ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đường mật (UTĐM) là danh từ dùng để chỉ những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật. Bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm 2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10%-15% trong các ung thư nguyên phát của gan. Bệnh có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu và hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ được khối u. Đặc điểm của bệnh là tiến triển âm thầm, lặng lẽ nên thường chẩn đoán muộn. Do vậy, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ phẫu thuật cắt được u và tỷ lệ phẫu thuật triệt căn còn thấp [40], [44]. Đa số các trường hợp UTĐM không tìm thấy yếu tố bệnh nguyên [48]. Tuy nhiên một số yếu tố nguy cơ đã được xác nhận như: xơ hoá đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan, sỏi mật, bệnh Caroli, viêm gan C…[43], [44], [45], [50], [51]. Trong đó, sỏi mật là yếu tố nguy cơ rất lớn của UTĐM. Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân UTĐM có sỏi mật từ 1,5 - 9,4% [15], [55], [57], [58], [73], [76], [77], [84], [91]. Ở nước ta, tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2002 -2005, UTĐMTG có sỏi mật kèm theo là 28,5%, UTĐMNG có sỏi mật kèm theo là 15,5% [15], [28], [37]. Liên quan giữa UTĐM và sỏi mật đã được nhiều tác giả nghiên cứu kể từ sau thông báo của Sane và Mac Callum năm 1942. Jan .J.J thì cho rằng sự tiếp xúc lâu dài của đường mật với dịch mật nhiễm trùng cùng với các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn trong đường mật, sự kích thích cơ học của sỏi, sự mất ổn định của đường mật (trào ngược, ứ mật, ...) là những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của UTĐM [67]. Đến nay Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐM. Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1987 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo 3 trường hợp được phẫu thuật u bóng Vater. Năm 2004, Đoàn Thanh Tùng và cộng sự đã nghiên cứu UTĐM trong gan [42]. Năm 2005 Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự nghiên cứu UTĐM ngoài gan [29]. Năm 2006 Đoàn Thanh Tùng và cộng sự báo cáo tình hình UTĐM tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001–2005 [44]... Trong thực tế, UTĐM trên bệnh nhân có sỏi mật dễ bị bỏ sót, do lâm sàng của bệnh cảnh sỏi mật thường điển hình hơn và yếu tố sỏi che khuất tổn thương ung thư trên chẩn đoán hình ảnh. Tới nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu UTĐM có sỏi mật kèm theo. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi mật kèm theo .
bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế trờng đại học y H nội [\ vũ đức thụ NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh VIệN hữU NGHị việt đức Luận văn thạc sỹ y học H nội - 2008 bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế trờng đại học y H nội [\ vũ đức thụ NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật có sỏi đờng mật kèm theo tại bệnh VIệN hữU NGHị việt đức Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.Ts. đon thanh tùng H nội - 2008 Lêi c¶m ¬n Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ Môn Ngoại - Trường Đại Học Y Hà Nội. Ban Giám Đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Việt Đức. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn tới các thầy: GS.TS. Hà Văn Quyết, PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn, TS. Trần Bảo Long. Các thầy đã dành cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập và tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Đoàn Thanh Tùng, PGS.TS. Phạm Đức Huấn những thầy đã nhận tôi làm trò và dày công rèn luyện chỉ bảo cho tôi trưởng thành hơn trong học tập và cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ Khoa Phẫu Thuật Gan Mật, khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức và các khoa phòng khác của bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Đốc, tập thể Khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập vừa qua. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã hỗ trợ động viên tôi trong nghiên cứu, học tập và nghiên cứu khoa học. Vò §øc Thô LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Vũ Đức Thụ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 3 T 1.1.1. Phân chia thuỳ gan 3 1.1.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan 6 1.1.3. Mạch máu của gan 7 1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 8 T 1.2.1. Các nghiên cứu nước ngoài 8 1.2.2. Các nghiên cứu trong nước 10 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH 11 1.3.1. Đại thể 11 1.3.2. Vi thể 14 1.4. DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 15 T 1.4.1. Dịch tễ học 15 1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật 15 1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 16 T 1.5.1. Lâm sàng 16 1.5.2. Cận lâm sàng 17 1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 23 T 1.6.1. Điều trị phẫu thuật 23 1.6.2. Điều trị hoá chất và tia xạ 25 1.6.3. Điều trị bằng quang động học 26 1.6.4. Điều trị ít xâm hại 26 1.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 28 T 1.7.1. Kết quả điều trị gần 28 1.7.2. Kết quả điều trị xa 29 Chương 2. Đèi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng 30 2.3.2. Triu chng cn lõm sng 31 2.3.3. iu tr phu thut 32 2.3.4. Bin chng sau m 34 2.3.5. Tn thng trong m, kt qu nuụi cy dch mt v gii phu bnh .34 2.3.6. Kt qu iu tr 35 2.4. PHNG PHP X Lí S LIU 36 Chng 3. KếT QU NGHIấN CU 37 3.1. C IM LM SNG, CN LM SNG V TN THNG UNG TH NG MT V SI MT KẩM THEO 37 3.1.1. Đặc điểm lâm sng 37 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sng 41 3.1.3. Đặc điểm tổn thơng trong mổ, kết quả mô bệnh học v nuôi cấy dịch mật 45 3.2. KT QU PHU THUT 48 T 3.3. KT QU IU TR 49 Chng 4. BN LUN 52 4.1. C IM LM SNG, CN LM SNG V TN THNG UNG TH NG MT Cể SI MT KẩM THEO 52 4.1.1. c im lõm sng 52 4.1.2. c im cn lõm sng 58 4.2. KT QU PHU THUT 63 T 4.3. C IM TN THNG UNG TH TRONG M V KT QU NUễI CY VI KHUN DCH MT 64 T 4.3.1. V trớ u v si 64 4.3.2. Di cn ung th 65 4.3.3. Kt qu dch mt v nuụi cy dch mt 66 4.4. KT QU GII PHU BNH 67 4.5. KT QU IU TR 68 4.5.1. Kt qu iu tr gn 68 4.5.2. Kt qu iu tr xa 68 KT LUN 70 TI LIU THAM KHO PH LC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CA 19 - 9 Carbonhydrate Antigen 19-9 CEA Carcinoembryonic Antigen CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CT Scanner Computer tomography scanner ECC Extrahepatic Cholangiocarcinoma GPB Giải phẫu bệnh HPT Hạ phân thuỳ HSP Hạ sườn phải ICC Intrahepatic Cholangiocarcinoma MRI Magnetic resonance imaging OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ PET Positron emission tomography PPPT Phương pháp phẫu thuật PTTĐ Phẫu thuật triệt để PTTT Phẫu thuật tạm thờ i SA Siêu âm SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu TGBB Thời gian bị bệnh TGSSM Thời gian sống sau mổ UTĐM Ung thư đường mật UTĐMNG Ung thư đường mật ngoài gan UTĐMTG Ung thư đường mật trong gan XN Xét nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nh©n theo tuổi 37 Bảng 3.2. Lý do vào viện 39 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ 39 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học 41 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 41 Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bilirubin và vị trí khối u 42 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm CA 19 – 9 42 Bảng 3.9. Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm 43 Bảng 3.10. Kết quả chẩn đoán bằng CT scaner – MRI 44 Bảng 3.11. So sánh kết quả giữa siêu âm và CT-MRI 44 Bảng 3.12. Vị trí u xác định trong mổ 45 Bảng 3.13. Vị trí sỏi xác định trong mổ 46 Bảng 3.14. Di căn ung thư 46 Bảng 3.15. Tính chất dịch mật 47 Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47 Bảng 3.17. Kết quả giải phẫu bệnh 47 Bảng 3.18. Tính chất phẫu thuật 48 Bảng 3.19. Phương pháp phẫu thuật 49 Bảng 3.20. Kết quả điều trị gần 49 Bảng 3.21. Thời gian sống trung bình sau phẫu thuật 50 Bảng 4.1. So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước tỷ lệ UTĐM có sỏi mật 54 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bÖnh nh©n theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2. Phân bố bÖnh nh©n theo giới 38 Biểu đồ 3.3. Phân bổ lý do vào viện của UTĐM có sỏi mật 39 Biểu đồ 3.4. Khả năng chẩn đoán bằng siêu âm 43 Biểu đồ 3.5. Khả năng chẩn đoán của CT-MRI 44 Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí u trên cây đường mật 45 Biểu đồ 3.7. Tính chất phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thời gian sống sau mổ và tính chất phẫu thuật 50 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống sau mổ của ung thư đường mật. 51 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sự phân chia thùy gan 5 Hình 1.2. Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette 13 Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm UTĐM 19 Hình 1.4. Hình ảnh CT scanner UTĐM gan trái 20 Hình 1.5. Hình ảnh MRI UTĐM 21 HÌnh 1.6. Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật 27 Hình 4.1. Hình ảnh MRI và CT Scanner UTĐM/BN có sỏi mật 62 Hình 4.2. Hình ảnh đại thể và vi thể của UTĐM có sỏi mật kém theo 67 [...]... chng lờn nhau theo cỏc mt phng chng lờn nhau nờn lm khú thờm cho vic phỏt hin tn thng trờn hỡnh nh xquang - ng gan chung: ống gan phi v ng gan trỏi hp vi nhau to nờn ng gan chung ng gan chung cựng vi ng tỳi mt xung ng mt ch ri xung tỏ trng ng gan chung v ng mt ch l ng dn mt chớnh, 7 tỳi mt v ng tỳi mt l ng dn mt ph ng dn mt ngoi gan gm cú ng gan chung, ng mt ch, tỳi mt v ng tỳi mt ng gan chung nm b... khỏc Tt c chỳng u l ung th biu mụ - Ung th biu mụ tuyn (Adenocarcinoma) chim hn 90% - Ung th dng biu bỡ (Epidermoide) - Ung th nhy dng biu bỡ (Mucoepidermoide) - Ung th c trn (Leiomyosarcoma) - Ung th biu mụ tuyn dng nang (Cystadenocarcinoma) - Ung th t bo ht (Granular Cell) - Ung th t bo vy (Squamous) 15 Xõm ln ca cỏc u ny thng khu trỳ ti vựng, di cn ngoi gan rt him, xõm ln ti ch theo mch mỏu, ng mt... khut tn thng ung th trờn chn oỏn hỡnh nh Ti nay, cha cú ti no nghiờn cu UTM cú si mt kốm theo Vỡ vy chỳng tụi thc hin ti: Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu iu tr phu thut ung th ng mt cú si ng mt kốm theo ti bnh vin Hu Ngh Vit c, vi hai mc tiờu: 1 Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng v tn thng ung th ng mt cú si mt kốm theo 2 ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut ung th ng mt cú si mt kốm theo 3 Chng 1... [42] Nm 2005, Phm Kim Bỡnh trỡnh by nghiờn cu hỡnh nh gii phu bnh ca UTM t 2002-2004 Kt qu mụ bnh hc ca UTMTG (57,14%) l ung th biu mụ tuyn, (25%) l ung th biu mụ tuyn nhy, (10,71%) l ung th tuyn nhỳ UTM ngoi gan (88,52%) l ung th biu mụ tuyn, (5,1%) l ung th biu mụ tuyn nhy, (8,12%) l ung th biu mụ tuyn nhỳ [2] Nm 2005, Nguyn Tin Quyt bỏo cỏo tng kt 200 bnh nhõn UTMNG cú tin s m mt l (15,5%) Kt qu phu... trin trờn gan lnh cũn ung th t bo gan thng phỏt trin trờn gan x Th thõm nhim quanh ng mt thng do si gõy ra, cú c 12 im l tn thng lan dc theo cung Glisson do vy hay cú di cn hch cung gan Cũn tn thng phỏt trin trong lũng ng mt l nhng tn thng c bit, khi u xut phỏt t mt im trờn ng mt UTMTG chim 9% cỏc trng hp si trong gan Nht Bn, 5% i Loan, ngc li 21% s ung UTMTG cú si gan kốm theo ti Nht Bn v 66-80%... t bo,) Khi cỏc c trng mụ hc ca ung th rừ rng, s lng tiờu bn thỡ vic chn oỏn mụ hc thng d dng Trỏi li cú th rt khú xỏc nh gia ung th vi hỡnh nh viờm ng mt hay gia ung th vi lon sn, quỏ sn Trong viờm x ng mt mụ liờn kt ca h thng m dy, x hoỏ cng cho hỡnh nh tng t mụ ung th, lỳc ny nhng ng tuyn nm sõu trong thnh ng mt vỡ th khú phõn bit vi ung th bit hoỏ cao Bờn cnh cỏc ung th tuyn bit hoỏ (ng, nhỳ, vỏch)... di trung bỡnh 5 - 6cm, ng kớnh khong 5 - 6mm c chia lm 4 on: on cung gan, on sau tỏ trng, on sau tu v on trong thnh tỏ trng Sau khi ra khi cung gan ng mt ch i chch sang phi cựng vi ng Wirsung vo tỏ trng qua búng Vater, chung quanh l c trũn Oddi cú vai trũ iu tit mt - Tỳi mt: hỡnh bu dc nm mt di gan Phn t chc gan dớnh vi mt trờn tỳi mt c gi l ging tỳi mt ng tỳi mt nh v thng vo b phi ca ng gan chung... ra cỏch phõn loi UTM theo tn thng gii phu bnh lý v theo v trớ gii phu ca UTM vo nm 1975, 1976 [49] Nm 1979, Koprowski phỏt hin ra cht ch im khi u CA 19-9 khi tiờm khỏng th n dũng SV 1116 sn sinh bi t bo ung th i trng trờn chut nht trng Sau ny, ngi ta thy nú c sn sinh bi cỏc t bo biu mụ ca ca bo thai (d dy, rut, tu) ngi trng thnh CA 19-9 tp trung ty, gan, phi v cui cựng c thi ra theo ng mt Khỏng nguyờn... tp trung ln dn, tn cựng v thng vo tnh mch ch di sau gan bi 3 nhỏnh tnh mch gan phi, tnh mch gan gia v tnh mch gan trỏi Tnh mch gan ch cú mch bch huyt i lờn kốm v rt ớt bao x xung quanh, thnh mng [22] 1.1.4 Bch huyt gan v ng mt Bch huyt ca gan, ng mt v tỳi mt c dn lu theo ba chui hch c bn nm trong dõy chng gan tỏ trng v mc ni nh - Chui hch chy theo h ng mch gan v cỏc hch thõn tng - Chui hch chy theo. .. t l 5,79% cỏc bnh lý gan mt núi chung, UTM c bit liờn quan vi s cú mt ca si mt (t l 15-30%) [37] Nm 2006, on Thanh Tựng nghiờn cu tỡnh hỡnh UTM ti bnh vin Vit c t 2001-2005 kt qu UTM trong gan cú si kốm theo l 28,57%, UTMNG cú si kốm theo l 15,5% UTM cú phõn b theo v trớ trờn ng mt nh sau: UTMTG 15,63%, UTMNG 62,7% T l BN c phu thut l 61% [44] 1.3 GII PHU BNH Cn c theo v trớ khi u so vi cõy ng mt, . điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi đường mật kèm theo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức , với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thư ng ung thư đường mật có. nội [ vũ đức thụ NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật có sỏi đờng mật kèm theo tại bệnh VIệN hữU NGHị việt đức Chuyên ngành. nội [ vũ đức thụ NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật có sỏi mật kèm theo tại bệnh VIệN hữU NGHị việt đức Luận