Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫuthuật đã được thống nhất chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiệncho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng liên mấu chuyển xương đùi là vùng giữa hai mấu chuyển lớn vànhỏ, hoàn toàn là xương xốp, tất cả các đường gãy xương nằm trong vùng liênmấu chuyển xuống 2,5 cm dưới mấu chuyển nhỏ và 5cm dưới mấu chuyểnlớn được gọi là gãy liên mấu chuyển xương đùi Đây là loại gãy xương kháphổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người caotuổi, xảy ra ở phụ nữ nhiều gấp 2 - 3 lần nam giới Nguyên nhân là do loãngxương, có thể gây gãy xương chỉ do một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã,tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt Gãy liên mấu chuyển xương đùi có thểgây ra tàn tật và tử vong, nó đang là một vấn đề sức khỏe lớn và có thể sẽ trởnên trầm trọng hơn bởi sự lão hóa của dân số

Tại Mỹ người ta thống kê trong năm 2013 có xấp xỉ 250,000 trường hợpgãy liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anhcon số này là 70,000 Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình của dân số thì con

số này ngày càng nhiều hơn ở người già và yếu [1] Chi phí y tế cho gãy LMCxương đùi rất tốn kém, người ta thống kê tại Mỹ chi phí này vào khoảng 12 tỉ

đô la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [2] Gãy LMC xương đùinếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc toàn diện và phục hồi chứcnăng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vongcũng như tiết kiệm chi phí [3] Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bịgãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào khoảng 500.000 người mỗi năm ỞViệt Nam chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấynhững năm gần đây tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liênmấu chuyển xương đùi ngày càng gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ởngười già từ 65 tuổi trở lên

Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt ở người caotuổi) chủ yếu được điều trị bảo tồn Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn

bó bột, xuyên đinh kéo liên tục ) có thể có nhiều biến chứng do bệnh nhânphải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đếnsức khỏe và tính mạng, nhất là các bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu

Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫuthuật đã được thống nhất chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiệncho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy và phục hồi chức năng đi lạiđược, tránh các biến chứng do nằm lâu Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến chưathống nhất trong việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như kết hợp xương haythay khớp; loại phương tiện nào là thích hợp dùng trong kết hợp xương

Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi cónhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như thay khớp (ở người cao tuổi) hoặc kếthợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) đối với cáctrường hợp gãy LMC thuộc phân loại A2 hoặc A3, theo phân loại củaAO/ASIF Mỗi kỹ thuật phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểmriêng Nhưng gãy liên mấu chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng nẹpkhóa có ưu điểm là các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định manglại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sátgiữa vít - nẹp - xương tạo nên sự vững chắc cho khối mấu chuyển Nhằm tổngkết các ca đã mổ gãy liên mấu chuyển xương đùi ở mọi lứa tuổi, chúng tôi

thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức" với hai

mục tiêu sau đây:

1 Mô tả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh các hình thái gãy kín liên mấu chuyển xương đùi trên bệnh nhân đã được mổ KHX bằng nẹp khóa.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

1.1 Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến gãy liên mấu chuyển

1.1.1 Phân vùng đầu trên xương đùi

1 Chỏm xương đùi

2 Cổ giải phẫu xương đùi

3 Vùng mấu chuyển

4 Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1: Phân vùng đầu trên xương đùi [4]

- Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớpđược bao bọc bởi một lớp sụn, là khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên,vào trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi

là hố dây chằng tròn đính chỏm xương đùi vào ổ cối

- Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xươngđùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phíatrước và sau; nên có hai mặt hai bờ và hai đầu:

+ Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ

+ Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong có baokhớp che phủ

+ Bờ trên: ngắn, nằm ngang

+ Bờ dưới: dài, chéo

+ Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu

+ Đầu ngoài: to, liên quan đến khối mấu chuyển.

- Khối mấu chuyển phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viềnbao khớp; Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ dưới mấu chuyển bé.+ Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:

Mặt trong phần lớn dính vào cổ Ở phía sau có hố ngón tay trong đó có cơbịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào

Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên vàdưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [5].

Bờ trên có một diện để cơ tháp bám; bờ dưới có mào cơ rộng ngoài; bờtrước có gờ để cơ mông nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơvuông đùi bám

+ Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắtlưng chậu bám Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp,

để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khoẻ bám vào nên khi gãy liên mấuchuyển thường di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.

1.1.2 Độ góc cổ xương đùi

Đầu trên xương đùi có 2

góc quan trọng, làm cơ sở để

đặt phương tiện kết xương

- Góc thân - cổ xương đùi:

Trên bình diện thẳng, trục cổ

giải phẫu hợp với trục thân

xương đùi một góc khoảng

125-1350 Góc này thay đổi

theo lứa tuổi; ở người trưởng

thành khoảng 120 - 1300 Hình 1.3: Góc thân- cổ và góc nghiêng

trước cổ xương đùi [6]

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước

so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15- 200

gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [6]

1.1.3 Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi

Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch

mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ trong

Các động mạch thân xương đùi cho các nhánh cấp máu cho vùng mấuchuyển và nền cổ Ngoài ra, các nhánh của động mạch mũ còn nối với cácnhánh của động của động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấuchuyển Như vậy vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú và dồi dàotrong xương xốp Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liềnnhanh, ít bị khớp giả

Bè xương nén ép phụ Nhóm phụ chịu lực căng

Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; ở người cao tuổi thìđộng mạch này hầu như không còn [6]

Hình 1.4: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi [5].

1.1.4 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xươngquanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng cókhả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, nhờ có cấu trúc đặcbiệt của các bè xương

Hình 1.5: Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [8].

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có một điểm yếu, đó chính là

"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xươngchịu lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc

Tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đườngkính khoảng 2cm có độ rắn chắc hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi củachỏm, ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc.Ở ngườicao tuổi, các bè xương thưa và mất dần nên ở vùng mấu chuyển trở nên giòn

và dễ gãy, đôi khi chỉ với một chấn thương nhẹ

1.1.5 Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảmbảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sựvận động khớp háng được linh hoạt Biên độ vận động khớp háng như sau:

+ Gấp / duỗi: 1200/00/200

+ Dạng / khép: 600/00/500

+ Xoay trong / xoay ngoài: 300/00/400

Năm 1977 Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinhhọc khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụchịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổchỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng Hiểu biết này đòi hỏicác loại nẹp vít phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh họcmới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình liềnxương Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 1500 hầu như không thểđược, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 1250, 1300,

1350 để phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây gãy liên mấu chuyển xương đùi

1.2.1 Tuổi

Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu Sau 60 tuổi, khi tuổi tăng 5 năm thì sốngười bị gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần Nguyên nhân dongười già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xươngtrở nên giòn và dễ gãy [9] Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóacủa hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay đổi rõ rệtmang tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả năng chịu lực, không nhữngtăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của cácphương tiện kết hợp xương [10]

1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính

Người cao tuổi luôn có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao, các cơ quan đều cóbiểu hiện suy giảm chức năng Đó là một thách thức với điều trị Cần phảiđánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chămsóc bệnh nhân trước và sau mổ Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA:+ ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt

+ ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạthàng ngày

+ ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày(tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng )

+ ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim,hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp )

+ ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sốngđược 24 giờ dù có mổ hay không.

Năm 1970, Singh chia loãng xương thành 6 độ dựa vào sự tiêu của các

bè xương và đánh giá độ loãng xương bằng đơn vị Hounsfield [14]

- Độ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép vàcăng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xươngmỏng tuy không rõ ràng

- Độ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõtam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ

- Độ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài

từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mởrộng ra ngoài

- Độ 3: mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy

bè xương ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương

- Độ 2: trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép, tất cả đều mấtgần như hoàn toàn.

- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng khôngnhìn thấy trên Xquang

1.3 Phân loại gãy vùng mấu chuyển

Có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy liên mấu chuyển xương đùinhư: Evans (1949) [15]; Boyd và Griffin (1949); Ramadier (1956); Decoulx

và Lavarde (1969);Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phânloại của Evans (1975); Deburge(1976);Briot (1980) [16]

Hình 1.7: Phân loại gãy của Evans [17]

1.3.1 Phân loại của Evans (1949)

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi dựa trên

sự vững chắc hoặc không vững chắc của các kiểu gãy và đã chia theo khảnăng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãyvững [15]

- Loại I: gãy liên mấu chuyển không di lệch

- Loại II: gãy rời liên mấu chuyển

- Loại III: gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnhmấu chuyển lớn.

- Loại IV: gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấuchuyển bé

- Loại V: kết hợp kiểu 3 và kiểu 4

- R: kiểu gãy xiên chéo đảo ngược

Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững Theo lýthuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V Tuy nhiên, trong thực tế phânbiệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng Trong phân loại của Evans, loại gãyxiên chéo đảo ngược không rõ ràng, không nhấn mạnh mức độ phức tạp củaloại gãy này

1.3.2 Phân loại của AO/ASIF (1981-1987)

Gần đây Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loạimới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn củathành sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [17]

Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;A1.2; A1.3

- Loại A1: gãy đơn giản, có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến

vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

A1.1: đường gãy nền cổ mấu chuyển

A1.2: đường gãy liên mấu chuyển

A1.3: đường gãy dưới mấu chuyển bé

- Loại A2: gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xácđịnh giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức

A2.1: gãy có một mảnh rời

A2.2: gãy có 2 mảnh rời.

A2.3: gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

- Loại A3: đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyểnlớn chạy vào trong mấu chuyển bé Nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dướimấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũngđược xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch)

Hình 1.8: Phân loại gãy của AO [17].

A3.1: đường gãy đơn giản (chéo,chếch lên)

A3.2: đường gãy đơn giản (ngang)

A3.3: gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

Về ý nghĩa lâm sàng:

A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh

A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3

A3: là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép

Tùy trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cáchphân loại khác nhau Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vữngmấu chuyển khá rõ ràng, dễ áp dụng.

1.4 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương Cũng không

ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác… Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá trình liền xương Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trung gian

và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương Những cơ chế này quyết định ở ñâu và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử.Tại đây hình thành một khối

mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [18].

Có hai kiểu liền xương:

1.4.1 Liền xương kỳ đầu

Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy, tạo can xương yếu.

1.4.2 Liền xương kỳ hai

- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can xương to sùi, vững chắc.

- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.4.2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãy xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kế hạt, gồm nhiều

tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.

- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu

tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham

gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.

1.4.2.2 Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu

tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau.

1.4.2.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong ó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.

1.4.2.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau

đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù

hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [19].

1.4.3 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết, can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương Vì vậy bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương.

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can khác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào-hủy cốt bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu [20],[21].

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho

xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard (1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được bắc cầu thành công.

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.

- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các

cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương

- Nhìn thấy vùng gốc đùi sưng nề nhiều , bầm tím

- Ấn vào vùng mấu chuyển lớn thấy đau chói.

- Chân tổn thương ngắn hơn so với bên lành

- Bàn chân đổ ngoài , nhưng không sát với mặt giường

- Có thể có dấu hiệu Sốc do đau và mất máu

loãng xương

1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

Trước kia, đa số ủng hộ việc điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùibằng bảo tồn kéo tạ Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao nên ngày nayphương pháp này hầu như ít được áp dụng Các phương pháp điều trị bảo tồn

có thể tóm tắt dựa trên 2 quan điểm khác nhau:

- Đầu tiên là quan điểm của Shaftan và cộng sự: tập vận động sớm, bệnhnhân không phải kéo nắn, chỉ cho giảm đau và đặt ngồi mỗi ngày Các bệnhnhân điều trị bảo tồn phải chấp nhận các biến dạng varus, xoay ngoài và ngắnchân, bởi vì các đường gãy không được nắn chỉnh

- Quan điểm thứ hai của việc điều trị bảo tồn là kéo nắn để duy trì trụccủa ổ gãy, vì thế giảm được các di lệch varus, chân ngắn, xoay ngoài

+ Clawson sử dụng phương pháp kéo dọc trục qua xương để điều trị gãyvùng mấu chuyển xương đùi không vững Sự cần thiết phải điều chỉnh các dilệch xoay, chụp Xquang kiểm tra thường xuyên để đánh giá mức độ nắn vàđộng viên bệnh nhân tập vận động mỗi ngày Nếu chọn phương pháp điều trịbảo tồn, cần đặc biệt quan tâm chăm sóc bệnh nhân để ngăn ngừa các biếnchứng thứ phát như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tỳ đè vùng cùngcụt, xương gót, biến chứng co rút gân gót và viêm tắc tĩnh mạch sâu

+ Các phương pháp điều trị bảo tồn thường được chỉ định cho nhữngbệnh nhân không thể phẫu thuật được vì quá già yếu, có bệnh nội khoa nặng,không đi lại được trước khi chấn thương hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện kỹ thuật hiệnđại, các dụng cụ kết hợp xương phong phú, có nhiều ưu điểm tốt, phòng mổđạt tiêu chuẩn, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có nhiều kinh nghiệm nên

việc chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương ngày càng được ưu tiên vì có nhiều

ưu điểm: giúp vận động sớm, tránh được các biến chứng do bất động lâu ngàynhư viêm phổi, loét, nhiễm trùng đường tiết niệu Sau mổ bệnh nhân dễ chịu,

dễ chăm sóc, giảm ngày nằm viện, giảm tử vong

Bên cạnh đó việc điều trị phẫu thuật cũng có những bất lợi riêng như:nguy cơ nhiễm khuẩn, tai biến do gây mê, chi phí cao, đôi khi bị dị ứng kimloại gây ra các đường rò, sưng nề, đau, nhiễm trùng…

1.6.2.1 Đinh nẹp một khối

Đinh Smith Peterson đã được giới thiệu năm 1930,được ứng dụng trongđiều trị gãy xương vùng khớp háng,tỏ ra tiến bộ vì nó cố định được ổ gãy vàbệnh nhân có thể tập vận động sớm Sau đó, nhiều loại đinh nẹp một khối nhưnẹp Mc Laughlin, nẹp Jewett, đinh I-beam, nẹp gập góc liền khối của AO với góc cổ thân đã được sử dụng Tuy nhiên, do không tạo được sự nén ép ởmặt gãy nên khó tạo được sự vững chắc khi cố định, các trường hợp gãy liênmấu chuyển không vững nên tỉ lệ thất bại cao

Hình 1.9: Nẹp gập góc liền khối [24].

1.6.2.2 Nẹp vít trượt

Nẹp vít trượt là dạng phương tiện kết hợp xương do Danis đề xuất từnăm 1933 Đây là loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ xương đùi Qua nhiềucải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955,Charnley và Brown 1957 cho đến thập niên 80 trở thành nẹp - vít động(Dynamic Hip Screw: DHS) [8], [23], [24]

Hình 1.10: Kết hợp xương bằng nẹp DHS [24].

Nẹp DHS thường được sử dụng trong các trường hợp gãy liên mấuchuyển xương đùi vững hoặc không vững với những ưu điểm như cỡ vít to,bắt sâu vào chỏm, đầu vít tù nên đỡ chui sâu vào khớp háng và hõm khớp.Ống trượt kiểu giảm xóc ở cổ nẹp làm cho diện gãy được nén chặt nênquan trọng cho liền xương, nhờ có trượt nên thân xương đùi rời chỗ vàotrong so với chỏm và cổ nên giúp liền xương, tuy nhiên cũng có thông báo

tỉ lệ hỏng lên đến 14%, và cách mổ này phải bóc tách nhiều, lâu hơn và mấtmáu nhiều hơn

1.6.2.3 Dụng cụ nội tủy

Ngày nay, với sự hiểu biết tốt hơn về vai trò của việc bảo toàn mô mềmtrong sự liền xương nên điều trị gãy xương bằng đinh nội tủy không mở ổ gãyngày càng được ứng dụng rộng rãi

- Năm 1970, Hans Ender sử dụng đinh nội tủy mềm dẻo, mỏng đặt từđầu xa xương đùi để cố định Gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ

gãy Tuy nhiên, kỹ thuật này không đưa ra được kết quả ổn định, nên ngàynay loại đinh này hầu như không còn được sử dụng.

- Dụng cụ nội tủy tiếp theo là loại đinh Y kuntscher Đinh Y Kuntscher

có cấu tạo dạng ốc có thể luồn qua, đinh nội tủy ngắn được thiết kế phù hợpvới giải phẫu học đầu gần xương đùi, có hai lỗ ở đoạn xa để chốt tĩnh Sherk

và Foster đã so sánh đinh Y Kuntscher với nẹp vít trượt và kết luận nẹp víttrượt cho kết quả tốt hơn với gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùi

- Dụng cụ nội tủy đang được ứng dụng rộng rãi là đinh nội tủy có chốtngang đó là đinh Gamma, những ưu điểm của đinh Gamma là:

+ Cố định được cổ và chỏm xương đùi

+ Tạo sự nén ép lên mặt gãy để gia tăng độ vững

+ Giảm cánh tay đòn lên đoạn gãy gần

+ Lấy được xương ghép từ việc khoan lòng tủy

+ Giữ được chiều dài và chống được di lệch xoay

+ Cho phép chống chân sớm và phục hồi chức năng nhanh hơn

Tuy nhiên có đến 3-6% bệnh nhân được điều trị bằng đinh Gamma có biếnchứng gãy đinh thứ phát ở vị trí lắp ráp đinh chết, ngược lại phương tiện này có ưuviệt là dễ thực hiện ở những vị trí gãy mà rất khó cố định bằng nẹp DHS

Hình 1.11: Kết hợp xương bằng đinh Gamma [8].

1.6.2.4 Phẫu thuật thay khớp, thay chỏm xương đùi

Là khuynh hướng mới được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặctoàn phần với mục đích tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợpgãy liên mấu chuyển xương đùi quá vụn, khó có thể cố định bằng các phươngpháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải

mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt…

Tuy nhiên đây là phương pháp điều trị mới, chưa được áp dụng rộng rãi,chỉ áp dụng có chọn lựa bệnh nhân (tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, khả năng

đi đứng sinh hoạt trước mổ, khả năng chuyên môn đa khoa của bệnh viện nhưnội khoa, chuyên khoa chỉnh hình, gây mê hồi sức, chống nhiễm khuẩn, vật lý trịliệu các hãng dụng cụ về khớp và khả năng kinh tế của bệnh nhân)

1.6.3 Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa

1.6.3.1.Vài nét về nẹp vít khóa

Kết xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dù đạt đượcthành công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn những tồn tại nhưhiện tượng tiêu xương dưới vỏ, gãy lại sau tháo nẹp, không liền xương.Các trường hợp loãng xương, xương xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý

có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tới không đạt được một mômen lực nhất định (1,5N) để cố định vững Mặt khác bộc lộ rộng phầnmềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tổn thương đếnnguồn cung cấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô mềm Ngoài ra,nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và để lại sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kếtquả điều trị gãy xương bằng nẹp vít thông thường

Những nghiên cứu sinh lý chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôidưỡng ở hai đầu gãy, các mảnh rời còn nuôi dưỡng, vai trò của cốt mạc và sự

“dịch chuyển” của mảnh gãy Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc,

không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục

và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy [25]

Trên cơ sở đó, các tác giả đã có nhiều cải tiến nhằm tăng khả năng cố địnhcủa nẹp thông thường nhưng vẫn không tổn hại đến xương hoặc ảnh hưởngnuôi dưỡng tại ổ gãy như là: bơm xi măng để tăng bắt chắc các vít, dùng đai ốcSchuhli, dùng nẹp Zespol, PC - Fix và nẹp cố định ít tiếp xúc vào thân xương[26] Các nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những nghiên cứu

cơ bản về nẹp khóa vào thập kỉ 70 của thế kỉ XX và nẹp khóa được chế tạo, sửdụng ở thân xương vào những năm 90 của thế kỷ trước với mục đích cố địnhvững chắc và bảo đảm tối đa nguồn nuôi dưỡng xương

Hình 1.12: Cấu tạo của hệ nẹp khóa [27].

Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở phần mũ vít có cácvòng ren, cho phép gắn chặt vào các vòng ren ở lỗ vít trên nẹp [28], [29].Các mũ vít khi được bắt hết vào thân nẹp sẽ một góc cố định mang lại sựvững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp -xương và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹpkhông ép sát bề mặt xương [25]

Vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lý làmviệc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực theo

trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và xương rấtnhỏ Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời và tươngđương nhau Điều này giúp cho cấu trúc nẹp - xương chịu các lực một cáchdàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi Việc chống lại các lực cóhại là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc bắt vítqua hai thành xương như ở nẹp vít thông thường.Vì vậy đôi khi không cần bắtqua 2 thành xương hoặc ở bệnh nhân bị loãng xương thì cấu trúc kết xươngnẹp khóa vẫn đảm bảo độ vững [29] Với nguyên lý cơ học như vậy, nẹp khóa

đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thông thường

Hình 1.13: Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [28].

1.6.3.2 Đặc điểm sinh học của nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít thông thường để thực hiện được nguyên tắc kếtxương theo AO là phục hồi giải phẫu và cố định vững chắc, điều này đòi hỏiphải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiềumảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ gãy Đồng thời, nẹp vít thôngthường tạo lực nén ép lớn lên bề mặt xương nên gây tiêu xương dưới nẹp vàảnh hưởng quá trình liền xương do cốt mạc [25], [30] Trong phẫu thuật, khôngphải lúc nào cũng phục hồi được tối đa về giải phẫu và khi đó kết hợp xương sẽkhông hoàn toàn vững chắc Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹplàm giảm cung cấp máu từ màng xương là những ảnh hưởng đến liền xương

Sử dụng nẹp khóa là đang kiểm soát sự “chuyển động” của các mảnhgãy trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền xương diễn ra thuận lợi

[26], [29] Đối với các ổ gãy vỡ vụn có thể được nắn chỉnh gián tiếp để khôiphục lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiều cốt mạccũng như phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy Nẹp khóa có thể luồn ngoài cốtmạc và không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu cho liền xươngđược bảo vệ Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cần bộc lộ rộngrãi Quá trình liền xương kỳ 2 diễn ra thuận lợi [31].

Đối với gãy đầu xương trong đó có liên mấu chuyển xương đùi, nẹpkhóa được sử dụng có thiết kế phù hợp giải phẫu (anatomic plate) với cáchướng vít khác nhau giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố định các mảnh gãy.Đồng thời, sự vững chắc của cấu trúc cho phép bệnh nhân vận động sớm sau

mổ, phục hồi chức năng và giảm các biến chứng

1.6.4 Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị gãy liên mấu chuyển

Gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững ở người lớn tuổi còn là mộtvấn đề khó khăn trong quyết định điều trị phẫu thuật so với gãy cổ xương đùi

và gãy vững liên mấu chuyển Đối với gãy cổ xương đùi thay khớp lưỡng cựcđạt được hiệu quả cao, kỹ thuật mổ đơn giản, bệnh nhân sớm đi lại tránh biếnchứng do nằm lâu Đối với gãy liên mấu chuyển xương đùi vững, điều trị bảotồn hay phẫu thuật cũng liền xương nhanh Đối với gãy liên mấu chuyểnxương đùi không vững, nếu không mổ thì liền xương chậm, can xương lệch.Nếu mổ kết hợp xương những trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùikhông vững bằng đinh Gamma, nẹp DHS, cố định ngoài thì bất động không

đủ vững để có thể vận động sớm, khả năng chịu lực kém khiến bệnh nhân giatăng biến chứng do nằm lâu Phẫu thuật thay chỏm lưỡng cực và kết hợpxương bằng chỉ thép ở người lớn tuổi Gãy liên mấu chuyển xương đùi khôngvững giúp bệnh nhân xoay trở và tập đi lại sớm tránh các biến chứng do nằmlâu Tuy nhiên phương pháp này cần phẫu thuật viên có tay nghề, kỹ thuật mổcũng phức tạp hơn, thời gian mổ lâu hơn, chi phí cao hơn

Do đó, vẫn chưa có quan điểm thống nhất về vấn đề là thay khớp hay kếthợp xương? Kết hợp xương bằng phương tiện nào? bằng đinh Gamma, nẹpDHS trên những bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi Lựa chọnphương pháp nào, phương tiện nào phụ thuộc vào cơ sở điều trị [32], [33].

Về thời điểm phẫu thuật, mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau song hiệnnay các tác giả đều thống nhất là khi bệnh nhân ổn định các dấu hiệu sinh tồn,toàn trạng và các bệnh lý khác thì nên mổ càng sớm càng tốt Theo E MervynEvans [34], nếu chờ đợi để mong cải thiện các bệnh lý nội khoa mạn tính thườnglàm mất cơ hội phẫu thuật và bệnh nhân sẽ phục hồi kém hơn dù mổ sau này.Đặc biệt, Mc Neill [35] đã thống kê được tỷ lệ tử vong sẽ cao 10 lần nếu mổchậm hơn 48 giờ sau khi nhập viện vì những lý do không phải bệnh lý nội khoa

1.7 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

- Năm 1949, Evans E.M [15] đưa ra phân loại gãy liên mấu chuyểnxương đùi thành gãy vững và gãy mất vững dựa vào vị trí và số lượng mảnhgãy Phân loại này được bổ sung bởi Jensen và Michaelson năm 1975

- Năm 1950, Jantzen Moisse giới thiệu dụng cụ kết hợp xương bên tronggồm đinh gắn với nẹp tạo thành bộ nẹp góc

- Năm 1970, Scott M dùng khung cố định ngoài để điều trị gãy liên mấuchuyển xương đùi, tuy nhiên vẫn còn nhiều tai biến Kỹ thuật này hiện nayđược một số tác giả sử dụng với đinh cải tiến bọc hydroxyapatite

- Năm 1969, Dimon J.H và Hughton J.C triển khai phẫu thuật mang tênDimon Hughton: cắt xương chuyển trục ra ngoài đầu trên xương đùi phối hợpvới kết xương bằng nẹp vít, chuyển lực tác động từ cổ xương đùi lên thân xương.

- Trước những năm 1970, nẹp trượt của Mussie và Ken Pugh ra đời cótác dụng nén ép hai đầu xương gãy và là dụng cụ mở đầu để cho ra đời dụng

cụ DHS Nẹp trượt cải tiến ngày nay Fielding (1980), Fransden (2000), brown (2002) sử dụng điều trị Gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùicũng có kết quả tốt

Court Thập niên 70, nẹp DHS ra đời với nhiều ưu điểm: hạn chế tụt đinh, đặcbiệt là hiệu quả nén ép hai đầu xương gãy giúp liền xương nhanh, vận động sớm

- Năm 1976, Ender đã dùng đinh đàn hồi chùm để điều trị gãy liên mấuchuyển xương đùi xương đùi với mở ổ tối thiểu ở đầu dưới xương đùi cũng cómột số kết quả khá tốt

- Năm 1992, đinh Gamma ra đời được sử dụng hiệu quả và tốt nhất choloại gãy dưới mấu chuyển, đặc biệt là gãy nhóm A.3 theo phân loại A.O

- Gần đây các tác giả Pinder, Durnin, CookStem, Augermann đã cónhững nghiên cứu về phương pháp thay khớp trong các điều trị các trườnghợp gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùi ở người lớn tuổi cũng manglại kết quả khả quan

- Về nẹp khóa, đã có nhiều tác giả ứng dụng lâm sàng trong điều trị phẫuthuật gãy xương cánh tay, xương đùi, xương chày

Koukakis và cs [9] đã công bố kinh nghiệm dùng nẹp khóa trong điều trịphẫu thuật gãy xương cánh tay cho 20 bệnh nhân, tuổi trung bình 62 100%liền xương tốt Biến chứng xa bị tuột nẹp ở 1 bệnh nhân nữ 82 tuổi loãngxương Bjorkenheim điều trị cho 72 bệnh nhân, sau 1 năm gặp 2 trường hợp

bị tuột nẹp khóa Weight và Collinge dùng nẹp khóa điều trị cho 22 bệnhnhân gãy xương đùi, đạt liền xương sau thời gian trung bình 13 tuần (từ 7-16tuần) Stanard dùng nẹp khóa điều trị phẫu thuật cho 34 bệnh nhân gãy xươngchày [9]

1.7.2 Tình hình điều trị Gãy liên mấu chuyển xương đùi tại Việt Nam

Năm 2001, Nguyễn Hữu Thắng [36] đã sử dụng phương pháp nẹp góc

để điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi Kết quả tốt và rất tốt

là 82%, trung bình 14% và kém là 4% Tác giả kết luận rằng việc phục hồichức năng sau mổ là một khâu không thể thiếu trong quá trình điều trị, tổchức kiểm tra định kỳ cũng giữ một vai trò quan trọng [37]

Năm 2003, Lê Quang Trí và cộng sự [38], [39] đã thực hiện “Nghiên cứuứng dụng bất động ngoài tự chế trong điều trị gãy liên mấu chuyển ở ngườicao tuổi” điều trị cho 40 bệnh nhân trong đó có 24 ca có kèm các bệnh lý nộikhoa Nghiên cứu thực hiện theo dõi 6 tháng được 32 bệnh nhân, kết quả nhưsau: 31 bệnh nhân liền xương và tháo khung sau 3 - 5 tháng, 3 bệnh nhân bịloét vùng xương cùng, 50/124 chân đinh bị nhiễm trùng nhưng khắc phụcđược và 1 bệnh nhân tử vong sau khi đặt khung 2 tháng [39]

Cùng trong năm 2003, nghiên cứu “Kết quả bước đầu về phẫu thuật kếthợp xương với can thiệp tối thiểu” của Lương Đình Lâm và cộng sự cho thấynhững kết quả tích cực của phương pháp [40] Nguyễn Văn Tín và Nguyễn TiếnBình đã kết luận rằng phương pháp khung cố định ngoài (khung cọc ép renngược chiều: CERNC) có tác dụng tốt trong điều trị cho gãy nền cổ, liên mấuchuyển xương đùi xương đùi [41] Đây là phương pháp điều trị tích cực, chủđộng, hạn chế được biến chứng xấu ở người già cao tuổi, sức khỏe yếu, có cácbệnh lý nội khoa, áp dụng cho những bệnh nhân không cho phép điều trị phẫuthuật lớn Nhược điểm của phương pháp là hay gặp viêm chân đinh, lỏng đinh…Qua nghiên cứu “Nhận xét kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xươngđùi ở người cao tuổi bằng cố định ngoài một bên”, Vũ Hữu Dũng và LýTrung Kiên đã kết luận rằng cố định ngoài một bên có tác dụng điều trịtốt, đạt kết quả cao trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở ngườicao tuổi [42]

Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp là bệnh nhân bị hạn chế vậnđộng khớp gối 23/25 bệnh nhân được kiểm tra ở thời gian 4 - 5 tháng khớpgối gấp ≤90o.

Nguyễn Tiến Bình cộng sự cho thấy rằng việc điều trị gãy kín khối mấuchuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết xương không mở ổ gãy với đinhnội tủy Ender cũng cho kết quả khá tốt khi tỷ lệ liền xương và phục hồi chứcphận được đánh giá tốt là 87,7%, không có kết quả xấu [43] Tuy nhiên, tácgiả cũng đã chỉ ra những mặt hạn chế như 5 bệnh nhân có biến chứng tụt đinhxuống dưới đường ngang khe khớp, lỏng đinh, đinh không cố định vững ổgãy, không vận động tỳ nén sớm được

Năm 2006, Nguyễn Thái Sơn và Đoàn Anh Tuấn đã thực hiện nghiêncứu “DHS với đường mổ tối thiểu (MIS) áp dụng điều trị gãy vùng mấuchuyển xương đùi” và đã kết luận rằng: Gãy liên mấu chuyển xương đùi cầnđược chỉ định phẫu thuật để cố định xương, tạo điều kiện tập phục hồi chứcnăng sớm cho bệnh nhân Đối với loại gãy không vững A2, A3 nên sử dụngDHS hoặc đinh Gamma (nếu có phương tiện) Trong nghiên cứu, các tác giả

đã gây tê tủy sống để vô cảm bảo đảm an toàn, ít ảnh hưởng đến tuần hoàn và

hô hấp của bệnh nhân [31]

Năm 2009, Phí Mạnh Công [44] thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quảđiều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xươngnẹp vít động tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198”, kết quả đánh giáchung rất tốt và tốt đạt 89,1%; trung bình 6,5%; kém 4,4% Tác giả kết luận

có thể chỉ định kết hợp xương bằng nẹp vít động cho tất cả các loại gãy liênmấu chuyển xương đùi xương đùi ở người cao tuổi ở nước ta, khi mà chưa cócấu hình đinh Gamma phù hợp, vì nẹp vít động cũng đủ vững với thể tạng củangười Việt Nam [32]

Năm 2013, nghiên cứu “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở ngườicao tuổi bằng thay chỏm Bipolar” của Hoàng Thế Hùng và Trần Đình Chiếntrên 27 bệnh nhân từ 71-88 tuổi cho thấy: 100% bệnh nhân có thể ngồi dậysau 24 giờ Kết quả theo thang điểm Harris: rất tốt 28%, tốt 64%, trung bình8%, kém 0% [45] Đây cũng là một kết quả khá tốt cho việc điều trị gãy liênmấu chuyển xương đùi xương đùi ở người cao tuổi.

Cũng trong năm 2013, Nguyễn Hữu Nam và cộng sự đã sử dụng phươngpháp nẹp DHS để điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùi cho kếtquả đánh giá chung như sau: rất tốt và tốt 80,7%; trung bình 14,5%; kém4,8% Nguyên nhân gãy xương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt 91/143; tổnthương phân loại theo AO: chủ yếu gặp A2 với 83/143 BN tương ứng với58,7% [46] Đặng Hoàng Anh và Nguyễn Đăng Long tiến hành sử dụngphương pháp kết hợp xương đinh Gamma trong điều trị gãy dưới mấu chuyểnxương đùi tại Bệnh viện 103 và cho kết quả đánh giá chung: tốt và rất tốt đạt93,1%, trung bình 6,9%, không có kết quả kém [47] Chức năng chi thể vàkhớp háng hoạt động bình thường đạt 86,2% Đó thực sự là những kết quả rấttốt khi sử dụng phương pháp kết hợp xương đinh Gamma trong điều trị gãydưới mấu chuyển xương đùi

Trong nước hiện tại chưa thấy có báo cáo của các tác giả về đánh giá vềkết quả ứng dụng nẹp khóa trong kết hợp xương, đặc biệt là vùng liên mấuchuyển xương đùi xương đùi bằng nẹp khóa

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi đã thực hiện kết hợp xươnggãy LMC xương đùi bằng nẹp khóa từ năm 2013 Chúng tôi tiến hành tổngkết các trường hợp kết hợp xương gãy LMC xương đùi bằng nẹp khóa đầutrên xương đùi từ đó nhằm rút ra các ưu, nhược điểm của phương pháp này đểcác phẫu thuật viên có sự lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 55 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi được phẫu thuật KHXbằng nẹp khóa tại Viện Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Trong thời gian từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 01 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân dưới 80 tuổi, bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi do cácnguyên nhân chấn thương (TNGT, TNSH, TNLĐ) vào điều trị tại Viện chấnthương chỉnh hình - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 09/2016 đến tháng01/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân trên 80 tuổi

- Gãy liên mấu chuyển xương đùi do các nguyên nhân bệnh lý

- Gãy liên mấu chuyển xương đùi trên bệnh nhân đang có nhiễm khuẩntiến triển

- Bệnh nhân bị liệt không đi lại được trước khi gãy liên mấu chuyểnxương đùi

- Bệnh nhân có bệnh hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫuthuật (mức độ 5 theo ASA)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu không đối chứng

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Thu thập hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của bệnh nhân nằm trongđối tượng nghiên cứu

- Các bước tiến hành nghiên cứu: hồi cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhântheo đối tượng nghiên cứu.Thực hiện kiểm tra kết quả bằng mời khám lại,khám theo hẹn hoặc thư trả lời câu hỏi ghi sẵn vào phiếu kiểm tra

- Khám lâm sàng những bệnh nhân đã được lựa chọn trong nghiên cứu

2.2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Khám bệnh, chụp Xquang (phân loại, phân độ tổn thương dựa trên hìnhảnh Xquang), làm các xét nghiệm cần thiết, làm bệnh án, lập kế hoạch điềutrị, lập danh sách bệnh nhân

Phân loại theo nhóm tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, mức độ tổnthương (sử dụng phân loại của AO/ASIF), bệnh lý khác kèm theo cần điều trị,loại nẹp vít sẽ sử dụng, ngày phẫu thuật

- Tham gia phẫu thuật

- Điều trị, theo dõi và hướng dẫn bệnh nhân tập luyện sau phẫu thuật đểđánh giá kết quả gần, biến chứng gần và kết quả xa

- Thu thập số liệu thực tế bệnh nhân nằm trong đối tượng nghiên cứu

- Chụp Xquang kiểm tra ngay sau mổ để lấy tài liệu đánh giá kết quả

2.2.3 Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa

2.2.3.1 Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương nẹp vít:

Hình 2.1: Bộ nẹp vít khóa của Biomed.

- Các dụng cụ, phương tiện khác phục vụ cho phẫu thuật

2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, Xquang, làm cácxét nghiệm trước mổ theo quy định và được hội chẩn với bác sĩ gây mê hồisức trước mổ

- Ngày trước mổ ăn nhẹ, nhịn ăn hoàn toàn trên 6 tiếng trước phẫu thuật,đối với những bệnh nhân lo lắng có thể dùng thêm thuốc an thần đêm trước mổ

- Vệ sinh toàn thân, đặc biệt với chi gãy

- Giải thích với bệnh nhân về tình trạng bệnh lý, phương pháp điều trị vàphục hồi chức năng sau mổ để bệnh nhân hợp tác

- Kháng sinh dự phòng trước mổ: thường dùng nhóm cephalosporin thế

thẳng lên trên, điều chỉnh chiều cao của bàn chỉnh hình cho phù hợp để thaotác thuận lợi.

- Sát khuẩn vùng mổ bằng betadin, trải khăn vô khuẩn, tiến hành phẫu thuật

- Các bước tiến hành phẫu thuật:

Thì I: Rạch da vào ổ gãy

- Rạch da vào ổ gãy theo đường trên ngoài đùi, bắt đầu từ trên đỉnh mấuchuyển lớn khoảng 2cm kéo dài xuống dưới sao cho đường rạch da tương ứngvới chiều dài của nẹp Rạch cân đùi dài bằng đường rạch da Gần đây, chúngtôi chủ trương rạch da với đường mổ nhỏ tránh tổn thương phần mềm và tránhmất máu

- Cắt ngang một phần dưới chỗ bám cơ rộng ngoài ở dưới mấu chuyểnlớn và mặt ngoài xương đùi khoảng 1cm, vén cơ rộng ngoài ra trước, bộc lộ ổgãy và bờ ngoài xương đùi

- Kiểm tra đánh giá ổ gãy, nắn chỉnh ổ gãy và cố định các mảnh vỡ

Hình 2.2: Đường rạch da vào ổ gãy.

(Nguồn : BN Nguyễn Thị L, ngày mổ 14/12/2017, mã số: S72/59227)

Thì II: Đặt nẹp khóa.

- Cố định nẹp vít vào khối cổ chỏm bằng đinh kirschner, tiến hành khoandưới sự định hướng của đinh kischner

- Tiến hành dùng thước đo chiều dài khối cổ chỏm gián tiếp qua đinh đãxuyên để xác định chiều dài của vít cổ chỏm sẽ dùng.

Hình 2.3: Đặt đinh dẫn đường vào khối cổ chỏm.

(Nguồn: BN Nguyễn Thị L, ngày mổ 14/12/2017, mã số: S72/59227)

Thì III: Kết hợp xương.

- Tiến hành khoan và bắt các vít cố định khối cổ chỏm, dùng thước đo

độ dài các vít cho phù hợp

- Có 3 vít được bắt vào khối cổ chỏm, các vít ở 3 bình diện khác nhau

và ở trong khối cổ chỏm tạo ra độ vững chắc của phương tiện kết hợp xương

- Khoan, bắt vít cứng đường kính 4,5 cố định nẹp vào thân xương đùi

- Kiểm tra vận động của khớp háng để đánh giá sự vững của ổ gãy

Hình 2.4 Kiểm tra vận động khớp háng sau khi KHX.

(Nguồn : BN Nguyễn Thị L, ngày mổ 14/12/2017, mã số: S72/59227)

Thì IV: Đóng vết mổ -dẫn lưu.

- Kiểm tra cầm máu kỹ, cắt lọc tổ chức cơ dập nát

- Bơm rửa phẫu trường bằng dung dịch nước muối sinh lý có pha betadin

- Đặt dẫn lưu kín có áp lực âm

- Khâu phục hồi cơ rộng ngoài, cân đùi và khâu da

- Băng vết mổ vô trùng

Hình 2.5 Đóng vết mổ, dẫn lưu áp lực âm.

(Nguồn : BN Nguyễn Thị L, ngày mổ 14/12/2017, mã số: S72/59227)

2.2.3.4 Điều trị sau phẫu thuật

- Kháng sinh: cephalosporin thế hệ 3, dùng từ 5-7 ngày sau mổ

- Cho bệnh nhân ngồi dậy sau 4 giờ sau phẫu thuật.

- Thay băng kiểm tra

- Theo dõi, nếu tình trạng vết mổ khô, rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Chụp Xquang sau mổ ở hai tư thế thẳng nghiêng giúp kiểm tra ổ gãy, vịtrí nẹp, đinh và các biến chứng khác nếu có

- Điều trị chống loãng xương: tất cả bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấuchuyển xương đùi đều được điều trị chống loãng xương sau phẫu thuật

- Tập vận động sau phẫu thuật:

+ Ngày thứ nhất: tập gồng cơ đẳng trường tại giường bệnh

+ Ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau mổ: tập gấp duỗi khớp háng, khớp gốithụ động có trợ giúp để lấy lại biên độ hoạt động khớp háng, khớp gối sớm vàtăng sức cơ

+ Từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4: tùy theo từng trường hợp cụ thể đểhướng dẫn tập luyện cho từng bệnh nhân Trong trường hợp kết hợp xươnggãy vững thì hướng dẫn bệnh nhân đi lại với 2 nạng tỳ đè nhẹ bằng 1/10 trọnglượng cơ thể, chủ động gấp duỗi khớp gối, khớp háng giúp lấy lại biên độ vậnđộng và sức cơ trước đây Trường hợp gãy không vững bệnh nhân đượchướng dẫn tập đi lại với 2 nạng không tỳ đè, tập vận động chủ động các khớp

để lấy lại biên độ vận động và sức cơ

+ Từ sau 1 - 3 tháng: Với gãy vững, hướng dẫn bệnh nhân tập đi bằngnạng với sức nặng tăng dần Với gãy không vững, hướng dẫn bệnh nhân đi lạivới nạng không tỳ đè, sau đó tỳ đè nhẹ với trọng lượng 1/10 cơ thể Tùy theotừng bệnh nhân cũng như sự đánh giá tại chỗ, toàn thân tại mỗi thời điểm táikhám sẽ có hướng dẫn tập phục hồi chức năng cụ thể cho từng bệnh nhân.+ Từ 4 - 6 tháng: tùy theo khả năng phục hồi của từng bệnh nhân, dấuhiệu liền xương trên phim Xquang mà có hướng dẫn tập phục hồi chức năng

cụ thể, bệnh nhân sẽ tăng dần lực tỳ đè, bỏ một nạng, rồi bỏ hai nạng

2.3 Đánh giá kết quả