nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính khá phổ biến. Hàng năm, trên thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho hơn250.000 người. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, ước tính đạt mức cao nhất vào năm 2015-2020. Theo đánh giá mới nhất, HCC đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư. Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực và có liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B và C. Số bệnh nhân HCC ở châu Áchiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC trên thế giới. Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả nước. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới. Các triệu chứng lâm sàng của HCC ở giai đoạn đầu thường kín đáo và không đặc hiệu như: mệt mỏi, chán ăn, đau tức vùng hạ sườn phải…khiến người bệnh ít để ý. Cùng với đóliên quan đến đặc điểm bệnh nguyên, bệnh sinh mà có đến 75-80% HCC phát triển trên nền xơ gan do các nguyên nhân viêm gan B, C, rượu, chỉ có 20-25% phát triển trên nền gan không xơ. Vì vậy tiên lượng của HCC xấu, gây tử vong nhanh. Kết quả nghiên cứu của hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER và Eurocare cho thấy bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất trong 11 loại ung thư thường gặp. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên là 5 tháng (2-8 tháng.(4).Tiên lượng bệnh có liên quan với kích thước khối u và chức năng gan. Okuda và cộng sự đã phân chia ung thư gan theo ba giai đoạn. Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân ở các giai đoạn I, II, III lần lượt là 8,3 tháng, 2 tháng và 0,7 tháng trong trường hợp không được can thiệp. Với tính chất phổ biến và ác tính của bệnh, HCC thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.(4). 2 Ngày nay, y học đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị HCC. Những phương pháp điều trị mới đã giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan hiện nay có 3 phương pháp được coi là điều trị triệt căn bao gồm:cắt gan,ghép gan và đốt sóng cao tần.Ghép gan và đốt sóng cao tần chỉ được áp dụng trên một số ít trường hợp ung thư gan giai đoạn sớm,kích thước u nhỏ (<3cm),còn lại đa số các trường hợp có chỉ định cắt gan.Đối với những trường hợp ung thư tế bào gan có khả năng cắt bỏ thì cắt gan là biện pháp điều trị được hầu hết các nghiên cứu trên thế giới lựa chọn với kết quả xa tốt,tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 50%,tuy nhiên tỉ lệ HCC khi được phát hiện còn khả năng cắt bỏ chỉ còn 30%.Các phương pháp điều tri khác như tiêm cồn khối u (PEI),nút động mạch gan hóa chất(TACE),hóa chất toàn thân:Sorafenib. Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về HCC:đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng,các phương pháp điều trị và đã khẳng được vai trò của phẫu thuật cắt gan trong điều trị HCC,tuy nhiên chưa có ngiên cứu nào tập trung vào đối tượng gan không xơ.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ". Đề tài này được thực hiện trên các bệnh nhân HCC trên nền gan không xơ được điều trị phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong 5 năm từ 1/2009 đến 12/2013 với 2 mục đích: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCC trên nền gan không xơ 2.Đánh giá kết quả phẫu thuật HCC trên nền gan không xơ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU GAN 1.1.1. Hình thể ngoài: - Vị trí: Gan là một tạng to nhất và rất quan trọng trong cơ thể, nằm trong ổ bụng và liên quan nhiều với thành ngực. Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, lấn sang giữa và trái vào vùng thượng vị và dưới hoành trái. Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV trên đường núm vú phải. Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn IX bên phải sang sụn sườn VIII bên trái và lên đến cơ hoành, sát đỉnh tim. - Hình thể ngoài: Gan có màu đỏ nâu trơn bóng, mật độ chắc, nặng khoảng 1500gram nhu mô va chứa khoảng 800-900gram máu (lúc cò sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Gan có hình quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước va sang phải. Nhìn bề ngoài gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn va thùy trái nhỏ. Có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau. 4 Hình 1. Hình thể ngoài của gan. 1.1.2. Các khe của gan. Gan được phân chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh: - Khe giữa: chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng. Khe này nằm trên một mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 80 0 mở về phía trái. Mặt trên gan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái (TMGT). Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ trái TMCD, Đây chính là giới hạn phân chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái. Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa (TMGG). - Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùy phải to và thuỳ trái nhỏ. Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan 1 góc 45 0 mở về phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống 5 Arantius. Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái. - Khe bên phải: bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải (TMGP) đổ vào TMCD. ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phải của gan, mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thuỳ Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30-45 0 mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong khe có tĩnh mạch trên gan phải. - Khe bên trái: theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái TMCD tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phía trái. Khe bên trái chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ: HPT II và III. Trong khe có tĩnh mạch gan trái (TMGT). Hình 2. Các khe rãnh của gan. 1.1.3. Sự phân chia của gan: 6 Phân chia phân thùy gan: có nhiều cách để phân chia phân thùy gan. Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như vậy thực chất gan có 5 phân thuỳ. Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm: phân thuỳ 5, 6, 7, 8. Phân thuỳ 5 và 8 hợp thành khu vực cạnh giữa phải. Phân thuỳ 6 và 7 hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm phân thuỳ 2, 3, 4. Phân thuỳ 2 và 3 hợp thành khu vực bên trái. Phân thuỳ 4 tương đương với khu vực cạnh giữa trái. Còn phân thuỳ 1 còn gọi là thuỳ Spiegel tương ứng với phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới gần đây Couinaud chia hạ phân thuỳ 1 ra thành S 1 l, S 1 r và S1c. Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ TM trên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các PT và HPT từ năm 1937 , phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan có kế hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới. Phương pháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng. - Gan được chia làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa. ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch gan giữa. 7 - Hai thuỳ gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống Arrantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên. - Năm phân thuỳ: sau, trước, giữa, lưng và bên. - Tám hạ phân thuỳ: I, II, II, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa. Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của tĩnh mạch gan. - Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được coi là trục của gan. - Tĩnh mạch gan phải là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng ½ tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc phân chia gan làm 2 phân chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thùy trước, phân thùy sau. - Tĩnh mạch gan trái: Nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. 8 Hình 3.Phân chia gan. 1.1.4. Cuống gan và các thành phần cuống gan. Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mả mô tả chung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái: - Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước. - Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung mở ra sau- trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4-6 nhánh, mỗi nhánh cách nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dưới gan. Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của gan cho HPT VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII. + Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, 9 thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4-6 nhánh nhỏ. Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG. - Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải). Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II. Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMC nên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm. TMC có 2 đoạn vuông góc nhau làđoạn ngang và sau trước. Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex. Ngách Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius. ống này đi theo mặt trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD . 10 Hình 4.: Liên quan cuống gan. 1.1.5.Tĩnh mạch gan. - TMGG: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa TMCD đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc 70 0 mở sang trái. TM này bắt đầu từ 2 nhánh HPT V và phân thuỳ IV, Nơi xuất phát của TMGG ở trên và trước chỗ chia đôi TMC, có 2 nhánh bên: 1 ở HPT VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Như vậy TMGG nhận máu của phân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào TMCD, nó được coi là trục của gan. - TMGP: lớn nhất trong hệ thống các TMG, nó có thể to bằng TMCD, dài 11 – 12cm. Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào TMCD, ở dưới cực trên của thuỳ Spiegel thấp hơn 1 – 2cm so với chỗ đổ vào TMCD của TMGG và TMGT. TMGP nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ 5 đến 12 nhánh bên trong đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là TMGP phụ). Trong phẫu [...]... thư ng trong gan Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộc cách mạng trong ghi hình phóng xạ Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc lâm sàng, không những trong chẩn đoán mà cả trong đánh giá sự xâm lấn, di căn, đáp ứng điều trị và tái phát của ung thư gan cũng như các ung thư khác 1.7 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 1.7.1 Điều trị phẫu thuật 29 Chỉ định điều trị phẫu thuật :Phẫu. .. cốc ẩm ướt Đó là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan 1.4.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to Xơ gan thư ng là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên... tiện chẩn đoán hình ảnh + αFP> 400ng/ml + Khối u gan < 2cm được sinh thiết khẳng định ung thư biểu mô tế bào gan - Có kết quả GPB sau mổ khẳng định là ung thư biểu mô tế bào gan - Được điều trị phẫu thuật cắt gan - Gan không xơ: nhận xét đại thể của phẫu thuật viên và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ - Đầy đủ hồ sơ bệ nhán và thông tin liên lạc ... coi là điểm khởi đầu của quá trình sinh ung thư. (4) 1.4.2.Virus viêm gan C Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B mạn Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan Cơ chế sinh ung thư chủ yếu của virus viêm gan C là cơ chế gián tiếp thông qua quá trình pháttriển xơ gan 1.4.3 Rượu Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trên hàng... rõ rệt .Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người không có HBsAg Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA của virus có thể sẽ hòa nhập vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư Rượu làm tăng khả năng kết hợp DNA với bộ gen của tế bào chủ Tổn thư ng gen 20 của tế bào gan do DNA virus viêm gan được... của kỹ thuật: qua 32 trường hợp thực hiện theo kỹ thuật này chỉ có 2 trường hợp chảy máu từ mặt trước TMCD nhưng dễ dàng ngừng chảy khi ép vào nhu mô gan Hình10 :Kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti 1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.4.1 Virus viêm gan B Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế... (-) Child B Child C 1 u > 5cm >3 u Huyết khối (+) Child C GHÉP GAN Child A/ B TACE Hình 11 Phác đồ hướng dẫn điều trị Child C Điều trị triệu chứ ng 36 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đốitượngnghiêncứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào gan, được điều trị bằng phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 6 năm... giải phẫu cuống gan rất thư ng gặp: 3/4 ống mật gan phải chạy sang gan trái •Hạn chế trong nững trường hợ u quá lớn và dính, không vào được cuống gan 17 •Hạn chế không cắt được gan nhỏ  Kỹ thuật cắt gan theo Henri- Bismuth: Để khắc phục các nhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp, H Bismuth đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính: Phẫu. .. như trong ung thư thể khố 22 1.5.2 Các thể cấu trúc - Thế bè Thể giả tuyến và tuyến nang Thể đảo Thể nhú Thể đặc Thể tế bào sáng Thể xơ Thể tế bào đa hình Thể dạng sarcoma 1.5.3 Phân độ mô học u) Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO ) năm 2000, độ mô học ung thư biểu mô tế bào gan được chia thành thể biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa 1.6.Chẩn đoán hcc 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu... nhân sau phẫu thuật thấy tỷ lệ sống sau 5 năm là 65,1% khi khối u < 5cm và 38,8% với khối u có kích thư c >5cm Một nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy thời gian sống trung bình sau phẫu thuật là 20,4 tháng Ở Việt Nam, tổng kết tại bệnh viện Việt Đức kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát từ 1992-1996 cho 124 bệnh nhân HCC cho thấy:thời gian sống trung bình sau phẫu thuật cắt gan là 9,3 tháng . " ;Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan không xơ& quot;. Đề tài này được thực hiện trên các bệnh nhân HCC trên nền gan. gan không xơ được điều trị phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong 5 năm từ 1/2009 đến 12/2013 với 2 mục đích: 1 .Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCC trên nền gan không xơ . nhau Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thư ng là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn