Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức

6 85 0
Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não nền sọ. Nghiên cứu tiến hành trên 45 bệnh nhân u màng não nền sọ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt - Đức có kết quả mô bệnh học, giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 6/2014.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO NỀN SỌ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC  Dương Đại Hà*, Lê Anh Tuấn*, Phạm Hồng Anh*, Hà Đăng Trung*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng  não nền sọ.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 45 bệnh nhân UMNNS được phẫu thuật tại bệnh viện  Việt – Đức có kết quả mơ bệnh học, giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 6/ 2014.  Kết  quả:  Tuổi  từ  27‐78,  tuổi  trung  bình  là  49,24.  Tỷ  lệ  nam/nữ  là  2/3.Biểu  hiện  lâm  sàng  chính  của  UMNNS thường là đau đầu (86,7%), mờ mắt (46,7%),tổn thương dây TK sọ (8.9%). Kích thước khối u >3cm là  73,3%. Tỉ lệ phân bố UMN trên n 31,1%, UMN cánh nhỏ xương bướm là 22,3%. Lấy u tồn phần (Simpson  I+II): 33,3%, bán phần: 66,7%  U lành tính ít tái phát là 91,1%, nguy cơ tái phát cao là 8,9%.  Kết  luận: U màng não nền sọ gặp ở lứa tuổi trung niên 40‐60. Biểu hiện lâm sàng chính của UMNNS  thường là đau đầu, mờ mắt, tổn thương TK sọ. Kích thước khối u >3cm là hay gặp nhất. Điều trị phẫu thuật đem  lại kết quả tốt: UMNNS độ II (TCYTTG) có nguy cơ tái phát thấp là 8,9%.  Từ khóa: u màng não nền sọ, phẫu thuật u màng não.  ABSTRACT   THE CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTIC IMAGING AND THE SURGICAL OUTCOME OF  SKULL BASE MENINGIOMAS IN VIETDUC HOSPITAL  Duong Dai Ha, Le Anh Tuan, Pham Hoang Anh, Ha Dang Trung    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 217 – 222  Objectives: Evaluate the clinical characteristics, diagnostic imaging and the surgical outcome of skull  base meningiomas   Methods:  Retrospective  and  prospective  study  on  45  patients  with  skull  base  meningioma  underwent  surgical treatment from 01/2013 to 6/2014.   Results: The mean age was 49.24, the youngest is 27 years old and the oldest is 78. Ratio male /female is 2/3.  Main clinical characteristics: headache (86.7%), visual deficit (46.7%), cranial nerves pulsy (8,9%). Tumor size >  3 cm is 73.3% (most common). The suprasellar meningiomas were 31.1%, the phenoid wing meningiomas were  23.3%. Result: Risk of recurrence of grade II skull base meningiomas was 8.9%.   Conclusion:  Meningiomas  are  more  common  in  middle  aged  from  40  to  60  years  old.The  clinical  characteristic are: headaches, visual deficit, nausea. The size of tumor > 3 cm is most common. Surgical method  gives good results: Meningiomas grade II (WHO) have a high risk of recurrence were 8.9%.  Keywords: skull base meningioma, intracranial meningiomas surgery.  U  màng  não  là  thương  tổn  tân  sinh  xuất  phát  từ  màng  nhện.  Đây  là  thương  tổn  phần  lớn lành tính chiếm một tỷ lệ 15% ‐ 22% các u  trong sọ. UMN đa số tiến triển chậm chỉ chèn  ép  mà  ít  khi  xâm  lấn  vào  nhu  mô  não,  nên  thường  phát  triển  âm  thầm  khá  lâu,  có  thể  phát triển đến kích thước lớn trước khi có biểu  * Bệnh viện Việt Đức  Tác giả liên lạc: TS. Dương Đại Hà  ĐT: 0903278538; Email: duongdaiha@gmail.com  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh Lý Sọ Não     217  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   hiện  lâm  sàng.  Điều  trị  phẫu  thuật  có  thể  lấy  bỏ tồn bộ loại thương tổn này(5).  Biểu  hiện  lâm  sàng  của  u  màng  não  nền  sọ  rất đa dạng và phong phú do vị trí của u màng  não  có  thể  gặp  ở  các  vùng  màng  não  bao  phủ.  Phẫu  thuật  lấy  u  màng  não  nền  sọ  thường  khó  khăn do u có hệ thống mạch máu tân sinh phong  phú,  vị  trí  u  ở  những  vùng  chức  năng  quan  trọng.Một số khối u màng não xuất phát từ các  vị  trí  khó  tiếp  cận:  vùng  cánh  xương  bướm,  xoang  TM  hang,  vùng  dốc  nền…  Kích  thước  khối  u  lớn, chèn ép  vào  các  cấu  trúc  thần  kinh,  mạch máu tăng sinh phong phú nên việc lấy bỏ  triệt  để  u  màng  não  mà  không  làm  ảnh  hưởng  đến các vùng chức năng quan trọng vẫn là một  thách thức đối với các phẫu thuật viên(8,3).  Việc nghiên cứu một cách tổng qt về dịch  tễ, các đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh,  kết  quả  phẫu  thuật  u  màng  não  nền  sọ  chưa  được  đề  cập  đến  nhiều.Vì  vậy  để  chẩn  đốn  sớm, điều trị hiệu quả loại u màng não lành tính  thường gặp này, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm  mục  tiêu:  mơ  tả  đặc  điểm  lâm  sàng,  chẩn  đốn  hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật  u màng não nền sọ  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Các chỉ tiêu nghiên cứu  Được  thu  nhập  theo  mẫu  bệnh  án  nghiên  cứu.  + Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới,  thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng  cho đến khi đến bệnh viện.  + Các chỉ tiêu biểu hiện lâm sàng: nhức đầu,  buồn  nôn,  mờ  mắt,  hội  chứng  TALNS,  hội  chứng thần kinh khu  trú,  liệt dây thần  kinh  sọ,  hội  chứng  tiểu  não,  động  kinh,  các  hội  chứng  khác, rối loạn tâm thần, ý thức, tiền sử cá nhân  và gia đình, đánh giá thể trạng bệnh nhân trước  và  sau  điều  trị  bằng  chỉ  số  chức  năng  sống  Karnofsky (Karnofsky Performance Status/KPS).  + Các chỉ tiêu chẩn đốn hình ảnh: Hình ảnh  CLVT: Tính chất u, ranh giới u, vị trí, kích thước u,  vơi hóa trong u, phù quanh u, hiệu ứng chốn chỗ,  xâm lấn xương sọ, mức độ bắt thuốc cản quang.  Hình ảnh CHT: vị trí, kích thước u, phù não  quanh u, đánh giá mức độ xâm lấn của u vào các  mạch máu, vùng chức năng quan trọng. mức độ  bắt thuốc đối quang từ, dấu hiệu chảy máu hoại  tử trong u.  +  Kết  quả  phẫu  thuật:  Khả  năng  lấy  u  theo  phân loại của Simpson.  + Đánh giá kết quả phẫu thuật: Dựa vào bảng  Karnofsky để đánh giá tình trạng bệnh nhân.Phân  tích số liệu theo chương trình SPSS 16.0.  Gồm  45  bệnh  nhân  được  chẩn  đốn,  phẫu  thuật và có kết quả mơ bệnh học là u màng não  tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt –  Đức  trong  thời  gian  từ  tháng  01  năm  2013  đến  tháng 6 năm 2014.  sọ  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  phẫu  thuật  tại  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  khoa  phẫu  thuật  thần  kinh  bệnh  viện  Việt  Đức  ‐  Tất  cả  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  u  màng não nền sọ   ‐  Được  mổ  và  có  kết  quả  mơ  bệnh  học  là  u  màng não.  Thiết kế nghiên cứu:  Nghiên  cứu  mô  tả,  hồi  cứu  và  tiến  cứu,  cắt  ngang, không đối chứng  dựa trên hồ  sơ  bệnh án  tại Khoa PTTK BV Việt Đức.  218 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  45  bệnh  nhân  u  màng  não  nền  trong  thời  gian  từ  năm  2013  đến  tháng  6  năm  2014 và thu được kết quả như sau:  Đặc điểm dịch tễ học  Tuổi  trung  bình  là:  49,24.  Bệnh  nhân  ít  tuổi  nhất  là:  27,  cao  tuổi  nhất  là:  78.  Tỷ  lệ  nam/nữ là 2/3.  Đặc điểm lâm sàng  Dấu hiệu lâm sàng được tóm tắt trong bảng 1.  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng Đau đầu Mờ mắt Buồn nôn Động kinh Dấu hiệuTKKT Rối loạn vận động Rối loạn tâm thần Số bệnh nhân Tỷ lệ % 39 86,7 21 46,7 13 28,9 2,2 8,9 4,4 2,2 Vị trí u Xương bướm trần ổ mắt Bệnh nhân Tỷ lệ % 2,2 Cánh nhỏ xương bướm 10 22,2 Xoang tĩnh mạch hang 4,4 Hố thái dương 6,7 UMNNS dốc 2,2 Tổng 45 100 Kết quả điều trị phẫu thuật:   Đau  đầu  và  mờ  mắt  là  triệu  chứng  thường  gặp nhất, chiếm tỷ lệ 86,7% và 46,7%, động kinh  có  1  bệnh  nhân  chiếm  tỷ  lệ  2,2%.  Có  4  trường  hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 8,9%.  Để đánh giá mức độ lấy u trong phẫu thuật  chúng  tơi  phân  loại  dựa  vào  phân  độ  của  Simpson  áp  dụng  cho  phẫu  thuật  lấy  u  màng  não như bảng 4.  Chẩn  đốn hình ảnh:  Tất cả các bệnh nhân  đều được chụp CLVT và/hoặc chụp CHT trước  mổ để chẩn đốn.  Bảng 5: Lấy u theo Simpson  Bảng 2: Kích thước khối u trên phim chup CLVT  Kích thước khối u < cm - 6cm > cm Tổng Số bệnh nhân 12 28 45 Tỷ lệ % 26,67 62,22 11,11 100 Bảng 3: Đặc điểm của khối u trên phim MRI  Số bệnh nhân 36 45 28 17 Tỷ lệ % 80 100 62,2 37,8 100%  khối  u  có  ranh  giới  rõ  ràng.  Sau  tiêm  thuốc đối quang từ tỷ lệ khối u bắt thuốc là 80%.  Phần  lớn  khối  UMNNS  phù  quanh  u  chiếm  62,2%.  Trên  phim  17  bệnh  nhân,  có  hình  ảnh  khối u chèn ép tổ chức xung quanh chiếm 37,8%.  Về  vị  trí  khối  u:  trên  yên  (14  bệnh  nhân)  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  31,11%,  cánh  nhỏ  xương  bướm  22,2%,  xương  bướm  trần  ổ  mắt  (1  bệnh  nhân) chiếm 2,2%, hố thái dương (3 bệnh nhân)  chiếm 6,7%, u vùng rãnh khứu giác chiếm 24,4%.  Bảng 4: Phân loại vị trí u trên phim MRI  Vị trí u UMNNS khứu giác Bệnh nhân 11 Tỷ lệ % 24,4 UMNNS yên UMNNS lều tiểu não 14 31,1 6,7 Bệnh Lý Sọ Não   Số bệnh nhân 15 30 45 Tỷ lệ % 33,33 66,67 100 Có  15/45  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  lấy  u  tồn bộ chiếm 33,33%, 66,67% lấy u bán phần (30  bệnh nhân).  Bệnh nhân có u kích thước > 3cm chiếm tỷ lệ  cao nhất 73,33%, u  3cm 26 33 Tổng 18 27 45 Kích  thước  của  u  >  3cm  có  ảnh  hưởng  đến  tình  trạng  bệnh  nhân  sau  mổ.  (theo  phân  loại  KPS sau mổ). Những bệnh nhân có kích thước u   3cm.  219  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Bảng 8: Bảng khả năng lấy u theo Simpson và KPS  sau mổ  KPS sau mổ Lấy u Toàn phần Bán phần Tổng KPS I + II KPS III + IV Tổng 11 15 18 23 27 30 45 Khả  năng  lấy  u  trong  phẫu  thuật  dựa  theo  phân  loại  của  Simpson  có  ảnh  hưởng  đến  tình  trạng  bệnh  nhân  sau  mổ  (theo  phân  loại  bảng  KPS). Những bệnh nhân lấy u tồn phần có khả  năng  hồi  phục  cao  gấp  9,04  lần  những  bệnh  nhân lấy u theo Simpson bán phần.   BÀN LUẬN   Trong các thống kê của u màng não trên thế  giới, nữ giới thường cao hơn nam giới tỷ lệ 2/1‐ 3/1(1).Tỷ  lệ  mắc  bệnh  giữa  nam  và  nữ  trong  nghiên  cứu  này  là  2/3:  Nam(40%),  nữ  (60%),  khơng có có sự khác biệt với nghiên cứu của các  tác  giả  trên  thế  giới.  Tuổi  của  bệnh  nhân  trong  nghiên cứu của chúng tơi bao gồm từ 27 đến 78  tuổi,tuổi trung bình là 49,24.  Đặc điểm lâm sàng  Đau  đầu,  mờ  mắt  và  buồn  nơn  là  ba  triệu  chứng thường xun hay gặp nhất. Triệu chứng  đau đầu chiếm 86,7% (39/45 bệnh nhân). Có khi  đau  đầu  khu  trú  do  u  chèn  ép  vào  màng  não  hoặc  mạch  máu.  Gần  tương  ứng  với  kết  quả  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Phong  (92,4%),  Trần  Minh  Trí  (88,6%)(5,8).  Triệu  chứng  nôn:  gặp  ở  13/45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,9% và phù gai thị  (  mờ  mắt)  chiếm  46,7%.  Những  bệnh  nhân  đến  với  chúng  tôi  thường  ở  giai  đoạn  muộn,  do  u  chèn ép gây tăng áp lực nội sọ thì nơn, phù gai  thị là dấu hiệu rất hay gặp.   Các  triệu  chứng  ít  găp  khác:  động  kinh  (chiếm 2,2%), rối loạn tâm thần (chiếm 3,2%), liệt  vận động (chiếm 4,4%), dấu hiệu thần kinh khu  trú (chiếm 8,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi  cũng  tương  ứng  với  Trần  Minh  Trí  và  Nguyễn  Văn  Tấn(5,8).  Ngồi  ra  cũng  có  những  trường hợp phát hiện u màng não mà hồn tồn  khơng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.  220 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh.  Trên  phim  chụp  CLVT,  kích  thước  khối  u  trong nhóm nghiên cứu trên 3 cm chiếm tỷ lệ cao  (73,3%).Trong  khi  đó  thời  gian  từ  khi  có  triệu  chứng  cho  đến  khi  nhập  viện  chỉ  kéo  dài  vài  tháng. Điều này có thể giải thích là u màng não  đã xuất hiện từ lâu nhưng phát triển chậm, khi  có  biểu  hiện  lâm  sàng  thì  kích  thước  khối  u  đã  lớn gây chèn ép vào nhu mơ não. Khối u to, có  biểu  hiện  lâm  sàng  bệnh  nhân  mới  đi  khám  bệnh. Kết quả này cũng tương ứng kết của Trần  Minh  Trí  (tỷ  lệ  u  >3cm  là  79,5%).  Theo  Osborn  với tăng đậm độ là 75%, đồng đậm độ 25%. Tỷ lệ  bắt thuốc cản quang trong nhóm nghiên cứu của  chúng tơi là 80%, tương tự với Rees là 71%(8,6).  Trên  phim  CHT  hình  ảnh  khối  u  có  chèn  ép tổ chức xung quanh chiếm 37,8%. Phần lớn  khối UMNNS phù quanh u chiếm 62,2%. Vị trí  của u màng não vùng nền sọ dựa vào gốc bám  của u được xác định bằng phim chụp cắt lớp vi  tính,  cộng  hưởng  từ  và  xác  định  của  phẫu  thuật  viên  trong  quá  trình  phẫu  thuật.  Phân  loại vị trí khối u: vùng trên n chiếm tỷ lệ cao  nhất  31,11%,  cánh  nhỏ  xương  bướm  22,3%,  vùng  xương  bướm  trần  ổ  mắt  2,2%,  hố  khứu  giác chiếm 24,44%(4).  Để  khảo  sát  mạch  máu  nuôi  u  và  mối  liên  quan giữa u với hệ thống động mạch não ở nền  sọ,  ngày  nay  nhiều  tác  giả  khuyên  nên  chụp  mạch máu bằng CHT, đặc biệt bằng CLVT có tái  tạo  mạch  máu  não  (MSCT,  CTA),  kỹ  thuật  này  vừa an tồn cho bệnh nhân vừa cung cấp đầy đủ  các thơng tin cần thiết(4).  Kết quả phẫu thuật.  Kết quả phẫu thuật u màng não, đặc biệt là  u  màng  não  nền  sọ  phụ  thuộc  vào  nhiều  yếu  tố: thể trạng của bệnh nhân, vị trí u, kích thước  u, mức độ tăng sinh mạch của khối u, trình độ  kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện  và  trang  thiết  bị   Trong  nghiên  cứu  này:  15  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  lấy  u  toàn  bộ  chiếm  33,3%,  66,7%  lấy  u  bán  phần.  Thực  tế  việc lấy tồn bộ khối UMN nền sọ rất khó, đặc  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   biệt là đối với Simpson độ I thì việc cắt tồn bộ  khối u và phần màng não bị xâm lần rất phức  tạp với các u nền sọ. Borovill đề nghị thêm vào  bảng  phân  loại  của  Simpson  lấy  u  mức  độ  0:  lấy toàn bộ u cùng với lấy rộng màng cứng ra  xung  quanh  trên  3cm  Theo  Greenberg,  Black  ngay cả lấy tồn bộ u, màng cứng và xương bị  thâm  nhiễm,  nhưng  vẫn  có  khoảng  10%  u  màng não tái phát sau 5 năm(2,4).  Năm  2003,  Kanaan  phân  tích  hồi  cứu  89  trường hợp UMNNS: 48% lấy u toàn bộ, 44% lấy  gần hết u, 8% lấy u một phần, tỉ lệ tử vong 5%.  Trong nghiên cứu của Alaywan và Sindou nhận  xét về kết quả phẫu thuật u màng não cánh nhỏ  xương  bướm  cho  thấy  các  yếu  tốt  ảnh  hưởng  đến  khả  năng  phục  hồi  sau  mổ  là:  tình  trạng  bệnh nhân trước mổ và kích thước u(1).  Theo  nhận  xét  của  Tew,  Froelch  đường  mổ  FTOZ  (fronto‐temporo‐orbito‐zygomatic)  được  áp  dụng  trong  các  trường  hợp  UMNNS  cánh  nhỏ  xương  bướm,  ăn  một  phần  vào  trong  hốc  mắt. Kĩ thuật mài sát xương nền sọ, khơng phải  vén não lấy u được dễ dàng hơn mà khơng làm  tổn thương mạch máu thần kinh trong mổ, giảm  nguy cơ biến chứng sau mổ(3,7).  Tất cả các bệnh nhân đều được đánh gíá và  phân nhóm: Nhóm 1 (tốt và khá) nhóm 2 (trung  bình  và  kém)  tại  thời  điểm  bệnh  nhân  ra  viện.  Bệnh nhân ra viện ở nhóm 1 (Karnofsky 60 ‐ 100)  là 40%, nhóm 2 (Karnofsky 0 ‐ 50 điểm) là 60%.  Tỷ lệ này thấp hơn tác giả Abdel với tỷ lệ nhóm  1 đến 80%(3).  Bệnh  nhân  được  đánh  giá  sau  mổ  từ  sáu  tháng trở đi. Chúng tơi kiểm tra bệnh nhân bằng  các hình thức như: Khám lại tại phòng khám, hỏi  và trả lời qua thư. Để thu nhập các thơng tin trên  lâm  sàng,  khai  thác  các  diễn  biến  sau  mổ:  Rối  loạn  tri  giác,  động  kinh  và  liệt…Chụp  kiểm  tra  sau mổ là vấn đề cần thiết được các tác giả tiến  hành  thường  quy.  Tuy  nhiên  ở  Việt  Nam  việc  chụp lại kiểm tra cho bệnh nhân sau mổ không  phải là điều dễ dàng do điều kiện kinh tế và tâm  lý của người bệnh.   Bệnh Lý Sọ Não     Các yếu tố liên quan đến khả năng phục hồi  sau  mổ  đã  được  nhiều  tác  giả  đề  cập  và  nhấn  mạnh  trong  nghiên  cứu:  Trần  Minh  Trí  đưa  ra  kết  luận  vị trí  u,  kích  thước  u  và  phương  pháp  mổ là các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu  thuật(3).Trong nghiên cứu này những bệnh nhân  lấy  u  theo  phân  loại  của  Simpson  độ  (I  +  II)  có  khả năng hồi phục cao gấp 9,04 lần so với những  bệnh  nhân  được  lấy  u  theo  phân  loại  Simpson  (III +IV + V) ( có ý nghĩa thống kê với p 

Ngày đăng: 20/01/2020, 15:15

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan