U màng nóo là loại u lành tớnh nờn nguyờn tắc mổ là lấy toàn bộ u kể cả phần gốc u bỏm vào mảng cứng. Mỗi vị trớ của u màng nóo cú cỏc đường vào khỏc nhau nhưng mục đớch là lấy tối đa khối u mà khụng làm ảnh hưởng đến cỏc vựng chức năng quan trọng xung quanh.
Theo Yamashita, Black (1993) mặc dự lấy toàn bộ u, màng cứng và xương bị thõm nhiễm nhưng vẫn cú khoảng 10% u màng nóo tỏi phỏt sau 5 năm. Borovich nhấn mạnh sự tỏi phỏt của u sau phẫu thuật lấy toàn bộ u là: tế bào biểu mụ của u màng nóo cũn thấy được trờn di tớch cũn nằm ở màng cứng trong vũng 3cm từ giới hạn ngoài của u. Vỡ vậy Borovich đồng ý với đề nghị của Kinjo là bổ xung phõn loại Simpson độ O: bao gồm lấy toàn bộ u, xương sọ và cắt rộng thờm màng cứng 3cm tớnh từ giới hạn ngoài của u [dẫn từ 39], [10].
Theo Alaywan và Sindou (1993) để dễ dàng nhận định kết quả và so sỏnh nờn phõn chia phõn loại Simpson thành hai nhúm [10], [27]:
Nhúm 1: Simpson I, II Nhúm 2: Simpson III, IV, V
Alaywan và Sindou nhận thấy tỷ lệ lấy u nhúm 1 là 91%, nhúm 2 là 9%. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ nhúm 1 và nhúm 2 lần lượt là 79,9% và 20,1%.
a: Tạo hỡnh màng cứng b: Đặt lại xương sọ
Hình 4.4: Lấy
toàn bộ khối u và
phần màng cứng
(Bệnh nhõn Vũ Thị V. Mó bệnh ỏn: 4429D32)
Hình 4.5: UMN trên phim CHT và sau khi phẫu thuật
(Bệnh nhõn Thỏi Thị M. Mó bệnh ỏn: 17881D32)
Nếu u màng nóo ở bỏn cầu, khụng cạnh xoang tĩnh mạch, thỡ chỳng tụi chủ trương lấy toàn bộ u và màng cứng cỏch bờ u 3cm, lấy bỏ phần xương sọ bị xõm lấn (Simpson 0). Theo một số tỏc giả lấy u mức độ Simpson 0 thỡ tỷ lệ tỏi phỏt sau 5 năm là 0% [28].
Ở một số vị trớ khú như đỉnh xương đỏ, vựng gúc cầu tiểu nóo, việc thực hiện lấy u càng nhiều thỡ nguy cơ tổn thương cỏc dõy thần kinh sọ càng cao. Tuy vậy chỳng tụi vẫn cố gắng lấy u càng nhiều càng tốt để hạn chế tỏi phỏt. Thực tế là sau mổ bệnh nhõn thường cú biến chứng liệt dõy thần kinh sọ như liệt dõy VII ngoại vi tuỳ từng mức độ.
•Cỏc đường mổ với cỏc vị trớ u màng nóo khỏc
Đối với u màng nóo ở cỏc vị trớ nền sọ, phần trong cỏnh xương bướm, trờn yờn, đỉnh xương đỏ…ngày nay cỏc tỏc giả sử dụng nhiều đường vào khỏc nhau, dựng kỹ thuật vi phẫu với sự hỗ trợ của cỏc trang thiết bị hiện đại để lấy bỏ tối đa khối u và hạn chế thấp nhất tổn thương và cỏc biến chứng sau mổ.
Phẫu thuật ớt xõm lấn: đường mổ hỡnh lỗ khúa trờn cung mày (key hole). Khỏi niệm “key hole” trong phẫu thuật thần kinh đó trở nờn quen thuộc. Chỉ cần mở nắp sọ 3cm trờn cung mày với đường rạch da nhỏ đó cung cấp một phẫu trường đủ để tiếp cận vựng trờn yờn cho tới tận vựng gian cuống nóo qua cỏc cửa sổ như: vựng dưới giao thoa, tam giỏc cảnh thị, khe sau động mạch cảnh. Đường vào này cung cấp một phẫu trường tương tự như đường vào nền sọ qua đường trỏn nền phớa trước, nú cú ưu điểm hạn chế sự tổn thương tổ chức nóo lành, thời gian hồi phục sau mổ nhanh.
Hình 4.6: Đờng mổ tối thiểu trên cung mày [].
• Phối hợp giữa mổ lấy u và xạ phẫu sau mổ
Trong một số trường hợp khả năng lấy toàn bộ u trong mổ là khụng thể thực hiện được (u vựng xoang hang, u đỉnh xương đỏ, u gúc cầu -tiểu nóo) do nguyờn nhõn cũn thiếu về trang thiết bị (chưa cú điện thế kớch thớch trong mổ). Phẫu thuật lấy u cú nhiều nguy cơ xảy ra cỏc biến chứng, di chứng nặng sau mổ. Vỡ vậy xạ phẫu phối hợp là chỉ định cần thiết đối với cỏc loại u này. Lấy vớ dụ về u màng nóo vựng gúc cầu - tiểu nóo, do đặc điểm cấu trỳc giải phẫu của phức hợp dõy VII-VIII đi gần nhau, và đa số cỏc trường hợp trong nghiờn cứu của chỳng tụi là u đuợc phỏt hiện muộn (lớn hơn 3cm) nờn khả năng phẫu thuật lấy hết u là rất khú khăn. Ngày nay sự ra đời của xạ phẫu hỗ trợ nhiều cho điều trị cỏc u nóo. Một số quan điểm cho rằng cần bảo tồn tối đa dõy thần kinh VII về mặt chức năng và thẩm mỹ, nờn chỳng tụi khụng cố lấy hết u mà cú thể để lại một phần và sau đú gửi đi điều trị xạ phẫu.
Tuy nhiờn trong điều kiện của ta hiện nay khụng phải bệnh nhõn nào cũng cú thể thực hiện xạ phẫu hỗ trợ. Vỡ vậy trong quỏ trỡnh giải thớch và thảo luận với bệnh nhõn và gia đỡnh trước mổ, chỳng tụi đưa ra cỏc phương ỏn điều trị, nguy cơ tổn thương dõy thần kinh VII và điều kiện điều trị xạ phẫu để cho bệnh nhõn lựa chọn.
•Xạ trị u màng nóo
Cho đến nay, quan điểm của cỏc nhà chuyờn khoa về vấn đề này chưa thống nhất. Tuy nhiờn, cú nhiều cỏch điều trị tại cỏc trung tõm lớn mà chỳng ta cú thể tham khảo. Theo Lờ Xuõn Trung [2], Noởl [10] khuyến cỏo nờn chỉ định xạ trị trong những trường hợp sau:
- U màng nóo thể ỏc tớnh, thể khụng điển hỡnh: vỡ tỷ lệ tỏi phỏt cao dự cú phẫu thuật lấy u toàn bộ.
- U màng nóo mà khả năng lấy u toàn bộ khú khăn: U màng nóo cỏnh nhỏ xương bướm 1/3 trong bọc động mạch cảnh trong, u xõm nhập xoang tĩnh mạch hang.
- U cú nhiều mạch tõn sinh, để giảm kớch thước và số lượng mạch tõn sinh và thường sẽ mổ sau 6 thỏng.
- Liều lượng xạ trị là 50Gy = 5000Rad trong thời gian 6 tuần. Đối với u màng nóo độ I lành tớnh: 50-60Gy. Đối với u màng nóo độ II, III, ỏc tớnh: 70Gy.