Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng liên mấu chuyển xương đùi vùng hai mấu chuyển lớn nhỏ, hoàn toàn xương xốp, tất đường gãy xương nằm vùng liên mấu chuyển xuống 2,5 cm mấu chuyển nhỏ 5cm mấu chuyển lớn gọi gãy liên mấu chuyển xương đùi Đây loại gãy xương phổ biến, chiếm 55% loại gãy đầu xương đùi; hay xảy người cao tuổi, xảy phụ nữ nhiều gấp - lần nam giới Nguyên nhân loãng xương, gây gãy xương chấn thương nhẹ trượt chân ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt Gãy liên mấu chuyển xương đùi gây tàn tật tử vong, vấn đề sức khỏe lớn trở nên trầm trọng lão hóa dân số Tại Mỹ người ta thống kê hàng năm có xấp xỉ 250,000 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi độ tuổi từ 65 tuổi trở lên Anh số 70,000 Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình dân số số ngày nhiều người già yếu [1] Chi phí y tế cho gãy LMC xương đùi tốn kém, người ta thống kê Mỹ chi phí vào khoảng 12 tỉ đô la/năm Anh Quốc tỉ đô la/năm [2] Gãy LMC xương đùi phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc tồn diện phục hồi chức tốt sau mổ cải thiện kết điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong tiết kiệm chi phí [3] Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi vào khoảng 500.000 người năm Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, qua thực tế điều trị thấy năm gần bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi ngày gia tăng, gặp lứa tuổi, chủ yếu người già từ 65 tuổi trở lên Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt người cao tuổi) chủ yếu điều trị bảo tồn Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục ) có nhiều biến chứng bệnh nhân phải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đến sức khỏe tính mạng, bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi phẫu thuật thống chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện cho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy phục hồi chức lại được, tránh biến chứng nằm lâu Tuy nhiên nhiều ý kiến chưa thống việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương hay thay khớp; loại phương tiện thích hợp dùng kết hợp xương Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật thay khớp (ở người cao tuổi) kết hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) trường hợp gãy LMC thuộc phân loại A2 A3, theo phân loại AO/ASIF Mỗi kỹ thuật phẫu thuật có ưu điểm nhược điểm riêng Nhưng gãy liên mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khóa có ưu điểm vit bắt cố định vào nẹp góc cố định mang lại vững cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát vít - nẹp - xương tạo nên vững cho khối mấu chuyển Nhằm tổng kết ca mổ gãy liên mấu chuyển xương đùi lứa tuổi, thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi nẹp khóa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018" với hai mục tiêu sau : Mô tả lâm sàng chẩn đốn hình ảnh hình thái gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân mổ KHX nẹp khóa Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi nẹp khóa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý đầu xương đùi liên quan đến gãy liên mấu chuyển 1.1.1 Phân vùng đầu xương đùi Chỏm xương đùi Cổ giải phẫu xương đùi Vùng mấu chuyển Vùng mấu chuyển Hình 1.1: Phân vùng đầu xương đùi [4] - Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớp bao bọc lớp sụn, khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào chếch trước Ở sau đỉnh chỏm có chỗ lõm gọi hố dây chằng tròn đính chỏm xương đùi vào ổ cối - Cổ xương đùi phần nối tiếp chỏm khối mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phía trước sau; nên có hai mặt hai bờ hai đầu: + Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ + Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; có 2/3 phía có bao khớp che phủ + Bờ trên: ngắn, nằm ngang + Bờ dưới: dài, chéo + Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu + Đầu ngoài: to, liên quan đến khối mấu chuyển - Khối mấu chuyển phía gắn liền với cổ, giới hạn đường viền bao khớp; Phía tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ mấu chuyển bé + Mấu chuyển lớn có mặt bờ: Mặt phần lớn dính vào cổ Ở phía sau có hố ngón tay có bịt ngồi gân chung ba (hai sinh đôi bịt trong) bám vào Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để mông nhỡ bám, gờ có hai diện liên quan đến túi mạc mơng lớn nhỏ Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi [5] Bờ có diện để tháp bám; bờ có mào rộng ngồi; bờ trước có gờ để mơng nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có vuông đùi bám + Mấu chuyển nhỏ núm lồi mặt sau cổ khớp, có thắt lưng chậu bám Từ núm có đường tỏa xuống gặp đường ráp, để lược bám, hai đường khác chạy lên cổ khớp Vùng mấu chuyển có nhiều khoẻ bám vào nên gãy liên mấu chuyển (Khối mấu chuyển xương đùi) thường di lệch nhiều, di lệch khép xoay 1.1.2 Độ góc cổ xương đùi Đầu xương đùi có góc quan trọng, làm sở để đặt phương tiện kết xương - Góc thân - cổ xương đùi: Trên bình diện thẳng, trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi góc khoảng 125-1350 Góc thay đổi theo lứa tuổi; người trưởng thành khoảng 120 - 1300 Hình 1.3: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi [6] - Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu chếch trước so với trục ngang hai lồi cầu xương đùi, tạo thành góc khoảng 15- 20 gọi góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [6] 1.1.3 Sự cấp máu cho đầu xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu xương đùi động mạch mũ, tách từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũ ngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ Các động mạch thân xương đùi cho nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển cổ Ngoài ra, nhánh động mạch mũ nối với nhánh động động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu chuyển Như vùng mấu chuyển cấp máu phong phú dồi xương xốp Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liền nhanh, bị khớp giả Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; người cao tuổi động mạch khơng [6] Hình 1.4: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ chỏm xương đùi [5] 1.1.4 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển đầu xương đùi Vùng mấu chuyển cổ xương đùi chủ yếu xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng nhiều so với vỏ thân xương đùi, có khả chịu tải trọng cao gấp - lần trọng tải thể, nhờ có cấu trúc đặc biệt bè xương Bè xương chịu lực nén ép Bè xương chịu lực căng Tam giácWard Bè xương nén ép phụ Bè xương khối mấu chuyển lớn Nhóm phụ chịu lực căng Hình 1.5: Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward [8] Trong cấu trúc hệ thống bè xương có điểm yếu, "Tam giác Ward", điểm cổ xương đùi, nơi mà bè xương chịu lực không đan qua, điểm yếu lứa tuổi cấu trúc Tại tâm chỏm giao thoa bè xương tạo khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn lần so với vùng xương ngoại vi chỏm, người vận động nhiều chơi thể thao xương Ở người cao tuổi, bè xương thưa dần nên vùng mấu chuyển trở nên giòn dễ gãy, đơi với chấn thương nhẹ 1.1.5 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng Vùng mấu chuyển có nhiều to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm bảo chức việc nâng đỡ khung chậu phần thể giúp cho vận động khớp háng linh hoạt Biên độ vận động khớp háng sau: + Gấp / duỗi: 1200/00/200 + Dạng / khép: 600/00/500 + Xoay / xoay ngoài: 300/00/400 Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo lực tải lên đầu xương đùi biểu thị cánh tay đòn thể trọng Người ta tính rằng, bình thường cánh tay đòn gấp 2,5 lần cánh tay đòn dang Năm 1977 Pauwels, tác giả sau nghiên cứu sinh học khớp háng kết luận đứng chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu lực tải gần lần trọng lượng thể, hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo góc 1590 so với đường thẳng đứng Hiểu biết đòi hỏi loại nẹp vít phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng sinh học phát huy tác dụng giúp mặt gãy ln áp sát trình liền xương Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 được, nên dụng cụ kết xương có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350 để phẫu thuật viên lựa chọn cho bệnh nhân cụ thể 1.2 Các yếu tố nguy gây gãy liên mấu chuyển xương đùi 1.2.1 Tuổi Tuổi yếu tố nguy hàng đầu Sau 60 tuổi, tuổi tăng năm số bị Gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần Nguyên nhân người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khống xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn dễ gãy [9] Các nghiên cứu sinh lý phát triển lão hóa hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền khả chịu lực, tăng nguy gãy xương mà ảnh hưởng nhiều tới độ vững phương tiện kết hợp xương [10] 1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính Người cao tuổi ln có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao, quan có biểu suy giảm chức Đó thách thức với điều trị Cần phải đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc bệnh nhân trước sau mổ Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA: + ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt + ASA2: có bệnh khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh hoạt hàng ngày + ASA3: có bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh hoạt hàng ngày (tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dày-hành tá tràng ) + ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp ) + ASA5: tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khơng có khả sống 24 dù có mổ hay khơng + ASA6: chết não 1.2.3 Bệnh lỗng xương Ở người cao tuổi, loãng xương yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ gãy xương 95% số gãy liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân 70 tuổi [11], [12], [13] Bệnh loãng xương gặp nhiều phụ nữ tuổi mãn kinh, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi phụ nữ cao nhiều so với nam giới Theo Guyton, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi nữ nam 3:1[8] Trong trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ chống lỗng xương phòng tránh gãy xương lần khâu không bỏ qua Năm 1970, Singh chia loãng xương thành độ dựa vào tiêu bè xương đánh giá độ loãng xương đơn vị Hounsfield [14] - Độ 6: tất bè xương rõ Xquang, bè xương nén ép căng giãn giao rõ chí tam giác Ward thấy bè xương mỏng khơng rõ ràng - Độ 5: thấy có cấu trúc bè xương căng giãn nén ép chính, lộ rõ tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ - Độ 4: bè xương căng giãn giảm bớt số lượng kéo dài từ vỏ xương bên tới phần cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng - Độ 3: liên tục bè xương căng giãn mấu chuyển lớn, thấy bè xương phần chỏm Ở mức độ xác định rõ độ loãng xương 10 - Độ 2: Xquang bè xương nhóm nén ép, tất gần hoàn toàn - Độ 1: Tiếp tục bè xương bè xương nén ép khơng nhìn thấy Xquang Độ Độ Độ Độ3 Độ2 Độ Hình 1.6: Phân chia độ loãng xương theo Singh [14] 1.3 Phân loại gãy vùng mấu chuyển Rev Chir Orthop, 84(6), 539-545 57 Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh (2002), Bệnh học Ngoại khoa Giáo trình giảng dạy sau đại học Hà Nội: Nxb.Quân đội Nhân dân, 623-630 58 Dean G Lorich, David S Geller, Jason H Nielson (2004), Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures Management and Current Controversies, J Bone Joint Surg Am, 86, 398-410 59 Kyle R.F (1994), Fractures of the proximal part of the femur, J.Bone Joint Surg Am, 76-B, 924-950 60 Trần Đình Chiến cs (2006), Bệnh học chấn thương chỉnh hình (Giáo trình giảng dạy Đại học) Hà Nội: Nxb Quân đội nhân dân, 134-135 61 Trần Đình Chiến cs (2009), Phân loại tổn thương chấn thương (Sách chuyên khảo sau đại học) Hà Nội: Nxb Quân đội Nhân dân 62 Phạm Phi Long (2003), Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già đinh nội tuỷ Ender Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y 63 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thùy cs (2005), 'Gãy liên mấu chuyển xương đùi', Chấn thương chỉnh hình Hà Nội: Nhà xuất Y học, 390-394 64 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2009) Luật người cao tuổi số 39/2009/QH12 65 Crist BD, Khalafi A, Hazelwood SJ et al (2009), A biomechanical comparison of locked plate fixation with precutaneous insertion capability versus the angled blade plate in subtrochanteric fracture gap model, J Orthop Trauma, 23(9), 622-627 66 Frankel V.H (1963), Mechanical fixation of unstable fractures about the proximal end of the fumer, Bull Hosp Jt Dis Orthop Ints, 24, 75-84 67 Kim W.Y, Han C.H, Park J.I (2001), Failure of intertrochanteric fracture fixantion with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteopororis, Int Orthop, 25, 360-362 68 Lefaivre K.A., Macadam S A et al (2009), Hip fractures: Influence of delay in surgery on mortalityLength of stay, mortality, morbidity and delay to surgery in hip fractures, Journal of Bone and Joint Surgery, 91-B(7), 922 - 927 69 Levy R.N, Capozzi J.D, Mont M.A (1992), Intertrochanteric hip fractures Skeletal trauma.W.B Saunders company, 1443-1484 70 Zuckerman J.D, Skovron M.L, Koval K.J et al (1995), Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip, J.Bone Joint Surg Am, 77, 15511556 DANH SÁCH BỆNH NHÂN GÃY KÍN LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT - ĐỨC TỪ 08/2016 - 01/2018 ST T Họ tên Tuổi MSHS/S7 Na N m ữ 2575 68 Địa Vào viện Ra viện Hà Nội 16/01/201 28/01/201 30/01/201 04/02/201 07/02/201 09/02/201 11/02/201 18/02/201 26/02/201 21/03/201 12/05/201 21/05/201 23/01/201 08/02/201 08/02/201 10/02/201 13/02/201 20/02/201 21/02/201 03/03/201 10/03/201 27/03/201 19/05/201 26/05/201 Trần Quang M Phạm Quốc Ch 3381 Vũ Thị Gi 3471 Lê Văn N 4040 46 Bắc Giang Mai Văn Q 4195 51 Bắc Giang Phạm Văn Ph 4758 55 Hải Phòng Trần Đức L 5086 33 Nam Định Lê Văn S 6271 77 Hà Nam Bùi Thị Th 7436 77 10 Bùi Thị H 9133 58 Quảng Ninh 11 Lê Xuân Ch 20065 37 Hà Tĩnh 12 Trần Văn Th 21683 65 Hà Nam 74 Hà Nội 77 Thanh Hóa Phú Thọ 13 Nguyễn Thị V 22239 71 14 Lê Minh A 22802 15 Phạm Thị M 22884 16 Kiều Anh T 23156 17 Nguyễn Thị H 23521 37 18 Vũ Thị Nh 24297 54 Nam Định 19 Cao Văn M 25972 40 Bắc Ninh 20 Nguyễn Tuấn A 27600 23 Hà Nội 21 Tạ Xuân D 29571 39 Thái Bình 22 Trần Thanh Tr 29563 33 Hà Nội 23 Nguyễn Công Th 29533 31 Hà Nội 24 Trần Văn Đ 30225 18 Bắc Ninh 25 Phạm Thị Ngh 36483 26 Đỗ Văn Đ 38593 77 Hưng Yên 27 Nguyễn Duy H 47964 63 Ninh Bình 28 Trần Thị Th 49018 29 Bùi Văn Đ 47724 30 Nguyễn Thị Th 51681 31 Nguyễn Đăng C 52598 54 Hưng Yên 32 Nguyễn Xuân B 53019 54 Vĩnh Phúc 18 Hà Nam Vĩnh Phúc 80 Hải Dương 41 Bắc Ninh 76 58 71 Hà Nội Hà Nội Hà Giang Hòa Bình 27 Bắc Ninh 24/05/201 27/05/201 28/05/201 30/05/201 31/05/201 03/06/201 13/06/201 23/06/201 30/06/201 01/07/201 02/07/201 05/07/201 05/08/201 16/08/201 10/10/201 16/10/201 09/10/201 30/10/201 04/11/201 06/11/201 7 31/05/201 02/06/201 02/06/201 06/06/201 18/06/201 27/06/201 21/06/201 29/06/201 07/07/201 12/07/201 10/07/201 12/07/201 14/08/201 23/08/201 18/10/201 23/10/201 23/10/201 08/11/201 13/11/201 13/11/201 33 Trần Thị C 53093 60 Hưng Yên 34 Đỗ R 53719 41 Nghệ An 35 Ngơ Tồn Th 53939 44 Hà Nội 36 Hoàng Văn H 53896 33 Nam Định 37 Hồng Cơng Th 54318 58 Nam Định 38 Nguyễn Văn L 56337 72 Hà Nội 39 Hoàng Thị Q 59252 40 Nguyễn Đức Đ 59000 74 41 Đỗ Văn V 58696 56 42 Nguyễn Thị L 59227 43 Vũ Văn N 59748 45 Nam Định 44 Nguyễn Văn C 59946 25 Thanh Hóa 45 Đào Hữu L 37619 57 Phú Thọ 46 Trần Văn L 37729 57 Nam Định 47 Đào Chí L 37726 31 Lạng Sơn 48 Lê Thanh T 44733 55 Phú Thọ 49 Nguyễn Xuân Q 49178 65 Hà Nội 50 Khương Văn C 50536 29 Lào Cai 51 Nguyễn Thị B 50708 64 Hải Dương 52 Trịnh Thị N 52178 58 Hải Dương 53 Nguyễn Như Th 52459 59 Hưng Yên Thái Nguyên Hà Nội 62 34 Hà Nội Hà Nội 07/11/201 10/11/201 12/11/201 14/11/201 14/11/201 26/11/201 12/12/201 11/12/201 09/12/201 12/12/201 14/12/201 16/12/201 26/08/201 28/08/201 28/08/201 09/10/201 03/11/201 11/11/201 13/11/201 21/11/201 23/11/201 16/11/201 22/11/201 20/11/201 22/11/201 22/11/201 04/12/201 20/12/201 20/12/201 16/12/201 22/12/201 22/12/201 24/12/201 06/09/201 05/09/201 07/09/201 17/10/201 09/11/201 20/11/201 22/11/201 28/11/201 05/12/201 54 Nguyễn Hữu D 56600 60 55 Trần Văn Th 53431 56 6 Nghệ An 27/11/201 08/12/201 6 Quảng Ninh 29/11/201 05/12/201 6 Hà Nội, ngày Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy tháng năm 2018 Xác nhận Phòng KHTH Bệnh viện hữu nghị Việt Đức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY THÀNH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GãY liên MấU CHUYểN XƯƠNG ĐùI BằNG KếT HợP XƯƠNG NẹP KHóA TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Chn thng chỉnh hình Mã số : CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Việt-Đức Phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình Cột sống - Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện tốt nhất, giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Xuân Thùy, người thầy tận tình bảo, giúp đỡ tơi tích lũy kiến thức phương pháp luận khoa học trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn thầy hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quí báu để tơi hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè thân thiết, bạn đồng nghiệp ln động viên, khích lệ tạo điều kiện cho suốt thời gian học tập vừa qua Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2018 Tác giả Nguyễn Huy Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Huy Thành, học viên lớp chuyên khoa II khoá 30, chuyên ngành ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi nẹp khóa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018" thân trực tiếp thực hướng dẫn khoa học PGS TS Nguyễn Xuân Thùy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các thông tin số liệu thu thập phục vụ nghiên cứu xác, khách quan trung thực Luận văn chưa công bố hội nghị khoa học Mọi thông tin số liệu kế thừa từ nghiên cứu khác trích dẫn đầy đủ Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2018 Tác giả Nguyễn Huy Thành CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt: BV Bệnh viện BN Bệnh nhân CTSN Chấn thương sọ não CTNK Chấn thương ngực kín CTBK Chấn thương bụng kín CTCS Chấn thương cột sống LMC Liên mấu chuyển TNGT Tai nạn giao thông TNSH Tai nạn sinh hoạt TNLĐ Tai nạn lao động HA Huyết áp M Mạch KHX Kết hợp xương XQ X-quang Tiếng nước ngoài: AO: Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen ASIF: Association for the Study of Internal Fixation ASA: American Society of Anesthesiologist MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý đầu xương đùi liên quan đến gãy liên mấu chuyển 1.1.1 Phân vùng đầu xương đùi 1.1.2 Độ góc cổ xương đùi 1.1.3 Sự cấp máu cho đầu xương đùi 1.1.4 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển đầu xương đùi .6 1.1.5 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng 1.2 Các yếu tố nguy gây gãy liên mấu chuyển xương đùi 1.2.1 Tuổi 1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính 1.2.3 Bệnh loãng xương 1.3 Phân loại gãy vùng mấu chuyển 10 1.3.1 Phân loại Evans 11 1.3.2 Phân loại AO/ASIF 12 1.4 Sinh lý liền xương 14 1.4.1 Liền xương kỳ đầu 15 1.4.2 Liền xương kỳ hai 15 1.4.3 Quá trình liền xương xốp 17 1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương 17 1.5 Chẩn đoán 18 1.5.1 Lâm sàng 18 1.5.2 Chẩn đốn hình ảnh 18 1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi 19 1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 19 1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 19 1.6.3 Kết xương nẹp vis khóa 23 1.6.4 Các vấn đề gây tranh cãi điều trị gãy khối mấu chuyển 26 1.7 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy liên mấu chuyển xương đù i 27 1.7.1 Trên giới 27 1.7.2 Tình hình điều trị Gãy liên mấu chuyển xương đùi Việt Nam 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu .32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Thu thập số liệu nghiên cứu 33 2.2.3 Kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít khóa 33 2.3 Đánh giá kết 38 2.4 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 41 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .42 3.1.1 Tuổi giới 42 3.1.2 Liên quan tuổi giới tính .44 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45 3.1.4 Phân bổ bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương .45 3.1.5 Phân bổ bệnh nhân theo chi gãy .46 3.2 Đặc điểm lâm sàng 46 3.2.1.Tình trạng sơ cứu bệnh nhân trước vào viện .46 3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng 47 3.2.3 Phân loại gãy LMC dựa theo hình ảnh XQ 48 3.3 Kết phẫu thuật KHX nẹp khóa điều trị gãy LMC 51 3.3.1 Một số đặc điểm phẫu thuật điều trị gãy kín LMC nghiên cứu 51 3.3.2 Kết điều trị phẫu thuật .53 Chương 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 59 4.1.1 Tuổi giới 59 4.1.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 60 4.1.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gãy liên mấu chuyển 60 4.1.4 Đặc điểm phân bố theo vị trí gãy 61 4.2 Đặc điểm lâm sàng 61 4.2.1 Tình trạng sơ cứu bệnh nhân trước vào viện 61 4.2.2 Dấu hiệu lâm sàng 61 4.2.3 Phân loại gãy LMC dựa theo hình ảnh XQ 61 4.2.4 Các bệnh mạn tính kèm theo 62 4.2.5 Tình trạng lỗng xương 63 4.3 Một số đặc điểm phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi 63 4.3.1.Phương pháp vô cảm 63 4.3.2.Vấn đề truyền máu 64 4.3.3 Số vít dùng phẫu thuật 65 4.4 Kết điều trị phẫu thuật gãy LMC xương đùi 65 4.4.1 Kết gần 65 4.4.2 Kết xa 66 4.4.3 Kết phẫu thuật chung .68 4.4.4 Biến chứng xa 69 4.5 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết phẫu thuậ t 70 4.5.1 Về định điều trị kết hợp xương LMC xương đùi nẹp khóa 70 4.5.2 Bệnh mạn tính kèm theo thương tổn phối hợp 72 4.5.3 Tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật 72 4.5.4 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết phẫu thuật: 74 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Liên quan tuổi giới tính 44 Bảng 3.2 Tình trạng sơ cứu bệnh nhân trước vào viện .46 Bảng 3.3 Phân loại gãy LMC dựa theo hình ảnh XQ 48 Bảng 3.4 Phân loại gãy LMC theo nguyên nhân chấn thương 49 Bảng 3.5 Phân loại mức độ loãng xương theo Singh 49 Bảng 3.6 Bệnh lý mạn tính kèm theo 50 Bảng 3.7 Chỉ số ASA .50 Bảng 3.8 Số vít dùng theo phân loại gãy 51 Bảng 3.8 Liên quan loại gãy với lượng máu truyền 53 Bảng 3.10 Số lượng bệnh nhân khám lại theo thời gian 55 Bảng 3.11 Mức độ đau 55 Bảng 3.12 Khả lại 56 Bảng 3.13 Đánh giá biên độ vận động khớp háng .56 Bảng 3.14 Kết xa theo loại gãy LMC 57 Bảng 3.15 Kết chung 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45 Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gãy LMC 45 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí gãy 46 Biểu đồ 3.6 Phân bổ dấu hiệu lâm sàng 47 Biểu đồ 3.7 Lượng máu truyền sau phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân vùng đầu xương đùi Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi Hình 1.3: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi .5 Hình 1.4: Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi .6 Hình 1.5: Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward Hình 1.6: Phân chia độ lỗng xương theo Singh .10 Hình 1.7: Phân loại gãy Evansror .11 Hình 1.8: Phân loại gãy AO 13 Hình 1.9: Nẹp gập góc liền khối .20 Hình 1.10: Kết xương nẹp DHS 21 Hình 1.11: Kết xương đinh Gamma 22 Hình 1.12: Cấu tạo hệ nẹp khóa 24 Hình 1.13: Cơ chế tác dụng nẹp khóa 25 Hình 2.1: Bộ nẹp vít khóa Biomed .33 Hình 2.2: Đường rạch da vào ổ gãy 35 Hình 2.3: Đặt đinh dẫn đường vào khối cổ chỏm .36 Hình 2.4 Kiểm tra vận động khớp háng sau KHX .36 Hình 2.5 Đóng vết mổ, dẫn lưu áp lực âm 37 ... lứa tuổi, thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi nẹp khóa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018 " với hai mục tiêu sau... ảnh hình thái gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân mổ KHX nẹp khóa 3 Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi nẹp khóa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG... thích hợp dùng kết hợp xương Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật thay khớp (ở người cao tuổi) kết hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp