- Sorafenib cú cơ chế tỏc dụng chớnh là ức chế receptor yếu tố phỏt
triển nội mạc mạch mỏu (VEGFR), đồng thời ức chế sự hoạt động của cỏc kinase, receptor yếu tố phỏt triển cú tỏc dụng vận chuyển tiểu cầu (PDGFR), c-kit, Flt-3, RET. Vỡ vậy sorefenib vừa cú vai trũ ức chế sinh sản và ức chế tạo mạch .
- Với những bệnh nhõn khụng đỏp ứng với TACE hoặc HCC giai đoạn tiến triển cú thể đỏp ứng với Sorafenib. Một cuộc thử nghiệm pha 2 gồm 137 bệnh nhõn HCC giai đoạn tiến triển cho tỷ lệ sống trung bỡnh 9.2 thỏng. Trong cuộc thử nghiệm khỏc trờn 602 bệnh nhõn HCC tiến triển trong đú 299 bệnh nhõn sử dụng sorafenib và 303 bệnh nhõn nhúm chứng, thời gian sống trung bỡnh của nhúm sorafenib là 10.6 thỏng trong khi của nhúm chứng là 7.9 thỏng. Nhúm sorafenib hay gặp biến chứng hơn so với nhúm chứng : tiờu chảy (11% và 2%), dị ứng da tay chõn (8% và 1%).
- Hiệu quả và độ an toàn của Sorafenib trờn bệnh nhõn Child-Pugh B cần sỏng tỏ thờm. Tuy nhiờn một nghiờn cứu về dược động học cho thấy, những bệnh nhõn tăng bilirubin cú khả năng dung nạp với Sorafenib thấp hơn.
HCC
Khu trỳ
Huyết khối TM cửa (-) Huyết khối TM cửa (+)Di căn (+)
Khả năng cắt bỏ Cú Khụng Cắt gan/ RF (<3cm) 1 u < 5cm 3 u < 3cm Huyết khối (-)
Child A Child B Child C
Tiờm cồn/ RF GHẫP GAN TACE
Child A/ B Child C Sorafenib 1 u > 5cm > 3 u Huyết khối (+) Child A/ B Child C Điều trị triệu chứng Hỡnh 11. Phỏc đồ hướng dẫn điều trị.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đốitượngnghiờncứu.
Đối tượng nghiờn cứu là tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn là ung thư biểu mụ tế bào gan, được điều trị bằng phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 6 năm 2009 đến thỏng 6 năm 2014.
2.1.1. Tiờuchuẩnchọnlưabệnhnhõn.
- Tuổi >= 15.
- Giới tớnh: cả 2 giới.
- Được chẩn đoỏn trước mổ: ung thư biểu mụ tế bào gan theo tiờu chuẩn của Hiệp hội bệnh lý Gan Chõu Âu tại Barcelona 2000 :(6 trang 4).
+ Khối u gan đường kớnh trờn 2cm giàu mạch phỏt hiện bằng 2 phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh ( siờu õm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ,
spect…).
+ Khối u gan đường kớnh trờn 2cm giàu mạch phỏt hiện bằng trờn 1 phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh + αFP> 400ng/ml.
+ Khối u gan < 2cm được sinh thiết khẳng định ung thư biểu mụ tế bào gan. - Cú kết quả GPB sau mổ khẳng định là ung thư biểu mụ tế bào gan. - Được điều trị phẫu thuật cắt gan.
- Gan khụng xơ: nhận xột đại thể của phẫu thuật viờn và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.1.2. Tiờuchuẩnloạitrừ.
- Khụng đồng ý phẫu thuật. - Gan xơ.
- Bệnh nhõn khụng cú kết quả GPB, kếtquả GPB khụng phải là ung thu biểu mụ tế bào gan, khụng phải gan khụng xơ.
- Mắc cỏc bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, cao huyết ỏ, tõm hế món, hen phế quản, đỏi đường khụng kiểm soỏt.
- Hồ sơ bệnh ỏn khụng đầy đủ.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.2.2.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu. 2.2.1. Cỡ mẫu nghiờn cứu.
Lấy tất cả cỏc bệnh nhõn trong đối tượng nghiờn cứu giai đoạn từ 6/2009-6/2014.
2.2.2. Thiếtkếnghiờncứu:
Mụtả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.
2.3. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu.2.3.1. Phương phỏp thu thập số liệu. 2.3.1. Phương phỏp thu thập số liệu.
- Xem tất cả cỏc hồ sơ chẩn đoỏn là ung thư biểu mụ tế bào Gan tại Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 6/2008-6/2013, chọn ra cỏc hồ sơ cú phẫu thuật, kiểm tra ở phiếu kết quả GPB nếu là ung thư biểu mụ tế bào GAN trờn nền Gan khụng xơ thỡ đưa vào nghiờn cứu.
2.3.2.Cỏc nội dung nghiờn cứu.
2.3.2.1.Mụ tả dặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu.
Cỏc thụng tin trước mổ. ► Thụng tin chung.
- Tuổi: Trong nghiờn cứu tuổi thấp nhất là 15 tuổi, và được chia thành cỏc lớp với khoảng chia là 10 năm để đỏnh giỏ mối liờn hệ giữa tuổi và tỷ lệ mắc bệnh.
- Giới: Nghiờn cứu trờn 2 nhúm nam và nữ để tỡm tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới. - Nghề nghiệp: Làm ruộng ( những người làm nghề cày cấy, trồng trot), cụng nhõn, cỏn bộ nhà nước, học sinh, sinh viờn, nghề tự do...
- Tiền sử bản thõn: cú hay khụng tiền sử điều trị viờm gan, tiền sử nghiện rượu, thuốc lỏ, tiếp xỳc với húa chất: chất độc màu gia cam, thuốc trừ sõu... và tiền sử gia đỡnh cú người cựng huyết thống bị UTBMTBG.
► Đặc điểm lõm sàng.
- Thời gian phỏt hiện bệnh: Thời gian tớnh theo đơn vị là “ thỏng” kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn đến khi được chẩn đoỏn bệnh.
- Gầy sỳt cõn khụng rừ nguyờn nhõn. - Chỏn ăn, mệt mỏi.
- Đau bụng õm ỉ vựng dưới bờ sườn phải hay bờ sườn trỏi, hay đau bụng dữ dội lan khắp bụng ( biến chứng vỡ u gan gõy chảy mỏu trong), thời gian đau.
- Khỏm sờ thấy u dưới bờ sườn phải, gừ đục liờn tục với bờ sườn. Xỏc định vị trớ u ở gan phải, gan trỏi hay gan trung tõm, mật độ u cứng chắc hay mềm, mức độ di động của khối u (cú hay khụng di động).
- Cỏc biến chứng của UTBMTBG trước hoặc trong mổ: vỡ u, xuất huyết tiờu húa do vỡ gión tĩnh mạch thực quản.
- Một số triệu chứng của UTBMTBG giai đoạn muộn: Phự 2 chõn, tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ chướng...
- Phỏt hiện u gan tỡnh cờ qua kiểm tra sức khỏe, qua khỏm bệnh vỡ nguyờn nhõn khỏc hay tự sờ thấy u dưới bờ sườn.
- Cỏc xột nghiệm:
• Xột nghiệm cụng thức mỏu và đụng mỏu: được thực hiện trờn mỏy CA 1500 của hóng SYSMEX Nhật Bản. Đỏnh giỏ số lượng hồng cầu (triệu/mm3), huyết sắc tố (g/l), số lượng bạch cầu (nghỡn/mm3), số lượng tiểu cầu (trăm nghỡn/mm3), tỷ lệ Prothrombine (%).
• Xột nghiệm sinh húa mỏu: Được thực hiện trờn mỏy AU 400 của hóng OLYMPUS Nhật Bản tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đỏnh giỏ cỏc chỉ số về: Glucose mỏu (mmol/l), Ure (mmol/l), Creatinin (mmol/l), men gan GOT, GPT (UI/L), Bilirubil (mmol/l), Protein và Albumin mỏu (g/l), Amylase ( UI/L).
• Chất chỉ điểm khối u: Định lượng αFP theo kỹ thuật ELISA được tiến hành trờn mỏy phõn tớch miễn dịch tự động IMX của hóng ABBOTT do Mỹ sản xuất đặt tại khoa huyết học Bệnh viện Việt Đức.αFP được tớnh giỏ trị trung bỡnh và phõn độ, ngưỡng là 20 và 400ng/mL. 20 là giỏ trị bỡnh thường, >400 là giỏ trị chẩn đoỏn.
• Xỏc định nhiễm virus viờm gan: HbsAg, anti HCV.
• Đối với cắt gan lớn cần đỏnh giỏ chức năng gan trước mổ theo phõn loại Child – Pugh.Phõn loại của Child- Pugh gồm 5 yếu tố: Bệnh nóo gan, Ascite ổ bụng, Bilirubin toàn phần, Albumin huyết thanh, tỉ lệ Prothrombin.
Bảng 2.1 : phõn loại Child- Pugh.
Thụng số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Ascite khụng ớt/kiểm soỏt được nhiều
Bệnh nóo gan khụng độ I - II độ III – IV
Bilirubin (àmol/L) < 34 34 - 51 > 51
Albumin (g/L) > 35 28 - 35 < 28
Tỉ lệ Prothrombin (%) >55 45- 55 <45
Do vậy đối với cỏc trường hợp Child A sẽ cho phộp thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn; Child B thực hiện cắt gan nhỏ; cũn Child C là chống chỉ định phẫu thuật. Đối với cắt Gan lớn cũn phải đo thể tớch Gan trước mổ, khi tỷ lệ thể tớch gan cũn lại với trọng lượng cơ thể >1% mới đủ điều kiện để thực hiện cắt gan lớn.((((luan an NCS).
• Đặc điểm hỡnh ảnh trờn siờu õm:
- Tỡnh trạng nhu mụ gan: bao gồm bỡnh thường, thụ, nhiễm mỡ.
- Tỡnh trạng u: số lượng u, kớch thước u (kớch thước lớn nhất), vị trớ khối u (gan phải, gan trỏi, cả 2 gan).
- Cỏc dấu hiệu khỏc: dịch ổ bụng (cú, khụng), lỏch to (đường kớnh dọc lỏch >12cm), huyết khối tĩnh mạch cửa (nhỏnh phải, nhỏnh trỏi, thõn).
• Đặc điểm hỡnh ảnh trờn cắt lớp vi tớnh: - Nhu mụ gan: bỡnh thường, thụ, nhiễm mỡ.
- Khối u gan: số lượng u, kớch thước u (kớch thước lớn nhất), vị trớ khối u, độ tăng giảm õm, tớnh chất cấp mạch (giàu mạch, nghốo mạch). Dấu hiệu rửa thuốc (khối u bắt thuốc mạnh ở thỡ động mạch và thải thuốc nhanh ở thỡ tĩnh mạch hơn so với nhu mụ gan lành).
- Cỏc dấu hiệu khỏc: dịch ổ bụng (cú, khụng), huyết khối tĩnh mạch cửa (vị trớ ở thõn, ở nhỏnh), dấu hiệu tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa (gión tĩnh mạch cửa, gión tĩnh mạch lỏch, gión tĩnh mạch vành vị, dịch ổ bụng).
Cỏc thụng tin trong mổ.
-Thương tổn trong mổ:
* Tỡnh trạng ổ bụng: dịch ổ bụng (dịch mỏu, dịch cổ chướng), di căn phỳc mạc và cỏc tạng lõn cận, hạch cuống gan.
* Gan: kớch thước, bề mặt, màu sắc, mật độ. U gan (số lượng, vị trớ, kớch thước), tỡnh trạng gan cũn lại (gan xơ, gan teo, gan nhiễm mỡ).
* Sinh thiết tức thỡ tổn thương gan và phần nhu mụ gan lành để xỏc định độ xơ gan và độ nhiễm mỡ của phần gan lành cũn lại.
- Cắt gan:
* Số bệnh nhõn được cắt gan theo giải phẫu và khụng theo giải phẫu. * Cắt gan + cỏc tạng xõm lấn.
* Kiểu cắt gan: - Cắt gan lớn (phần gan cắt bỏ bao gồm từ 3 hạ phõn thựy trởlờn), bao gồm: Cắt gan phải (cắt hpt 5,6,7,8),cắt gan trỏi (cắt hpt 2,3,4),cắt gan trung tõm (cắt hpt 4,5,8), cắt thựy phải (cắt hpt 4,5,6,7,8 ).
- Cắt gan nhỏ: cắt thựy trỏi ( cắt hpt 2,3), cắt phõn thựy sau ( cắt hpt 6,7), phõn thựy trước ( cắt hpt 5,8), cắt hạ phõn thựy, cắt u đơn thuần.
- Sinh thiết hay chỉ mổ thăm dũ.
- Cú truyền mỏu trong mổ hay khụng, số lượng mỏu truyền bao nhiờu.
Cỏc thụng tin sau mổ.
- Giải phẫu bệnh khối u.
* Mụ tả đại thể khối u: Cỏc thể u (thể cục, thể lan tỏa, thể đỏm hay thể khối). Kớch thước u, màu sắc u, mật độ u, phần nhu mụ gan cũn lai xơ hay khụng xơ.
* Độ biệt húa: theo tổ chức Y tế thế giới phõn làm 4 độ: biệt húa cao, biệt húa vừa, kộm biệt húa và khụng biệt húa.
* Độ xơ gan: đỏnh giỏ giai đoạn xơ gan dựa theo chỉ số hoạt tớnh mụ học biến đổi của Ishak từ 0-6/6 (F0: khụng; F1: xơ húa lan rộng ở một vài khoảng cửa +/- vỏch xơ ngắn; F2: xơ húa lan rộng ở hầu hết cỏc khoảng cửa +/- vỏch xơ ngăn; F3: xơ húa lan rộng ở hầu hết cỏc khoảng cửa với vài dải xơ bắc cầu giữa cỏc khoảng cửa; F4: xơ húa lan rộng ở cỏc khoảng cửa với nhiều dải xơ bắc cầu giữa 2 khoảng cửa, khoảng cửa và tĩnh mạch trung tõm; F5: nhiều dải xơ bắc cầu giữa khoảng cửa và tĩnh mạch trung tõm và nốt xơ khụng hoàn toàn; F6: xơ gan. Kết quả ở giai đoạn F0 ,F1 ,F2, F3: Gan
khụng xơ, ở giai đoạn F4, F5, F6:Gan xơ.??? 2.4.Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật.
2.4.1. Đỏnh giỏ kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức.
- Đỏnh giỏ kết quả sớm sau mổ bao gồm cỏc biến chứng sau mổ (nhiễm trựng vết mổ, ỏp xe tồn dư, viờm phổi, rũ mật, chảy mỏu trong, viờm phỳc mạc...), nặng về (cỏc trường hợp nguy cơ tử vong cao, được gia đỡnh xin về) và tử vong trong vũng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Trong nghiờn cứu này kết quả điều trị được đỏnh giỏ theo cỏc mức độ sau:
* Tốt: Khụng cú biến chứng sau mổ, bệnh nhõn ra viện ổn định.
* Trung bỡnh: Nhiễm trựng vết mổ, viờm phổi, hay cỏc biến chứng khỏc, được điều trị nội khoa ổn định ra viện khụng phải mổ lại.
* Xấu: Cỏc trường hợp cú biến chứng phải mổ lại như rũ mật, viờm phỳc mạc, chảy mỏu trong...
* Chết: Bao gồm cỏc trường hợp bệnh rất nặng đó giải thớch cho gia đỡnh, bệnh nhõn tử vong tại viện hoặc xin về và chết do bệnh trong vũng 30 ngày sau khi ra viện.
2.4.2. Đỏnh giỏ kết quả xa sau mổ.
- Nghiờn cứu thời gian sống của bệnh nhõn theo mức thời gian: < 6 thỏng, > 6 thỏng, > 12 thỏng, > 24 thỏng, > 36 thỏng.Được tớnh theo phương phỏp tớnh trực tiếp và tớnh theo theo phương phỏp Kaplan – Meier. Thu nhập thụng tin bằng cỏch gọi điện, gửi thư cho bệnh nhõn hoặc khỏm trực tiếp. Những bệnh nhõn được coi là mất tin khi khụng trả lời qua thư hoặc khụng ghi rừ ngày chết.
- Đỏnh giỏ tỉ lệ tỏi phỏt, di căn: Được khẳng định bằng thăm khỏm lõm sàng, siờu õm và chất chỉ điểm khối u.
2.4.3.Phõn tớch một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gần và kết quả xa sau mổ.
Cỏc yếu tố lõm sàng (nhúm tuổi, giới, gầy sỳt, đau bụng dưới gan, tiền sử viờm gan), cận lõm sàng (bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, HbsAg, αFP ), thương tổn (vị trớ, di căn) ,cỏc yếu tố phẫu thuật (loại phẫu thuật ) được đưa vào phõn tớch đơn biến để tỡm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gần (biến chứng sau mổ) và kết quả xa (thời gian sống thờm, di căn tỏi phỏt).
2.5. Xử lý số liệu.
Số liệu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học với sự trợ giỳp của phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago, Illinois. Version 16.0).Thống kờ mụ tả được biểu diễn dưới dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, giỏ trị lớn nhất, giỏ trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm. So sỏnh sự khỏc biệt về tỷ lệ: sử dụng test χ2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test, so sỏnh sử dụng test T - Student. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu.
3.1.1. Phõn bố theo tuổi giới.
Bảng 3.1. Phõn bố bệnh theo nhúm tuổi.
Nhúm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ(%)
25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 >=75 Tổng 3.1.2. Phõn bố theo giới. Bảng 3.2. Phõn bố theo giới. Giới Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Nam Nữ Tổng
3.1.3. Phõn bố theo nghành ngề. Bảng 3.3. Nghề nghiệp Bảng 3.3. Nghề nghiệp Nghềnghiệp Sốlượng (n) Tỉlệ (%) Nụngdõn Cụngnhõn CBCC Nghềkhỏc
3.1.2. Cỏc yếu tố nguy cơ liờn quan đến UTBMTBG.
Bảng 3.4. Cỏc yếu tố nguy cơ.
Yếu tố nguy cơ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Viờm gan
Tiếp xỳc với húa chất Nghiện rượu
Nghiện thuốc Bỡnh thường Tổng
3.2. Đặc điểm lõm sàng.
3.2.1. Thời gian diễn biến bệnh.
Bảng 3.5. Thời gian từ lỳc cú triệu chứng đến lỳc vào viện.
Thời gian Số lượng(n) Tỉ lệ(%)
≤ 1 thỏng 1-3 thỏng >3 thỏng Tổng
3.2.2. Triệu chứng lõm sàng.
Bảng 3.6. Triệu chứng lõm sàng của UTBMTB.
Triệu chứng lõm sàng Số lượng(n) Tỉ lệ(%)
Đau bụng dưới gan Chỏn ăn, mệt mỏi Gầy sỳt cõn Vàng da
Phỏthiện u gan Khỏmsờthấy u gan Tựsờthấy u gan Gan to Mật độ cứng chắc Mặt gan gồ ghề Di động Lỏch to Dịch cổ chướng,tuần hoàn bàng hệ U gan vỡ
3.2.3. Lý do vào viện.
Bảng 3.7. Lý do vào viện.
Lý do vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Mệt mỏi, chỏn ăn Gầy sỳt Đau bụng
Khỏc
3.3. Triệu chứng cận lõm sàng.
3.3.1. Cỏc xột nghiệm huyết học và sinh húa mỏu.
Bảng 3.8. Kết quả xột nghiệm huyết học.
Xột nghiệm Trung bỡnh Giỏ trị thay đổi/n Tỉ lệ (%)
Hồng cầu (<3.5) Bạch cầu (>10) Tiểu cầu (<100)
Bảng 3.9. Kết quả xột nghiệm sinh húa.
Xột nghiệm Số lượng(n) Trung bỡnh Giỏ trị thay đổi Ti lệ % SGOT (<37) SGPT (<40) Bilirubil (<19mmol/l) Albumin(>35mmol/l) Prothrombin(>70%)
Bảng 3.10. Xột nghiệm virut viờm gan và αFP của nhúm nghiờn cứu
TT Chỉtiờu Giỏtrị
Âmtớnh 2 HCV Dươngtớnh Âmtớnh 3 ∝FP (ng/ml) Trungbỡnh Thấpnhất Cao nhất 4 ∝FP phõnnhúm < 20 20 – 400 > 400
3.3.2. Cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
Bảng 3.11.Cỏc hỡnh ảnh siờu õm của nhúm nghiờn cứu.
TT Chỉtiờu n Tỷlệ (%) 1 Nhumụgan Đều Thụ Nhiễmmỡ 2 Lỏch to 3 Huyếtkhối TMC 4 Dịch ổ bụng 5 Sốlượng u 1 u 2-3 u > 3 u 6 Vịtrớ u Ganphải Gantrỏi Gantrungtõm 7 Kớchthước u (cm) < 3 cm 3-5 cm >5 cm
Bảng 3.12. Cỏc hỡnh ảnh trờn chụp CLVT của nhúm nghiờn cứu.
TT Chỉtiờu n Tỷlệ (%) 1 Nhumụgan Đều Thụ Nhiễmmỡ
2 Lỏch to 3 Huyếtkhối TMC 4 Dịch ổ bụng 5 Sốlượng u 1 u 2-3 u 6 Vịtrớ u Ganphải Gantrỏi 7 Kớchthước u (cm) 8 Dấuhiệugiàumạchmỏu
3.4. Đặc điểm liờn quan đến phẫu thuật.