 Heinz kuderna, Nikolaus Bohler (1973), “Treatment of interchanteric and subtrochanterec fractures of the hip by the Ender method”, J Bone and Joint Surgery, 58A, pp 604-611 21 Sarmiento A and Williams E.M., (1970), “Unstable intertrochanteric fracture: Treatment with a valgus ostrotomy and I-Beam nailo plate”, J Bone and Joint Surgery, 51A, pp 1309-1318 15 Kevin D.H., James O.J (1973), “The management of comminuted unstable interochanteric fractures”, J Bone and Joint Surgery [Am], 55-A, pp 1367-1376 22 Shin-Yoon Kim, Yong-Goo Kim and Jun-Kyung Hwang (2005), “Cementless calcar-replacement hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures”, no.10, vol 87A, J Bone and Joint Surgery, pp 2186-2192 16 Klinger H.M., Baums M.H., Eckert M., Neugebauer R (2005) “A comparative study of untable perand intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS) and trochanteric butt-prass plate vs proximal femoral nail (PEN)”, Zentralbl Chir, Aug; 130 (4), pp 301-306 17 Kyle R.F., Gustilo R.B., Premer R.F (1979), “Analysis of 622 interochanteric Hip fracture, A retrospective stydy”, J Bone and Joint Surgery, 61A, pp 216-221 166 18 Lin W.C., Chen C.H., Wong C.Y (2002), “Salvage procedures for failed compression hip screw fixation of intetrochanteric femoral fractures: Analysis of 50 cases”, Kaohsiung J Med Sci, pp 459-465 23 Simon H Bridle (1991), “Fixation of intertrochanteric fractures of the femur”, 73B, J Bone and Joint Surgery, pp 330-334 ... cứu kết điều trị cho 47 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp DHS Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 03/2008 đến tháng 11/2012 rút số kết luận sau 1 Kết. .. CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Vì để nâng cao hiệu phương pháp tiến hành thực đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi kết xương nẹp DHS bệnh viện. .. chế điều trị gãy LMC xương đùi người cao tuổi”, số 4, Tạp chí Y học quân sự, tr 19-21 Nguyễn Thanh Trường (2006), Đánh giá kết điều trị gãy kín LMC xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp DHS