NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH **** NGÔ SỸ THANH NAM NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ Tế BO GAN TáI PHáT TạI BệNH VIệN VIệTĐứC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂNBÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH- 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH NGÔ SỸ THANH NAM NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ BIểU MÔ Tế BO GAN TáI PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyên ngành Mã số : Ngoại khoa : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂNBÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH- 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) MRI .Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) PET/CT Positron Emision Tomography/ Computed Tomography SA Siêu âm AFP .Alphafeotoprotein DCP .Des-gamma-carboxy prothrombin HCC hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) PTV .Phẫu thuật viên WHO .World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan bệnh ác tính gan tăng sinh ạt tế bào gan tế bào đường mật gây hoại tử chèn ép gan Ung thư gan có nhiều loại, ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinomaHCC) chiếm phần lớn, loại ung thư gan xuất phát từ tế bào gan HCC tái phát HCC điều trị triệt căn, dấu hiệu triệu chứng xem khỏi bệnh, lần dấu hiệu bệnh lý quay trở lại lại chẩn đoán HCC Ung thư biểu mô tế bào gan ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, loại ung thư thường gặp vàlà nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung thư phổivà ung thư dày[37].Hàng năm, giới có khoảng 620.000 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan phát khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử vong bệnh lý này[37] Việt Namnằm số quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan cao giới, phùhợp với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B C cao[2, 3, 23] Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát chiếm tỷ lệ lớn, phụ thuộc vào thời gian theo dõi, dao động từ 43%-65% vòng năm sau điều trị [43], tỷ lệ lên đến 85% vòng năm[29, 41] Chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan tái phát có nhiều tiến vượt bậc với phát triển mạnh mẽ phương tiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ ) Sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh đại khơng có khả phát u tái phát sớm, mà cịn tính thể tích gan cịn lại sau mổ thực kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần gan lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuậtđiều trị[4, 27, 38] Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát có tiên lượng xấu, phần lớn số trường hợpphát bệnh giai đoạn muộn Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, Tuy nhiên, phẫu thuật xem phương pháp điều trị hiệu cho HCC tái phát[41] Phẫu thuật cắt gan với diện cắt âm tính xem phẫu thuật triệt để điều trị HCC tái phát đem lại khả khỏi bệnh sống thêm lâu dài cho bệnh nhân[5, 6] Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau điều trị chiếm tỷ lệ cao, việc lựa chọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn có nhiều nguy Theo hiểu biết chúng tơi, chưa có nghiên cứu đầy đủ phẫu thuật ung thư biểu mơ tế bào gan tái phát, vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan tái phát Nhận xét kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan 1.1.1 Đặc điểm chung giải phẫu gan Gan tạng lớn thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng khoảng 1400-1600g nam giới 1200-1400g nữ giới trưởng thành, tương đương 1/40 trọng lượng toàn thể Gan nằm tầng mạc treo đại tràng ngang chiếm gần hết vùng thượng vị hạ sườn phải Đường kính ngang lớn gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực thận phải khoảng 10-12cm[10, 20] Gan có mặt: mặt trên, mặt mặt sau Mặt sau khơng có ranh giới rõ ràng Dựa vào liên quan mặt gan với hồnh tạng, gan cịn phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt mặt sau), mặt tạng (mặt dưới) Từ nông vào sâu, nhu mô gan cấu tạo bao gan (gồm lớp mạc bên lớp xơ bên trong) nhu mô gan Gan cố định vào thành bụng trước tạng dây chằng (dây chằng liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ)[10] 1.1.2 Phân chia gan theo hình thể bên ngồi Là phương pháp phân chia nêu nhà giải phẫu học cổ điển Cách phân chia dựa mốc giải phẫu bên dây chằng liềm, rãnh dọc rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành phần khác nhau: - Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái phải - Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái thùy trái, bên phải rãnh dọc phải thùy phải Giữa rãnh này, rãnh ngang chia phần cịn lại gan thành thùy vng trước thùy đuôi sau 1.1.3 Phân chia gan theo hệ thống mạch máu đường mật Sự phân chia dựa sở phần gan có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt, hoạt động cách độc lập để đảm bảo chức Phẫu thuật viên phẫu thuật cắt bỏ phần gan mà khơng ảnh hưởng đến phần gan cịn lại sử dụng phần gan để tiến hành ghép Đây quan điểm có ý nghĩa thiết thực chấp nhận rộng rãi y văn 1.1.3.1 Phân chia gan theo Couinaud - Couinaud sử dụng phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan Gan chia thành nửa gan phải nửa gan trái qua khe Mỗi nửa gan chia làm phần gọi khu vực Khu vực phải gồm khu vực bên phải khu vực cạnh phải Khu vực trái gồm khu vực bên trái - khu vực cạnh trái Thùy đuôi cổ điển xếp thành khu vực lưng riêng biệt Các khu vực chia làm phần (trừ khu vực lưng khu vực bên trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud 1.1.3.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 10 Tôn Thất Tùng sử dụng khe tác giả khác mô tả để phân - chia gan, bao gồm: Ba khe khe giữa, khe bên phải khe rốn Các khe phụ khe bên trái, khe phụ gan phải Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia thuật ngữ gọi tên sau: Chữ “ thùy” dùng để hai thùy gan phải trái cổ điển, cách khe - rốn “ Nửa gan phải nửa gan trái”dùng để hai phần gan dẫn lưu - ống gan phải ống gan trái, cách khe gan Nửa gan phải chia thành hai phân thùy: phân thùy trước phân thùy - sau, cách khe bên phải Nửa gan trái chia thành: phân thùy - phân thùy bên, cách khe rốn Thùy đuôi cổ điển giữ nguyên gọi phân thùy lưng Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 1.1.4 Hệ thống mạch máu 1.1.4.1 Động mạch gan Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau tách nhánh vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng vào cuống gan, nằm bên trái phía trước tĩnh mạch cửa Trước vào cửa gan, động mạch gan - riêng chia thành hai ngành phải trái[10] Ngành phải (Động mạch gan phải) cấp máu cho toản nửa gan phải Nó chia thành nhánh phân thùy trước sau Nhánh phân thùy trước lại chia nhánh xuống lên cấp máu cho hạ phân thùy V 53 Cắt gan phải Cắt gan phải mở rộng Cắt gan trái Cắt gan trái mở rộng Cắt phân thùy sau Cắt thùy trái Cắt gan trung tâm Cắt phân thùy trước 3.4.3 Kết xa 3.4.3.1 Tỉ lệ tử vong Tử vong < năm > năm Tổng 3.4.3.2 Thời gian sống thêm Số BN Tỉ lệ % 54 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 4.1.1 Đặc điểm theo tuổi giới 4.1.2 Đặc điểm theo thể trạng 4.1.3 Đặc điểm theo tiền sử viêm gan 4.1.4 Đặc điểm theo tiền sử điều trị HCC 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng HCC tái phát 4.1.6 Đặc điểm CLS HCC tái phát 4.2 Phẫu thuật điều trị HCC tái phát 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 4.2.3 Kết gần phẫu thuật 4.2.4 Kết xa phẫu thuật 55 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Tôn Thất Bách, Phẫu thuật gan mật 2005, Hà Nội: Nhà xuất Y học Mai Hồng Bàng, Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp can thiệp qua đường động mạch, sách chuyên khảo dùng cho sau đại học 2011: Nhà xuất Y học, Hà Nội DĐào Văn Long, Ung thư biểu mô tế bào gan 2015: Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Quang Nghĩa, Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan chụp cắt lớp vi tính định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát 2012, Học viện Quân Y: Hà Nội Phạm Hoàng Phiệt, et al., Ung thư gan nguyên phát Việt Nam 1976, Ngoại khoa p 27-32 Phan thị Phi Phi, et al., Góp phần nghiên cứu ung thư gan nguyên phát Việt Nam, tần xuất HbsAg huyết người lành người bị ung thư biểu mô tế bào gan 1993: Y học Việt Nam p 26-30 Trịnh hồng sơn, Toôn Thất Bách, and Weillon F., Một cách xếp loại phân bố biến đổi giải phẫu đường mật qua 130 chụp đường mật: ứn dụng cắt gan ghép gan Ngoại khoa, 1998 28: p 15-21 Tôn Thất Tùng, Cắt gan 1971, Nhà xuất Y học p 5-73 Trịnh Hồng Sơn, et al., Kết điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 2001, Y học thực hành p 42-46 10 Trịnh Văn Minh, Giải phẫu người Giải phẫu gan Vol 2010, NXB Giáo dục 11 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, and Nguyễn Cao Cương, Ung thư gan nguyên phát: định điều trị, phẫu thuật kết 2004, Thông tin Y dược, chuyên đề gan mật p 87-97 12 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, and Cs, Kết điều trị ung thư gan nguyên phát 2008, Gan mật Việt Nam 13 G K Abou-Alfa, et al., Doxorubicin plus sorafenib vs doxorubicin alone in patients with advanced hepatocellular carcinoma: a randomized trial Jama, 2010 304(19): p 2154-60 14 S Balzan, et al., The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy Ann Surg, 2005 242(6): p 824-8, discussion 828-9 15 J Belghiti, et al., Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization J Am Coll Surg, 2001 193(1): p 109-11 16 H Bismuth, Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver World J Surg, 1982 6(1): p 3-9 17 H Bismuth, D Houssin, and D Castaing, Major and minor segmentectomies "reglees" in liver surgery World J Surg, 1982 6(1): p 10-24 18 J Bruix and M Sherman, Management of hepatocellular carcinoma Hepatology, 2005 42(5): p 1208-36 19 J Bruix, et al., Clinical management of hepatocellular carcinoma Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference European Association for the Study of the Liver J Hepatol, 2001 35(3): p 421-30 20 Richard L Dake, A Wayne Vogi, and Adam W.M Mitchell, Grey's anatomy for students, ed 2013 21 S B Edge and C C Compton, The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM Ann Surg Oncol, 2010 17(6): p 1471-4 22 H B El-Serag, et al., Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma Gastroenterology, 2008 134(6): p 1752-63 23 Jacques Ferlay, et al., Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 International Journal of Cancer, 2015 136(5): p E359-E386 24 H Imamura, et al., Risk factors contributing to early and late phase intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy J Hepatol, 2003 38(2): p 200-7 25 T Kakazu, et al., Repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carcinoma Hepato-gastroenterology, 1993 40(4): p 337-341 26 Y Kawano, et al., Prognosis of patients with intrahepatic recurrence after hepatic resection for hepatocellular carcinoma: a retrospective study Eur J Surg Oncol, 2009 35(2): p 174-9 27 T Kim, et al., Optimal phases of dynamic CT for detecting hepatocellular carcinoma: evaluation of unenhanced and triple-phase images Abdominal Imaging, 1999 24(5): p 473-480 28 M Kudo, et al., Management of hepatocellular carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated version Dig Dis, 2011 29(3): p 339-64 29 W Y Lau and E C Lai, Hepatocellular carcinoma: current management and recent advances Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2008 7(3): p 237-57 30 J M Llovet, A Burroughs, and J Bruix, Hepatocellular carcinoma Lancet, 2003 362(9399): p 1907-17 31 V Mazzaferro, et al., Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis N Engl J Med, 1996 334(11): p 693-9 32 K T Nguyen, T C Gamblin, and D A Geller, World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients Ann Surg, 2009 250(5): p 831-41 33 Satoshi Ogata, et al., Two Hundred Liver Hanging Maneuvers for Major Hepatectomy: A Single-Center Experience Annals of Surgery, 2007 245(1): p 31-35 34 M Okazaki, et al., Chemoembolotherapy for recurrent hepatocellular carcinoma in the residual liver after hepatectomy Hepato- gastroenterology, 1993 40(4): p 320-323 35 World Heath Organization, International classification of díeases Revision, Geneva, 1975 36 R T Poon, et al., Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: long-term results of treatment and prognostic factors Ann Surg, 1999 229(2): p 216-22 37 K Schütte, J Bornschein, and P Malfertheiner, Hepatocellular Carcinoma – Epidemiological Trends and Risk Factors Digestive Diseases, 2009 27(2): p 80-92 38 A Singal, et al., Meta-analysis: surveillance with ultrasound for earlystage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2009 30(1): p 37-47 39 Hideaki Tanaka, et al., Selective ligation of portal vein and hepatic artery for ruptured hepatocellular carcinoma in a 13-year-old boy Journal of Pediatric Surgery 46(5): p 973-977 40 R Tung-Ping Poon, S T Fan, and J Wong, Risk factors, prevention, and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma Ann Surg, 2000 232(1): p 10-24 41 R Adam, et al., Repeat hepatectomy for primary liver cancer 2001 42 Steven M Strasberg, Liver Terminology and Anatomy 2008 25-50 43 N Neeleman and R Andersson, Repeated liver resection for recurrent liver cancer Br J Surg, 1996 83(7): p 893-901 44 Yanming Zhou, et al., Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma: a local experience and a systematic review World Journal of Surgical Oncology, 2010 8: p 55-55 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã hồ sơ: I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi Địa Giới □Nam □Nữ chỉ: SĐT liên hệ: Lý vào viện: Ngày vào viện / / Ngày mổ / / Ngày II viện / / Lâm sàng Tính chất mổ: □Cấp cứu □Mổ phiên Tiền sứ nội khoa: Tiền sử ngoại khoa: Tiền sử điều trị HCC lần trước: □Nút mạch hóa chất □Phẫu thuật Tiền sử điều trị hóa chất: □Khơng □Có Loại thuốc: Số đợt: Triệu chứng năng: - Đau tức HSP: □Có □Khơng - Cổ chướng: □Có □Khơng - Sút cân: □Có □Không, Số cân sút - Xuất huyết tiêu hóa:□Có □Khơng - Vàng da: □Có □Khơng - Các triệu chứng khác: Triệu chứng thực thể: - Gan to: □Có □Khơng - Tràn máu màng bụng:□Có □Khơng - Lách to: □Có □Khơng - Triệu chứng khác: Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Hồng cầu Hb Hematocrit Bạch cầu N/L Tiểu cầu Nhóm máu 1. A  B O  AB Glucose Ure Albumin PT (%) - Creatinin SGOT HBsAg HCV SGPT Bil(TP) Bil(TT) Amylase Protein AFP - - - CA19-9 Siêu âm:□Thấy u □Khơng thấy u Số lượng u Vị trí u: □Di xa □Dịch ổ bụng - CEA □Dịch màng phổi Tổn thương khác: Xquang phổi:□Có tổn thương□Khơng tổn thương Nội soi dày: □Có tổn thương□Khơng tổn thương□Khơng làm Nội soi đại trực tràng: □Có tổn thương□Khơng tổn thương □Khơng làm Chụp CT: □Thấy u □Không thấy u Số lượng u Vị trí u: □Di xa □Dịch ổ bụng □Dịch màng phổi Tổn thương khác: Sinh thiết: □Có □Khơng Kết quả: Chụp MRI: □Có □Khơng □Số lượng u Vị trí u: □Dịch ổ bụng □Dịch màng phổi Tổn thương khác: PET/CT: □Có □Không Kết quả: III Phẫu thuật Chẩn đoán trước mổ: Thời gian mổ (phút): Đường mổ: Đánh giá mổ: - - Dịch ổ bụng: □Có □Khơng Số lượng (ml): Di phúc mạc: □Có □Khơng Số nhân: Gan: □Hồng đẹp □Xơ gan đầu đinh Tính chất u: + Vị trí u lần trước: + Vị trí u: + Số lượng u: + Kích thước u: .cm x cm + Xâm lấn lân cận: □Có □Khơng + Tổn thương khác: Chẩn đoán mổ: Phương pháp mổ: □Cắt u □Cắt hạ phân thùy □Cắt phân thùy □Cắt thùy Phương pháp khác: Xử lý tổn thương phối hợp: Sinh thiết tức thì: □Có □Khơng Kết quả: - Sinh thiết diện cắt: □Có □Khơng Kết quả: - Tai biến mổ: □Có □Khơng Cụ thể: Kết GPB: Đại thể: Vi thế: IV Kết □Tốt □Nặng □Tử vong - Biến chứng: □Có □Khơng □Không rõ Cụ thể: - Điều trị bổ trợ sau mổ: □Có □Khơng □Khơng rõ Cụ thể: - Khám lại: □Còn sống □Tử vong Thời gian sống sau mổ (tháng): □Tái phát □Không tái phát Thời gian tái phát sau mổ (tháng): - ... gan tái phát bệnh viện Việt Đức? ??, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan tái phát Nhận xét kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát. .. nghiên cứu đầy đủ phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát, vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào. .. biểu mô tế bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona 1.3 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan tái phát giới Việt Nam 1.3.1 Tình hình dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tái phát giới HCC tái phát