Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư sàng hàm

Do đặc điểm về cấu trúc và vị trí giải phẫu của vùng này rất phức tạp, ở sâu nên các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, bệnh tiến triển chậm, không có hạch hoặc hạch xuất hiện muộn, Ýt

Đặt vấn đề

Ung thư sàng hàm là loại ung thư không thường gặp, chiếm khoảng 0,2- 0,8% tổng số các ung thư nói chung và khoảng 3% các ung thư vùng đầu cổ [45] Ung thư sàng hàm là ung thư xuất phát từ xoang sàng, xoang hàm, xương khẩu cái và lan ra lân cận Về phân loại cổ điển, ung thư sàng hàm thường xuất phát từ một trong ba tầng: tầng sàng, tầng hàm, tầng khẩu cái Ở nước ta ung thư sàng hàm chiếm một tỷ lệ khá cao trong ung thư đầu mặt cổ, đứng thứ ba sau ung thư vòm mũi họng (NPC) và ung thư hạ họng thanh quản, khoảng 92,7% các u có nguồn gốc biểu mô 12 Ở các nước Âu - Mỹ, ung thư sàng hàm đã được nghiên cứu từ lâu Một số nước Châu Âu đã xếp ung thư sàng hàm trong danh mục bệnh nghề nghiệp do tỷ lệ gặp ở công nhân làm nghề xẻ gỗ cao và người đã xác định được axit Tanic, một hoạt chất chiết xuất từ gỗ là yếu tố gây bệnh 49

Do đặc điểm về cấu trúc và vị trí giải phẫu của vùng này rất phức tạp, ở sâu nên các triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, bệnh tiến triển chậm, không

có hạch hoặc hạch xuất hiện muộn, Ýt di căn xa nên việc chẩn đoán sớm thường gặp khó khăn, dễ bị bá qua hay nhầm lẫn và chính vì vậy khi đã được khám chÈn đoán thường u đã lan rộng ở khối sàng hàm hốc mòi Vấn đề này cũng đã được một số tác giả trong nước và nước ngoài đề cập đến [1,16]

Tỷ lệ ung thư sàng hàm được che đậy dưới dạng viêm mòi xoang mạn tính có thoái hoá cuốn giữa, polyp khe giữa còng hay thường gặp Ở nước ta hiện nay mét số tác giả đã lưu ý có một tỷ lệ đáng kể ung thư sàng hàm trên các bệnh nhân có tiền sử này 9

Ung thư sàng hàm thường chỉ lan tràn tại chỗ vì Ýt di căn xa và di căn chậm, có thể phẫu thuật được Phẫu thuật có nhiều khả quan hơn so với các loại ung thư đầu mặt cổ khác Tuy nhiên, thực tế ở Việt Nam, người bệnh ung

thư sàng hàm thường đến muộn, vào các giai đoạn cuối của bệnh Lúc này ung thư sàng hàm đã xâm nhập vào ổ mắt, khẩu cái cứng Gây nên những biến đổi rõ rệt như biến dạng xương hàm trên, ổ mắt và răng hàm mặt, nên bệnh nhân thường đến khám tại những chuyên khoa này

Để phẫu thuật được triệt để vấn đề quan trọng là cần đánh giá chính xác mức độ lan tràn của u trước khi mổ Nó không những giúp cho phẫu thuật viên có được đường vào hợp lý nhằm tiếp cận và cắt bỏ hoàn toàn u mà còn giúp dự kiến những kế hoạch tạo hình và phục hồi chức năng ngay trong khi

mổ và về sau này

Trước đây chẩn đoán ung thư sàng hàm chủ yếu là dựa trên lâm sàng và

XQ thường quy Tuy nhiên, chụp XQ thường quy có nhược điểm là khó đánh giá chính xác kích thước, liên quan, mức độ xâm lấn của u Việc thiếu chẩn đoán mô bệnh học vừa không đảm bảo tính chính xác của chẩn đoán và vừa thiếu dữ kiện để đánh giá tiên lượng bệnh cũng như liệu pháp điều trị bổ sung Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chụp cắt lớp vi tÝnh, phân loại mô bệnh học cập nhật không chỉ giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chính xác hơn giai đoạn của bệnh mà còn góp phần tiên lượng bệnh Các nghiên cứu về ung thư sàng hàm ở Việt Nam chưa nhiều, đặc biệt còn rất Ýt các nghiên cứu tìm hiểu đối chiếu giữa lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư sàng hàm”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô sàng hàm

2 Đối chiếu tổn thương lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính và mô bệnh học từ đó đề xuất chẩn đoán thích hợp

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Ung thư sàng hàm đã được các tác giả trong nước và ngoài nước đề cập đến từ lâu

1.1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Những nghiên cứu về ung thư sàng hàm đã có từ lâu Công trình đầu tiên được ghi nhân trên y văn là của Morgagni, Bichat 43] vào khoảng thế kỷ

17 Đến năm 1906 Sébileau đã mô tả, phân loại u 3 tầng: tầng trên, tầng giữa

và tầng dưới 51] Tới năm 1920, Hautant và Manod đã đặt vấn đề xếp loại

và đưa ra hướng điều trị ung thư sàng hàm 39 Năm 1979, Colin Parson, Neil Hodson đã mô tả tỷ trọng khối ung thư sàng hàm tăng lên sau khi tiêm thuốc cản quang không có giá trị phân biệt các khối tân tạo ở mặt, tuy nhiên khi ung thư sàng hàm xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu não bị tổn thương thì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị Năm 1984, các tác giả Anton N Hasso 16 đã dùng máy CT Scanner có độ phân giải cao, chụp không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Có thể phát hiện nguyên uỷ của khối ung thư sàng hàm, đánh giá mức độ phá huỷ xương và lan tràn của khối ung thư sàng hàm ra lân cận Ngoài ra, CT Scanner còn cho phép đánh giá giai đoạn phát triển của khối ung thư sàng hàm Vào năm 1998, Yuan.Y và cộng sự qua nghiên cứu 13 trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác bằng CT Scanner phát hiện 6 trường hợp có u tăng tỷ trọng, 3 trường hợp tỷ trọng không đồng đều và 3 trường hợp có vôi hoá trong u CT Scanner còn giúp đánh giá sự tái phát của u sau phẫu thuật Cùng năm 1998, Wolfgang

Dahnert nhận thấy tần suất carcinoma sàng hàm chiếm 5- 6% của carcinoma xoang cạnh mũi, 90% là carcinoma tế bào vẩy, sau đó là sarcoma, carcinoma tuyến ống, carcinoma tuyến kén và thường thứ phát từ carcinoma xoang hàm

1.1.2 Một số nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam ung thư sàng hàm đã được quan tâm nghiên cứu từ thập niên 60 Tuy nhiên, tư liệu tương đối đầy đủ về loại ung thư này mới chỉ có từ năm 1972 Năm 1969, Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hoà đã báo cáo 60 ca ung thư sàng hàm 1 Đến năm 1978, Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng tổ chức bệnh học, XQ của 52 trường hợp ung thư biểu mô khối sàng hàm 2 Vào năm 1991, Nguyễn Công Thành 14 qua nghiên cứu 46 trường hợp ung thư sàng hàm tại khoa ung thư, Viện TMH từ năm 1986 - 1990, nhận thấy rằng ung thư sàng hàm hay gặp trong các u ác tính vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm 9-10 ca bằng 1/3 số lượng ung thư vòm trung bình hàng năm, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8% Hình ảnh trên phim Blondeau

và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình ảnh đều xoang hàm, sàng và phá vỡ vách ngăn mũi xoang 14/19 bệnh nhân (73,7%) Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ sử dụng XQ thường quy, chưa áp dụng CT Scanner vào trong nghiên cứu, nên không đánh giá hết được mức độ xâm lấn và phá huỷ của u Năm 1996, Vũ Công Trực 15 nghiên cứu 96 ca ung thư sàng hàm được chẩn đoán và điều trị tại Viện TMH thấy ung thư sàng hàm chiếm > 6% các u ác tính đường hô hấp trên Ung thư sàng hàm đứng thư 3 sau ung thư vòm họng và ung thư thanh quản Phim Blondeau và Hirtz Ýt có giá trị và chỉ giá trị khi tổn thương đã ở giai đoạn muộn Phim CT Scanner ưu điểm hơn so với phim XQ thường qui giúp chẩn đoán bệnh sớm và các nhà phẫu thuật có phương pháp phẫu thuật triệt để hơn Đến năm 2001 Ngô Ngọc Liễn và cộng sự qua tổng kết 277 trường hợp ung thư sàng hàm tại Viện TMH từ năm 1986 – 2001, có nhận xét CT Scanner cho phép đánh giá được đầy đủ tổn thương và nhất là sự lan tràn của u Nhưng trong hai nghiên cứu này

không đối chiếu giữa triệu chứng lâm sàng với hình ảnh tổn thương trên phim CT Scanner

1.2 BÀO THAI HỌC, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC KHỐI SÀNG HÀM

1.2.1 Bào thai học

Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc mũi tạo nên, do

đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi

Hình 1.1 Bào thai học 30

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất từ đầu thời kỳ bào thai và điểm xuất phát chính là nụ phễu sàng bài thai (Infundibilum embryonnaire), nó là điểm xuất phát chính của tiến trình xâm nhập và phát triển các xoang Các tế bào sàng

có trước tiên, chủ đạo, nó phát triển theo nhiều hướng và tạo nên tế bào các xoang khác tùy theo hướng đi

Xoang hàm xuất hiện muộn hơn, bắt đầu từ tuần lễ thứ 4 của bào thai Khởi đầu xoang xuất phát từ mét khe ở thành bên của hốc mũi, giữa cuốn giữa và cuốn dưới Khe này ngày càng tăng thể tích và di chuyển sâu vào thân xương hàm Hốc xoang được bao phủ niêm mạc từ xoang sàng bó vào Xoang hàm phát triển đến 6 tuổi thì hoàn chỉnh và tới 20 tuổi thì ngừng phát triển

1.2.2 Giải phẫu khối sàng hàm

1.2.2.1 Giải phẫu khối sàng

Theo Rouviere - Brizon và Gastaing, Legent và Vanden – Brouck [7]

có thể mô tả như sau:

Khối sàng được tạo bởi 4 phần, một mảnh dọc ở chính giữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trước và hai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang Khối sàng giống hình hộp chữ nhật có 6 mặt

- Mặt trên: Liên quan đến nền sọ, chia làm 2 phần: một phần ba trước thành trên xoang sàng tạo nên sàn xoang trán Hai phần ba sau ngăn cách với

hố não trước bởi một mảnh xương rất mỏng gọi là mảnh sàng, liên quan với rãnh khứu và hành khứu

Hình 1.2 Sơ đồ giải phẫu khối sàng 8

2 Mảnh thủng xương sàng 5 Các tế bào sáng 8 Cuốn mũi giữa

- Mặt dưới: Hẹp hơn mặt trên, liên quan với hốc mũi ở trong và xoang hàm ở phía ngoài qua các tế bào sàng hàm phát triển ở góc sau bên trong Tổn thương ung thư thường xuất hiện ở đây để lan tràn vào sàng và hàm

- Mặt trước: Liên quan gai mũi của xoang trán và xương chính mũi khớp với mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xương hàm trên

- Mặt sau: Ngăn cách với xương bướm bởi ngành sàng bướm và liên quan tới xoang bướm

- Mặt ngoài: Liên quan với hốc mắt và các thành phần trong ổ mắt qua xương giấy Nó dễ vỡ, khi nó phát triển sẽ đẩy lồi mắt

- Mặt trong (mặt liên quan mòi): Rất phức tạp tạo nên 2/3 trên của

thành ngoài hốc mũi Nó tạo ra cuốn trên, cuốn giữa và mỏm móc Thành này

có nhiều chỗ lồi lõm và lỗ thông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng nó gồm 8-12 hốc nhỏ bằng hạt ngô, gọi là tế bào sàng, các tế bào sàng có dạng đa giác với các mặt dẹt Thể tích to nhỏ khác nhau, trung bình 2-3mm3, sắp xếp lộn xộn, nên còn gọi là mê đạo sàng

Các tế bào sàng chia làm hai loại:

- Sàng trước có 5-7 tế bào, kích thước nhỏ hơn tế bào sàng sau và đổ vào khe giữa

- Sàng sau có 3-5 tế bào đổ vào mũi ở khe bướm sàng

1.2.2.2 Xoang hàm

Là một hốc hình tháp nằm ở trong xương hàm trên có ba mặt một nền

và một đỉnh

Hình 1.3 Sơ đồ giải phẫu xoang hàm (cắt đứng giữa) 10

8 Mỏm huyệt răng xương hàm trên 16 Mảnh ngang xương khẩu cái.

* Mặt trong của xoang còn gọi là nền của hốc xoang hay là vách mũi xoang Là một mảnh tứ giác có những cạnh gần bằng nhau:

- Phía trên tiếp giáp với tế bào sàng, hố bầu dục, với một phần của ống lệ mũi

- Phía sau tiếp xúc với hố chân bướm hàm ở trên và rễ của mào bướm phía dưới

- Phía trước ở trên tiếp giáp với cung răng từ răng cửa số 1 đến răng khôn số 8

Các cuốn giữa và cuốn dưới nằm vắt ngang vách mũi xoang

* Mặt trước ngoài: Là mặt phẫu thuật, cố lỗ thần kinh dưới ổ mắt (là nhánh của dây thần kinh sè V) và hố nanh

* Mặt trên: Là sàn ổ mắt, mỏng, tạo thành trần của xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur và Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan này rất quan trọng rất dễ bỏ sót bệnh tích trong lan tràn của ung thư

Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến

2 mm, nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1cm Đây là những vùng mà các u ở vùng sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại, vùng này tương đương với vùng tam giác xung kích Delima, đây là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển

* Mặt sau: Dày, tạo bởi xương gò má Ngăn cách xoang hàm hố tiếp và

hố chân bướm hàm

+ Đỉnh của tháp nằm về phía xương gò má

1.2.2.3 Mạch máu và thần kinh 5

A Động mạch

Vùng sàng hàm được cấp máu bởi hai hệ động mạch:

* Động mạch cảnh ngoài: Cho nhánh động mạch bướm khẩu cái và

nhánh động mạch hàm trong

* Động mạch cảnh trong: Cho các nhánh động mạch sàng trước và

động mạch sàng sau cấp máu cho vùng sàng

B Tĩnh mạch

Tĩnh mạch xoang sàng và xoang hàm tập trung theo ba nhóm: dẫn lưu trước đổ vào tĩnh mạch mặt, dẫn lưu sau đổ vào tĩnh mạch bướm khẩu cái, ngoài ra tĩnh mạch sàng còn đổ trực tiếp vào các tĩnh mạch nội sọ

C Bạch mạch

Hệ thống bạch huyết của xoang sàng và xoang hàm, nối liền với nhau

và cùng lưu thông với hệ bạch mạch của hốc mũi Chúng đổ vào hạch dưới hàm hoặc hạch thuộc dãy cảnh Hệ bạch huyết của mòi xoang nghèo hơn hệ bạch huyết của vòm mũi họng

D Thần kinh

- Thần kinh sàng: Chi phối cảm giác cho xoang sàng xuất phát từ dây thần kinh tam thoa (dây V) bởi nhánh mũi của dây mặt Willis, nhánh mũi này cho hai nhánh mũi trong và mũi ngoài cảm giác cho niêm mạc vùng sàng Ngửi do các dây thần kinh khứu giác chui qua mảnh sàng, xuất phát từ 1/3 trên hốc mũi

- Thần kinh hàm: Do dây thần kinh tam thoa chi phối các mặt trong, vùng dẫn lưu, góc sau trên mặt trong Mặt mắt do nhánh thần kinh dưới ổ mắt Mặt sàn do thần kinh khẩu cái, bướm khẩu cái, thần kinh hàm trên

1.2.3 Giải phẫu ứng dụng khối sàng hàm

Ung thư sàng hàm có khả năng lan tràn, xâm lấn vào các cấu trúc lân cận bằng cách phát triển trực tiếp hoặc tạo các u nhầy xâm lấn Tuỳ thuộc vào

vị trí lan từ xoang sàng hay xoang hàm mà có thể có các cách lan tràn khác nhau

1.2.3.1 Lan từ xoang sàng

Ung thư từ đây có thể lan vào hốc mũi, vào các xoang lân cận, vào ổ mắt, lên nền sọ

* Lan lên trên

- Xoang trán: Xoang trán có liên hệ mật thiết với xoang sàng U lan lên đây có thể bằng con đường trực tiếp hoặc qua đường ống mũi trán Tuy nhiên

u thực sự lan vào xoang trán thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn Các biểu hiện ở xoang trán thường là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗ ngách

- Ở vùng trần sàng, màng cứng không dính vào xương, nó có khả năng kháng cự lâu dài với sự phát triển của u

- Ở vùng hốc mũi (mảnh sàng) các lỗ thủng cho phép u phát triển trong rãnh khứu, đây là vị trí hay gặp tái phát trong trường hợp lấy u qua đường mũi thông thường CT Scanner có thể phát hiện hình ảnh phá huỷ vùng này qua hình ảnh “nụ nấm” do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lùi rồi xâm lấn vào nhu mô não thuỳ trán

* Lan vào trong hốc mũi

Là nơi lan tràn thường thấy U thường phát triển từ từ gây triệu chứng ngạt mũi tăng dần Trong hốc mũi vách ngăn là vùng có sức đề kháng tương đối lâu với sự phát triển của u

cốt mạc một cách có hệ thống để phân biệt

* Lan ra sau

U có thể lan ra sau vào xoang bướm qua đường kế cận Đây là một chống chỉ định phẫu thuật kinh điển Tuy vậy để phân biệt thực sự là u lan tới hay chỉ là phản ứng do bít tắc đường thông (do viêm, u nhầy) đôi khi phải dùng tới phẫu thuật

1.2.3.2 Lan từ xoang hàm

Xương hàm có thể được coi là một hộp xương, gắn với các cấu trúc

xương lân cận qua 4 cuống xương:

2 cuống chắc chắn: Xương gò má và xương khẩu cái

1 cuống yếu và dễ thâm nhập: Xương sàng

1 cuống ở phía sau: Xương bướm

U có thể phát triển từ niêm mạc xoang hoặc niêm mạc khẩu cái rồi từ

đó có thể lan theo các hướng sau:

* Lan lên trên (vào ổ mắt)

Trần xoang hàm là hàng rào xương có vùng yếu là đường lệ và ống dưới ổ mắt (thường bị hở) Tuy nhiên, có một hàng rào khá chắc chắn là màng xương phía ổ mắt

* Lan ra trước

Phía trước xoang có một vùng xương yếu đó là hố nanh Vùng này

có sức đề kháng kém U thường lan qua vùng này để vào tổ chức phần mềm ở phía trước

* Lan ra sau

Ở đây là vùng đề kháng yếu với sự xâm lấn của u, có các tổ chức giàu mạch máu, thần kinh hố chân bướm hàm và các cơ chân bướm

* Lan vào trong

Đây là vùng dễ xâm lấn nhất với các khe hở xương tự nhiên của vách

mũi xoang và các lỗ thông xoang Hàng rào tương đối chắc chắn như đã nêu trên là vách ngăn

1.2.4 CÊu tạo mô học của khối sàng hàm 13

- Niêm mạc khứu giác phủ mặt dưới mảnh sàng ở phía trước, phần trên của vách ngăn và cuốn trên Niêm mạc nhẵn, màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng Lớp này gồm ba loại tế bào: tÕ bào cảm nhận khứu giác, tế bào đỡ, tế bào đáy

- Phần còn lại của xoang sàng và xoang hàm được phủ bởi lớp niêm mạc thở (niêm mạc Schneider) là lớp niêm mạc đỏ hồng được lợp bởi lớp biểu mô trụ có lông chuyển giả bè gồm có các tế bào khác nhau: tÕ bào trụ không có lông chuyển, tÕ bào trụ có lông chuyển, tế bào đài, tế bào đáy

- Giới hạn sâu là màng đáy rất đàn hồi, phía dưới có những nhú bao gồm sợi liên kết đàn hồi chứa nhiều hồ máu đa số là hệ tĩnh mạch, ở giữa chúng là tuyến tiết thanh dịch hoặc nhầy

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ SÀNG HÀM 1.3.1 Dịch tễ học

Những nghiên cứu về dịch tễ học ung thư sàng hàm không nhiều, đặc biệt ở Việt Nam thì hầu như không thấy trên y văn, có lẽ vì tỷ lệ mắc bệnh không cao Theo Michael MD, ung thư các xoang chiếm khoảng 0,2% tổng số các u ác tính ở người, 3% các ung thư đầu cổ, thời gian sống thêm

5 năm chiếm khoảng 50% Trong số các ung thư xoang, xoang hàm chiếm 58%, hốc mòi 30%, xoang sàng 10%, xoang trán và xoang bướm khoảng 1% [45] Theo TCYTTG, tổng số ung thư biểu mô của khoang mũi, và các xoang cạnh mũi chiếm khoảng 0,2-0,8% toàn bộ các u ác tính và khoảng 3% các u ác tính vùng đầu cổ, trong đó ung thư xoang hàm chiếm 58-60%, hốc mũi chiếm 20-30%, 10-15% của xoang sàng và khoảng 1% của xoang

trán và xoang bướm [45] Các u ác tính của vùng này đang có xu hướng thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh Tỷ lệ mắc ung thư xoang khá thấp, chỉ chừng

<1,5/100.000 dân ở nam giới và <1,0/100.000 dân ở nữ giới [45] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi ở một số vùng lãnh thổ Tỷ lệ mắc bệnh cao

ở Nhật Bản, một phần Trung Quốc và Ên Độ [45] Trong số các ung thư biểu mô, ung thư biểu mô vảy gặp nhiều nhất Tỷ lệ mắc bệnh ung thư xoang trong thời gian gần đây trong cộng đồng tương đối ổn định hoặc có

xu hướng giảm nhẹ [21]

1.3.2 Sinh bệnh học và một số yếu tố nguy cơ

Cũng giống như nhiều loại ung thư ở các vị trí khác, người ta chưa hiểu biết thực sự rõ về cơ chế và căn nguyên gây bệnh của các ung thư vùng đầu

cổ nói chung và các ung thư vùng sàng hàm nói riêng Tuy nhiên, có một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ bao gồm: các viêm mạn tính tại chỗ, các trường hợp nhiễm HPV (vi rut sinh u nhó), EBV, yếu tố nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt như hút thuốc, uống rượu và một số yếu tố về gen, liên quan tình trạng thai nghén [22, 23, 27, 36, 44]

1.3.2.1 Viêm nhiễm mạn tính tại chỗ

Vấn đề viêm nhiễm tại chỗ như viêm mũi xoang (VMX) mạn tính, VMX mạn tính thoái hoá polyp, có nhiều ý kiến khác nhau: Bourguet [46]: 56% J.Traser- Parareda [50] 33% liên quan tới ung thư sàng hàm Người ta cũng chưa phân biệt được rõ những trường hợp viêm mũi xoang mạn tính ung thư hoá hay đó chính là biểu hiện sớm của một ung thư mà ta chưa phát hiện ra

1.3.2.2 U nhú đảo ngược (Inverted Papilloma)

Các tác giả còn quan tâm tới một loại u lành tính có thể biến đổi thành

ác tính đó là các u nhú đảo ngược

- U nhú đảo ngược xuất phát từ lớp biểu mô Schneider lót ở xoang và thành ngoài hốc mũi, nên còn gọi là u nhú đảo ngược Schneider

- Mô học của u nhú đảo ngược Thể hiện cấu trúc biểu mô thuộc loại chuyển tiếp nên còn gọi theo tên cũ là u nhú tế bào chuyển tiếp

- U nhú đảo ngược khác u nhú thường: Các u nhú không chồi ra ngoài

mà găm sâu xuống lớp tổ chức phía dưới, nhưng không phá vỡ màng đáy

1.3.2.3 Yếu tố nghề nghiệp

Ở châu Âu sự liên quan giữa ung thư sàng hàm với những người làm nghề tiếp xúc với bụi gỗ đã được nhận thấy từ lâu Theo TCYTTG, tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người tiếp xúc với bụi gỗ, đặc biệt là các loại gỗ cứng như

gỗ sồi Đặc biệt sự gia tăng của các ung thư biểu mô tuyến ở các nếp niêm mạc

và thời gian xuất hiện u thường sau lần tiếp xúc đầu tiên khoảng 40 năm hoặc lâu hơn Một yếu tố nguy cơ khác trong việc làm gia tăng các ung thư sàng hàm xuất hiện ở nhóm công nhân tiếp xúc với niken, crom trong công nghệ mạ hoặc một số thợ hàn Một sè yếu tố khác như formaldehyde, isopropyl sulfate và dichloroethyl sulfide cũng đang được coi là những yếu tố nguy cơ mặc dù người ta chưa chứng minh được một cách chắc chắn [33] Tuy nhiên, ở Việt Nam qua nghiên cứu của Ngô Ngọc Liễn và Vũ Công Trực [15] không tìm thấy sự liên quan giữa các yếu tố nghề nghiệp với các ung thư vùng mũi xoang

1.3.2.4 Yếu tố nhiễm độc rượu và thuốc lá

Về các yếu tố này, người ta thấy chúng chỉ có một mối liên quan yếu giữa tỷ lệ mắc bệnh và nhóm người hút thuốc, uống rượu, không giống như mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố này với các ung thư của đường hô hấp và tiêu hóa

1.3.2.5 Về yếu tố gen

Những hiểu biết về sự biến đổi gen khá hạn chế Người ta mới tìm thấy khoảng 10-15% các trường hợp ung thư biểu mô tuyến có sự thay đổi của gen K-RAS hoặc H-RAS, khoảng từ 18-44% các trường hợp có sự thay đổi của P53 Một số trường hợp có sự chuyển đoạn của gen 17p13 và

- Ung thư tầng trên chủ yếu là ung thư xuất phát từ xoang sàng

- Ung thư tầng giữa là ung thư xuất phát từ xoang hàm

- Ung thư tầng dưới xuất phát từ răng, lợi, hàm Õch, sàn xoang hàm

* U tầng trên

+ Giai đoạn sớm: Giống như viêm mũi xoang thông thường

Cơ năng:

- Bệnh nhân chảy máu mũi, nhất là xì mũi thấy máu

- Bệnh nhân đau trong hốc mắt hoặc dưới ổ mắt hoặc đau nửa đầu

- Biểu hiện về mắt: Chảy nước mắt, nhìn đôi, nhiễm khuẩn ở mi mắt

tuyến lệ

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

- Khám mũi: Không có gì đặc biệt, có thể thấy polyp một bên mũi

+ Giai đoạn toàn phát

Cơ năng: Các triệu chứng gợi ý rõ rệt hơn

- Dấu hiệu mũi: Ngạt mũi, xì mũi nhầy máu, chảy máu mòi một bên

- Dấu hiệu mắt: Chảy nước mắt, nhìn đôi, nhìn mờ, lồi mắt, sưng nề

hốc mắt

- Các triệu chứng đau: Đau trong hốc mắt, hốc mũi rõ rệt hơn, đau nửa

đầu, đau trán

Thực thể:

- Mũi: Thấy u sùi ở khe giữa hoặc choán đầy hốc mũi màu đỏ hoặc tím

có thể thấy giả mạc phủ U dễ chảy máu khi chạm phải

- Mắt: Các u tầng trên triệu chứng về mắt nổi trội nhất Có sự biến dạng mặt chủ yếu ở gốc mũi, vùng trong hốc mắt, có thể thấy một khối đẩy lồi góc trong mắt ranh giới không rõ, Ên hơi đau, mật độ chắc không đều

Mi mắt sưng nề đỏ, nhất là mi dưới, có thể thấy xung huyết kết mạc mi Mắt đầy lồi ra ngoài và ra trước Liệt vận nhãn hoặc nhìn đôi Ên nhãn cầu hơi đau Mất cảm giác đau hoặc tê bì dưới ổ mắt

+ Giai đoạn lan tràn: U phát triển từ xoang sàng có thể lan tràn vào ổ

mắt, hốc mũi, não, xoang trán, xoang bướm, nhưng hay gặp là:

- Lan tràn vào não:

U có thể lan tràn theo 3 đường: Qua trần xoang sàng, qua thành sau xoang trán, qua trần hốc mắt

Thường có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, nôn

- U xâm lấn vào xoang trán và xoang bướm: Chủ yếu phát hiện trên phim

CT Scanner

* U tầng giữa

+ Giai đoạn sớm

Cơ năng:

- Cháy máu mũi hoặc nhầy máu Có những cơn đau ở dưới ổ mắt hoặc

tê bì nửa mặt Có những trường hợp bệnh nhân thấy nửa mặt bị sưng nề

Thực thể:

- Ở mũi có thể chỉ thấy biểu hiện viêm mũi xoang mạn tính thông thường 1 bên hoặc polyp mòi 1 bên hoặc polyp khe giữa

+ Giai đoạn toàn phát

Cơ năng: như trên nhưng rõ hơn

Thực thể: Các triệu chứng ở mũi nổi trội và rõ rệt hơn

- Khám thấy u ở khe giữa đỏ tím, sùi, đụng vào dễ chảy máu

- Có trường hợp không có u trong hốc mũi mà thấy vách ngăn mũi xoang bên đó bị đẩy phồng Ðp cuốn dưới vào vách ngăn mũi làm hẹp hốc mũi

- Các triệu chứng ngoài mặt cũng rõ rệt: Một nửa mặt sưng nề, sưng làm mất rãnh mũi má hoặc bè cánh mũi

- Ên thần kinh dưới ổ mắt thấy tê bì 1/2 mặt bên đó

+ Giai đoạn lan tràn

Các u tầng giữa và dưới lan tràn tương đối giống nhau, Ở đây chúng tôi chỉ nêu những tổn thương lan tràn hay gặp ở tầng này

U lan tràn vào hốc mũi: U lan vào hốc mũi choán toàn bộ hốc mũi U thâm nhiễm vào niêm mạc hốc mũi, niêm mạc vách ngăn Một số trường hợp

u ăn thủng vách ngăn mũi lan sang bên đối diện

Lan vào hố chân bướm hàm Thâm nhiễm vào cơ chân bướm gây co thắt nửa mặt, khít hàm Tổn thương thần kinh hàm trên gây đau răng nửa hàm trên

Có thể lan vào ổ mắt qua việc phá vỡ sàn ổ mắt

Lan tràn phần mềm ngoài mặt: Sờ thấy u ngay dưới da U dính vào da, thâm nhiễm gây co kéo biến dạng, có hình sần da cam

* U tầng dưới

+ Giai đoạn sớm: Ngoài các dấu hiệu gợi ý ở mũi giống u tầng giữa, còn có các dấu hiệu răng miệng

- Sưng nề chân răng 6, 7 lung lay răng do nhổ răng chỗ nhổ không liền,

dễ chảy máu hoặc có những nụ sùi

- Có các biểu hiện khác quanh răng như: Viêm tấy lợi, quanh răng, phồng vòm khẩu cái cứng hoặc phồng rãnh tiền đình lợi môi hoặc có lỗ thủng hàm Õch nhá, xung quanh thâm nhiễm

+ Giai đoạn toàn phát: Nổi bật là dấu hiệu răng, hàm Õch

- Hố răng đầy nụ sùi, bẩn, giả mạc, dễ chảy máu Răng bên cạnh lung lay có thể rụng tự nhiên Bờ lợi xung quanh loét hôi thối và chảy máu

- U đẩy phồng hàm Õch rãnh tiền đình lợi môi một cách rõ rệt, gây biến dạng hàm Õch và cung răng, sờ thấy mật độ không đều, Ên hơi đau, u có thể loét, ăn lan ra vùng lợi và chân răng lân cận gây một ổ loét lớn

+ Giai đoạn lan tràn

Có thể lan tràn giống như u tầng giữa như vào hốc mũi, hố chân bướm hàm, da ngoài mặt Ngoài ra còn có thể thấy

- Lan tràn ra phía sau về vòm khẩu cái mềm, gây đẩy phồng màu hầu

- Lan tràn tới vùng răng số 8 hàm trên, hố chân bướm hàm gây khít hàm Ung thư trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng

Ngoài ra ung thư còn có thể di căn xa tới hạch và các tạng khác trong cơ thể

Di căn xa

Các u sàng hàm Ýt di căn hạch, hoặc di căn muộn, tiêu chuẩn về hạch trong ung thư sàng hàm không quan trọng nhưng cũng giúp cho chóng ta chẩn đoán xác định và phân loại TNM Di căn xa hay gặp: Xương, phổi

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Nội soi mòi [10]

Dưới nội soi phóng đại có thể thấy đó chỉ là khối polyp che dấu u sùi ở khe giữa hoặc xoang, hoặc có tổ chức sùi ở khe giữa, hoặc u sùi, mủn nát

chiếm toàn bộ hốc mũi, che phủ giả mạc, có thể loét, hoại tử

* X Quang [11]

+ Blondeau

- Có đám mờ đậm lan toả trong xoang hàm, cá biệt có thể thấy hình ảnh

u trong xoang, khi u xâm lấn vào hốc mũi thấy mờ đặc trong hốc mũi

- Các thành xoang bị mờ, mất nét do thâm nhiễm u Thành xoang bị vỡ

do u xâm lấn Hay gặp nhất là vách ngăn mũi xoang, sàn ổ mắt, thành ngoài

Tư thế chụp tuỳ theo mặt phẳng cắt, bệnh nhân sẽ nằm 2 tư thế khác nhau

* Chụp tư thế mặt phẳng trán (Coronal): Bệnh nhân nằm sấp trên bàn,

hai tay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bàn hoặc nằm ngửa trên bàn hai tay xuôi theo người, cổ ngửa tối đa, đầu đặt trên giá đỡ

Ở tư thế này thực hiện các lớp cắt vuông góc với đường nối lỗ ống tai ngoài tới điểm hố mắt ngoài (đường OM)(Orbito - Meatal) với các lớp cắt liên tục từ bờ trước xoang trán đến bờ sau của xoang bướm độ dày lớp cắt 3mm

* Chụp tư thế trục (Axial): Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, hai tay

buông xuôi theo người, đầu dựa trên giá đỡ

Ở tư thế này các lớp cắt song song với đường OM, các lớp cắt liên tục

từ mào huyệt răng hàm trên tới đỉnh xoang trán độ dày lớp cắt 3mm Đặc biệt, trong các trường hợp bệnh nhân không thể ngửa đầu hết cỡ như trường hợp bệnh nhân có đặt ống nội khí quản, bệnh nhân có tật ở đốt sống, bệnh nhân có tổn thương đốt sống ta cần chụp bằng tư thế Axial sau đó có thể dựng lại

bằng tư thế Coronal nếu cần

+ Hình ảnh giải phẫu chụp CT Scanner vùng sàng hàm [4]

- Lớp cắt trán (Coronal): Tư thế này cho phép đánh giá tốt về cấu trúc giải phẫu bình thường và tổn thương theo mặt phẳng đứng ngang của xoang là: mảnh sàng, bờ bên và bờ dưới của ổ mắt, cuốn mũi, thành hốc mũi, các xoang đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm, nền sọ, lỗ mũi sau và thành họng

Hình1.4 Hình ảnh giải phẫu trên phim

CT (tư thế Coronal)4 Hình1.5 Hình ảnh giải phẫu trên phim CT (tư thế Axial)4

- Lớp cắt trục (Axial): Tư thế này cho phép thấy cấu trúc giải phẫu bình thường và tổn thương vùng sàng hàm theo mặt phẳng nằm ngang như: khẩu cái, ổ răng hàm trên, thành xoang sàng, xoang bướm, sàn ổ mắt, nền sọ, các cơ vùng hố chân bướm, hố thái dương Những cơ riêng biệt được bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ được thể hiện rõ trên phim CT Scanner, nếu có u hoặc nhiễm trùng, đường mỡ bên ngoài lớp cơ có thể bị mất do sù lan tràn của tổ

chức có tỷ trọng cao hơn trên cửa sổ mỡ

+ Hình ảnh chụp CT Scan của ung thư sàng hàm4

Trên thực tế giá trị của chụp CT Scanner hơn chụp XQ thường quy là

có thể đánh giá hình ảnh tổn thương là khối có tỷ trọng phần mềm trong xoang sàng, hàm, ranh giới không rõ, kèm theo có hình ảnh phá huỷ thành xoang Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch được sử dụng trong chụp CT Scanner giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính chất ngấm thuốc cản quang của u,

mức độ xâm lấn cuả u sang lân cận như: hốc mắt, hố chân bướm, lỗ mũi sau, vòm họng, đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộ chẩn đoán phân biệt, gợi ý cho làm xét nghiệm GPB Ngoài ra chụp CT Scanner trong chẩn đoán ung thư sàng hàm giúp cho các nhà lâm sàng vạch ra kế hoạch

xạ trị trước mổ và đưa ra phương pháp phẫu thuật tối ưu

+ U nhá:

- Ở giai đoạn T1: Trên phim XQ thường quy không thể xác định được tổn thương, dễ bị bỏ sót khi thăm khám Còn trên phim CT Scanner có thể thấy sự khác nhau giữa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc bị thâm nhiễm, khi tiêm thuốc cản quang thấy sự dày niêm mạc xoang khu trú

+ U lớn hơn:

- U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xương thành xoang làm biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổ chức lân cận Hay gặp u xoang xâm lấn vào hốc mũi, phá huỷ các cuốn mũi, vách ngăn mũi U xoang hàm phát triển ra phía sau vào lỗ mũi sau vòm họng, hố chân bướm hàm và hố dưới thái dương, u được nhận ra như một khối xâm lấn làm lớp mỡ bao bọc giữa các cơ bị mất do

sù lan tràn của các tế bào có tỷ trọng cao hơn mỡ trên cửa sổ mỡ U phá huỷ mảnh chân bướm hàm, u sàng hàm xâm lấn vào nền sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng lúc đó sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương trần sàng, u có thể xâm lấn vào thuỳ trán, hình ảnh nhu mô não bị xâm lấn ngấm thuốc cản quang mạnh hơn vùng nhu mô não không bị tổn thương ở xung quanh U sàng hàm xâm lấn phá huỷ xương giấy họăc rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt xâm lấn vào hốc mắt, hình ảnh khối tỷ trọng nhu mô mÒm lan vào chiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt như: thần kinh thị giác, cơ vận nhãn gây lồi mắt

- Giá trị của chụp CT Scanner ở giai đoạn này là đánh giá chính xác sự

lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân

Trong chẩn đoán ung thư sàng hàm, tư thế Coronal đánh giá được sự xâm lấn, đè đẩy theo thứ tự lần lượt từ trước ra sau của u vào các thành ổ mắt, thành ngoài hốc mũi, nền sọ, khẩu cái, đây là các hướng lan căn bản của loại ung thư này

Hình1.6. Hình ảnh tổn thương trên

phim CT (tư thế Coronal)55 Hình 1.7. phim CT (tư thế Axial) Hình ảnh tổn thương trên 55

1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư nói chung, chẩn đoán ung thư sàng hàm nói riêng, bộ ba chẩn đoán (Trépied diagnostic) gồm chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán nội soi và chẩn đoán mô bệnh học thì chẩn đoán

mô bệnh học có ý nghĩa tiêu chuẩn vàng Chính vì vậy, chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà ung thư học quan tâm bởi nó không chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà còn giúp đánh giá tiên lượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp TCYTTG đã khuyến cáo sự chậm trễ trong điều trị do phải chờ đợi kết quả chẩn đoán mô bệnh học không nguy hại bằng việc điều trị ngay mà không có chẩn đoán mô bệnh học Vì những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học các ung thư này được công bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tới 3

lần phân loại vào các năm 1978, 1998 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ

rõ sự ưu việt so với các lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất và sự hiểu biết ngày càng sâu của y học về các ung thư này Để cập nhật với kiến thức của y học trên thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã

áp dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã được áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu [45]

1.4.3.1 Bảng phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô mòi xoang của TCYTTG năm 2005 [45]

Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư dạng mụn cơm

- Ung thư biểu mô vảy typ nhó

- Ung thư biểu mô vảy typ dạng đáy

- Ung thư biểu mô vảy typ tế bào hình thoi

- Ung thư biểu mô vảy tuyến

- Ung thư biểu mô vảy tiêu gai

Ung thư dạng biểu mô lympho

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tuyến typ ruột

- Ung thư biểu mô tuyến không phải typ ruột

Ung thư typ tuyến nước bọt

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

- Ung thư biểu mô nang

- Ung thư dạng biểu bì nhầy

- Ung thư biểu mô- cơ biểu mô

- Ung thư biểu mô tế bào sáng cổ điển

- Ung thư cơ biểu mô

- Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình

- Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ ác tính thấp

U thần kinh nội tiết

- U cacxinoit điển hình

- U cacxinoit không điển hình

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ typ thần kinh nội tiết

1.4.3.2 Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

a, Nguyên lý chung: Trong số các kỹ thuật bổ trợ, hoá mô miễn dịch đang càng

ngày chứng tỏ là một công cụ hữu Ých, góp phần đắc lực cho các nhà bệnh học nâng cao tính chính xác của chẩn đoán Hiện nay, kỹ thuật này đang được áp dụng rộng rãi trong các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) trên thế giới để chẩn đoán, tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị tối ưu cho người bệnh [20, 34] Trong chẩn đoán các ung thư, HMMD không những phát hiện sự biệt hóa của các tế bào u giúp phân loại chính xác từng typ MBH và phân biệt với các ung thư khác mà còn phát hiện các protein bất thường sinh ra từ các gen kết hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những protein bất thường sinh do đột biến

một số gen liên quan đến cơ chế sinh u Bởi vậy, mặc dù là một kỹ thuật về miễn dịch nhưng lại phản ánh đặc điểm tổn thương ở mức phân tử [20]

Kỹ thuật HMMD là sự kết hợp giữa hai lĩnh vực hoá mô và miễn dịch học Sự biểu hiện kháng nguyên của một mô được phát hiện bằng kháng thể đặc hiệu và hệ thống chất phát hiện cho phép quan sát được qua kính hiển vi quang học Những sự khác nhau về kháng nguyên biểu hiện trên những dòng

tế bào khác nhau, thể hiện chức năng và nguồn gốc của tế bào sẽ được phân biệt bằng những kháng thể khác nhau đặc hiệu với từng kháng nguyên đó Với những ưu thế như vậy, nhuộm HMMD đã giúp các nhà bệnh học đưa ra được chẩn đoán chính xác trong khi bằng các phương pháp nhuộm thường qui không thể xác định được [34]

HMMD là một xét nghiệm đặc biệt, sử dụng nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên (KN) với kháng thể (KT) đặc hiệu để phát hiện nguồn gốc của sự biệt hoá tế bào trong mô Trong phương pháp này, các KT được sử dụng nhằm mục đích xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trong và/hoặc trên bề mặt tế bào và mô, qua đó xác định chính xác bản chất của tế bào và mô Nó được sử dụng không chỉ để xác định xem một mô có biểu hiện hay không biểu hiện một KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN của các tế bào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào Chúng ta đều biết rằng, các tế bào có các KN khác nhau và nếu như sự kết hợp đặc hiệu giữa

KN và KT có thể quan sát được nhờ sự hiển thị của các chất đánh dấu có màu tạo nên sự khác biệt dưới kính hiển vi quang học thì người ta có thể xác định được các dòng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bào cũng như xác định được một số đặc điểm sinh học khác nhau trong cùng một dòng tế bào Để có thể quan sát được phức hợp KN-KT dưới kính hiển vi quang học cần làm cho các phức hợp này thể hiện dưới dạng các thành tố có màu và để đạt được điều này, người ta phải sử dụng các KT được đánh dấu với các chất hiện màu Về

nguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2 phần: KT bắc cầu (KT thứ 2), hệ thống phóng đại và bắt màu KT thứ hai là cầu nối KT thứ nhất với hệ thống phóng đại và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin miễn dịch (Ig) của vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất

Trong các phương pháp nhuộm HMMD, phương pháp Avidin- Biotin- Complex (ABC) được sử dụng phổ biến nhất Sử dụng phương pháp ABC,

KT thứ 2 phải được gắn với biotin Hệ thống phóng đại và bắt màu gồm một enzyme và chất màu Enzyme được sử dụng rộng rãi là peroxidase được chiết xuất từ rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất từ vi khuẩn E.Coli Enzyme này được gắn với KT thứ 2 (gắn trực tiếp hoặc bằng cầu nối hoá học như gắn enzyme với với KT thông qua cầu nối avidin và biotin) Chất màu hiển thị hiện hay được sử dụng là hợp chất diaminobenzidin (DAB) vì nó tạo ra màu nâu khá bền vững

b, Một số dấu Ên miễn dịch thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư sàng hàm

Cytokeratin (CK) là một nhóm gồm 19 polypeptid riêng biệt có trọng

lượng phân tử từ 40- 67 Kd CK được phân bố trong biểu mô của nhiều loại tế bào và u khác nhau Sự biểu lộ của CK phụ thuộc vào loại tế bào và mức độ biệt hoá Những kháng thể đơn dòng với từng chủng loại của nó cho phép phân loại sâu hơn những u biểu mô, nhưng quan trọng hơn, những kháng thể đơn dòng này thường cho phép phân biệt những u biểu mô với những u không phải biểu mô

LCA (leucocyte common antigen, kháng nguyên chung bạch cầu) là mét

glycoprotein màng chỉ có ở các bạch cầu và được xác định trên các mẫu mô

đã chuyển đúc trong các khối nến Nó được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt giữa u lymphô và những u không thuộc lymphô

HMB-45 là mét glycoprotein có mặt trong các tiền hạt melanin, vì thế

nó là một dấu Ên có độ đặc hiệu cao của các tế bào hắc tố và u hắc tố

HMB-45 dương tính trong 100% các ung thư hắc tố và đặc biệt dương tính trong 95% các ung thư hắc tố của phần mềm (sacôm tế bào sáng) Nó cũng dương tính với một số u có hình thành sắc tố như u thần kinh ngoại bì có sắc tố hoặc

u thượng thận có sắc tố

- CD34 là glycoprotein vận chuyển màng (110kd) được tìm thấy trên những tế

bào gốc của hệ tạo máu và những tế bào nội mô mạch máu CD34 có mặt trong 70% sacôm mạch, 90% sacôm Kaposi và 100% của u nội mô mạch máu dạng biểu mô CD34 không có trong tất cả các ung thư biểu mô nhưng hiện diện trong 50% các sacôm dạng biểu mô Vì vậy, chỉ có ba u dương tính với CD34 và CK là sacôm dạng biểu mô, sacôm mạch dạng biểu mô và biến thể tuyến của u tế bào Schwann

- CD31 là một glycoprotein màng (130kd) có mặt trong một vài tế bào tạo

máu và tế bào nội mô Những nghiên cứu gần đây trên các sacôm mạch đã khẳng định độ nhạy cao của CD31 trong những tổn thương ác tính của mạch máu Tuy vậy, CD31 cũng được phát hiện trong các UTBM và u trung mô với một cường độ yếu

- Actin cơ trơn (smooth muscle actin, SMA): được xác định trong những u

của cơ trơn và dù được tạo ra bởi tế bào ngoại mạch nhưng actin cơ trơn âm tính trong sacôm mạch

1.5 ĐIỀU TRỊ

Có 3 phương pháp chính để điều trị:

- Phẫu thuật, xạ trị, hoá chất hoặc phối hợp phẫu thuật và xạ trị, hoá chất

1.5.1 Phẫu thuật

1.5.1.2 Đối với u tầng trên

- Phẫu thuật cơ bản là mở sàng - hàm - mòi theo đường cạnh mũi khoét rỗng sàng hàm

1.5.1.2 Đối với u tầng giữa và tàng dưới

- Sử dụng phẫu thuật mổ xuyên mũi hàm hoặc phẫu thuật xén gờ lợi (nếu

u ở tầng dưới) hoặc cắt bỏ bán phần xương hàm trên (nếu u ở tầng giữa)

1.5.2 Xạ trị

- Nếu phối hợp với phẫu thuật tối thiểu 60 GV trong 6,5 tuần

- Nếu xạ trị đơn thuần: tối thiểu 65 GV trong 6 - 8 tuần Đối với các ung thư không phải ung thư biểu mô (ví dụ: U lympho ác tính không Hodgkin) có độ nhạy cảm với xạ trị cao hơn Việc đánh giá mức độ lan tràn bằng CT Scanner giúp cho việc chuẩn liều xạ trị và xác định các trường chiếu trên máy mô phỏng

đé chính xác hơn nhằm hạn chế tổn thương tới các mô lành xung quanh

- Có thể điều trị xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp với phẫu thuật hay hoá chất

1.5.3 Hoá chất

- Điều trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị

- Tuỳ theo TNM và giai đoạn, nhất là bản chất mô học của ung thư mà

sử dụng: Cisplatin, Methotrexat, 5 Fluo - Ouracil [3]

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Gồm 38 trường hợp trong đó có 23 trường hợp hồi cứu và 15 trường hợp tiến cứu Tất cả các trường hợp đều đã được chÈn đoán xác định của MBH là ung thư sàng hàm, có hồ sơ bệnh án lưu trữ và điều trị tại Bệnh viện TMH TƯ trong thời gian từ tháng 06/2007 đến tháng 06/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả 38 trường hợp đều được chẩn đoán là ung thư sàng hàm qua khám bệnh phát hiện các triệu chứng lâm sàng, chụp phim CT Scanner và chÈn đoán MBH

- Bệnh án được lưu trữ đầy đủ các phần hành chính, lý do vào viện

- Quá trình bệnh sử rõ ràng

- Có đầy đủ các phần: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, CT Scanner

- Tổn thương được xác định và được phân loại MBH lại theo phân loại

mô học của TCYTTG năm 2005 Nghiên cứu thực hiện cắt coup đọc lại toàn

bộ bệnh phẩm nến để có chẩn đoán thống nhất về mô bệnh học với các bệnh phẩm tiến cứu

- Những trường hợp được phẫu thuật có ghi chép rõ ràng cách thức phẫu thuật vị trí của u và các tổn thương quan sát thấy được trong quá trình phẫu thuật

- Bản thân làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không thoả mãn 1 trong các tiêu chuẩn trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca

- Có 23 trường hợp hồi cứu, 15 trường hợp tiến cứu theo các tiêu chuẩn thống nhất về chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán MBH

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc SIEMENS SOMATOM EMOTISON

- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng lạnh Halogen Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặc biệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong được

- Èng nội soi cứng thẳng 00 và xiên chếnh 300, thông thường sử dụng ống nội soi đường kính 4mm, trong trường hợp hốc mũi hẹp, mào, hoặc vẹo vách ngăn nhiều có thể sử dụng ống 2,7 mm

- Máy ảnh kĩ thuật số

Hình 2.1 Bộ máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3.1 Các thông số nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng

- Tổn thương trên cắt lớp vi tính

- Định typ MBH các ung thư theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005

- Đối chiếu tổn thương lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính

- Đối chiếu tổn thương lâm sàng với MBH

2.2.3.2 Cách thức tiến hành

Trên cơ sở thông tin từ các hồ sơ bệnh án ung thư sàng hàm hồi cứu và những bệnh án tiÕn cứu, theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin sau

* Đặc địÓm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Các yếu tố nguy cơ

+ VMX mạn tính chưa hoặc đã phẫu thuật

+ Được chẩn đoán và điều trị ở tuyến trước

+ Thời gian từ lúc điều trị tới khi phát hiện ung thư

* Triệu chứng lâm sàng: Phát hiện đầy đủ các triệu chứng khi đến

Các triệu chứng mũi xoang Các triệu chứng về thần kinh

Các triệu chứng về mắt Các triệu chứng về hạch

Các triệu chứng về răng hàm mặt Các biểu hiện di căn xa

* Hình ảnh CT Scanner

- Chụp phim được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện TMH

TƯ và Bệnh viện Bạch Mai

- Phim CT Scanner: Chụp CT Scanner ở hai tư thế Axial là Coronal

không và có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch, mỗi coup cách nhau 3mm

+ Tư thế Axial

Hình 2.2 Tư thế Axial [11]

Mặt phẳng cắt đường OM (Orbito - Meatal) là mặt phẳng song song với nền sọ, đi qua ổ mắt và ống tai ngoài từ đỉnh xoang trán đến mào huyệt răng xương hàm trên, các cắt lớp cắt có độ dày 3mm, WW = 1.700đv, WL = 370 đv

Ở các lớp cắt tư thế Axial cho thấy rõ được vách mũi xoang, xoang hàm, xương hàm trên, sàn ổ mắt Ở tư thế này cho phép đánh giá tổn thương

lan theo chiều trước sau từ trên xuống dưới

+ Tư thế Coronal

Hình 2.3 Tư thế Cornal [11]

Bệnh nhân nằm ngửa cổ tối đa, mặt cắt đi từ sau ra trước, song song với đường bờ lỗ tai - xương hàm dưới và vuông góc với đường OM, lát cắt đi từ

bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm, độ dày 3mm

Ở các lớp cắt này cho phép đánh giá các tổn thương của vách ngăn mũi, xương giấy, thành xoang hàm xoang sàng sau, mảnh sàng, xoang bướm

CT Scanner có vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ di căn của u sang các vùng lân cận như mũi, ổ mắt, nhất là lan vào não

Khi dùng cửa sổ xương CT Scanner cho phép đánh giá được sự phá huỷ xương thành xoang và các xương lân cận

* Nghiên cứu MBH của ung thư sàng hàm

- Bệnh phẩm sinh thiết trước hoặc sau mổ được cố định bằng dung dịch formol trung tính 10%

- Nhuộm mô bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin- Eosin (HE) và PAS (Periodic Acid Schiff) tại khoa GPB Bệnh viện TMH TƯ và Bộ môn GPB trường Đại học Y Hà Nội theo các bước sau:

a, Quy trình nhuộm HE:

 Vùi paraffin

 Đúc bloc

Nhuộm nhân bằng Hematoxylin Harris: 3-5 phút hoặc lâu hơn

Rửa nước chảy: 5-10 phót

Kiểm tra màu của nhân qua kính hiển vi, nếu đậm, tẩy nhẹ bằng cồn-axit

Rửa nước chảy:1phút

Nhuộm Eosin1% : 1 -2 phót

Rửa nước chảy: 1 phót

Biệt hoá trong 2 bể cồn 95° - 100°, mỗi bể 15 lần nhúng

Qua 3 bể Toluen, bể I và II nhóng 15 lần, bể III: 5-10 phót

Gắn lá kính

Kết quả: Nhân tế bào xanh đến xanh đen, bào tương tế bào hồng đến đỏ, hồng cầu hồng đậm, sợi tạo keo hồng nhạt

b, Nghiên cứu hoá mô miễn dịch

+ Cả 38 trường hợp đều được nhuộm HMMD với các dấu Ên CK + Có 3 trường hợp được nhuộm thêm dấu Ên HMB45, LCA, chromogranin,

SMA, (Actin cơ trơn- smooth muscle actin), desmin, CD34 do chưa chẩn

đoán được trên tiêu bản HE, cần loại trừ u hắc tố ác tính, sacôm cơ trơn, u thần kinh nội tiết hoặc u lympho ác tính không Hodgkin

+ Có 1 trường hợp được nhuộm thêm CD31 và CD34 vì cần phân biệt giữa một sacôm tế bào quanh mạch với ung thư biểu mô dạng sacôm quanh mạch

Tất cả các trường hợp này được nhuộm tại Trung tâm GPB - Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch mai và Khoa GPB - Bệnh viện K Hà nội theo

phương pháp ABC Quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch như sau:

* Các bước chuẩn bị trước khi nhuộm

- Chuẩn bị tiêu bản

+ Các lam kính dùng để nhuộm HMMD cần được sử lý trước với dung dịch Silane (3-aminopropyltriethoxy- silane) nhằm làm cho các lát cắt gắn chặt vào lam kính, không bị bong trong quá trình nhuộm

+ Các lát cắt cắt mỏng 3-4 micromet, để trong tủ Êm 37 đéC qua đêm

+ Pha dung dịch đệm: Đệm TBS (Tris Buffer Saline), pH 7,2

Dung dịch A: Dung dịch Tris-HCl đậm đặc: Pha loãng 60,55g Tris trong 500ml nước cất, thêm 35ml HCl đậm đặc, lắc đều, chỉnh pH bằng HCl 1M

hoặc NaOH 1M, bảo quản ở 4 độ C

Dung dịch B: Hoà tan 90gr NaCl vào 1000ml nước cất, bảo quản ở 4 độ C Dung dịch TBS sử dụng: Trộn 100ml dung dịch A với 100ml dung dịch B thêm nước cất cho đủ 1000ml, điều chỉnh lại độ pH và bảo quản ở 4 độ C

Kỹ thuật bộc lộ kháng nguyên

KN được bộc lộ bằng lò vi sóng

- Khử hoạt động men peroxydase nội sinh: Tiêu bản đã tẩy nến được

đặt vào dung dịch H₂ 0₂ trong 5 phót, sau đó rửa nước cất trong 2 phút Tiêu bản được giữ sao cho không bị khô bằng cách luôn duy trì một lớp nước mỏng trên tiêu bản

- Pha loãng kháng thể: Pha loãng KT theo nồng độ thích hợp Dung

dịch pha loãng là dung dịch PBS trộn với 0,2% bovine serum albumin

* Các bước nhuộm

 Sấy khô tiêu bản có mảnh cắt ở tủ Êm 37độ C trong 12 giê

 Tẩy paraffin trong xylen, chuyển vào các dung dịch cồn có nồng độ giảm dần rồi rửa trong nước chảy

 Khử Peroxydaza nội sinh bằng dung dịch 3% H₂ 0₂ trong 5 phót

 Rửa tiêu bản bằng nước cất trong 5 phót

 Bộc lộ kháng nguyên trong nồi cao áp hoặc lò vi sóng

 Rửa nước cất trong 5 phót

 Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phót

 Ủ với kháng thể thứ nhất trong 60 phót

 Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phót

 Ủ với kháng thể thứ hai có gắn với biotin trong 30 phót

 Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phót

 Ủ với phức hợp ABC trong 30 phót

 Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phót

 Phủ dung dịch tạo màu DAB (Diamino Benzidine) trong 10 phót

 Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phót

 Nhuộm nhân bằng Hematoxylin trong 1 phót

 Rửa nước chảy

 Khử nước

 Gắn lamen bằng Resin

Kết quả nhuộm HMMD được đánh giá theo 2 mức độ:

- Âm tính: TÕ bào u không có màu nâu hoặc Ýt hơn 10% tế bào u có màu nâu

- Dương tính: Khi có nhiều hơn 10% tế bào u bắt màu

- Định typ MBH các ung thư theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005, được Thầy Bộ môn GPB TS Lê Trung Thọ Trường ĐHY Hà Nội kiểm định

* Áp dụng phân loại TNM theo UICC năm 2005 [45]

+ Theo u (T)

Ung thư xoang sàng:

- T1 < 1cm2 Không phá huỷ xương

- T2 > 1cm2 Không phá huỷ xương

- T3 phá huỷ xương từ một cấu trúc, nhưng chưa vượt quá giới hạn mũi xoang

- T4 phá huỷ xương từ hai cấu trúc trở lên hoặc vượt quá giới hạn mũi xoang

Ung thư xoang hàm

- Tx: U nguyên phát không đánh giá được

- T0: Không phát hiện u nguyên phát

- TIS: Ung thư ở niêm mạc, không phá vỡ màng đáy

- T1 : U ở niêm mạc xoang hàm, không xâm lấn hay phá huỷ xương

- T2: U xâm lấn hoặc phá huỷ tầng dưới cấu trúc, khẩu cái xương và khe

N2b: Di căn hạch 2 bên, nhiều hạch

N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc bên đối diện

N3 : Hạch di căn kích thước > 6cm

+ Theo di căn (M)

Mx : Di căn xa không phát hiện được

M0 : Không có di căn xa

M1 : Có di căn xa

+ Phân loại giai đoạn (S) theo UICC: Chia thành 4 giai đoạn

SI : T1 + N0 + M0

SII : T2 + N0 + M0

SIII: T3 + N0 + M0 hoặc mọi T + N1 + M0

SIV: T4 + N0; N1 + M0 hoặc mọi T + N2 + M0

2.2.3.3 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Ung bướu bệnh viện TMH TƯ

- Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện TMH TƯ, Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa GPB Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn GPB trường ĐH Y Hà Nội

- Phòng lưu trữ hồ sơ thuộc thư viện bệnh viện TMH TƯ

2.2.3.4 Xử lý số liệu

- Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học

- Nhập số liệu bằng máy vi tính và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 12.0 So sánh kết quả nghiên cứu với một số tác giả trong và ngoài nước

2.2.3.5 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về bệnh

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Phân bố bệnh nhân theo giới được thể hiện ở biểu đồ 1 dưới đây

39%

61%

NamN÷

Biểu đồ 1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi gặp 23 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 60,5% và 15 bệnh nhân nữ chiếm 39,5% Tỷ lệ nam/nữ là 1,52/1

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi gặp bệnh nhân

nhá tuổi nhất là 3 tuổi, nhiều tuổi nhất là 74 tuổi Trong sè 4 nhóm tuổi, nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,27%, nhóm tuổi 3-20 có tỷ

lệ thấp nhất với 2,63%

Phân bố bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.1 dưới đây

Bảng 3.1 Phân bè bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi 3-20 21- 40 41- 60 61-74 Tổng sè

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp thể hiện ở biểu đồ 2 dưới đây

- Bệnh nhân làm ruộng 23 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 60,53%

- Bệnh nhân cán bộ 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,32%

- Trong khi đó tỷ lệ học sinh hay làm nghề khác chỉ có 5 trường hợp chiếm 13,15%

3.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến lúc vào viện

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân đến khám phát hiện bệnh sớm sau khi phát hiện

triệu chứng đầu tiên < 6 tháng 14 trường hợp chiếm 36,84%, ≥ 6 tháng 24

trường hợp chiếm 63,16% đều có bệnh sử tiến triển nhanh

Phân bố bệnh nhân theo thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào khám và điều trị tại bệnh viện được thể hiện ở biểu đồ 3 dưới đây

Biểu đồ 3 Thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào khám

và điều trị tại bệnh viện

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ

Nhận xét: Trong nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh nhân có tiền sử viêm đa

xoang mạn tính đã được điều trị ở tuyến dưới, trước lúc vào viện là 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 31,57%, trong đó đã được phẫu thuật là 8 trường hợp chiếm 21,05% Không tiền sử bệnh lý mòi xoang là 26 trường hợp chiếm 68,42% Uống rượu hút thuốc 12 trường hợp chiếm 31,57% Không có trường hợp nào

tiếp xúc với bụi gỗ hay làm nghề mộc

Phân bè theo các yếu tố nguy cơ được thể hiện ở bảng 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Phân bố theo yếu tè nguy cơ

Tiếp xúc với bụi gỗ