Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đường mật (UTĐM) là danh từ dùng để chỉ những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật. Bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm 2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10%-15% trong các ung thư nguyên phát của gan. Bệnh có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu và hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ được khối u. Đặc điểm của bệnh là tiến triển âm thầm, lặng lẽ nên thường chẩn đoán muộn. Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ phẫu thuật cắt được u và tỷ lệ phẫu thuật triệt căn còn thấp [40], [44]. Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên [48]. Tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[43], [44], [45], [50], [51]. Trong đó, sỏi mật là yếu tố nguy cơ rất lớn của UTĐM. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật từ 1,5 - 9,4% [15], [55], [57], [58], [73], [76], [77], [84], [91]. Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐMTG có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐMNG có sỏi mật kèm theo là 15,5% [15], [28], [37]. Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Mac Callum năm 1942. Jan .J.J thì cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mật nhiễm trùng cùng với các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật (trào ngược, ứ mật, ...) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của UTĐM [67]. Đến nay Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM. Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater. Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã nghiên cứu UTĐM trong gan [42]. Năm 2005 Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự nghiên cứu UTĐM ngoài gan [29]. Năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [44]... Trong thực tế, UTĐM trên bệnh nhân có sỏi mật dễ bị bỏ sót, do lâm sàng của bệnh cảnh sỏi mật thường điển hình hơn và yếu tố sỏi che khuất tổn thương ung thư trên chẩn đoán hình ảnh. Tới nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo .

trường đại học y Hμ nội

[ \

vũ đức thụ

NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật

có sỏi mật kèm theo tại bệnh VIệN

hữU NGHị việt đức

Luận văn thạc sỹ y học

Hμ nội - 2008

[ \

vũ đức thụ

NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật

có sỏi đường mật kèm theo tại bệnh VIệN

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ Môn Ngoại - Trường Đại Học Y Hà Nội

Ban Giám Đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Việt Đức Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn tới các thầy: GS.TS Hà Văn Quyết, PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, TS Trần Bảo Long Các thầy đã dành

cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập và tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Đoàn Thanh Tùng, PGS.TS Phạm Đức Huấn những thầy đã nhận tôi làm trò và dày công rèn

luyện chỉ bảo cho tôi trưởng thành hơn trong học tập và cuộc sống

Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ Khoa Phẫu Thuật Gan Mật, khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức và các khoa phòng khác của bệnh viện

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Đốc, tập thể Khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, đã tạo điều kiện cho tôi được học

tập, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập vừa qua

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã hỗ trợ động viên tôi trong nghiên cứu, học tập và nghiên cứu khoa học

Vò §øc Thô

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Vũ Đức Thụ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 3T 1.1.1 Phân chia thuỳ gan 3

1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan 6

1.1.3 Mạch máu của gan 7

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 8T 1.2.1 Các nghiên cứu nước ngoài 8

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước 10

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 11

1.3.1 Đại thể 11

1.3.2 Vi thể 14

1.4 DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 15T 1.4.1 Dịch tễ học 15

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật 15

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 16T 1.5.1 Lâm sàng 16

1.5.2 Cận lâm sàng 17

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 23T 1.6.1 Điều trị phẫu thuật 23

1.6.2 Điều trị hoá chất và tia xạ 25

1.6.3 Điều trị bằng quang động học 26

1.6.4 Điều trị ít xâm hại 26

1.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 28T 1.7.1 Kết quả điều trị gần 28

1.7.2 Kết quả điều trị xa 29

Chương 2 Đèi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng 30

2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 31

2.3.3 Điều trị phẫu thuật 32

2.3.4 Biến chứng sau mổ 34

2.3.5 Tổn thương trong mổ, kết quả nuôi cấy dịch mật và giải phẫu bệnh 34 2.3.6 Kết quả điều trị 35

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

Chương 3 KÕT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÀ SỎI MẬT KÈM THEO 37

3.1.1 §Æc ®iÓm l©m sμng 37

3.1.2 §Æc ®iÓm cËn l©m sμng 41

3.1.3 §Æc ®iÓm tæn th−¬ng trong mæ, kÕt qu¶ m« bÖnh häc vμ nu«i cÊy dÞch mËt 45

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 48T 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 49

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT CÓ SỎI MẬT KÈM THEO 52

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 52

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 58

4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 63T 4.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG UNG THƯ TRONG MỔ VÀ KẾT QUẢ NUÔI CẤY VI KHUẨN DỊCH MẬT 64T 4.3.1 Vị trí u và sỏi 64

4.3.2 Di căn ung thư 65

4.3.3 Kết quả dịch mật và nuôi cấy dịch mật 66

4.4 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 67

4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 68

4.5.1 Kết quả điều trị gần 68

4.5.2 Kết quả điều trị xa 68

KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CA 19 - 9 Carbonhydrate Antigen 19-9

CEA Carcinoembryonic Antigen

CHT Cộng hưởng từ

CLVT Cắt lớp vi tính

CT Scanner Computer tomography scanner

ECC Extrahepatic Cholangiocarcinoma GPB Giải phẫu bệnh

HPT Hạ phân thuỳ

HSP Hạ sườn phải

ICC Intrahepatic Cholangiocarcinoma MRI Magnetic resonance imaging

OGC Ống gan chung

OGP Ống gan phải

OGT Ống gan trái

OMC Ống mật chủ

PET Positron emission tomography

PPPT Phương pháp phẫu thuật

PTTĐ Phẫu thuật triệt để

PTTT Phẫu thuật tạm thời

SA Siêu âm

SLBC Số lượng bạch cầu

SLHC Số lượng hồng cầu

TGBB Thời gian bị bệnh

TGSSM Thời gian sống sau mổ

UTĐM Ung thư đường mật

UTĐMNG Ung thư đường mật ngoài gan

UTĐMTG Ung thư đường mật trong gan

XN Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nh©n theo tuổi 37

Bảng 3.2 Lý do vào viện 39

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ 39

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học 41

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 41

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bilirubin và vị trí khối u 42

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm CA 19 – 9 42

Bảng 3.9 Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm 43

Bảng 3.10 Kết quả chẩn đoán bằng CT scaner – MRI 44

Bảng 3.11 So sánh kết quả giữa siêu âm và CT-MRI 44

Bảng 3.12 Vị trí u xác định trong mổ 45

Bảng 3.13 Vị trí sỏi xác định trong mổ 46

Bảng 3.14 Di căn ung thư 46

Bảng 3.15 Tính chất dịch mật 47

Bảng 3.16 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47

Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.18 Tính chất phẫu thuật 48

Bảng 3.19 Phương pháp phẫu thuật 49

Bảng 3.20 Kết quả điều trị gần 49

Bảng 3.21 Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật 50

Bảng 4.1 So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước

tỷ lệ UTĐM có sỏi mật 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bÖnh nh©n theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố bÖnh nh©n theo giới 38

Biểu đồ 3.3 Phân bổ lý do vào viện của UTĐM có sỏi mật 39

Biểu đồ 3.4 Khả năng chẩn đoán bằng siêu âm 43

Biểu đồ 3.5 Khả năng chẩn đoán của CT-MRI 44

Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí u trên cây đường mật 45

Biểu đồ 3.7 Tính chất phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa thời gian sống sau mổ và tính chất phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống sau mổ của ung thư đường mật 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sự phân chia thùy gan 5

Hình 1.2 Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette 13

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm UTĐM 19

Hình 1.4 Hình ảnh CT scanner UTĐM gan trái 20

Hình 1.5 Hình ảnh MRI UTĐM 21

HÌnh 1.6 Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật 27

Hình 4.1 Hình ảnh MRI và CT Scanner UTĐM/BN có sỏi mật 62

Hình 4.2 Hình ảnh đại thể và vi thể của UTĐM có sỏi mật kém theo 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đường mật (UTĐM) là danh từ dùng để chỉ những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật Bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm 2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10%-15% trong các ung thư nguyên phát của gan Bệnh có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu và hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ được khối u Đặc điểm của bệnh là tiến triển âm thầm, lặng lẽ nên thường chẩn đoán muộn Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ phẫu thuật cắt được u và tỷ lệ phẫu thuật triệt căn còn thấp [40], [44]

Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên [48] Tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[43], [44], [45], [50], [51] Trong đó, sỏi mật

là yếu tố nguy cơ rất lớn của UTĐM Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật từ 1,5 - 9,4% [15], [55], [57], [58], [73], [76], [77], [84], [91] Ở nước

ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐMTG có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐMNG có sỏi mật kèm theo là 15,5% [15], [28], [37] Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Mac Callum năm 1942 Jan J.J thì cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mật nhiễm trùng cùng với các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật (trào ngược, ứ mật, ) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của UTĐM [67] Đến nay Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn

đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã nghiên cứu UTĐM trong gan [42] Năm 2005

Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự nghiên cứu UTĐM ngoài gan [29] Năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [44] Trong thực tế, UTĐM trên bệnh nhân có sỏi mật dễ bị bỏ sót, do lâm sàng của bệnh cảnh sỏi mật thường điển hình hơn và yếu tố sỏi che khuất tổn thương ung thư trên chẩn đoán hình ảnh Tới nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH Lí BÀI TIẾT DỊCH MẬT

1.1.1 Phõn chia thuỳ gan

Phõn chia thuỳ gan đó được nhiều tỏc giả đề cập tới, đõy là vấn đề cơ bản liờn quan tới phẫu thuật về gan mật

Năm 1888, Rex thụng bỏo gan người cú thể chia làm cỏc thuỳ như gan của động vật

Năm 1939 Tụn Thất Tựng là người đã đi tiờn phong trong nghiờn cứu giải phẫu gan, ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan trờn thế giới vμ xõy dựng trường phỏi cắt gan khụ nổi tiếng

Năm 1952, Hjorstjo dựng axớt phõn huỷ gan, đó chứng minh sự phõn chia phõn thuỳ gan trờn 12 mụ hỡnh giải phẫu

Năm 1953, Healey và Schroy tiờm chất dẻo pha màu vào cỏc ống gan

và mạch mỏu của gan tạo ra 100 mụ hỡnh, đó chứng minh sự phõn chia phõn thuỳ và hạ phõn thuỳ cũng như cỏc rónh ranh giới của phõn thuỳ và hạ phõn thuỳ của gan

Năm 1954, Couinaud nghiờn cứu trờn 103 mụ hỡnh đặt lại vấn đề phõn chia phõn thuỳ gan

- Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trỏi cỏch nhau bởi khe giữa Ở mặt trờn gan, khe này đi từ điểm giữa giường tỳi mật tới bờ trỏi của tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan giữa, mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phõn thựy:

+ Nửa gan phải được chia thành phõn thựy trước và phõn thựy sau cỏch nhau bởi khe bờn phải Khe này đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới chỗ bỏm của

lá trên dây vành độ 0,5-1 cm, đến gần dây chằng tam giác phải thì vòng ra trước và xuống dưới tận hết ở điểm bờ dưới gan cách đều khuyết túi mật và góc gan phải

+ Nửa gan trái được chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên cách nhau bởi khe rốn Khe này ở mặt trên gan là chỗ bám của dây chằng liềm, mặt dưới gan là dây chằng tròn và tĩnh mạch Arantius

- Các phân thùy lại được chia thành các đơn vị nhỏ hơn gọi là hạ phân thùy, đánh số thứ tự theo số La Mã từ I đến VIII, cụ thể như sau:

+ Thùy đuôi hay thùy lưng còn gọi là hạ phân thùy I

+ Phân thùy bên chia thành hạ phân thùy II và III, ngăn cách nhau bởi khe bên trái đi từ điểm cách bờ trái tĩnh mạch chủ dưới độ 1 cm đến điểm giữa phân thùy bên

+ Phân thùy giữa còn gọi là hạ phân thùy IV

+ Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V và VIII

+ Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI và VII

Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường

đi của tĩnh mạch trên gan

- Tĩnh mạch trên gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa, bắt đầu từ

2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa Có 2 nhánh bên: một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới, nó được coi là trục của gan

- Tĩnh mạch trên gan phải: là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan,

to bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11-12cm, tương ứng với rãnh bên phải Là mốc phân chia gan làm 2 phân thuỳ: phân thuỳ trước vμ phân thuỳ sau

- Tĩnh mạch trên gan trái: n»m ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên

thành 2 hạ phân thuỳ II và III TM trên gan trái rất ngắn chỉ dμi 1 - 2cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [1] , [11], [22], [23], [33], [34]

Các nghiên cứu về phân chia hạ phân thuỳ gan của Couinaud 62, Trịnh Văn Minh [23] chia gan thành các hạ phân thuỳ nhỏ hơn như thuỳ Spigel thành hạ phân thuỳ I và hạ phân thuỳ IX hạ phân thuỳ IV thành hạ phân thuỳ

IV A và IV B, hạ phân thuỳ VIII chia thành VIII A và VIII B rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan do ung thư đường mật vùng rốn gan

là loại phổ biến nhất trong các loại ung thư đường mật [86]

Hình 1.1 Sự phân chia thùy gan(Nguồn: Tổ Bộ Môn Ngoại Bệnh Viện Nhân

Dân Gia Định)

1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan

Mật được tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới mao quản mật quanh các tế bào gan Từ đó mật chảy vào các tiểu mật quản trong tiểu thùy rồi đổ vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy Các tiểu mật quản gian tiểu thùy tập trung dần thành lại thành các ống mật, lớn dần chạy trong các bao xơ quanh mạch và cuối cùng thành các ống gan phải và trái thoát ra ở cửa gan rồi hợp thành ống gan chung

- Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳ trước và phân

thuỳ sau Ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hoặc tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành nên quai Hjorstjo, gặp trong 80% các trường hợp Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ góc phải và trước của gan, ống hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay lên trên và sang trái Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng đứng và nhận những nhánh nằm ngang Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng 9mm

và có rất nhiều bất thường về giải phẫu

- Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm Được

hình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên Ống gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô như ống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu Do đó có giá trị về phẫu thuật hơn ống gan phải

Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn thương trên hình ảnh xquang

- Ống gan chung: èng gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên

ống gan chung Ống gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính,

túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ Đường dẫn mật ngoài gan gồm

có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật

Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ Ống này dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm

- Ống mật chủ: dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm được

chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ tròn Oddi

có vai trò điều tiết mật

- Túi mật: hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan Phần tổ chức gan dính với

mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào

bờ phải của ống gan chung [11], [22], [33], [38]

1.1.3 Mạch máu của gan

Gan có hai nguồn mạch tới là tĩnh mạch cửa và động mạch gan, một nguồn mạch đi là tĩnh mạch trên gan

Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng thu nhận máu từ tỳ, tuỵ và

ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan Nó được hợp thành ở sau tuỵ bởi 3 tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch tỳ và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Bắt đầu từ nguyên uỷ tĩnh mạch chạy chếch lên trên sang phải chui vào giữa hai lá của mạch nối nhỏ để cùng động mạch gan riêng, đường mật và các mạch bạch huyết tạo nên cuống gan Khi đến cửa gan tĩnh mạch chia thành hai ngành phải

và trái tương ứng với hai nửa gan tương ứng

Động mạch gan chung là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng, từ

nguyên uỷ động mạch chạy ra trước xuống dưới và sang phải bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa và chia thành hai nhành tận là động mạch vị tá tràng và động mạch gan riêng Động mạch gan riêng tiếp tục chạy lên trên trong cuống gan

trước trái tĩnh mạch cửa tới gần cửa gan thì chia thành 2 ngành tận là động mạch gan trái và động mạch gan phải tương ứng với hai nửa gan

Tĩnh mạch gan xuất phát tập trung lớn dần, để tận cùng và đổ thẳng vào

tĩnh mạch chủ dưới sau gan bởi 3 nhánh tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa

và tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan chỉ có mạch bạch huyết đi lên kèm và rất ít bao xơ xung quanh, thành mỏng [22]

1.1.4 Bạch huyết gan và đường mật

Bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo ba chuỗi hạch cơ bản nằm trong dây chằng gan tá tràng và mạc nối nhỏ

- Chuỗi hạch chạy theo hệ động mạch gan đổ về các hạch thân tạng

- Chuỗi hạch chạy theo ống mật chủ dẫn lưu bạch huyết vùng trên môn

vị, một phần sau tá tuỵ rồi đổ vào các hạch thân tạng

- Chuỗi hạch dạ dày nằm dọc theo bờ cong nhỏ rồi đổ vào các hạch thân tạng

Hạch bạch huyết trong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ với ống cổ túi mật và động mạch túi mật

Bạch huyết ở phần thấp ống mật chủ và vùng bóng Vater đi vào sau đầu tuỵ rồi đổ về hạch mạc treo tràng trên

Hiểu biết về cấu trúc bạch mạch của gan, đường di căn trong ung thư đường mật để đánh giá mức độ xâm lấn, phân loại trên chẩn đoán hình ảnh để

có kế hoạch phẫu thuật chủ động nạo vét hạch triệt để, là mấu chốt cho cuộc phẫu thuật đạt kết quả cao [74], [88]

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

1.2.1 Các nghiên cứu nước ngoài

UTĐM đã được biết đến từ rất lâu, năm 1508 Courvoisier phát hiện ra trường hợp UTĐM đầu tiên và sau đó vào năm 1890 Durand Fardel đã mô tả UTĐM ngoài gan [trích dẫn theo 40, 44]

Đầu thế kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrell và Blalock đã mô tả về giải phẫu bệnh của UTĐM [ trích dẫn từ 27]

Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown và Rohner đã điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân UTĐM [ trích dẫn từ 27]

Nevin, Bismuth và Corlette đã đưa ra cách phân loại UTĐM theo tổn thương giải phẫu bệnh lý và theo vị trí giải phẫu của UTĐM vào năm 1975,

1976 [49]

Năm 1979, Koprowski phát hiện ra chất chỉ điểm khối u CA 19-9 khi tiêm kháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột nhắt trắng Sau này, người ta thấy nó được sản sinh bởi các tế bào biểu mô của của bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ) Ở người trưởng thành CA 19-9 tập trung ở tụy, gan, phổi và cuối cùng được thải ra theo đường mật Kháng nguyên này tăng cao trong UTĐM và một số bệnh lý khác [trích dẫn theo 6]

Năm 1998, Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi đường mật kèm theo [82]

Năm 1998, H Sugawara và cộng sự thông báo kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa quá trình viêm và UTĐM IL-6 liên có vai trò quan trọng trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào UTĐM [94]

Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐMTG được phân làm 2 nhóm: 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo và phần còn lại không

có sỏi mật Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau giữa nhóm ung thư

có sỏi và không có sỏi như: nhóm có kèm sỏi mật ưu thế hơn ở phụ nữ, thường có sốt và ít vàng da Yếu tố sỏi gan tự nó không ảnh hưởng tới tỷ lệ và thời gian sống sót sau mổ [78]

Năm 2005, Mahsako Nishimura đã thông báo một trường hợp ung thư phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [83]

Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự đã tổng kết 564 bệnh nhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: có 8% UTĐMTG, 50% UTĐM rốn gan, 42% UTĐMNG Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17% Nhóm u vùng rốn gan có thời gian sống kém nhất so với hai nhóm còn lại [64]

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 1987, Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater tại bệnh viện Việt Đức [Trích dẫn theo 27]

Năm 1999, tại hội nghị Ngoại Khoa toàn quốc, Dương Văn Hải báo cáo

323 bệnh nhân UTĐM được mổ tại bệnh viện Bình Dân từ năm 1985- 1998 tuổi trung bình là 62,44 (28 - 86), trong đó nam chiếm (54%) Bệnh gan mật kết hợp: sỏi mật là (16%), xơ gan là (9%) và nang ống mật chủ là (1,5%) [7]

Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng báo cáo kết quả nghiên cứu chẩn đoán và điều trị 23 trường hợp UTĐM trong gan thấy: thời gian sống thêm sau mổ của nhóm cắt gan trung bình là 23,2 tháng [42]

Năm 2005, Phạm Kim Bình trình bày nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh của UTĐM từ 2002-2004 Kết quả mô bệnh học của UTĐMTG (57,14%)

là ung thư biểu mô tuyến, (25%) là ung thư biểu mô tuyến nhầy, (10,71%) là ung thư tuyến nhú UTĐM ngoài gan (88,52%) là ung thư biểu mô tuyến, (5,1%) là ung thư biểu mô tuyến nhầy, (8,12%) là ung thư biểu mô tuyến nhú [2]

Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo tổng kết 200 bệnh nhân UTĐMNG có tiền sử mổ mật là (15,5%) Kết quả phẫu thuật sớm (81%) ổn định ra viện, tử vong và suy kiệt xin về là (12,3%), biến chứng khác là (7,26%) [15] Cùng năm này trong báo cáo về UTĐMTG, Nguyễn Quang Nghĩa đưa ra số liệu rất đáng quan tâm: tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật là (28,6%) Yếu tố sỏi mật không ảnh hưởng đến khả năng cắt gan, thời gian sống của nhóm UTĐM không có sỏi mật và nhóm có sỏi mật khác nhau không có ý nghĩa thống kê [27] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Đình Thơ

cho thấy UTĐM là bệnh lý không quá hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 5,79% các bệnh

lý gan mật nói chung, UTĐM đặc biệt liên quan với sự có mặt của sỏi mật (tỷ

lệ 15-30%) [37]

Năm 2006, Đoàn Thanh Tùng nghiên cứu tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức từ 2001-2005 kết quả UTĐM trong gan có sỏi kèm theo là 28,57%, UTĐMNG có sỏi kèm theo là 15,5% UTĐM có phân bố theo vị trí trên đường mật như sau: UTĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7% Tỷ lệ BN được phẫu thuật là 61% [44]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH

Căn cứ theo vị trí khối u so với cây đường mật, UTĐM được chia làm 3 loại: UTĐM trong gan, UTĐM vùng rốn gan (còn gọi là u Klatskin là loại hay gặp nhất) và UTĐM ngoμi gan (bao gồm ống mật chủ đoạn trên tá tràng và đoạn ống mật chủ nằm sau khối tá tụy đến chỗ đổ vào tá tràng)

Theo giải phẫu thì ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài gan do vậy: UTĐM ngoμi gan bao gồm u vùng rốn gan và u phần thấp OMC, còn UTĐM trong gan là những khối u xuất phát từ đường mật của các phân thuỳ trở lên Phần lớn UTĐM trong gan và ngoài gan là ung thư biểu mô tuyến, do vậy phân loại vi thể giữa UTĐMNG và UTĐMTG là như nhau [27], [28], [41], [45], [64]

1.3.1 Đại thể

1.3.1.1.Ung thư đường mật trong gan

Phần lớn các khối u của UTĐMTG thường phát hiện khi u đã to, kích thước từ 6-10 cm, khi kích thước to sẽ là chống chỉ định của cắt gan Thể u thường nhầm với UTTBG, giống như UTTBG là có xu hướng xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, do vậy thường có di căn gan bên đối diện, tuy nhiên có đặc điểm khác

là UTĐMTG thường tiến triển trên gan lành còn ung thư tế bào gan thường phát triển trên gan xơ Thể thâm nhiễm quanh đường mật thường do sỏi gây ra, có đặc

điểm là tổn thương lan dọc theo cuống Glisson do vậy hay có di căn hạch cuống gan Còn tổn thương phát triển trong lòng đường mật là những tổn thương đặc biệt, khối u xuất phát từ một điểm trên đường mật UTĐMTG chiếm 9% các trường hợp sỏi trong gan ở Nhật Bản, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số ung UTĐMTG có sỏi gan kèm theo tại Nhật Bản và 66-80% ở Đài Loan Điều này gây khó khăn cho chẩn đoán, vì bệnh nhân thường đến trong bệnh cảnh sỏi mật [57], [58], [59], [78]

Phân loại UTĐMTG theo hiệp hội ung thư Mỹ [trích dẫn từ 45]:

T1: khối u đơn độc , không có xâm lấn mạch

T2: khối u có xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u kích thước <5cm

T3: nhiều khối u >5cm hoặc u đã xâm lấn vào tĩnh cửa hay tĩnh mạch gan

T4: khối u đã xâm nhiễm vào cơ quan xung quanh hay vỡ vào ổ phúc mạc

No: không có hạch di căn, N1có hạch di căn

Mo: không có di căn xa, M1 có di căn xa

Xếp loại giai đoạn

T T1 T2 T3 T4 T bất kỳ T bất kỳ

1.3.1.2 Ung thư đường mật ngoài gan

UTĐMNG thường có kích thước nhỏ đường kính từ 1-2 Cm Khối u cứng và dai do sự xơ hóa phát triển ở trung tâm khối u, thường có hoại tử và can xi hóa trong khối u

* Về vị trí khối u đường mật:

Theo UICC, UTĐMNG được chia làm 3 nhóm: 1/3 trên, 1/3 giữa và

1/3 dưới [ trích dẫn từ 45] Hiện nay phân loại này vẫn được nhiều các tác giả

sử dụng

- 1/3 trên bao gồm hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật vào OMC

- 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy

- 1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater

Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan hay u Klatskin Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại tuỳ theo mức

độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT [48] Sự phân chia này như sau:

Type I: u chưa xâm lấn vào ngã ba

Type II: u xâm lấn vào ngã ba

Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái (IIIB) Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên

Hình 1.2 Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette (Nguồn: Tổ Bộ Môn

Ngoại Bệnh Viện Nhân Dân Gia định)

Các tác giả Mỹ chia UTĐMNG (ECC) làm hai loại chính là:

- UTĐM ở rốn gan (u Klatskin)

- UTĐM ở phần thấp OMC

Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâm lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng U phát triển lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật [65], [84]

1.3.2 Vi thể

UT§M l những ung thư biểu mô tuyến phát triển từ niêm mạc đường mật U được cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến có các hình ảnh: ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt ) Người ta gọi là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này (bình thường tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có hình ảnh tế bào ung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào,…) Khi các đặc trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán mô học thường dễ dàng Trái lại có thể rất khó xác định giữa ung thư với hình ảnh viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản Trong viêm xơ đường mật mô liên kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnh tương tự mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đường mật vì thế khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao

Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) thường gặp nhất còn có các dạng khác Tất cả chúng đều là ung thư biểu mô

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%

- Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide)

- Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide)

- Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma)

- Ung thư tế bào hạt (Granular Cell)

- Ung thư tế bào vảy (Squamous)

Xâm lấn của các u này thường khu trú tại vùng, di căn ngoài gan rất hiếm, xâm lấn tại chỗ theo mạch máu, ống mật Đối với xâm lấn vùng nổi trội là xâm lấn hạch (cuống gan, rốn gan) Xâm lấn tạng theo đường kế cận khá hiếm [2], [51], [65], [84]

1.4 DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

1.4.1 Dịch tễ học

UTĐM chiếm khoảng 3% ung thư của hệ tiêu hóa Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 5000 ca mới mắc Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTĐMTG ngày càng tăng trong khi UTĐMNG có chiều hướng giảm đi Bởi vì UTĐMTG phát triển ở các đường mật nhỏ trong gan nên thường biểu hiện giống như một khối u nguyên phát của gan Tỷ lệ mắc UTĐMTG rất khác nhau trên thế giới là do khác nhau vế yếu tố nguy cơ Ở Thái Lan, UTĐM có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới 97/100000 dân, liên quan đến tỷ lệ mắc sán lá gan rất cao ở gan, ước tính có khoảng trên 7 triệu người Thái Lan nhiễm sán lá gan UTĐMTG hiếm khi xảy ra

ở người dưới 40 tuổi, độ tuổi thường gặp là 50-60 Ở Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐMNG khoảng 1/100.000 [37], [40], [45], [48], [72]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật

Đa số bệnh nhân UTĐM không tìm thấy nguyên nhân, tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận rất quan trọng trong sự phát triển của UTĐM như: xơ hóa đường mật nguyên phát, sỏi gan, nang ống mật chủ, bệnh Caroli, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan (Clonorchis sinnensis, opisthorchis viverrini, chất sinh ung thư của sán lá gan đã được tìm ra là N-nitrosodimethlylamine), viêm gan C… Năm 1942, Sane và Maccalum lần đầu tiên thông báo liên quan giữa sỏi gan và UTĐM, tiếp theo có nhiều thông báo cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa hai bệnh này Tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG

có sỏi mật giao động từ 1,5-11% Sỏi gan hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng rất phổ biến ở các nước vùng Viễn Đông Tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG có

sỏi gan ở Đài Loan là 69% Tại Nhật Bản tỷ lệ này giao động từ 5,7-17,5% và ở Việt Nam là khoảng từ 15- 30% [ 15], [28], [37]

Phần lớn các nghiên cứu cho rằng: chất hóa học sinh ra bởi sự kích thích cơ học của sỏi, tình trạng ứ trệ dịch mật, nhiễm trùng đường mật dẫn đến kết quả làm tăng sản không điển hình của biểu mô đường mật, cuối cùng

là loạn sản rồi thành ung thư Sỏi không sinh ra một cơ chất đơn độc sinh ung thư, vì một số bệnh nhân sỏi bên trái lại bị ung thư bên gan phải Tóm lại UTĐM phát triển trên bệnh nhân có sỏi là tổng hợp của nhiều yếu tố như: gen, dinh dưỡng, miễn dịch, môi trường Sự tăng sản không điển hình và UTĐM là hậu quả của viêm nhiễm mạn tính của đường mật do viêm loét tái diễn biểu mô đường mật gây ra do sự cọ sát của sỏi vào đường mật và sự tái tạo của niêm mạc đường mật Ngoài ra, sỏi gan còn được cho là làm tăng tần suất di căn hạch [59], [91]

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

1.5.1 Lâm sàng

Chẩn đoán xác định UTĐM rất khó khăn do bệnh tiến triển âm thầm và

có nhiều bệnh lý có biểu hiện tương tự như: sỏi mật, chít hẹp đường mật, ung thư túi mật, u di căn UTĐMTG thường được chẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc tình cờ phát hiện khi thăm dò ổ bụng bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Trong khi đó UTĐMNG lại đặc trưng bởi tình trạng ứ mật gây ra bởi tắc nghẽn đường mật Nói chung UTĐM thường được biểu hiện bằng hội chứng vàng da tắc mật

1.5.1.1.Triệu chứng toàn thân

+ Vàng da: từ từ tăng dần, xuất hiện sớm trong UTĐM rốn gan hoặc đường mật chính và xuất hiện muộn hơn trong UTĐm trong gan

+ Gầy sút, mệt mỏi, đôi khi có thiếu máu

1.5.1.2 TriÖu chøng cơ năng:

+ Đau hạ sườn phải, gặp nhiều đối với u đường mật trong gan

+ Ngứa: do nhiễm độc muối mật và sắc tố mật

+ Phân bạc mầu, tiểu sẫm mầu

+ Sốt: xuất hiện khi có nhiễm trùng đường mật kèm theo

+ Nếu bệnh nhân có sỏi mật kèm theo trong tiền sử có thể biểu hiện nhiều đợt: đau, sốt, vàng da hay đã từng mổ sỏi mật

1.5.1.3.TriÖu chøng thực thể

+ Gan to, to đều hoặc chỉ to một bên

+ Túi mật căng to

- Tốc độ máu lắng thường tăng do tắc mật kéo dài

- Tỷ lệ prothrombin thường giảm do tình trạng tắc mật kéo dài

1.5.2.2 Xét nghiệm sinh hoá máu

Xét nghiệm sinh hóa gan mật chỉ giúp xác định một tình trạng tắc mật chứ không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh này

- Bilirubin toàn phần tăng trong đó tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao

- Phosphatase kiềm, men gan sGOT và sGPT thường tăng do hiện tượng tắc mật gây lên

- Protein: thường trong giới hạn bình thưòng, giảm trong trường hợp suy mòn do ung thư

1.5.2.3 Chất chỉ điểm khối u CA19-9

Chất chỉ điểm khối u CA 19 - 9 là một kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski phát hiện ra năm 1979 CA 19-9 là kháng nguyên Carbonhydrate, có bản chất là glycopeptit, trọng lượng khoảng 36000 daltons, còn kháng nguyên trong máu thuộc loại mucin có phân tử lượng 10.000 daltons CA 19 - 9 chỉ có ở những người mang kháng nguyên Levis dương tính (chiếm 93 - 95% dân số), còn lại một số rất ít (5 - 7%) thuộc nhóm Le (a - b-) thì không có kháng nguyên này Ở Việt Nam người có nhóm kháng nguyên

Le (a-b-) là 16,18%, mặt khác khi bệnh nhân vàng da, bị suy gan khả năng phá huỷ CA 19 - 9 giảm do vậy CA 19 - 9 tăng ở những bệnh nhân này không

có ý nghĩa như khi tăng ở bệnh nhân không vàng da, chức năng gan còn tốt [2] Như vậy, trên lâm sàng chúng ta gặp tỷ lệ âm tính giả cao Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự năm1984, người bình thường có nồng độ CA 19 - 9 trung bình là 9,4 U/ml Một nghiên cứu khác của Hoàng Văn Sơn trên người Việt Nam có giá trị trung bình là 12,12 U/ml Trong đó 99,6% < 37 U/ml Del Villano cũng đưa ra giá trị bình thường < 37 U/ml CA 19-9 đang là chất chỉ điểm khối u có giá trị nhất trong chẩn đoán UTĐM Tuy nhiên, độ chính xác của chất này thay đổi tùy theo từng nghiên cứu với độ nhạy từ 38-89% và độ đặc hiệu từ 50-98% Hơn nữa, CA 19-9 còn tăng cao trong một số bệnh khác như: ung thư dạ dày, ung thư tụy, viêm nhiễm đường mật Ngoài ra, còn có một số chất chỉ điểm khối u khác đang được nghiên cứu như: CA 195, CA125, [4], [6], [50], [51], [52], [90]

1.5.2.4 Chẩn đoán hình ảnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ UTĐM thì chẩn đoán hình ảnh rất

có tác dụng trong việc xác định vị trí, đặc điểm tổn thương, phân loại giai đoạn tổn thương và quyết định khả năng phẫu thuật

* Siêu âm

Siªu ©m là thăm dò cận lâm sàng được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân

có dấu hiệu tắc mật, đau bụng vùng gan vì đây là phương tiện thăm khám không xâm hại, rẻ tiền và đánh giá tốt tình trạng giãn đường mật

H×nh ảnh gi¸n tiếp (thể thâm nhiễm quanh đường mật): giãn đường

mật trong gan, đây là dấu hiệu rất hay gặp Bình thường không nhìn thấy đường mật trong gan trên siêu âm, khi nhìn thấy hai đường song song nằm trước các nhánh tĩnh mạch cửa trên siêu âm là biểu hiện giãn đường mật trong gan Tổn thương phần cao của đường mật gây dãn đường mật trong gan còn tổn thương ở phần thấp ống mật chủ gây dãn đường mật cả trong

và ngoài gan

H×nh ảnh trực tiếp (thể khối u hình tròn hoặc bầu dục): thưòng giảm âm

so với nhu mô gan xung quanh, bờ không đều Thể thâm nhiễm thấy thành đường mật dày lên, bê không đều Thể polyp thấy khối nằm trong lòng đường mật

Siêu âm còn giúp phát hiện bệnh phối hợp như sỏi mật kèm theo, khí trong lòng đường mật, tình trạng nhu mô gan, dịch ổ bụng

Siêu âm Doppler giúp phát hiện thương tổn mạch kèm theo như: đè đẩy mạch, huyết khối của động mạch hay tĩnh mạch Tuy nhiên siêu âm không thể cung cấp đầy đủ những thông tin cho việc phẫu thuật cắt bỏ u [12], [50], [51], [90]

a b

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm UTĐM

1.3.a UTĐM/ sỏi mật

BN: Phan Thị M (24597/C24)

1.3.b ung thư phần thấp OMC BN: Khuất Đình Th 67 (772/C24)

* Chụp cắt lớp vi tÝnh

Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý ổ bụng nói chung và gan mật nói riêng So với siêu âm, CCLVT ít bị ảnh hưởng nhiễu ảnh bởi hơi trong lòng ruột, béo phì

Đặc điểm khối u trên chụp cắt lớp vi tính: đó là những khối giảm tỷ trọng trước tiêm thuốc, ngấm thuốc cản quang kém hơn nhu mô gan và ngấm tăng lên ở thì muộn, ngấm không đều sau khi tiêm Khối có thể nằm trong lòng đường mật (thể polyp), bao quanh và trèn ép vào đường mật (thể khối) hoặc thành đường mật dày lên không đều ngấm thuốc cản quang kém và muộn sau khi tiêm (thể thâm nhiễm) Các tổn thương như: dãn đường mật,di căn hạch, sỏi mật, sán lá gan, đều xác định được Hình dạng của các thùy gan là nhưng thông tin vô cung quan trọng ví dụ như phì đại một thùy và teo thùy bên đối gợi ý một tình trạng thâm nhiễm tĩnh mạch cửa một bên, CT scanner xoắn ốc đặc biệt tốt trong việc xác định phạm vi của khối u Trên CT scaner xoắn ốc, một thương tổn gan dạng giảm tỷ trọng với tăng tỷ trọng vùng ngoại vi, dãn đường mật và đối lập với nó là tăng tỷ trọng trong thì muộn là một gợi ý cho một tổn thương ung thư đường mật trong gan Mối liên quan với mạch máu cũng dễ dàng quan sát hơn trên MRI [12], [13], [50], [51], [52]

Hình 1.4 Hình ảnh CT scanner UTĐM gan trái

Trương Văn Ch (4654/C24)

* Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trên MRI, UTĐMTG và rốn gan được thể hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 Chụp MRI mật tụy sử dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ chuyên biệt, cung cấp hình ảnh cấu trúc không gian ba chiều và của gan, đường mật và mạch máu Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) còn đánh giá chính xác vị trí tổn thương như là chụp mật tụy ngược dòng hay chụp mật qua da Hơn nữa, MRI có thuận lợi là phương tiện thăm khám không xâm hại và cho phép hiển thị và phân biệt cấu trúc mạch, đường mật và ống tụy MRI và MRCP còn cho phép đánh giá kích thước u, độ thâm nhiễm gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, sỏi mật di căn phúc mạc Tuy nhiên MRI không chính xác khi đường mật không giãn

Đặc điểm khối u trên chụp cổng hưởng từ hạt nhân Dấu hiệu trực tiếp: khối giảm tín hiệu so với nhu mô gan trên chuỗi xung T1 và thay đổi tín hiệu trên chuỗi xung T2, ngấm thuốc ít và muộn sau tiêm đối quang từ (thể khối); thành đường mật dày lên (trên 1,5 mm) ngấm đối quang từ tăng dần

và kém hơn nhu mô gan hoặc hình ảnh hẹp đường mật (thể thâm nhiễm); khối trong lòng đường mật có tín hiệu và ngấm thuốc như thể khối (thể polyp) [3], [79], [96]

*Chụp đường mật

Chụp đường mật có thể được thực hiện qua nội soi mật tụy ngược dòng hay chụp mật qua da So với hình ảnh cây đường mật trên chụp cộng hưởng từ thì nó có độ phân giải cao hơn, rõ nét hơn do nồng độ thuốc cản quang cao, do đó đánh giá mức độ và và vị trí hẹp đường mật tốt hơn

Tuy nhiên đây là phương pháp có xâm hại có nguy cơ biến chứng, thường khó phân biệt thương tổn chít hẹp lành tính và u ác tính, huyết khối,

di căn u từ ngoài chèn vào [18], [51]

* Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi cho phép đánh giá được những thương tổn ở phần thấp ống mật chủ Vị trí, phạm vi của khối u và tình trạng hạch lympho có thể xác định được Thuận lợi của siêu âm nội soi là có thể tiến hành sinh thiết u, hạch làm giải phẫu bệnh được Hình ảnh mà siêu âm nội soi cung cấp có thể so sánh với siêu âm bụng + CT scanner + chụp đường mật Đối với việc phát hiện thâm nhiễm vào tĩnh mạch cửa siêu âm nội soi chính xác hơn siêu âm bụng, CT và chụp mạch [51], [52]

* PET CT scanner

PET đánh giá dựa vào chuyển hóa chất Glucose, chất này được hấp thu nhanh bởi biểu mô đường mật PET có thể phát hiện được những khối u có đường kính nhỏ tới 1 Cm Tuy nhiên dương tính giả có thể xảy ra, hạn chế tác dụng ở những bệnh nhân viêm đường mật

fluorine-18-Fluoro-2-déoxy-D-và có stent đường mật [51], [52]

* Ngoài ra còn có một số phương pháp chẩn đoán mới được áp dụng như: nội soi đường mật ngược dòng, siêu âm qua nội soi đường mật ngược dòng

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

Có nhiều phương pháp được chọn lựa để điều trị cho ung thư đường mật, tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị mang lại thời gian sống và chất lượng sống tốt hơn cả [92] Thực tế, đa phần bệnh nhân khi được chẩn đoán đã không còn phẫu thuật triệt căn được nữa vì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, hậu quả là tiên lượng của những bệnh nhân này rất xấu, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ 5-10% [51], [52]

1.6.1 Điều trị phẫu thuật

1.6.1.1 Phẫu thuật triệt căn

Biện pháp điều trị có hiệu quả nhất đối với UTĐM là phẫu thuật cắt bỏ triệt căn u Nhưng do phần lớn các bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn nên tỷ lệ phẫu thuật triệt căn còn thấp, theo các tác giả Mỹ phẫu thuật triệt căn

là 40% - 50% Chống chỉ định chủ yếu của việc cắt bỏ là di căn phúc mạc và

di căn xa Để tăng cường khả năng cắt bỏ gan trong điều trị UTĐM, các tác giả Nhật Bản đã chủ trương làm tắc tĩnh mạch gan trước mổ, các tác giả Châu

Âu lại chủ trương ghép gan cho những bệnh nhân khó có khả năng cắt bỏ [50], [51], [80], [90] Về yếu tố sỏi mật kèm theo, nghiên cứu của Lee [78] trên 140 bệnh nhân cho thấy nếu UTĐMTG có kèm sỏi mật thì khả năng cắt

bỏ cao hơn, lý giải có 2 yếu tố: do bệnh nhân đến sớm trong bệnh cảnh sỏi mật, tổn thương giải phẫu bệnh thường là dạng xâm nhiễm quanh đường mật

- Ung th− ®−êng mËt trong gan điều trị phẫu thuật triệt căn là cắt gan,

đảm bảo diện cắt không còn ung thư và nạo vét hạch vùng cuống gan Hai phương pháp cắt gan có kế hoạch truyền thống do hai nhà phẫu thuật gan tiên phong trên thế giới là Lortal-Jacob và Tôn Thất Tùng, phương pháp Lortal-Jacob phải bộc lộ và thắt cắt các cuống mạch-mật của phần gan định cắt ở ngoài gan, chỉ áp dụng cho cắt gan lớn, cần phải chụp đường mật trong mổ để tránh dị dạng đường mật trong gan, phương pháp này mất nhiều thời gian, ít

chảy máu, không áp dụng được cho cắt gan nhỏ Phương pháp Tôn Thất Tùng kinh điển ®i trực tiếp vào trong nhu m« gan, bộc lộ các cuống mạch trong nhu

mô gan bằng cách bóp vỡ nhu mô gan bằng ngón tay hay kìm kẹp gan, phương pháp này nhanh và áp dụng được cho cả cắt gan nhỏ, tránh được dị dạng đường mật trong gan nhất là khi không có chụp đường mật trong mổ Phương pháp Bismuth là sự kết hợp giữa Tôn Thất Tùng và Lortal-Jacob nhằm phát huy ưu điểm và khắc phục nhược điểm của 2 phương pháp trên [1], [31] Chỉ cắt gan khi thể trạng và chức năng gan cho phép chịu đựng cuộc

mổ với tai biến sau mổ ít Nguy cơ suy chức năng gan sau mổ tùy thuộc vào nhiều yếu tố: lượng mô còn lại sau khi cắt, mức độ suy chức năng gan ban đầu Chỉ cắt gan cho BN thuộc Child A, Child B, không cắt gan cho bệnh nhân thuộc Child C [38]

- Ung th− ®−êng mËt ngoμi gan [14], [28], [40], [45]

Phương pháp điều trị UTĐMNG dựa vào vị trí của u và di căn hạch: 1/3 dưới: cắt khối tá tuỵ là phẫu thuật hay được lựa chọn

1/3 giữa: cắt bỏ rộng rãi + nạo vét hạch + cắt túi mật + có thể kèm theo cắt gan hoặc cắt khối tá tụy

1/3 trên: cắt bỏ đường mật ngoài gan kèm cắt gan

Riêng đối với u Klatskin theo phân loại của Bismuth phác đồ điều trị như sau:

- Type I và II: cắt bỏ u và hạ phân thuỳ I

- Type III: cắt bỏ u, cắt gan phải (IIIA), cắt gan trái (IIIB) hoặc cắt gan phải, cắt đường mật ngoài gan + cắt khối tá tuỵ (IIIA), cắt gan trái cắt đường mật ngoài gan + cắt khối tá tuỵ (IIIB)

- Type IV: cắt gan trung tâm hoặc ghép gan

Việc cắt bỏ hạ phân thuỳ I hệ thống đối với u Klatskin đã cho thời gian sống sau 5 năm dài hơn là không cắt bỏ

1.6.1.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi tình trạng của khối u và điều kiện sức khỏe của bệnh nhân không cho phép tiến hành phẫu thuật triệt để thì phẫu thuật tạm thời được đặt ra Tuy là điều trị tạm thời nhưng cần thiết vì nó giải áp được ứ đọng mật trong gan gây nhiễm trùng nhiễm độc và có thể dẫn đến suy thận Dẫn lưu chỉ có thực hiện tốt khi đường mật thuỳ hay hạ phân thuỳ giãn [35]

Các phương pháp dẫn lưu dịch mật:

- Nối túi mật với hỗng tràng

- Nối rốn gan với hỗng tràng

- Nối các ống gan với hỗng tràng (Phẫu thuật Longmire)

- Đặt Kehr

- Đặt stent qua u

- Mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt dẫn lưu Kehr

1.6.2 Điều trị hoá chất và tia xạ

Hóa chất và tia xạ ít có tác dụng với UTĐM, chỉ dùng để điều trị phụ trợ mà chủ yếu, được chỉ định trong trường hợp có nguy cơ tái phát hoặc phẫu thuật không mang tính triệt căn, chức năng gan thận còn tốt Chỉ định điều trị hóa chất phụ thuộc vào các yếu tố: kích thước khối u, mức độ xâm lấn mạch máu, giai đoạn bệnh, tính chất phẫu thuật và thể trạng bệnh nhân sau mổ Nhìn chung cho đến nay chưa có phác đồ nào tỏ ra ưu việt và được coi là chuẩn đối với UTĐM Phác đồ thường dùng: 5FU 400-600 mg/m2 + Calcifolinate 100 mg/ngày cho mỗi đợt 5 ngày chu kỳ 28 ngày, truyền 6 đợt [24], [50], [51], [81]

1.6.3 Điều trị bằng quang động học (Photodynamic therapy-PDT)

PDT là một phương pháp mới, người ta tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân một chất nhậy quang, là dẫn chất của haematoporphirin và có độ tập trung cao ở mô ung thư sau 24-48 giờ, chất này không có hoạt tính trong bóng tối Sau đó, chiếu tia laser năng lượng thấp với bước sóng đặc hiệu trực tiếp lên

bề mặt khối u qua stent đường mật, quá trình này làm hoạt hóa chất nhậy quang làm cho nó giải phóng ra các gốc oxy tự do dẫn gây lên thiếu oxy và làm chết tế bào ung thư Chiều sâu mà phương pháp này tác động lên khối u này là 5 mm và thời gian để u phát triển tiếp là 6 tháng PDT được chỉ định cho những bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật Các tác giả Mỹ trong nghiên cứu của mình cho thấy thời gian sống được kéo dài hơn là 3-6 tháng

so với nhóm chứng [46], [50], [51], [52], [98] Tuy nhiên phương pháp điều trị này hiện vẫn chưa được ứng dụng tại Việt Nam

1.6.4 Điều trị ít xâm hại

1.5.4.1 Dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da

Cùng với chụp đường mật qua da, dẫn lưu đường mật qua da cũng đã được áp dụng từ rất lâu trong điều trị UTĐM Đây chỉ là phương pháp điều trị tạm thời trong những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật hoặc chuẩn bị cho phẫu thuật Sau khi chọc đường mật qua da đặt một catheter vào trong đường mật để bơm thuốc cản quang chụp đường mật đồng thời dẫn lưu dịch mật Qua đường dẫn lưu này, có thể nội soi và nong đường mật đoạn

có u hẹp để đặt stent điều trị khi không còn khả năng phẫu thuật [9], [17], [24], [51]

1.6.4.2 Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (đặt stent)

Đây cũng là phương pháp điều trị tạm thời Mục đích là làm giảm vàng

da, ngứa, phòng nhiễm trùng đường mật và tránh suy gan do tắc mật gây lên

Qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, luồn một stent qua Oddi lên ống mật chủ rồi qua u để dẫn lưu mật xuống tá tràng

Có hai loại stent: loại bằng chất dẻo (độ bền từ 2-4 tháng) và bằng kim loại (độ bền 8-14 tháng) Tỷ lệ thành công từ 90 đến 94%, tuy nhiên phương pháp này cũng có biến chứng từ 1 đến 15% Biến chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng đường mật và viêm tuỵ cấp với tỷ lệ tử vong là 0,5 đến 1% [9], [17], [24], [52]

HÌnh 1.6 Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật [53]

Hình 1.6.a đặt stent u Klatskin I, hình 1.6.b đặt stent u Klatskin II

Hình 1.6.c đặt stent u Klatskin III, hình 1.6.d.đặt stent u Klatskin IV

1.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Năm 2005, Nguyễn Tiến Quyết nghiên cứu kết 200 bệnh nhân UTĐMNG Kết quả điều trị phẫu thuật: ổn định ra viện, tử vong tại viện 4.1%, suy kiệt xin về 8,2% [14]

Năm 2000, Miin-Fu Chen [56] và cộng sự nghiên cứu 162 bệnh nhân UTĐM, thiết kế nghiên cứu chia UTĐM làm nhóm UTĐMTG (CC+HL) có sỏi gan và UTĐMTG (CC-HL) không có sỏi gan Kết quả: Nhóm CC+HL có

tỷ tử vong sau mổ là 3.8% và nhóm CC-HL là 3,6%

Năm 2007, De Oliveira báo cáo kết quả điều trị 564 bệnh nhân UTĐM trong 31 năm: tỷ lệ tử vong sau mổ là 4%, nhiễm trùng vết mổ 13%, áp xe tồn

dư sau mổ là 8%, [64]

Kết quả sớm được chia làm 4 mức độ:

- Tốt: không có tai biến phẫu thuật, hậu phẫu không có biến chứng

- Khá: có tai biến nhưng xử lý kịp thời, hậu phẫu có biến chứng nhưng không phải mổ lại, được ra viện

- Trung bình: có tai biến, biến chứng phải mổ lại nhưng BN ra viện

- Xấu: tử vong trong hoặc sau mổ BN nặng xin về coi như tử vong

1.7.2 Kết quả điều trị xa

1.7.2.1 Các nghiờn cứu nước ngoài

Đã cú rất nhiều nghiờn cứu về thời gian sống sau mổ: năm 2000, Chen nghiờn cứu 162 bệnh nhõn UTĐMTG chia thành hai nhúm: nhúm cú sỏi gan (PCC + HL) và nhúm khụng cú sỏi gan (PCC – HL) Kết quả tỷ lệ sống sút sau mổ của nhúm PCC + HL sau 1-, 3- và 5- năm theo thứ tự là 35,5%, 20,5% và 16,5% cao hơn của nhúm PCC–HL là 27,5%, 8,8% và 7,8% Tỏc giả cũn kết luận bản thõn sỏi gan khụng ảnh hưởng đến thời gian sống sau phẫu thuật [57]

Năm 2007, De Oliveira (Mỹ) đã nghiờn cứu 564 bệnh nhõn được phẫu thuật sỏi mật trong 31 năm Kết quả cú 8% UTĐMTG, 50% UTĐM rốn gan và 42% u phần thấp OMC Những bệnh nhõn được phẫu thuật ở giai đoạn sớm thời gian sống trung bỡnh của UTĐMTG, rốn gan vμ phần thấp OMC theo thứ tự là 80, 30 và 25 thỏng Tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 63%, 30% vμ 27% [64]

1.7.2.2 Các nghiờn cứu trong nước

Năm 1998, Dương Văn Hải bỏo cỏo nghiờn cứu 232 trường hợp UTĐMNG, kết quả thời gian sống trung bỡnh sau mổ là 9,87 tuần [7]

Năm 2004, Đoàn Thanh Tựng nghiờn cứu 23 trường hợp UTĐMTG kết quả thời gian sống trung bỡnh sau mổ là 20.5 thỏng, tỷ lệ sống sau 1 năm

là 43% và 2 năm là 28% [42]

Năm 2005, Nguyễn Quang Nghĩa tổng kết 49 trường hợp UTĐMTG thấy thời gian sống thờm trung bỡnh sau mổ là 8 thỏng, 14,3% chết trong 1 thỏng, 69% chết trước 6 thỏng và 81% chết trước 12 thỏng [26]

Chương 2 Đèi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các bệnh nhân đã được mổ với chẩn đoán UTĐM có sỏi đường mật chính kèm theo, được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ ngày

01 tháng 1 năm 2005 đến ngày 30 tháng 04 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có kết quả mô bệnh học khẳng định là ung thư biểu mô đường mật

- Có sỏi đường mật phối hợp được xác định trong mổ theo biên bản phẫu thuật

- Tất cả bệnh nhân được theo dõi sau mổ để đánh giá kết quả điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- UTĐM không có sỏi đường mật chính phối hợp

- Ung thư túi mật

- UTĐM chỉ có sỏi ở túi mật, không có sỏi ở đường mật chính

- Ung thư bóng Vater

- Ung thư của tạng khác di căn vào gan và đường mật

- Hồ sơ, bệnh án không đáp ứng được các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng

2.3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

- Tuổi bệnh nhân được chia thành các nhóm: dưới 30, 30- 40, 41- 50, 51- 60, 61-70 và trên 70 tuổi

- Giới: nam và nữ, tìm hiểu sự phân bố của bệnh theo giới