đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu tear-drop tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH HÀO ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS HÀ KIM TRUNG TS DƯƠNG ĐẠI HÀ HÀ NỘI – 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH HÀO ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn: • Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học. • Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện. • Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng bước vào nghề. • Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : Ts Dương Đại Hà, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn. Xin tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn Thương bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình đã giúp tôi trong quá trình học tập. Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012. PHẠM THANH HÀO 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012 PHẠM THANH HÀO 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ là một trong những thương tổn thường gặp do chấn thương, ngày càng tăng lên do sự gia tăng của tai nạn giao thông. Đây là một trong những chấn thương để lại hậu quả nặng nề một khi có thương tổn thần kinh. Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng 40000 ca tử vong do chấn thương cột sống cổ [21]. Tỷ lệ chấn thương cột sống cổ tại Nga khoảng 49% trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy [41]. Ở nước ta, cùng với sự đô thị hóa và công nghiệp hóa, tốc độ xây dựng nhanh và việc gia tăng của các phương tiện giao thông, trong khi cơ sở hạ tầng chưa đáp ứng kịp nên làm gia tăng tỷ lệ tai nạn lao động và tai nạn giao thông và làm tăng tỷ lệ chấn thương cột sống cổ. Bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ cao thường chết trước khi vào viện, chấn thương cột sống cổ thấp gây liệt tứ chi, là một thảm họa cho bản thân, gia đình và xã hội. Tỷ lệ thương tổn thần kinh do chấn thương cột sống khoảng 60-70% và thương tổn thần kinh thường cũng rất nặng nề, trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [20]. Các thương tổn gây ra do chấn thương cột sống cổ có nhiều hình thái khác nhau, có thương tổn dễ chẩn đoán , có thương tổn khó phát hiện. Mỗi loại thương tổn đều có các phương pháp điều trị khác nhau, tiên lượng khác nhau. Trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phương pháp Halo, phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại như chụp cắt lớp vi tính , chụp cộng hưởng từ ,nên việc chẩn đoán chính xác hơn và cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả 5 rất lớn làm giảm thương tổn thấn kinh thứ phát, giảm thời gian nằm viện, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương cột sống cổ giảm từ 33% xuống còn 9,1% [18]. Tại Việt Nam, nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có từ lâu. Hà Kim Trung, Đặng Việt Sơn đã có những nghiên cứu tổng thể về chấn thương cột sống cổ ở nước ta trong lĩnh vực chẩn đoán và phẫu thuật, nhưng rất ít nghiên cứu riêng biệt về từng loại thương tổn. Gãy cột sống cổ kiểu Tear- Drop (Gãy hình giọt lệ) là một trong những thương tổn thường gặp trong chấn thương cột sống cổ thấp. Thương tổn giải phẫu được mô tả là vỡ góc trước dưới của thân đốt sống, mảnh vỡ rời ra như hình ‘giọt nước’. Đây là hình ảnh gián tiếp của thương tổn mất vững phức tạp của dây chằng và thân đốt sống. Đây cũng là một loại thương tổn riêng biệt trong chấn thương cột sống cổ. Việc chỉ định phẫu thuật được đặt ra hàng đầu nhằm mục đích: Hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống cổ kiểu Tear- Drop. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Tear- Drop. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu. Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử từ rất lâu đời. Từ nằm 2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin-smith đã mô tả về chấn thương đầu-cổ-vai, trong đó có đề cập đến 6 trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối loạn tiểu tiện. Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của của tủy sống. Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao . Trong suốt thế kỷ 19 từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh thương tổn tủy kéo theo tình trạng liệt vận động và rối loạn cảm giác, có rất ít nghiên cứu về chức năng tủy liên quan tới chấn thương cột sống. Từ trước thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sống chủ yếu nắn chỉnh bằng những phương pháp thô sơ và cố định bằng bột (Minerve). Tuy nhiên,trong giai đoạn này, người ta cũng có thể tìm thấy các lý luận về điều trị phẫu thuật đối với chấn thương cột sống, nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu. Paul D’Egine là người đầu tiên gợi ý cắt bỏ đốt xương vỡ trong chấn thương. Năm 1956, gãy cột sống cổ kiểu vỡ Tear-Drop lần đầu tiên được mô tả bởi Schneider và Kahn, với hội chứng mất cảm giác và bại cơ sau một chấn thương vào cổ. 7 Ở Việt Nam từ trước những năm 1990, chấn thương cột sống ít được quan tâm, các qui tắc trong chẩn đoán bệnh chưa được đưa ra một cách rõ ràng và thầy thuốc lâm sàng ít có phản xạ nghĩ tới bệnh này mỗi khi có chấn thương, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu bảo tồn nên tỉ lệ biến chứng, tử vong cao. Từ hơn 10 năm nay phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu phát triển tại Việt Nam và đã có các báo cáo về đề tài này tại các hội nghị khoa học trong nước . 1.2. Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ. Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và bả vai. Cột sống vừa mềm dẻo vừa vững chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong ống sống. Hiểu biết về giải phẫu là bắt buộc với phẫu thuật viên cũng như các kiến thức cơ bản về thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủy giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộ tổn thương chọn đường vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết. Hầu hết các tài liệu về giải phẫu cột sống đều cố gắng mô tả chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ bản của tủy. Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống phải kể tới Gray’s, Sobotta-Becher, Braus và Rauber-Kopsch’s. Sau này các cuốn giải phẫu của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lob (1954), Schmorl (1968) mô tả chi tiết hơn các cấu trúc xương và thần kinh tủy. Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia 2 đoạn có đặc điêm giải phẫu khác nhau: Hai đốt sống cổ cao, không điển hình gồm đốt C1 và C2, đốt C1 còn được gọi là đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục. Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu trúc gồm: thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều 8 sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, đỉnh tách ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi. Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗ ngang ở mỏm ngang và động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này . 1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ: Hình 1.1: Cột sống cổ (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001) 1.2.1.1. Đốt đội C1 Không có thân đốt sống, có 2 cung giống như 2 vòng đai. Cung trước và cung sau mỏng, thường là điểm yếu khi có chấn thương. Đốt đội không có mỏm khớp mà thay vào đó là 2 khối bên. Mặt trên khối bên có diện khớp với xương chẩm, mặt dưới khối bên có diện khớp với C2. Mặt trước của cung trước có các cơ bám vào, mặt sau có diện khớp tiếp giáp với mỏm răng của đốt C2. 9 Hình 1.2: Đốt đội (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001) 1.2.1.2. Đốt cổ C2 Đốt trục C2 cũng có cấu trúc đặc biệt, ở giữa mặt trên của nó nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp khớp với hõm răng mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang. Đốt trục không có các mỏm khớp trên thực thụ vì các mỏm khớp trên của nó được đặt trên 2 phần bên của thân và các cuống. Do đặc điểm này mà thần kinh sống cổ 2 đi ra ở sau khớp đội trục bên và khía thành 1 rãnh trên mỏm ngang. Hình 1.3: Đốt trục C2 (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001) 1.2.1.3. Các đốt sống cổ thấp Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm: Thân sống ở trước, gai sống ở sau, ở giữa là lỗ sống được bao quanh bởi mảnh sống, chân cuống. 10 [...]... thn kinh Ty hỡnh tr dt theo chiu trc sau Ty c bao bc bi mng mm, trong cha dch nóo ty, ngoi cựng l mng cng Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm [45] Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt đợc trên phim chụp cộng hởng từ [27] Ty sng c liờn tip vi ty sng ngc, bt u t t sng... Khong cỏch gia cỏc t sng v cỏc khp - Chiu dy phn mm trc ct sng Phõn tớch hỡnh nh X-quang thng quy t sng v tear-drop 29 Hỡnh 1.10 : V Tear-Drop C3 Trờn phim nghiờng cú th thy s trt ca t sng kốm theo, chiu cao ca mnh v thõn t sng > chiu rng Thõn t sng cú th b xp Hỡnh 1.11 : Hp khe t C4-C5 v C5-C6 do v Tear-Drop C5 Trờn phim thng cú th thy hp khe t sng 1.6.2 Chp ct lp vi tớnh Chp ct lp vi tớnh v chn thng... 3mm Cú th rỏch hon ton dõy chng dc sau Thng tn thn kinh khụng ph bin - 3: Thõn t sng b di lch ra sau tn thng hon ton c 3 ct tr, thng tn thn kinh gn nh chc chn V hỡnh git l (Tear-Drop) l thng tn 3 do tn thng c 3 ct tr Hỡnh 1.8: V Tear-Drop C5 ( V Vn Tr 21 tui mó bnh ỏn 29584 ) 1.4 Sinh bnh hc ca chn thng ty c Nh cỏc tin b vt bc ca cỏc phng phỏp thm dũ c bn v tin trỡnh chn thng, thụng qua cỏc thc nghim... ty cũn c cp mỏu bi h ng mch dc v ng mch ngang H tnh mch: H ny i kốm ng mch, dn mỏu t trong ty, quanh ty v ngoi ty v h tnh mch trong ng sng v ngoi ng sng 1.3 Thng tn gii phu ct sng c kiu Tear-Drop: V hỡnh git l (Tear-Drop) l thng tn do ộp-gp ct sng c, cú th do ng tỏc cỳi quỏ mc õy l loi chn thng nng do thng tn phi hp ca a m, dõy chng v thõn t sng, l loi gy khụng vng do tn thng c ba ct tr ca ct sng... phỏt ca chn thng ty [17][37] Ct sng c coi l linh hot v chc nng nhng li yu v cu trỳc c, bit l vựng c (bn l c - chm v c - ngc) Khi xy ra chn thng vựng ny d b tn thng nht C ch tiờn phỏt l c ch ph bin nht, v Tear-Drop l s phi hp gia ộp v gp quỏ mc ct sng xy ra cú th dn n: v thõn t sng, gy trt, rỏch v a m, t dõy chng dc trc v sau Cỏc phng phỏp thc nghim gõy chn thng ty ó c cỏc tỏc gi tin hnh vi hu ht cỏc c... ty c a s cỏc trng hp ty sng b tn thng do ng dp hoc do chốn ộp, mt s ớt do thng tn ct ngang hon ton Chn thng mc phõn t m kt qu l thiu mỏu, thiu oxy t bo dn ti thoỏi húa mụ th phỏt [17][25][36] V kiu Tear-Drop tn thng c 3 ct tr ca ct sng do ộp-gp quỏ mc nờn thng kốm theo tn 18 thng ty , do ty b kộo gión v b gp theo hoc b mnh v thõn t sng y vo lũng ng ty chốn ộp i vi sinh bnh hc ca chn thng ty, mt trong... cú cỏc hn ch sau nh trong vic ỏnh giỏ tn thng bỏn trt cỏc khp sau khi thm khỏm t th ct sng trung gian hay ch ỏnh giỏ thng tn thn kinh giỏn tip thụng qua phõn tớch tn thng ng sng v a m 31 Hỡnh 1.12: V Tear-Drop C2 (Bnh nhõn Bựi Xuõn H bnh ỏn 28726) Trờn phim chp Ct.scanner cũn cú th thy c s luõn chuyn ca cỏc mnh v theo hng ngc nhau theo trc nm ngang Hỡnh 1.13: Hng di lch ca cỏc mnh v xng S di chuyn... nghiờn cu v bnh lý chn thng ct sng c ny v ó cú nhng kt qu 33 rt tt v em li nhiu hy vng cho cỏc bnh nhõn chn thng ct sng c nh: Dng Chm Uyờn, Vừ Vn Thnh, H Kim Trung Ch nh iu tr phu thut góy ct sng c kiu Tear-Drop c t lờn hng u vỡ cú s tn thng c 3 tr ca ct sng c, phu thut nhm mc ớch: - C nh lm vng ct sng hn ch lm thng tn thờm ty sng - Gii phúng chốn ộp ty Cỏc phng phỏp ra i sm hn l cỏc k thut lm vng ct . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH HÀO ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN. ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH HÀO ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI. mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống cổ kiểu Tear- Drop. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Tear- Drop. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.