Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy kín mâm chày bằng nẹp khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với gia tăng đột biến phương tiện giao thông với bùng nổ dân số thành phố trung tâm lớn nước, bất cập sở hạ tầng ý thức chấp hành người tham gia giao thông Tai nạn giao thông (TNGT) vấn đề nghiêm trọng xúc lo âu toàn xã hội Gãy mâm chày loại gãy nội khớp, diện gãy nằm phạm vi khớp gối, loại gãy chiếm khoảng 60 - 80% nguyên nhân gãy mâm chày [1], [2], [3] Gãy mâm chày loại gãy xương có nhiều khó khăn điều trị phẫu thuật Gãy mâm chày thường kèm theo biến chứng nặng nề hay để lại di chứng Đó tổn thương mạch máu, thần kinh, tổn thương xương làm cho diện khớp vững Cơ chế dẫn tới gãy mâm chày thường chế trực tiếp va đập gối xuống cứng sau tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn chơi thể thao Ngoài gãy xương chày tác động chế gián tiếp chân bị xoắn vặn ngã ngã cao Gãy mâm chày tổn thương phối hợp không phát sớm, điều trị kịp thời, qui cách, thường để lại di chứng nặng nề lệch trục, ngắn chi, hoại tử hay thiểu dưỡng nhóm cơ, hội chứng khoang… Chẩn đốn gãy mâm chày dựa vào triệu chứng lâm sàng hình ảnh Xquang Ngày với hỗ trợ CT Scanner, MRI giúp nhiều cho chẩn đoán điều trị, giúp cho công tác phẫu thuật nhằm khôi phục, tạo hình lại diện gãy, khắc phục khuyết hổng xương diện sụn khớp Điều trị loại hình gãy xương nhiều tác giả giới Việt Nam quan tâm từ nhiều chục năm Từ hình thức điều trị bảo tồn phẫu thuật, từ phẫu thuật mổ mở phẫu thuật xâm lấn Nhằm mục đích phục hồi tối đa giải phẫu chức khớp gối Các hệ dụng cụ phương tiện kết hợp xương cải tiến nhằm phục vụ cho loại gãy xương Khung cố định ngồi, nẹp vít, dụng cụ kết hợp xương tối thiểu, vít tự do, nẹp vít có nén ép, nẹp vít khóa với vật liệu nhẹ titan Mỗi phương tiện chứng minh hiệu riêng Sự hoàn hảo kỹ thuật phẫu thuật hoàn thiện vật tư sử dụng cho phép điều trị gãy mâm chày đạt kết cao hơn, có hỗ trợ Xquang di động, hình tăng sáng thực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nhiều năm Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng, sử dụng nẹp khóa đạt nhiều kết vượt trội, kết hợp xương vững chắc, gây di lệch thứ phát, gây tổn thương xương Bệnh nhân tập vận động khớp gối sớm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy kín mâm chày nẹp khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân gãy kín mâm chày kết hợp xương nẹp khóa Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy kín mâm chày nẹp khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối 1.1.1 Đầu xương chày - Đầu xương chày to, hình khơi vng, dài bề ngang, trông hai mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi gọi mâm chày Mâm chày lõm hình ổ chảo: Ổ rộng, phẳng ngắn ổ Giữa hai ổ chảo có hai gai chày gai chày trước gai chày sau Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai diện sau gai [4],[5] * Mâm chày gồm: - Mâm chày dài trũng hơn, phía trước rộng phía sau so với mâm chày - Mâm chày bẹt lõm, nhìn từ phía bên mâm có hình bầu dục - Ở đầu xương đùi có lồi cầu xương đùi - Lồi cầu to lồi cầu ngồi, phía trước có rãnh ngang, có gân quặt ngược bán mạc bám phía sau có lõm đế gân thẳng bám - Lồi cầu ngồi phía sau ngồi, có diện khớp tròn hay bầu dục, tiếp khớp với xương mác - Hai mâm chày phía sau cách nhau, trước nối liền với diện tam giác có nhiều lỗ Ở diện tam giác có khối lồi gọi lồi củ chày trước (Tuberisotas tibia) để gân bánh chè bám Lồi củ chày trước điểm cốt hóa tạo nên Điểm từ 8-12 tuổi, dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách đùi co rút mạnh Ở chỗ cách lồi củ trước diện khớp với xương mác có mấu gọi lồi củ Gerdy hay củ chày trước Ngồi có cân căng đùi bám vào [6] - Mâm chày xương xốp đầu xương chày, mâm chày lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày rộng hẹp - Cấu tạo vi thể: Ở có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở hốc nhỏ giống bọt biển làm cho giảm trọng lượng xương chày, khả chịu lực lại tăng Các bè xương xếp theo chiều hướng định để thích nghi với chức mâm chày Các bè xương mâm chày gần đứng dọc sau xếp theo hình vòm dần xuống phía dưới, phía mâm chày có bè xương đan xen [7], [8] - Do mâm chày cấu tạo nên bị chấn thương, hình thái tổn thương gãy mâm chày đa dạng, gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày gãy hai mâm chày Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V chữ Y 1.1.2 Sụn chêm Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên hai xương có sụn chêm, sụn chêm sụn chêm Sụn chêm ngồi hình chữ O, sụn chêm hình chữ C Hình 1.1 Bề mặt khớp gối [9] Hai sụn mô sợi nằm đệm hai diện khớp xương chày - đùi, làm hạn chế va chạm vận động Hai sụn chêm nối với dây chằng ngang gối, hai đầu sụn lại bám vào gai xương chày Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau trước, duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước sau Sụn chêm nuôi dưỡng từ nhánh quặt ngược động mạch chày trước động mạch chày sau Các mạch máu vào từ bao khớp, gắn vào xuyên vào sụn chêm Sụn chêm có mạch máu, khơng tự tái phục hồi nên sụn chêm bị rách, đứt không tự liền điều xảy gãy mâm chày Vì điều trị gãy mâm chày sụn chêm bị tổn thương tuỳ theo mức độ khâu phục hồi phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau kẹt khớp sau [7] [10] 1.1.3 Bao khớp - Đi từ đầu xương đùi đến đầu xương chày, đầu xương đùi, bao khớp bám vào phía hai lồi cầu, hố gian lồi cầu diện ròng rọc - Ở đầu xương chày bám vào phía hai diện khớp - Ở khoảng bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm bờ xương bánh chè Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách đứt khỏi bao khớp, nên vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác trở thành chướng ngại vật khớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm lấy bỏ khơng khả hồi phục 1.1.4 Dây chằng Khớp gối có hệ thống dây chằng * Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chày từ củ bên lồi cầu xương đùi tới bám vào mặt đầu xương chày - Dây chằng bên mác từ củ bên lồi cầu xương đùi đến chỏm xương mác Hình 1.2 Khớp gối phải [9] Hình A - Nhìn từ trước Hình B - Nhìn từ sau 1- Lồi củ chày 6- Dây chằng chéo sau 2- Dây chằng bên chày 7- Lồi cầu 3- Dây chằng ngang gối 8- Dây chằng bên mác 4- Sụn 9- Dây chằng chêm đùi 5- Dây chằng chéo trước * Các dây chằng trước gồm: - Dây chằng bánh chè - Mạc hãm bánh chè mạc hãm bánh chè ngồi Ngồi có tứ đầu đùi, may, căng mạc đùi tăng cường * Các dây chằng sau: - Dây chằng khoeo chéo chỗ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào sau lồi cầu xương đùi - Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày xương đùi * Các dây chằng chéo - Dây chằng chéo sau từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống sau tới diện liên lồi cầu phía sau xương chày - Dây chằng chéo trước từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống trước tới diện liên lồi cầu phía trước xương chày [4],[6] 1.1.5 Bao hoạt dịch Phủ mặt bao khớp phức tạp có sụn chêm dây chằng bắt chéo Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành túi mạc xương bánh chè số nơi khác xung quanh khớp gối Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch lên cao, hợp thành túi sau tứ đầu đùi, túi thông với túi mạc nên lại lên cao, độ 10cm trước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [6] 1.1.6 Động mạch khoeo Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân khép lớn, chếch xuống ngồi, tới khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu nông, từ ngoài, động mạch nằm sâu nhât nhất, thành phần dễ bị tổn thương gãy mâm chày Động mạch khoeo cho bẩy nhánh bên: + Hai động mạch gối động mạch gối tách từ động mạch khoeo phía hai lồi cầu xương đùi vòng quanh hai lồi cầu trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè + Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu + Hai động mạch sinh đơi: Thường có hai động mạch tách ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu sinh đôi + Hai động mạch gối động mạch gối dây chằng bên gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè Mặc dù có nhiều nhánh nối nhánh nối phần nhiều mảnh, chạy mặt phẳng xương khó chun giãn, khó tái lập tuần hồn nên thắt tỷ lệ hoại tử căng chân cao Động mạch khoeo bị tổn thương gãy xương gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp Những trường hợp cần kết hợp xương cấp cứu phục hồi lưu thơng mạch máu [4],[5] Chú thích: 18 17 16 15 14 13 12 11 10 ĐM đùi qua vòng gân khép ĐM gối Đám rối bánh chè ĐM gối ĐM mạch quặt ngược chày sau ĐM mũ mác ĐM chày trước Màng gian cốt ĐM mác 10 ĐM chày sau 11 ĐM quặt ngược chày trước 12 ĐM gối 13 ĐM gối 14 ĐM khoeo 15 ĐM gối 16 Nhánh hiển 17 Nhánh khớp 18 ĐM gối xuống Hình 1.3 Động mạch khoeo nhánh bên [9] 10 1.1.7 Tĩnh mạch khoeo Nằm phía sau ngồi động mạch khoeo Có bao mạch chung bao bọc Tĩnh mạch hiển chạy vào tĩnh mạch khoeo Tách động mạch tĩnh mạch rất'khó có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, thành tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch [6] 1.1.8 Thần kinh Dây thần kinh hông to chạy vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành hai nhánh dây thần kinh chày dâv thần kinh mác chung - Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giác trám khoeo - Dây thần kinh mác chung chạy chếch ngoài, nằm sinh đơi ngồi dọc theo bờ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào mác bên dài phân nhánh hai ngành: Dây mác nông dây mác sâu Vì tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung [13] Cần ý đường rạch mổ để không làm tổn thương thần kinh 1.2 Tầm vận động khớp gối Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp - duỗi xoay động tác xoay phụ thực khớp gối gấp [5],[11] - Độ gấp - duỗi: Khi gấp có hai động tác: Lăn trượt Động tác trượt xảy khớp (khớp chêm - chày) động tác lăn khớp (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt mâm chày từ sau trước, lồi cầu lăn khớp Khi duỗi mạnh (trong bóng đá, nhảy xa ) xương đùi đè nát sụn chêm, sụn khơng trượt kịp sau 57 the tibial plateau: Short-term results J Orthop Trauma,18:552-58 Schutz M, Kaab MJ, Haas N (2003), Stabilization of proximal tibial fractures with the LIS-System: Early clinical experience in Berlin 58 Injury; 34 Suppl 1: A30-35 Smith WR, Ziran BH, Anglen JO, Stahe PF (2007), Locking 59 Plates: Tips and Tricks J Bone Joint Surg Am; 89:2298-307 Zura RD, Adams SB, Jeray KJ, et al (2010), Timing of definitive fixation of severe tibial plateau fractures with compartment syndrome 60 does not have an effect on the rate of infection J Trauma69: 1523-26 Marti RK, Kerkhoffs GM, Rademakers MV (2007), Correction of lateral tibial plateau depression and valgus malunion of the proximal 61 tibia Oper Orthop Traumatol;19:101-13 Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, (2005), Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures Clin Orthop Relat 62 Res; 439: 207-14 Rademakers MV, Kerkhoffs GMMJ, Sierevelt IN, et al (2007) Operative Treatment of 109 Tibial Plateau Fractures: Five- to 27-Year 63 Follow-up Results J Orthop Trauma; 21 (1): 5-10 Lee JA, Stamatios A Papadakis, Moon C, Zalavras CG (2007), Tibial plateau fractures treated with the less invasive stabilisation system Int 64 Orthop; 31(3): 415-18 Anglen J, Kyle RF, Marsh JL, Virkus WW, et al (2009), J Am Acad 65 Orthop Surg; 17: 465-72 Phisitkul P, McKinley TO, Nepola JV, Marsh JL (2007), Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia 66 injuries J Orthop Trauma; 21(2):83-91 Egol KA, Su E, Tejwani NC, Sims SH (2004), Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate: Clinical experience and a laboratory comparison with double plating J 67 Trauma; 57: 340 -346 Mathur H, Acharya S, Nijhawan VK, Mandal SP (2005), Operative 68 results of closed tibial plateau fractures Indian J Orthop; 39(2): 108-112 Kumar G, Peterson N, Narayan B (2011), Bicondylar tibial fractures: 69 Internal or external fixation Indian J Orthop; 45(2): 116-124 Haidukewych G, Sems SA, Huebner D, et al (2007) Results of polyaxial locked plate fixation of periarticular fracture of the knee J 70 Bone Joint Surg Am; 89:614-20 Phinit Phisitkul, MD, Todd O Mckinley, et al (2007), Complicationsof Locking 71 Plate Fixation in Complex Proximal Tibia Injuries, journal of orthopaedic trauma march Katsenis D, Athanasiou V, Megas P, et al (2005), Minimal inter nal fixation augmented by small wire transfixion frames for high-energy 72 tibial plateau fractures J Orthop Trauma; 19:241-248 Boldin C, Fankhauser F, Hofer HP, et al (2006), Three-year results of proximal tibia fractures treated with the LISS Clin Orthop Relat Res.; 73 445:222-229 Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, et al (2005), Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures Clin Orthop 74 Relat Res; 439: 207-214 Chin TY, Bardana D, Bailey M, et al (2005), Functio nal outcom e of tibial platea ufracture stre atedw ith the fine -wire fixator Injury.; 36: 75 1467-1 475 Gr utzner PA, Langlotz F, Zheng G, et al (2005), Computer-assisted LISS plate osteosynthesis of proximal tibia fractures: feasibility study 76 and first clinical results Comput Aided Surg; 10:141-149 Mueller CA, Eingar tner C, Schreitmueller E, et al (2005), Primar y stability of various for ms of osteosynthesis in the treatment of fractures 77 of the proximal tibia J Bone Joint Surg Br; 87:426-432 Trần Lê Đồng, Nguyễn Tiến Bình, Lê Phước Cường (2013), Nhận xét bước đầu kết điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker 5-6, kết xương hai nẹp với hai đường mổ, Tạp chí Y học thực hành, (867), 11 - 14 78 Vũ Nhất Định (2011) Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI theo phân loại Schatzker kết xương nẹp vít Tạp chí y 79 dược học quân số 9, tháng 12/2012 Thái Anh Tuấn (2010) Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI theo Schatzker phương pháp kết xương nẹp vít bệnh viện 80 103 Luận văn thạc sỹ y khoa Nguyễn Đình Phú (2012) Ngun cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI theo phân loại Shatzker khung cố định cải biên 81 Luận án tiến sỹ y khoa Barei DP, O'Mara TJ, Taitsman LA, Dunbar RP, Nork SE (2008) Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in 82 bicondylar tibial plateau fracture patterns J Orthop Trauma Vol 22, N3 Cift H, Cetikb O, Kalayciogluc B, Dirikoglu M.H, Ozkana K, Eksioglub F (2010) Biomechanical comparison of plate-screw and screw fixation in medial tibial plateau fractures (Schatzker 4) A model study Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research; 96: 83 263-267 Gosling T; Schandelmaier P; Muller M; Hankemeier S; Wagner M; Krettek C (2005) ‘Single lateral locked screw plating of 84 bicondylar tibial plateau fractures’ Clin Orthop Relat Res Mikulak SA, Gold SM, Zinar DM (2014) ‘Small wire external fixation of high energy tibial plateau fractures’ Clin Orthop Relat 85 Res Chinese Journal of Traumatology 2014;17(3):183-186 183 Berkson EM, Virkus WW (2006), High-energy tibial plateau fractures 86 [J] J Am Acad Orthop Surg;14(1):20-31 Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, et al (2005), Staged management of highenergy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol [J] J Orthop Trauma; 19(7):448-55 87 Gardner MJ, Yacoubian S, Geller D, et al.(2006), Prediction of soft- tissue injuries in Schatzker II tibial plateau fractures based on 88 measurements of plain radiographs [J] J Trauma;60(2):319-23 Bhattacharyya T, McCarty LP 3rd, Harris MB, et al (2005), The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a 89 posterior approach [J] J Orthop Trauma ;19(5): 305-10 Eggli S, Hartel MJ, Kohl S, et al (2008), Unstable bicondylar tibial plateau fractures: a clinical investigation [J] J Orthop Trauma; 22(10): 90 673-9 Yoo BJ, Beingessner DM, Barei DP (2010), Bicondylar tibial plateau fractures: a mechanical comparison of locking and nonlocking single and dual plating methods [J] J Trauma; 69(1): 148-55 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp:  (1, Trí thức; Cơng nhân; Nơng dân; Khác) Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày mổ: Chẩn đoán: Nguyên nhân chấn thương  (1 TNGT; TNLĐ; TNSH) Tổn thương giải phẫu bệnh (Theo phân loại) 10 Tổn thương phối hợp: 11 Kiểu gãy theo AO: Đơn giản  Mảnh dời  Phức tạp  12 Vị trí gãy xương: 13 Hình thái gãy xương: 14 Kích thước nép: số lỗ 15 Diễn biến vết mổ 16 Biến dạng: có Khơng 17 Tập vật lý trị liệu: Ở nhà viện 18 Phương pháp KHX: 20 Thời gian sau mổ đến khám lại: 21 Tiêu chuẩn đánh giá: Theo tiêu chuẩn PHCN Terchiphorst * Đau * Vận động khớp gối - Rất tốt  - Rất tốt  - Tốt  - Tốt  - Trung bình  - Trung bình  - Kém  - Kém  * Vận động khớp gối * Teo - Rất tốt  - Rất tốt  - Tốt  - Tốt  - Trung bình  - Trung bình  - Kém  - Kém  22 Kết chỉnh trục: Thẳng hết di lệch  Còn mảnh dời  Bỏ lỗ nẹp  23 Chụp Xquang đùi thẳng - nghiêng, đánh giá theo Larso - Bostman:  (1 Rất tốt; Tốt; Trung bình; Kém) 24 Biến chứng: - Viêm khớp thối hóa  (1 Có; Khơng) - Hoại tử xương  (1 Có; Khơng) - Chậm liền xương  (1 Có; Khơng) - Khơng liền xương  (1 Có; Khơng) - Gãy lại - nhiễm trùng muộn  (1 Có; Khơng) - Biến chứng vật liệu kết xương  (1 Có; Khơng) 25 Biến dạng chân  (1 Có; Khơng) 26 Lệch trục  (1 Có; Khơng) Ghi chú: (Ghi lại thông tin cần thiết thông tin chưa nêu trên) Người làm bệnh án BS Nguyễn Giang Lam LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc, phòng đạo tuyến bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện hữu nghị Việt Đức, bệnh viện Đa khoa Đống đa tạo điều khiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS – TS Ngơ Văn Tồn, người thầy tận tâm bảo, dìu dắt tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng cho ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Chấn thương 1,2,3 viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức khoa ngoại bệnh viện đa khoa Đống đa ln tận tình giúp đỡ, động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến tồn thể bạn bè, đồng nghiệp gia đình ln bên cạnh động viên, chăm sóc, giúp đỡ tơi mặt suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Một lần tơi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2015 Tác giả Nguyễn Giang Lam LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Giang Lam, Học viên chuyên khoa II khóa 2, chuyên nghành Ngoại, Bệnh viện Việt Đức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Ngơ Văn Tồn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2015 Tác giả Nguyễn Giang Lam CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch KHX : Kết hợp xương PHCN : Phục hồi chức TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối .3 1.1.1 Đầu xương chày .3 1.1.2 Sụn chêm 1.1.3 Bao khớp .6 1.1.4 Dây chằng .6 1.1.5 Bao hoạt dịch 1.1.6 Động mạch khoeo 1.1.7 Tĩnh mạch khoeo 10 1.1.8 Thần kinh 10 1.2 Tầm vận động khớp gối 10 1.3 Cơ chế gãy mâm chày 11 1.4 Phân loại gãy mâm chày 12 1.4.1 Phân loại Duparc Ficat 12 1.4.2 Phân loại Hohl 13 1.4.3 Phân loại theo Sshatzker J 14 1.4.4 Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO – ASIF 16 1.5 Sinh lý liền xương .17 1.5.1 Liền xương kỳ đầu 18 1.5.2 Liền xương kỳ hai .18 1.5.3 Quá trình liền xương xốp 20 1.5.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương 21 1.6 Chẩn đoán 22 1.6.1 Lâm sàng 22 1.6.2 Chẩn đốn hình ảnh 23 1.7 Các thể lâm sàng 24 1.7.1 Gãy mâm chày có hội chứng khoang 24 1.7.2 Gãy mâm chày có biến chứng mạch máu: 24 1.7.3 Gãy mâm chày có biến chứng tổn thương dây thần kinh mác chung 24 1.8 Điều trị .25 1.8.1 Điều trị bảo tồn 25 1.8.2 Điều trị phẫu thuật 25 1.9 Tình hình điều trị gãy mâm chày .27 1.9.1 Ở nước 27 1.9.2 Tại Việt Nam 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Hồi cứu .31 2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu 31 2.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật tiến hành phẫu thuật .32 2.2.4 Chăm sóc tập luyện sau mổ 36 2.2.5 Đánh giá kết 36 2.3 Xử lý số liệu 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung 41 3.1.1 Phân loại theo tuổi 41 3.1.2 Phân loại theo giới tính .42 3.1.3 Phân bố theo nguvên nhân tai nạn 42 3.1.4 Phân loại tổn thương theo Schatzker 43 3.2 Kết điều trị 44 3.2.1 Thời gian điều trị trước mổ 44 3.2.2 Phương pháp vô cảm: 45 3.2.3 Phương pháp phẫu thuật: 45 3.2.4 Tai biến phẫu thuật 45 3.2.5 Kết xa 47 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng Xquang 52 4.1.1 Đặc điểm chung 52 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53 4.2 Kết điều trị 54 4.2.1 Thời điểm phẫu thuật 54 4.2.2 Phương pháp vô cảm phẫu thuật 55 4.2.3 Kết điều trị 56 4.2.4 Đánh giá kết gần 57 4.2.5 Kết xa 58 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị theo Larson- Bostman 37 Bảng 2.2 Triệu chứng đau 38 Bảng 2.3 Chức vận động khớp 38 Bảng 2.4: Biến dạng chi thể .39 Bảng 2.5: Khả lại 39 Bảng 2.6: Khả trở lại làm việc 40 Bảng 3.1 Đặc điểm đường gãy dựa vào Xquang .44 Bảng 3.2 Thời gian điều trị trước mổ .44 Bảng 3.3 Kết Xquang sau mổ 45 Bảng 3.4 Thời gian nằm viện 46 Bảng 3.5 Kết điều trị gần 46 Bảng 3.6 Triệu chứng đau khớp gối .47 Bảng 3.7 Khả gấp gối bệnh nhân 47 Bảng 3.8 Chức duỗi gối 48 Bảng 3.9 Lệch trục khớp gối 48 Bảng 3.10 Mức độ ngắn chi .49 Bảng 3.11 Khả 49 Bảng 3.12 Khả trở lại làm việc tuổi lao động 50 Bảng 13 Kết liền xương 51 Bảng 3.14 Kết điều trị 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Gãy mâm chày theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Gãy mâm chày theo giới tính 42 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân tai nạn 42 Biểu đồ 3.4 Phân loại gãy kín mâm chày theo Schatzker 43 Biểu đồ 3.5 Khả lên cầu thang 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bề mặt khớp gối Hình 1.2 Khớp gối phải .7 Hình 1.3 Động mạch khoeo nhánh bên Hình 1.4 Sơ đồ chế chấn thương gãy mâm chày 12 Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày theo Hohl 13 Hình 1.6 Gãy mâm chày ngồi it lệch, khơng lún 14 Hình 1.7 Gãy mâm chày ngồi, khơng lún 14 Hình 1.8 Lún mâm chày 14 Hình 1.9 Gãy mâm chày 15 Hình 1.10 Gãy hai mâm chày 15 Hình 1.11 Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương 15 Hình 1.12 Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF 16 Hình 2.1 Bộ dụng cụ kết hợp xương 33 Hình 2.2 Phương tiện dùng để kết hợp xương 33 Hình 2.3 Đường rạch da 34 Hình 2.4 Kỹ thuật đặt nẹp 35 ... nẹp khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân gãy kín mâm chày kết hợp xương nẹp khóa Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy kín mâm. .. Lún mâm chày 15 Loại 4: Gãy mâm chày Hình 1.9 Gãy mâm chày Loại 5: Gãy hai mâm chày Hình 1.10 Gãy hai mâm chày Loại 6: Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương Hình 1.11 Gãy hai mâm. .. Chia gãy mâm chày dựa vào vị trí gãy: - Gãy mâm chày - Gãy hai mâm chày 13 - Gãy gai mâm chày - Gãy bờ sau mâm chày 1.4.2 Phân loại Hohl [8], [20], [21], [22] Chia loại gãy mâm chày - Loại 1: Gãy