Bảng 3.20: Lượng mỏu truyền trong mổ
Lợng máu truyền Số BN Tỷ lệ % 250 ml 16 50 500 ml 6 18,8 750 ml 1 3,1 Không truyền 9 28,1 Tổng: 32 100
Nhận xét: trong 32 BN của chúng tôi đợc phẫu thuật, có 9 trờng hợp không phải truyền máu trong mổ (28,1%). 16 trờng hởp chỉ phải truyền 1 đơn vị máu (250 ml) chiếm 50%, 6 trờng hợp truyền 2 đơn vị máu (18,8%). Chỉ có 1 trờng hợp phải truyền tới 3 đơn vị máu trong mổ.
MAUTRUYEN KHONG 3 DV 2DV 1DV F re q u e n cy 20 15 10 5 0 MAUTRUYEN
Biểu đồ 3.14. Phân bố lợng máu truyền trong mổ 3.3.6. Nhận xét của phẫu thuật viên trong phẫu thuật
Nhận xét của phẫu thuật viên Số BN Tỷ lệ %
Khả năng lấy u Dễ 20 62,5 Trung bình 12 37,5
Khó 0 0
Nhận xét: Theo chúng tôi, có tới 62,5% bệnh nhân UMN đợc phẫu
thuật có nút mạch trớc mổ có khả năng lấy u dễ dàng, còn lại là ở mức độ trung bình, không có trờng hợp nào khó khăn trong việc mổ lấy u.
Bảng 3.22: Mức độ lấy u
Mức độ lấy u Số BN Tỷ lệ %
Lấy hết toàn bộ u 27 84,4 Lấy u bán phần 5 15,6
Tổng: 32 100
Nhận xét: Với việc nút mạch nuôi u trớc mổ, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lấy đợc toàn bộ khối u cho 27 trờng hợp chiếm 84,4%, có 5 trờng hợp (15,6%) lấy u bán phần là do vị trí u ở quá sâu, gần các mạch máu lớn, trung khu thần kinh quan trọng, nếu lấy hết u sẽ nguy hiểm đến tính mạng BN và để lại những di chứng nặng nề.
Kết quả mụ bệnh học u màng nóo
Bảng 3.23: Phõn loại kết quả mụ bệnh học
Kết quả mụ bệnh học Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
U màng nóo lành tớnh (WHO độ I):
Thể biểu mụ Thể chuyển tiếp Thể cỏt Thể xơ Thể mạch mỏu Thể chế tiết 176 51 64 20 29 12 2 86,3 25,1 31,4 9,8 14,2 5,9 1
U màng nóo khụng điển hỡnh (TCYTTG độ II) 19 9,3
U màng nóo ỏc tớnh (TCYTTG độ III) 9 4,4
Tổng số 204 100
Nhận xột:
- Tỷ lệ u màng nóo lành tớnh ớt nguy cơ tỏi phỏt là 86,3%, trong đú thể chuyển tiếp hay gặp nhất là 31,4%, u màng nóo khụng điển hỡnh cú tỷ lệ 9,3%, ỏc tớnh là 4,4%.
- Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi ghi nhận khụng cú trường hợp nào thể tế bào quanh mạch, u màng nóo dạng nhỳ.
- Cỏc u thể khụng điển hỡnh ỏc tớnh thỡ thường khụng lấy được hết u trong phẫu thuật (do chảy mỏu, u thõm nhiễm).
Bảng 3.24: Truyền mỏu trong mổ
Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Nhúm truyền mỏu: Mỏu cựng nhúm
Mỏu tự thõn (Pha loóng mỏu)
64 21 43 31,4 10,3 21,1 Khụng truyền 140 68,6 Tổng số 204 100 3.3.7. Các biến chứng trong mổ
Trong 32 bệnh nhân đợc nút mạch nuôi trớc mổ, chúng tôi không gặp trờng hợp nào có biến chứng trong khi phẫu thuật.
3.3.8. Các biến chứng sau mổ
Bảng 3.25: Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ %
Không có 26 81,4
Rối loạn nội tiết (đái nhạt) 2 6,2 Nhiễm trùng (viêm màng não) 1 3,1 Dò dịch não tuỷ 2 6,2 Chảy máu sớm sau mổ (2 giờ) 1 3,1
Tổng: 32 100
Nhận xét: Phần lớn BN không có biến chứng gì sau phẫu thuật (81,4%), có 2 trờng hợp đái tháo nhạt do u nằm ở vị trí hố yên nên khi phẫu thuật có ảnh hởng tới tuyến yên, 1 trờng hợp viêm màng não, 2 trờng hợp dò dịch não tuỷ, 1 trờng hợp chảy máu sớm sau mổ.
BIEN CHUNG SAU MO
CHAYMAU VIEM MANG NAO
DO DICH NAO TUY ROI LOAN NOI TIET
KHONG F re q u e n c y 30 20 10 0
BIEN CHUNG SAU MO
Biểu đồ 3.15. Phân bố biến chứng sau mổ
3.4. Kết quả điều trị
3.4.1. Kết quả gần (khi bệnh nhân ra viện)
Bảng 3.26: Kết quả gần theo chỉ số karnofski
Đánh giá theo karnofski Số BN Tỷ lệ %
80 – 100 điểm 7 21,9 60 – 70 điểm 25 78,1
40 – 50 điểm 0 0
10 – 30 điểm 0 0
Tổng: 32 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân khi ra viện có chỉ số Kanofski từ 60 – 70 điểm (78,1%), tức là khi học tập và lao động cần có ngời trợ giúp. 21,9% còn lai khi ra viện có chỉ số Kanofski từ 80 – 100 điểm, tức là có thể học tập và làm việc bình thờng mà không cần trợ giúp.
DIEM KARNOFSKY KHI RA VIEN
60-70 80-100 F re q u en cy 25 20 15 10 5 0
DIEM KARNOFSKY KHI RA VIEN
Biểu đồ 3.16. Kết quả BN khi ra viện theo chỉ số Kanofski
3.4.2. Kết quả xa (khám lại sau 6 tháng)
Bảng 3.27: Kết quả xa theo chỉ số Karnofski
Đánh giá theo karnofski Số BN Tỷ lệ %
80 – 100 điểm 21 80,8 60 – 70 điểm 5 19,2
40 – 50 điểm 0 0
Tổng: 26 100
Nhận xét: Trong 26 BN đợc khám lại sau 6 tháng, chúng tôi gặp 21 trờng hợp (80,8%) có chỉ số Kanofski từ 80 – 100 điểm, tức là có thể học tập và làm việc bình thờng mà không cần trợ giúp, 5 trờng hợp còn lại có chỉ số Kanofski từ 60 – 70 điểm, tức là khi học tập và lao động cần có ngời trợ giúp.
DIEM KARNOFSKY SAU 6 THANG
60-70 80-100 F re q u e n cy 25 20 15 10 5 0
DIEM KARNOFSKY SAU 6 THANG
Biểu đồ 3.17. Kết quả xa sau 6 tháng theo chỉ số Kanofski
Bảng 3.28: Kết quả chụp cộng hưởng từ khi khỏm lại bệnh nhõn
Kết quả phim CHT Số BN Tỷ lệ %
Không thấy u tái phát 25 96,1
U tái phát 1 3,9
Tổng: 26 100
Nhận xét: Trong 26 BN đợc khấm lại, chúng tôi đều tiến hành chụp CHT để đánh giá kết quả sau phẫu thuật 6 tháng, phần lớn các trờng hợp là ch-
a có biểu hiện tái phát u trên phim CHT (96,1%), chỉ có 1 trờng hợp có biểu hiện u tái phát trên phim chụp CHT (3,9%).
Chơng 4 Bàn luận
4.1. Đặc điểm dịch tễ học
4.1.2. Tần suất của u màng não
Trong các loại u nội sọ, u màng não có tiên lợng tơng đối tốt, tỷ lệ tử vong phẫu thuật <5% và tỷ lệ sống 5 năm 91,5 % [10] . Đây là loại phẫu thuật có kết quả đáng kích lệ, chiếm tỷ lệ 14-26% cỏc khối u trong sọ theo y văn thế giới. Tần suất của u màng nóo chiếm tỷ lệ 2-3/100.000 dõn số theo thống kờ của Rohringer (Manitoba - Canada). U màng nóo xuất phỏt từ tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện. Cỏc thống kờ gần đõy của Marosi cho thấy tỷ lệ này tăng lờn 2-7/100.000 dõn đối với nữ và 1-5 /100.000 đối với nam [10], [11], [12]. Cỏc tỏc giả như Philipon, Black, Marosi đều cho rằng tần suất u màng nóo dao động từ 14 đến 20% là cao nhất trong cỏc loại u trong sọ.
Ở Việt Nam chưa cú nghiờn cứu nào thống kờ về u màng nóo trong quần thể [13].
Bảng 4.1: Tần suất của u màng nóo
Tỏc giả Số lượng bệnh nhõn Tần suất (%)
Cushing (1938) 2.158 13,4 Paillas (1982) 3.019 17,4 Philipon (2002) 2.168 29,0 Guarnaschelli (2008) 2.500 13,0 D ương Chạm Uyờn 1.257 16,2 4.1.2. Tỷ lệ về giới
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là: nữ 62,5% nam 37,5%. (bảng 3.2). Thống kờ Dương Chạm Uyờn và cộng sự tỷ lệ nữ/nam là 1,8 /1
Trong cỏc thống kờ của u màng nóo nữ giới thường cao hơn nam giới tỷ lệ: 2/1 - 3/1 mà lý do thường liờn quan đến nội tiết tố nữ. Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt so với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới về tỷ lệ nam/nữ.
4.1.3. Tỷ lệ về tuổi
Tuổi của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.1) bao gồm từ 15 đến 73 tuổi, tuổi trung bỡnh là 46,59 với độ lệch chuẩn là 15,37.
Nghiờn cứu của Dương Chạm Uyờn và cộng sự tuổi trung bỡnh là 49,8 tuổi, độ lệch chuẩn là 12,2. U màng nóo là bệnh lý thường gặp ở người trưởng thành ở lứa tuổi 40-60 tuổi. Tỷ lệ u màng nóo ở trẻ em chỉ là 2%. Tần xuất của u màng nóo phõn chia theo tuổi tương đối thấp ở trẻ em ( 0,3/100000) và cao hơn nhiều ở người lớn tuổi (8,4/100000). U màng nóo ở trẻ em cú liờn quan với bệnh lý mang tớnh di truyền, hay gặp nhất là u xơ thần kinh di truyền týp II. Nhận xột này phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc như: Rohringer, Rockhill, Marosi [10],[30].
4.1.4. Nguyên nhân của u màng não
- Nội tiết tố:
U màng nóo thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở thời kỳ món kinh. Cushing và Eisenhardt đó nhận xột cú sự tăng kớch thước khối u trong thời kỳ thai nghộn và được ghi nhận trong nhiều nghiờn cứu sau đú. Phải chăng cú sự tồn tại của cỏc thụ thể tiếp nhận progestộrone ở một số trường hợp u màng nóo phỏt triển trong thời kỳ thai nghộn.
Một số tỏc giả nghiờn cứu thấy u màng nóo hay gặp ở những bệnh nhõn sử dụng liệu phỏp điều trị hormon thay thế như: dựng thuốc trỏnh thai
đường uống, điều trị sau phẫu thuật ung thư vỳ (điều trị Tamoxifen), sử dụng hormon thay thế kộo dài sau chuyển đổi giới tớnh (điều trị bằng Cyproteron acetat). Froelich và cộng sự đó tỡm thấy mối liờn quan giữa u màng nóo nhiều ổ trờn bệnh nhõn chuyển đổi giới tớnh cú sử dụng liệu phỏp điều trị hormon thay thế.
Sự phối hợp giữa ung thư vỳ và u màng nóo đó được nhiều tỏc giả đề cập đến do những lý do: cựng xuất hiện ở nữ cú độ tuổi 40-60 và đều liờn quan đến hormon. Rubenstein đó ghi nhận 10 trường hợp u màng nóo phối hợp với ung thư vỳ, và nhấn mạnh nếu bệnh nhõn chẩn đoỏn là ung thư vỳ mà cú khối bất thường trong sọ thỡ chưa thể kết luận là ung thư vỳ di căn nóo trước khi cú kết quả sinh thiết mà vẫn phải nghĩ đến là u màng nóo [dẫn từ 59], [15], [16].
- Do gen di truyền:
Đa số cỏc tỏc giả cho rằng u màng nóo cú liờn quan đến nguyờn nhõn thiếu hụt một phần cấu trỳc của nhiễm sắc thể số 22. Sự liờn quan giữa u màng nóo nhiều ổ với bệnh lý u xơ thần kinh di truyền (neurofibromatose /NF2) đó được nhiều nghiờn cứu chứng minh.
- Tia xạ:
Điều trị tia xạ cú thể làm tăng nguy cơ mắc và tiến triển bệnh u màng nóo ở người trẻ.
4.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Khỏc với cỏc loại u thần kinh đệm liờn quan với nghề nghiệp. Nụng dõn, cụng nhõn tiếp xỳc với thuốc bảo vệ thực vật, chế phẩm từ dầu lửa nguy cơ mắc u thần kinh đệm nhiều hơn. Cỏc bệnh nhõn u màng nóo (bảng 3.2) khụng cú sự khỏc biệt về nghề nghiệp. Cỏc nghiờn cứu Dương Chạm Uyờn [], Nguyễn Phong [ ], Black.[ ].. cũng cú cựng ghi nhận.
4.1.6. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
4.2.1 Thời gian ủ bệnh (thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng cho đến khi vào viện). khi vào viện).
Theo bảng 3.5: 12,7% bệnh nhõn cú thời gian ủ bệnh từ khi cú triệu chứng lõm sàng đến khi được chẩn đoỏn dưới ba thỏng, 49,6% số trường hợp cú thời gian ủ bệnh trờn mười hai thỏng.
U màng nóo là loại u lành tớnh, xuất phỏt từ màng nhện, cú ranh giới rừ và phỏt triển chậm, khụng thõm nhiễm vào nhu mụ nóo, chỉ chốn ộp vào mụ nóo lành kế cận. Vỡ vậy trong nhiều trường hợp u phỏt triển õm thầm trước khi cú biểu hiện lõm sàng.
Đa số bệnh nhõn vào viện khi đó cú biểu hiện lõm sàng trờn 12 thỏng (49,6%), tỷ lệ vào viện trong ba thỏng đầu thấp (12,7%). Tỡnh trạng này cú thể do nhiều nguyờn nhõn. Thứ nhất người dõn cũn chưa cú ý thức trong việc chăm súc sức khỏe bản thõn, thường khụng đến khỏm bệnh khi cú những biểu hiện lõm sàng đầu tiờn (nhức đầu, mờ mắt…) mà chỉ đến viện khi tỡnh trạng bệnh nặng (động kinh, liệt nửa người…). Thứ hai là việc chẩn đoỏn ở tuyến y tế cơ sở cũn chậm. Cú nhiều trường hợp chẩn đoỏn và điều trị nhầm với cỏc bệnh khỏc: mờ mắt điều trị về mắt, liệt vận động điều trị tại cỏc cơ sở đụng y… Sau một thời gian điều trị bệnh khụng khỏi, bệnh nhõn mới đến khỏm ở cỏc cơ sở chuyờn khoa.
4.2.2. Lý do vào viện
Phần lớn bệnh nhõn (91,2%) đến nhập viện vỡ đau đầu (bảng 3.3), là một triệu chứng của hội chứng TALTS. Lỳc mới bị bệnh, bệnh nhõn cú thể chịu được tỡnh trạng nhức đầu, tự điều trị và tiếp tục cụng việc bỡnh thường. Về sau nhức đầu ngày càng tăng và kốm theo cỏc triệu chứng khỏc như nụn, giảm thị lực, rối loạn vận động, động kinh. Lý do động kinh hoặc rối loạn vận động
làm cho bệnh nhõn và gia đỡnh quyết định đến khỏm và nhập viện nhanh hơn cỏc triệu chứng khỏc.
Đa số cỏc trường hợp bệnh nhõn đến nhập viện là do hội chứng TALNS do khối choỏn chỗ gõy ra. 91,2% cỏc trường hợp cú dấu hiệu nhức đầu. Một số vị trớ u gõy ra những triệu chứng riờng như: vựng vận động thường biểu hiện động kinh (16,6%), liệt nửa người (12,3%). Cỏc u vựng hố sau thường gõy ra hội chứng tiếu nóo do chốn ộp vào tiểu nóo hay thõn nóo (7,4%).
Do đú, để trỏnh sai lầm trong chẩn đoỏn ban đầu và để phỏt hiện sớm cỏc trường hợp u màng nóo, khi cỏc bệnh nhõn đến khỏm bệnh vỡ cỏc triệu chứng lõm sàng nờu trờn thỡ việc chỉ định chụp CLVT hoặc CHT là điều cần thiết.
4.2.3. Các triệu chứng chủ yếu
Cỏc triệu chứng lõm sàng thường gặp trong nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc: Lờ Xuõn Trung (1997), Sindou (1999), Schmidek (2004) như: nhức đầu, tăng ỏp lực trong sọ (91,2%), liệt vận động, động kinh. Ngoài cỏc triệu chứng thần kinh khu trỳ thường tương ứng với vị trớ khối u, triệu chứng nhức đầu thường gặp trong hầu hết cỏc trường hợp. Đõy cũng là lý do chớnh để bệnh nhõn đi khỏm, được điều trị nội khoa trong một thời gian khỏ dài. Bệnh nhõn thường nhập viện muộn trong bệnh cảnh lõm sàng khỏ nặng chứng tỏ việc chẩn đoỏn và phỏt hiện bệnh ở cỏc tuyến y tế cơ sở thường chậm. Điều này cho thấy số bệnh nhõn cú thời gian từ khi mắc bệnh đến trước mổ trờn 12 thỏng là khỏ cao (49%).
− Nhức đầu: Gặp 186/204 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 91,2% thường lan tỏa õm ỉ, đau liờn tục ngày nào cũng đau, buổi sỏng đau nhiều hơn. Cú khi nhức đầu khu trỳ do u chốn ộp trực tiếp vào màng nóo hoặc cỏc mạch mỏu.
− Nụn: thường xảy ra vào buổi sỏng, nụn vọt nhiều khi khụng cú triệu chứng bỏo trước. Chỳng tụi gặp triệu chứng này ở 146/204 bệnh nhõn, chiếm
tỷ lệ 71,6%. Những bệnh nhõn đến với chỳng tụi thường ở giai đoạn muộn, u đó chốn ộp gõy TALNS thỡ nụn là dấu hiệu rất hay gặp.
− Phự gai thị : Trước giai đoạn cú CLVT thỡ dấu hiệu này cú nhiều giỏ trị, nhưng từ khi cú CLVT thỡ cỏc thầy thuốc lõm sàng ớt chỳ ý. Muốn chẩn đoỏn phải kiểm tra đỏy mắt, tựy từng giai đoạn của bệnh mà gai thị sẽ thay đổi như sau : ban đầu là ứ đọng, rồi đến phự, chảy mỏu ở vừng mạc, dẫn đến teo gai thị. Thị lực bệnh nhõn sẽ giảm dần và dẫn đến mự hoàn toàn nếu nguyờn nhõn TALTS khụng được giải quyết.
− Động kinh cục bộ : Sindou nhận xột động kinh là biểu hiện lõm sàng thứ hai sau hội chứng TALTS, thường là động kinh cục bộ, đụi khi là động kinh toàn thể. Chỳng tụi cũng đồng ý với ý kiến trờn, cơn động kinh cục bộ kiểu Bravais-Jackson gặp ở 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19,6%. Nguyờn nhõn động kinh cú thể do u kớch thớch trực tiếp vào vỏ nóo, nhưng cũng cú thể do hậu quả của TALTS.
Theo Pelfield thấy 40% bệnh nhõn u màng nóo cú cơn động kinh. Cú nhiều trường hợp động kinh khụng chỉ là triệu chứng đầu tiờn mà cũn là triệu chứng duy nhất của bệnh. Động kinh cú thể kộo dài một thời gian mới phỏt hiện được u.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 trường hợp chỉ cú triệu chứng duy nhất là động kinh và kộo dài mười năm, điều này cho thấy động kinh liờn quan chặt chẽ với vị trớ của u vựng vũm sọ, đường giữa và liềm nóo. Cũn cỏc vị trớ khỏc : nền sọ, trong nóo thất, hố sau,… thỡ cơn động kinh ớt gặp hơn.