nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não có nút mạch trước mổ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = = =  = = = = = NGÔ QUANG HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO CÓ NÚT MẠCH TRƯỚC MỔ Chuyên ngành : NGOẠI KHOA Mã số : 6072076072 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BSCKII. Hoàng Minh Đỗ PGS.TS. Hà Kim Trung HÀ NỘI - 2013 2 lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đợc sự giúp đỡ của các thầy, cô và các bộ môn trờng Đại học Y Hà nội. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà nội Phòng Đào tạo sau Đại học trờng Đại học Y Hà nội Bộ môn Ngoại trờng Đại học Y Hà nội ng y, Ban giỏm c bnh vin Thanh Nhn Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Thanh Nh n Th viện trờng Đại học Y Hà nội Ban giám đốc Bệnh viện Việt đức Khoa phu thut thn kinh Bệnh viện Việt đức Hà nội Khoa Ngoi S nóo - CTCH Bệnh viện Thanh Nh n Hà nội Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Hong Minh v PGS.TS H Kim Trung đã h ớng dẫn và chỉ bảo tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể bạn bè và ngời thân trong gia đình đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tác giả NGễ QUANG HNG 3 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tỏc gi Bs Ngụ Quang Hựng 4 5 ®Æt vÊn ®Ò U màng não là loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý u trong sọ của hệ thần kinh trung ương, chiếm tỷ lệ 14-26% các khối u trong sọ theo y văn thế giới. Harvey Cushing đưa ra thuật ngữ “meningioma” lần đầu tiên năm 1926 để mô tả loại u lành tính có nguồn gốc từ màng não. Kể từ đó u màng não được xác định là thương tổn tân sinh xuất phát từ tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện. U thường đơn độc, có thể có u nhiều nơi trên những bệnh nhân có bệnh u xơ thần kinh týp 2 (Neurofibromatose type 2 - NF2) hoặc những bệnh nhân có yếu tố bẩm sinh di truyền. U màng não thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới, ở tuổi mãn kinh. U màng não là u lành tính, tuy nhiên có tỷ lệ tái phát 15-20% , song hiếm có di căn Trong các bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương, thì u trong sọ chiếm 10% các bệnh lý về thần kinh và 2% tổng số các khối u toàn cơ thể. Theo Black, tại Hoa Kỳ, u màng não chiếm tỷ lệ khoảng 20% các khối u trong sọ, phổ biến nhất trong các loại u không phải tế bào hình sao. Một thống kê về u trong sọ ở Manitoba, Canada (1989) cho thấy tỷ lệ u màng não là 2-3/100.000 đối với u màng não lành tính và 0,17/100000 với u màng não ác tính. Người ta ước đoán rằng tỷ lệ u màng não không có biểu hiện lâm sàng chiếm 2-3% quần thể và được phát hiện 3-4,5% trong tổng số phẫu tích tử thi. Nghiên cứu các u não ở người trưởng thành tại Việt Nam cho thấy phần lớn các u não được chia thành ba nhóm lớn theo tần suất: u thần kinh đệm, u màng não và các khối u di căn. Về tuổi và giới: u màng não thường xuất hiện ở nữ giới và hay gặp ở lứa tuổi trung niên, thường là 50-60 tuổi. U màng não gặp tỷ lệ ít hơn ở thanh niên và trẻ nhỏ. Theo thống kê của Whittle, tỷ lệ mắc u màng não tại Hoa Kỳ là 6-7/100.000 dân, tỷ lệ mắc ở nữ giới gấp đôi ở nam và thường xuất hiện từ 6 lứa tuổi 50 trở lên. Theo nghiên cứu ở Scandinavia , tỷ lệ u màng não ở nữ giới là từ 2,6 đến 4,5/100.000 dân, ở nam từ 1,4-1,9/100.000 dân. Biểu hiện lâm sàng của u màng não rất đa dạng và phong phú do vị trí của u màng não có thể gặp ở các vùng màng não bao phủ. U có thể phát triển từ màng não ở vòm sọ, liềm não, dọc theo cánh xương bướm, ăn vào xoang tĩnh mạch hay ở trong các vùng chức năng bị chèn ép. Do vị trí của u màng não ở các vị trí khác nhau mà biểu hiện lâm sàng hoàn toàn khác biệt. U màng não là loại u ở ngoài não, phát triển chậm, chỉ chèn ép, ít khi xâm lấn vào nhu mô não, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Phẫu thuật lấy u thường khó khăn do u có hệ thống mạch máu tân sinh phong phú, vị trí u ở những vùng chức năng quan trọng. Kích thước u có khi rất lớn, phát triển chèn ép vào nhu mô não nên có tác giả ví u màng não như tảng băng trôi trên bề mặt đại dương. Phần nổi trên mặt vỏ não nhỏ nhưng phần chìm sâu trong mô não còn lớn hơn nhiều. Một số khối u xuất phát từ các vị trí ở nền sọ, kích thước khối u lớn, chèn ép vào các cấu trúc quan trọng, mạch máu tăng sinh phong phú nên việc lấy bỏ triệt để u màng não mà không làm ảnh hưởng đến các vùng chức năng quan trọng vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên. Trên thế giới, việc chẩn đoán và điều trị u màng não là vấn đề thời sự, luôn thu hút sự quan tâm của các nhà nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh và được đề cập đến trong nhiều hội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh (PTTK). Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp động mạch não số hóa xóa nền) và đặc biệt là những tiến bộ trong phẫu thuật như sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật, dao mổ siêu âm, phương pháp mổ có định vị thần kinh (neuronavigation) giúp làm cho việc chẩn đoán và điều 7 tr u mng nóo chớnh xỏc v trit hn, gim cỏc bin chng chy mỏu v tn thng thn kinh trong m. S kt hp gia phu thut v x phu (dao Gamma) ó gúp phn lm gim nguy c trong phu thut v hn ch mc tỏi phỏt sau m. Nh cú nhng tin b ny, chuyờn ngnh PTTK hin i ó cú nhng bc phỏt trin mnh m trong iu tr phu thut u mng nóo v t c nhng kt qu ỏng khớch l [36]. Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Phẫu thuật lấy u thờng khó khăn do: hệ thống mạch máu tân sinh rất phong phú, vị trí u thờng ở những vùng chức năng quan trọng. Ngoài ra, kích thớc u lúc mổ thờng rất lớn, phát triển sâu vào mô não bằng cách dồn ép nên có tác giả ví UMN nh một tảng băng trôi trên mặt đại dơng Phần nổi trên mặt vỏ não nhỏ nhng phần chìm sâu trong mô não lớn hơn nhiều nên phẫu thuật lấy bỏ triệt để UMN mà không làm ảnh hởng đến các vùng chức năng quan trọng vẫn còn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên thần kinh. Chụp mạch và nút mạch nuôi UMN trớc mổ là một trong những giải pháp đợc nhiều phẫu thuật viên thần kinh lựa chọn nhằm tránh mất máu với số lợng lớn trong khi mổ, rút ngắn đợc thời gian phẫu thuật, việc phẫu thuật lấy u đợc đễ dàng hơn. Tuy nhiên, cho đến nay cha có công trình nào trong nớc nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mụ t triu chng lõm sng v chn oỏn hỡnh nh ca u mng nóo 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não có nút mạch trớc mổ. 8 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Đặc điểm bệnh học 1.1.1. Phân loại u màng não 1.1.1.1. Nguồn gốc U màng não xuất phát từ các vi nhung mao của lớp màng nhện. Việc xác định vị trí u màng não dựa vào diện bám của u lên màng não và ngời ta ghi nhận một sự tăng sinh mạch máu, đặc biệt từ hệ thống mạch máu của màng não. Phân loại u màng não: theo M.R. Fetell và J.N. Bruce, phân loại u màng não theo vị trí nh sau: 1. Cạnh đờng giữa và liềm não 25% 2. Mặt lồi của não 20% 3. Xơng bớm 20% 4. Hành khứu giác 10% 5. Trên yên 10% 6. Hố sau 10% 7. Đờng giữa 3% 8. Trong não thất 2% 1.1.1.2. Giải phẫu bệnh: Các u màng não đợc tạo thành từ các tế bào của mào thần kinh, có thể phát sinh từ các nguyên bào sợi của màng cứng hoặc màng mềm nhng thờng gặp nhất là từ các tế bào màng nhện, đặc biệt là các tế bào nhung mao của màng nhện lồng vào các xoang tĩnh mạch. Đại thể U màng não ở bán cầu thờng có hình cầu hay hình bầu dục, bề mặt nhẵn, có ranh giới rõ rệt, mật độ chắc. Cũng có khi mặt u sần sùi, có thể mât 9 độ u nhão, dùng ống hút có thể lấy đợc u. Có trờng hợp đợc mô tả trong u màng não có xơng là loại u psammoma chứa đựng nhiều khối ngấm vôi, còn gọi là u màng não thể cát. Cấu trúc u này gồm những tế bào có nguồn gốc từ màng não, hợp thành đám hoặc cuộn tròn, với nhiều tờ lá đồng tâm, giống củ hành. Các tế bào tăng sản có vùng thoái hoá trong và lắng đọng calcium, tạo nên những hình cầu calcium, còn gọi là thể cát Có môt ít trờng hợp, u màng não mỏng và có xu thế trải rộng, thờng gọi là u màng não mảng (meningiome en plaque). U màng não thờng nhận máu từ lớp màng nhện, nghĩa là các mạch tân sinh bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài, tuy nhiên vẫn còn một số mạch tân sinh xuất phát từ các động mach vỏ não bắt nguồn từ động mạch cảnh trong. Đa số u màng não lành tính, kích thớc tăng rất chậm, nên mô não giảm lợng nớc từ từ trong nhiều tháng để nhờng chỗ cho khối u lọt vào trong mô não. Vì vỏ não bị kích thích từ bên ngoài nên triệu chứng hay gặp là những cơn động kinh. Xơng sọ ngay bên trên khối u màng não thờng có biến đổi đặc trng, mặt trong xơng sọ sần sùi, lớp tuỷ xơng dày lên khá nhiều để đủ chỗ chứa các tĩnh mạch giãn to từ khối u ra. Xơng sọ có thể nhô cao nhiều hay ít tuỳ trờng hợp, có khi xơng sọ nơi đây mủn ra, trái lại có khi xơng sọ phì đại cứng nh ngà voi, có trờng hợp u xuyên ra ngoài màng cứng và thâm nhập vào xơng sọ, phát triển đến tận ngay dới da đầu. 10 H×nh 1.1: §¹i thÓ u mµng n·o c¹nh ®êng gi÷a  Vi thÓ Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã chia u màng não thành 13 thể, hay gặp nhất là thể biểu mô, thể chuyển tiếp, thể xơ và thể phối hợp. Năm 2000 lại chia thành hai nhóm chính: nhóm ít có nguy cơ tái phát (lành tính độ I), và nhóm dễ tái phát (ác tính: độ II,III). Mới đây vào năm 2007, TCYTTG họp tại Lyon, Pháp đưa ra phân loại mới của bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung thêm một số sửa đổi dựa trên đặc điểm về mức độ tái phát và độ ác tính của u. Sự thay đổi này có một số phân loại mới bổ sung và sửa đổi như : theo phân loại 2000 của TCYTTG các u nhóm u tế bào ngoại mạc mạch máu (hemangio pericytoma) được coi là có liên quan đến loại u màng não nguyên bào mạch (angioblastic) và được xếp vào nhóm có nguồn gốc chung thì đã được tách ra và phân nhóm lại vào năm 2007. [...]... m u trong mổ và tiên lợng cuộc mổ Hình 1.12: Chụp động mạch u màng não (trớc nút mạch) 26 Hình 1.13: Chụp động mạch u màng não (sau nút mạch) 1.1.5 Các phơng pháp đi u trị u màng não 1.1.5.1 Đi u trị ph u thuật Hiện nay, phơng pháp đi u trị chủ y u là ph u thuật Mục đích của ph u thuật là lấy bỏ triệt để khối u mà hạn chế đến mức tối đa tổn thơng mô não lành xung quanh Với đặc tính dễ chảy m u của u. .. đợc nút mạch trớc mổ (n = 28) và một nhóm không nút đợc hoặc không có chỉ định nút (n = 24) Kết quả đã chứng minh ở nhóm không nút mạch trớc mổ việc ph u thuật lấy u khó khăn hơn, mất m u trong mổ nhi u hơn, tỷ lệ biến chứng gặp phải và kết quả ph u thuật không mong muốn cao hơn so với nhóm có nút mạch trớc mổ tác giả kết luận nút mạch trớc mổ là thuận lợi cho ph u thuật Dean và cộng sự (1994) đã nghiên. .. trờng hợp A Sindou nghiên c u về các y u tố ảnh hởng đến kết quả sau mổ trên 150 bệnh nhân u màng não nhận thấy rằng vị trí khối u và khả năng lấy u là hai y u tố có ảnh hởng đến kết quả sau mổ Manelfe và cộng sự lần đ u tiên thông báo việc thực hiện kỹ thuật nút mạch trớc mổ u màng não từ năm 1973 Thời gian sau đó, có nhi u tranh luận về hi u quả của việc thực hiện kỹ thuật này Đến thập niên 90, với... nghiên c u các chỉ ti u về thời gian ph u thuật, lợng m u mất trong mổ, lợng m u phải truyền, thời gian nằm viện và giá thành đi u trị ở 226 bệnh nhân u màng não chia thành 2 nhóm có và không nút mạch Kết quả đã chứng minh u thế của nút mạch trớc mổ Trong nghiên c u không gặp biến chứng nặng, chỉ có 4 trờng hợp có biến chứng nhẹ sau nút 36 Bedszus và cộng sự (2000) đã so sánh 30 bệnh nhân có nút mạch. .. nhanh chóng của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nh chụp cộng hởng từ (IRM), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) các kỹ thuật điện quang can thiệp đã khẳng định giá trị ứng dụng trên lâm sàng và việc nút mạch não trớc mổ u màng não đã trở thành thờng qui tại nhi u trung tâm ph u thuật thần kinh trên thế giới Đã có nhi u công trình nghiên c u về hi u quả cũng nh các biến chứng của kỹ thuật này Macpherson (1991)... tim mạch Khi đi u trị nội khoa ổn định thì tiến hành ph u thuật lấy u 29 Chống chỉ định tuyệt đối: u màng não xâm lấn vào các mạch m u lớn nh động mạch não trớc, não giữa (thuộc hệ động mạch cảnh trong), xoang tĩnh mạch hang, hội lu Herophile Những trờng hợp này ngời ta có các giải pháp đi u trị khác nh Gama-knife, Cyber-knife Ph u thuật phải đảm bảo lấy hết u để tránh tái phát Tuy vậy, đối với u màng. .. m u với số lợng lớn trong khi mổ, rút ngắn đợc thời gian ph u thuật, việc ph u thuật lấy u đợc đễ dàng hơn Chỉ định: Chỉ định nút mạch theo thang điểm Spetzler-Martin - Loại I: u màng não đợc cấp m u bởi động mạch cảnh ngoài, chỉ định hoàn toàn - Loai II: u màng não đợc cấp m u bởi động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong Chỉ định nút mạch các nhánh thuộc động mạch cảnh ngoài - Loại III: nguồn... gamma-knife và cyber-knife Hình ảnh Máy Gamma knife Hình ảnh xạ ph u Cyber Knife 1.1.5.4 Đi u trị bằng hoá chất - Là phơng pháp đi u trị bổ xung cho ph u thuật Ngời ta khuyên chỉ dùng hoá chất cho những trờng hợp u màng não ác tính phát triển nhanh - Ngoài ra, ngời ta có thể đi u trị bằng Corticoide li u cao hoặc đi u trị bằng miễn dịch Cấy một phần u não ở dới da, sau một thời gian lấy hạch bạch huyết có. .. sau nút mạch với keo fibrin Bendszus và cộng sự (2005) đã thông báo 185 ca tiến c u đợc nút mạch bằng vật li u hạt nhỏ có 12 ca (7%) có biến chứng trong đó 6 ca biến chứng nặng (4 ca liệt nửa ngời và 2 ca mù) Không có tử vong Chảy m u trong u sau nút mạch là biến chứng ít gặp, Bendszus gặp 6 bệnh nhân (3%) trong nghiên c u của mình Thời điểm ph u thuật u màng não sau nút mạch cũng là vấn đề còn có. .. có nhi u tranh luận Quan điểm kinh điển cho rằng việc thực hiện ph u thuật càng sớm càng tốt sau nút mạch trong vòng 24 giờ để ngăn chặn việc phù não quanh u và tái tạo mạch Tuy nhiên, Kai và cộng sự (2002) đã phát hiện ra mật độ của u mềm nhất vào ngày thứ 7 đến 9 sau nút mạch làm thuận lợi cho việc lấy u và không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ chảy m u trong mổ và thời gian sau ph u thuật cũng . VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = = =  = = = = = NGÔ QUANG HÙNG NGHIÊN C U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐI U TRỊ PH U THUẬT U MÀNG NÃO CÓ NÚT MẠCH TRƯỚC. kết quả ph u thuật u màng não có nút mạch trớc mổ. 8 Chơng 1 Tổng quan tài li u 1.1. Đặc điểm bệnh học 1.1.1. Phân loại u màng não 1.1.1.1. Nguồn gốc U màng não xuất phát từ các vi nhung mao. với các ph u thuật viên. Trên thế giới, việc chẩn đoán và đi u trị u màng não là vấn đề thời sự, luôn thu hút sự quan tâm của các nhà nội thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh và được