Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não nền sọ. Nghiên cứu tiến hành trên 45 bệnh nhân u màng não nền sọ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt - Đức có kết quả mô bệnh học, giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 6/2014.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO NỀN SỌ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Dương Đại Hà*, Lê Anh Tuấn*, Phạm Hồng Anh*, Hà Đăng Trung* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não nền sọ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 45 bệnh nhân UMNNS được phẫu thuật tại bệnh viện Việt – Đức có kết quả mơ bệnh học, giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 6/ 2014. Kết quả: Tuổi từ 27‐78, tuổi trung bình là 49,24. Tỷ lệ nam/nữ là 2/3.Biểu hiện lâm sàng chính của UMNNS thường là đau đầu (86,7%), mờ mắt (46,7%),tổn thương dây TK sọ (8.9%). Kích thước khối u >3cm là 73,3%. Tỉ lệ phân bố UMN trên n 31,1%, UMN cánh nhỏ xương bướm là 22,3%. Lấy u tồn phần (Simpson I+II): 33,3%, bán phần: 66,7% U lành tính ít tái phát là 91,1%, nguy cơ tái phát cao là 8,9%. Kết luận: U màng não nền sọ gặp ở lứa tuổi trung niên 40‐60. Biểu hiện lâm sàng chính của UMNNS thường là đau đầu, mờ mắt, tổn thương TK sọ. Kích thước khối u >3cm là hay gặp nhất. Điều trị phẫu thuật đem lại kết quả tốt: UMNNS độ II (TCYTTG) có nguy cơ tái phát thấp là 8,9%. Từ khóa: u màng não nền sọ, phẫu thuật u màng não. ABSTRACT THE CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTIC IMAGING AND THE SURGICAL OUTCOME OF SKULL BASE MENINGIOMAS IN VIETDUC HOSPITAL Duong Dai Ha, Le Anh Tuan, Pham Hoang Anh, Ha Dang Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 217 – 222 Objectives: Evaluate the clinical characteristics, diagnostic imaging and the surgical outcome of skull base meningiomas Methods: Retrospective and prospective study on 45 patients with skull base meningioma underwent surgical treatment from 01/2013 to 6/2014. Results: The mean age was 49.24, the youngest is 27 years old and the oldest is 78. Ratio male /female is 2/3. Main clinical characteristics: headache (86.7%), visual deficit (46.7%), cranial nerves pulsy (8,9%). Tumor size > 3 cm is 73.3% (most common). The suprasellar meningiomas were 31.1%, the phenoid wing meningiomas were 23.3%. Result: Risk of recurrence of grade II skull base meningiomas was 8.9%. Conclusion: Meningiomas are more common in middle aged from 40 to 60 years old.The clinical characteristic are: headaches, visual deficit, nausea. The size of tumor > 3 cm is most common. Surgical method gives good results: Meningiomas grade II (WHO) have a high risk of recurrence were 8.9%. Keywords: skull base meningioma, intracranial meningiomas surgery. U màng não là thương tổn tân sinh xuất phát từ màng nhện. Đây là thương tổn phần lớn lành tính chiếm một tỷ lệ 15% ‐ 22% các u trong sọ. UMN đa số tiến triển chậm chỉ chèn ép mà ít khi xâm lấn vào nhu mô não, nên thường phát triển âm thầm khá lâu, có thể phát triển đến kích thước lớn trước khi có biểu * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: TS. Dương Đại Hà ĐT: 0903278538; Email: duongdaiha@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lý Sọ Não 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 hiện lâm sàng. Điều trị phẫu thuật có thể lấy bỏ tồn bộ loại thương tổn này(5). Biểu hiện lâm sàng của u màng não nền sọ rất đa dạng và phong phú do vị trí của u màng não có thể gặp ở các vùng màng não bao phủ. Phẫu thuật lấy u màng não nền sọ thường khó khăn do u có hệ thống mạch máu tân sinh phong phú, vị trí u ở những vùng chức năng quan trọng.Một số khối u màng não xuất phát từ các vị trí khó tiếp cận: vùng cánh xương bướm, xoang TM hang, vùng dốc nền… Kích thước khối u lớn, chèn ép vào các cấu trúc thần kinh, mạch máu tăng sinh phong phú nên việc lấy bỏ triệt để u màng não mà không làm ảnh hưởng đến các vùng chức năng quan trọng vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên(8,3). Việc nghiên cứu một cách tổng qt về dịch tễ, các đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, kết quả phẫu thuật u màng não nền sọ chưa được đề cập đến nhiều.Vì vậy để chẩn đốn sớm, điều trị hiệu quả loại u màng não lành tính thường gặp này, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não nền sọ ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các chỉ tiêu nghiên cứu Được thu nhập theo mẫu bệnh án nghiên cứu. + Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi đến bệnh viện. + Các chỉ tiêu biểu hiện lâm sàng: nhức đầu, buồn nôn, mờ mắt, hội chứng TALNS, hội chứng thần kinh khu trú, liệt dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, động kinh, các hội chứng khác, rối loạn tâm thần, ý thức, tiền sử cá nhân và gia đình, đánh giá thể trạng bệnh nhân trước và sau điều trị bằng chỉ số chức năng sống Karnofsky (Karnofsky Performance Status/KPS). + Các chỉ tiêu chẩn đốn hình ảnh: Hình ảnh CLVT: Tính chất u, ranh giới u, vị trí, kích thước u, vơi hóa trong u, phù quanh u, hiệu ứng chốn chỗ, xâm lấn xương sọ, mức độ bắt thuốc cản quang. Hình ảnh CHT: vị trí, kích thước u, phù não quanh u, đánh giá mức độ xâm lấn của u vào các mạch máu, vùng chức năng quan trọng. mức độ bắt thuốc đối quang từ, dấu hiệu chảy máu hoại tử trong u. + Kết quả phẫu thuật: Khả năng lấy u theo phân loại của Simpson. + Đánh giá kết quả phẫu thuật: Dựa vào bảng Karnofsky để đánh giá tình trạng bệnh nhân.Phân tích số liệu theo chương trình SPSS 16.0. Gồm 45 bệnh nhân được chẩn đốn, phẫu thuật và có kết quả mơ bệnh học là u màng não tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt – Đức trong thời gian từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014. sọ được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức ‐ Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não nền sọ ‐ Được mổ và có kết quả mơ bệnh học là u màng não. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu, cắt ngang, không đối chứng dựa trên hồ sơ bệnh án tại Khoa PTTK BV Việt Đức. 218 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 45 bệnh nhân u màng não nền trong thời gian từ năm 2013 đến tháng 6 năm 2014 và thu được kết quả như sau: Đặc điểm dịch tễ học Tuổi trung bình là: 49,24. Bệnh nhân ít tuổi nhất là: 27, cao tuổi nhất là: 78. Tỷ lệ nam/nữ là 2/3. Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng được tóm tắt trong bảng 1. Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Đau đầu Mờ mắt Buồn nôn Động kinh Dấu hiệuTKKT Rối loạn vận động Rối loạn tâm thần Số bệnh nhân Tỷ lệ % 39 86,7 21 46,7 13 28,9 2,2 8,9 4,4 2,2 Vị trí u Xương bướm trần ổ mắt Bệnh nhân Tỷ lệ % 2,2 Cánh nhỏ xương bướm 10 22,2 Xoang tĩnh mạch hang 4,4 Hố thái dương 6,7 UMNNS dốc 2,2 Tổng 45 100 Kết quả điều trị phẫu thuật: Đau đầu và mờ mắt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 86,7% và 46,7%, động kinh có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,2%. Có 4 trường hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 8,9%. Để đánh giá mức độ lấy u trong phẫu thuật chúng tơi phân loại dựa vào phân độ của Simpson áp dụng cho phẫu thuật lấy u màng não như bảng 4. Chẩn đốn hình ảnh: Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CLVT và/hoặc chụp CHT trước mổ để chẩn đốn. Bảng 5: Lấy u theo Simpson Bảng 2: Kích thước khối u trên phim chup CLVT Kích thước khối u < cm - 6cm > cm Tổng Số bệnh nhân 12 28 45 Tỷ lệ % 26,67 62,22 11,11 100 Bảng 3: Đặc điểm của khối u trên phim MRI Số bệnh nhân 36 45 28 17 Tỷ lệ % 80 100 62,2 37,8 100% khối u có ranh giới rõ ràng. Sau tiêm thuốc đối quang từ tỷ lệ khối u bắt thuốc là 80%. Phần lớn khối UMNNS phù quanh u chiếm 62,2%. Trên phim 17 bệnh nhân, có hình ảnh khối u chèn ép tổ chức xung quanh chiếm 37,8%. Về vị trí khối u: trên yên (14 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao nhất 31,11%, cánh nhỏ xương bướm 22,2%, xương bướm trần ổ mắt (1 bệnh nhân) chiếm 2,2%, hố thái dương (3 bệnh nhân) chiếm 6,7%, u vùng rãnh khứu giác chiếm 24,4%. Bảng 4: Phân loại vị trí u trên phim MRI Vị trí u UMNNS khứu giác Bệnh nhân 11 Tỷ lệ % 24,4 UMNNS yên UMNNS lều tiểu não 14 31,1 6,7 Bệnh Lý Sọ Não Số bệnh nhân 15 30 45 Tỷ lệ % 33,33 66,67 100 Có 15/45 bệnh nhân được phẫu thuật lấy u tồn bộ chiếm 33,33%, 66,67% lấy u bán phần (30 bệnh nhân). Bệnh nhân có u kích thước > 3cm chiếm tỷ lệ cao nhất 73,33%, u 3cm 26 33 Tổng 18 27 45 Kích thước của u > 3cm có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nhân sau mổ. (theo phân loại KPS sau mổ). Những bệnh nhân có kích thước u 3cm. 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Bảng 8: Bảng khả năng lấy u theo Simpson và KPS sau mổ KPS sau mổ Lấy u Toàn phần Bán phần Tổng KPS I + II KPS III + IV Tổng 11 15 18 23 27 30 45 Khả năng lấy u trong phẫu thuật dựa theo phân loại của Simpson có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nhân sau mổ (theo phân loại bảng KPS). Những bệnh nhân lấy u tồn phần có khả năng hồi phục cao gấp 9,04 lần những bệnh nhân lấy u theo Simpson bán phần. BÀN LUẬN Trong các thống kê của u màng não trên thế giới, nữ giới thường cao hơn nam giới tỷ lệ 2/1‐ 3/1(1).Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nghiên cứu này là 2/3: Nam(40%), nữ (60%), khơng có có sự khác biệt với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi bao gồm từ 27 đến 78 tuổi,tuổi trung bình là 49,24. Đặc điểm lâm sàng Đau đầu, mờ mắt và buồn nơn là ba triệu chứng thường xun hay gặp nhất. Triệu chứng đau đầu chiếm 86,7% (39/45 bệnh nhân). Có khi đau đầu khu trú do u chèn ép vào màng não hoặc mạch máu. Gần tương ứng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Phong (92,4%), Trần Minh Trí (88,6%)(5,8). Triệu chứng nôn: gặp ở 13/45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,9% và phù gai thị ( mờ mắt) chiếm 46,7%. Những bệnh nhân đến với chúng tôi thường ở giai đoạn muộn, do u chèn ép gây tăng áp lực nội sọ thì nơn, phù gai thị là dấu hiệu rất hay gặp. Các triệu chứng ít găp khác: động kinh (chiếm 2,2%), rối loạn tâm thần (chiếm 3,2%), liệt vận động (chiếm 4,4%), dấu hiệu thần kinh khu trú (chiếm 8,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương ứng với Trần Minh Trí và Nguyễn Văn Tấn(5,8). Ngồi ra cũng có những trường hợp phát hiện u màng não mà hồn tồn khơng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. 220 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh. Trên phim chụp CLVT, kích thước khối u trong nhóm nghiên cứu trên 3 cm chiếm tỷ lệ cao (73,3%).Trong khi đó thời gian từ khi có triệu chứng cho đến khi nhập viện chỉ kéo dài vài tháng. Điều này có thể giải thích là u màng não đã xuất hiện từ lâu nhưng phát triển chậm, khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước khối u đã lớn gây chèn ép vào nhu mơ não. Khối u to, có biểu hiện lâm sàng bệnh nhân mới đi khám bệnh. Kết quả này cũng tương ứng kết của Trần Minh Trí (tỷ lệ u >3cm là 79,5%). Theo Osborn với tăng đậm độ là 75%, đồng đậm độ 25%. Tỷ lệ bắt thuốc cản quang trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi là 80%, tương tự với Rees là 71%(8,6). Trên phim CHT hình ảnh khối u có chèn ép tổ chức xung quanh chiếm 37,8%. Phần lớn khối UMNNS phù quanh u chiếm 62,2%. Vị trí của u màng não vùng nền sọ dựa vào gốc bám của u được xác định bằng phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và xác định của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Phân loại vị trí khối u: vùng trên n chiếm tỷ lệ cao nhất 31,11%, cánh nhỏ xương bướm 22,3%, vùng xương bướm trần ổ mắt 2,2%, hố khứu giác chiếm 24,44%(4). Để khảo sát mạch máu nuôi u và mối liên quan giữa u với hệ thống động mạch não ở nền sọ, ngày nay nhiều tác giả khuyên nên chụp mạch máu bằng CHT, đặc biệt bằng CLVT có tái tạo mạch máu não (MSCT, CTA), kỹ thuật này vừa an tồn cho bệnh nhân vừa cung cấp đầy đủ các thơng tin cần thiết(4). Kết quả phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật u màng não, đặc biệt là u màng não nền sọ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thể trạng của bệnh nhân, vị trí u, kích thước u, mức độ tăng sinh mạch của khối u, trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện và trang thiết bị Trong nghiên cứu này: 15 bệnh nhân được phẫu thuật lấy u toàn bộ chiếm 33,3%, 66,7% lấy u bán phần. Thực tế việc lấy tồn bộ khối UMN nền sọ rất khó, đặc Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học biệt là đối với Simpson độ I thì việc cắt tồn bộ khối u và phần màng não bị xâm lần rất phức tạp với các u nền sọ. Borovill đề nghị thêm vào bảng phân loại của Simpson lấy u mức độ 0: lấy toàn bộ u cùng với lấy rộng màng cứng ra xung quanh trên 3cm Theo Greenberg, Black ngay cả lấy tồn bộ u, màng cứng và xương bị thâm nhiễm, nhưng vẫn có khoảng 10% u màng não tái phát sau 5 năm(2,4). Năm 2003, Kanaan phân tích hồi cứu 89 trường hợp UMNNS: 48% lấy u toàn bộ, 44% lấy gần hết u, 8% lấy u một phần, tỉ lệ tử vong 5%. Trong nghiên cứu của Alaywan và Sindou nhận xét về kết quả phẫu thuật u màng não cánh nhỏ xương bướm cho thấy các yếu tốt ảnh hưởng đến khả năng phục hồi sau mổ là: tình trạng bệnh nhân trước mổ và kích thước u(1). Theo nhận xét của Tew, Froelch đường mổ FTOZ (fronto‐temporo‐orbito‐zygomatic) được áp dụng trong các trường hợp UMNNS cánh nhỏ xương bướm, ăn một phần vào trong hốc mắt. Kĩ thuật mài sát xương nền sọ, khơng phải vén não lấy u được dễ dàng hơn mà khơng làm tổn thương mạch máu thần kinh trong mổ, giảm nguy cơ biến chứng sau mổ(3,7). Tất cả các bệnh nhân đều được đánh gíá và phân nhóm: Nhóm 1 (tốt và khá) nhóm 2 (trung bình và kém) tại thời điểm bệnh nhân ra viện. Bệnh nhân ra viện ở nhóm 1 (Karnofsky 60 ‐ 100) là 40%, nhóm 2 (Karnofsky 0 ‐ 50 điểm) là 60%. Tỷ lệ này thấp hơn tác giả Abdel với tỷ lệ nhóm 1 đến 80%(3). Bệnh nhân được đánh giá sau mổ từ sáu tháng trở đi. Chúng tơi kiểm tra bệnh nhân bằng các hình thức như: Khám lại tại phòng khám, hỏi và trả lời qua thư. Để thu nhập các thơng tin trên lâm sàng, khai thác các diễn biến sau mổ: Rối loạn tri giác, động kinh và liệt…Chụp kiểm tra sau mổ là vấn đề cần thiết được các tác giả tiến hành thường quy. Tuy nhiên ở Việt Nam việc chụp lại kiểm tra cho bệnh nhân sau mổ không phải là điều dễ dàng do điều kiện kinh tế và tâm lý của người bệnh. Bệnh Lý Sọ Não Các yếu tố liên quan đến khả năng phục hồi sau mổ đã được nhiều tác giả đề cập và nhấn mạnh trong nghiên cứu: Trần Minh Trí đưa ra kết luận vị trí u, kích thước u và phương pháp mổ là các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật(3).Trong nghiên cứu này những bệnh nhân lấy u theo phân loại của Simpson độ (I + II) có khả năng hồi phục cao gấp 9,04 lần so với những bệnh nhân được lấy u theo phân loại Simpson (III +IV + V) ( có ý nghĩa thống kê với p