Đặt Vấn Đề Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong các bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, chẩn đoán khó, thường phát hiện muộn, tiên lượng rất xấu, tử vong rất cao và trong thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Theo WHO năm 2000, UTGNP đứng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ [84]. Số lượng bệnh nhân UTGNP mới mắc trên thế giới ước tính trong năm là 564.000 người (398.000 nam và 166.000 nữ) [87], trong đó trên 80% là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Tỷ lệ tử vong do bệnh này trên toàn thế giới hàng năm vào khoảng 1.250.000 trường hợp. Tỷ lệ phát bệnh UTBMTBG khác nhau tùy theo khu vực địa lý, cao nhất là châu á (Đông á, riêng Trung Quốc chiếm trên 50%) và châu Phi (đặc biệt Nam sa mạc Sahara) chiếm 12%, trong khi đó châu Âu chỉ chiếm 9% và Bắc Mỹ chiếm 2% tổng số trường hợp [76]. ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh UTBMTBG trên toàn quốc. Nhưng theo thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy UTBMTBG là một loại ung thư phổ biến. Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự [9], ở các tỉnh phía Nam, trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì UTBMTBG đứng hàng thứ nhất ở nam và hàng thứ 6 ở nữ giới. Tại Hà Nội, Nguyễn Bá Đức và cộng sự [33] đc ghi nhận tần suất 18,1 trường hợp/ 100.000 dân/ năm cho nam và 4,7 trường hợp/ 100.000 dân/ năm cho nữ giới. Nguyên nhân gây UTBMTBG có rất nhiều, khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. ở Việt Nam và các nước Đông Nam châu á, UTBMTBG liên quan chặt chẽ với nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính và xơ gan. Những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, y học Việt Nam đc có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). Các phương pháp CĐHA từ thông dụng như siêu âm thường, siêu âm Doppler cho đến các phương tiện chẩn đoán cao cấp như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT) đa dcy đầu dò ngày càng được sử dụng phổ biến. Việc áp dụng các phương pháp này đc làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Siêu âm Doppler và CT xoắn ốc ngoài việc đưa ra các thông tin cơ bản về khối u còn đánh giá tương đối chính xác mức độ tăng sinh mạch máu trong khối, làm cơ sở cho chúng ta đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý. Tuy nhiên, trong các phương pháp chẩn đoán phân loại u gan, mô bệnh học vẫn giữ vai trò chủ đạo và là tiêu chuẩn vàng, giúp cho các nhà lâm sàng có cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán UTBMTBG bằng chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm đc được áp dụng từ lâu và hiện nay vẫn còn phổ biến rộng rci. Tuy nhiên phương pháp này mới chỉ dừng lại ở việc trả lời câu hỏi có tế bào ác tính hay không, chứ chưa đi sâu vào đánh giá được bản chất mô học của các khối u gan. Sinh thiết gan bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho đến nay vẫn là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán các khối u trong gan. Phương pháp này vừa đảm bảo đủ khối lượng bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học, vừa cho phép đánh giá đúng bản chất mô học của khối u với độ nhạy đạt 90 - 95% và độ đặc hiệu tới 95 - 98% [19]. ở Việt Nam đc có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của các khối UTBMTBG, nhưng chưa có một cách nhìn tổng thể và chính xác về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, CT xoắn ốc và mô bệnh học của gan qua sinh thiết. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học Y h nội Vũ mạnh cờng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc v mô bệnh học của ung th biểu mô tế bo gan luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Vũ Mạnh Cờng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc v mô bệnh học của ung th biểu mô tế bo gan Chuyên ngnh: Nội khoa M số: 60.72.20 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS.BSCKII. Đặng Th Kim Oanh H Nội - 2009 Lời cảm ơn! Để có đợc kết quả này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô và cán bộ viên chức Bộ môn Nội - Trờng Đại học Y Hà Nội đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với tấm lòng của ngời học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: TS.BSCKII. Đặng Thị Kim Oanh - Giảng viên bộ môn Nội, Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Tiêu hóa, Khoa U bớu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa GPB - Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt PGS.TS. Trần Văn Hợp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và đã cho tôi có đợc những bức ảnh đẹp. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện E đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Sau cùng tôi xin đợc gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp và những ngời thân đã luôn giúp đỡ, động viên tôi vợt qua mọi khó khăn trong cuộc sống cũng nh trong quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2009 Vũ Mạnh Cờng Lời Cam đoan Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong đề tài này hoàn toàn trung thực và cha đợc công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2009 Vũ Mạnh Cờng Mục lục Trang t vn . 1 Chng 1: Tng quan ti liu. 3 1.1. Sơ lợc giải phẫu - mô học của gan. 3 1.1.1. Sơ lợc giải phẫu gan. 3 1.1.2. Mô học gan. 3 1.2. Dịch tễ học - Bệnh nguyên - Bệnh sinh - Sinh lý bệnh của UTBMTBG. 4 1.2.1. Dịch tễ. 4 1.2.2. Bệnh nguyên. 5 1.3. Giải phẫu bệnh UTBMTBG. 9 1.3.1. Đại thể. 9 1.3.2. Mô học. 10 1.4. Các phơng pháp chẩn đoán UTBMTBG. 12 1.4.1. Dấu hiệu lâm sàng. 12 1.4.2. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh. 13 1.4.3. Các xét nghiệm. 21 1.4.4. Các phơng pháp chẩn đoán mô bệnh học. 22 1.5. Vài nét về các phơng pháp điều trị UTBMTBG. 24 1.5.1. Phơng pháp điều trị ngoại khoa. 24 1.5.2. Điều trị hoá chất. 24 1.5.3. Phơng pháp tiêm hóa chất vào khối u. 25 1.5.4. Phơng pháp nút hóa chất động mạch gan. 25 1.5.5. Phơng pháp loại bỏ u tại chỗ bằng nhiệt. 26 1.5.6. Miễn dịch trị liệu. 26 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu. 27 2.1. Đối tợng nghiên cứu. 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 27 2.2. Thời gian nghiên cứu. 28 2.3. Địa điểm nghiên cứu. 28 2.4. Phơng pháp nghiên cứu. 28 2.5. Các thông số nghiên cứu. 28 2.5.1. Lâm sàng. 28 2.5.2. Các xét nghiệm. 28 2.5.3. Siêu âm. 29 2.5.4. Chụp cắt lớp vi tính. 30 2.5.5. Mô bệnh học. 34 2.6. Phân tích số liệu. 36 2.7. Khía cạnh đạo đức. 36 Chng 3: Kt qu nghiên cu. 37 3.1. Đặc điểm chung. 37 3.1.1. Phân bố theo giới tính. 37 3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi. 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng của u gan. 38 3.2.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện. 38 3.2.2. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng khi vào viện. 39 3.3. Các xét nghiệm. 40 3.3.1. Các xét nghiệm cơ bản. 40 3.3.2. Xét nghiệm AFP. 41 3.3.3. Kết quả xét nghiệm virus viêm gan. 41 3.4. Đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG. 42 3.4.1. Đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG gan trên siêu âm và CT. 42 3.4.2. Cấu trúc âm, sự tăng sinh mạch máu của u gan trên S Â Doppler màu. 46 3.4.3. Tỷ trọng của khối u và các cấu trúc gan trên CT Scanner gan 3 pha. 48 3.5. Đặc điểm mô bệnh học UTBMTBG 53 3.5.1. Phân loại týp mô bệnh học UTBMTBG. 53 3.5.2. Phân độ biệt hóa của UTBMTBG 53 3.5.3. Phân bố độ xơ gan ngoài u. 55 Chng 4: Bn lun. 57 4.1. Đặc điểm lâm sàng UTBMTBG. 57 4.1.1. Tuổi. 57 4.1.2. Giới. 57 4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh. 58 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng. 59 4.2. Xét nghiệm. 60 4.2.1. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa. 60 4.2.2. Xét nghiệm AFP. 61 4.2.3. Xét nghiệm virus viêm gan. 62 4.3. Đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG. 62 4.3.1. Đặc điểm hình ảnh của u gan trên siêu âm và CT. 62 4.3.2. Cấu trúc âm, sự tăng sinh mạch máu của u gan trên S Â Doppler màu. 67 4.3.3. Tỷ trọng của khối u và các cấu trúc gan trên CT Scanner gan 3 pha. 69 4.4. Đặc điểm mô bệnh học của các khối UTBMTBG. 72 4.4.1. Phân loại các týp mô bệnh học. 72 4.4.2. Độ biệt hóa của UTBMTBG. 73 4.4.3. Mối liên quan xơ gan - ung th gan. 74 Kết luận. 77 Tài liệu tham khảo. Phụ lục: + Bệnh án nghiên cứu. + Danh sách bệnh nhân. Danh mục các chữ viết tắt TING VIT: BN: Bệnh nhân. BV: Bệnh viện. CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh. CT: Chụp cắt lớp vi tính. ĐTT: Đồng tỷ trọng. GTT: Giảm tỷ trọng. HMMD: Hoá mô miễn dịch. PT: Phân thùy. SÂ: Siêu âm. TBĐM: Tế bào đờng mật. TBG: Tế bào gan. TĐM: Thì động mạch. TM: Thì muộn. TMC: Tĩnh mạch cửa. TMTG: Tĩnh mạch trên gan. TMTQ: Tĩnh mạch thực quản. TTMC: Thì tĩnh mạch cửa. TTT: Tăng tỷ trọng. UTBM: Ung th biểu mô. UTBMĐM: Ung th biểu mô đờng mật. UTBMTBG: Ung th biểu mô tế bào gan. UTGNP: Ung th gan nguyên phát. TIẾNG anh: AFP (Alpha Foeto Protein): DÊu Ên khèi u. HBV (Hepatitis B Virus): Virus Viªm gan B. HCV (Hepatitis C Virus): Virus Viªm gan C. MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chôp céng h−ëng tõ. WHO (World Health Organization): Tæ chøc Y TÕ ThÕ Giíi. [...]... xoắn ốc v mô bệnh học của gan qua sinh thiết Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến h nh đề t i Nghiên cứu đặc lâm s ng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc v mô bệnh học của ung th biểu mô tế b o gan nhằm mục tiêu: 1 Nhận xét đặc điểm lâm s ng, hình ảnh siêu âm v chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ở bệnh nhân ung th biểu mô tế b o gan 2 Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của ung th biểu mô tế b o gan 3 chơng... với xơ gan Các nốt đợc ngăn cách nhau bởi dải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo th nh thể giả khối, gan to 1.3.2 Mô bệnh học * Ung th biểu mô tế b o gan gồm các tế b o giống tế b o gan Mô đệm bao gồm các khe mạch dạng xoang đợc lợp bởi lớp tế b o nội mô UTBMTBG thờng đa dạng về cấu trúc v tế b o * Các thể cấu trúc gồm: + Thể bè: L thể phổ biến v thờng gặp ở ung th biệt hoá rõ v vừa Các tế b o... năng tế b o gan Trong các khối u gan ác tính, thờng có sự phá huỷ tế b o gan v xuất hiện trên nền gan xơ nên chức năng gan, chức năng đông máu thờng giảm Trên xét nghiệm sinh hoá, SGOT v SGPT thờng tăng, tỷ lệ Prothrombin v Albumin thờng giảm Điều n y ít gặp ở các khối u gan l nh tính 1.4.3.3 Các Macker virus vi m gan Trong các virus gây vi m gan, virus vi m gan B v C đợc đề cập nhiều nhất do tính. .. gan xơ [49], [67], [75], [77], [78] 1.2.2.2 Virus vi m gan Đây l tác nhân đợc đề cập đến nhiều nhất do tính phổ biến v những bằng chứng hiển nhiên của nó trong vi c gây ra UTBMTBG Nhiều công trình đ xác minh vai trò của hai loại virus vi m gan B (HBV) v vi m gan C (HCV) trong vi c gây ra vi m gan mạn v sau đó l biến chứng UTBMTBG [15], còn với các loại virus A, D v E thì dờng nh không gây ra vi m gan. .. trong gan Phơng pháp n y vừa đảm bảo đủ khối lợng bệnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học, vừa cho phép đánh giá đúng bản chất mô học của khối u với độ nhạy đạt 90 - 95% v độ đặc hiệu tới 95 - 98% [19] ở Vi t Nam đ có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của các khối UTBMTBG, nhng cha có một cách nhìn tổng thể v chính xác về mối liên quan giữa đặc điểm lâm s ng, hình ảnh siêu âm, CT xoắn ốc. .. gan virus C, kế tiếp l do rợu, dinh dỡng, Thực tế khi xơ gan v nhiễm virus vi m gan mạn tính cùng tồn tại v cùng hoạt động thì chúng l m tăng nguy cơ gây UTBMTBG Nguy cơ UTBMTBG ở nhóm n y cao gấp 4 - 5 lần so với nhóm xơ gan do các nguyên nhân khác hoặc ở nhóm chỉ có nhiễm virus vi m gan B hoặc virus vi m gan C mạn tính m không xơ gan * Bình thờng, tế b o gan l nh bất hoạt về phân b o; nhng khi tế. .. ngời trong gia đình cũng bị ung th gan Ngời mang HbsAg có nguy cơ ung th gan cao hơn gấp 4,6 lần nếu trong gia đình có ngời bị ung th gan so với ngời trong gia đình không có ai bị [39] 1.3 giảI phẫu bệnh ung th biểu mô tế bào gan 1.3.1 Đại thể Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000 [104], chia ung th biểu mô tế b o gan th nh 3 thể: * Ung th thể nốt (nodule): Thể nốt có thể l 1 nốt độc nhất 5 cm đờng... gan xơ [3], [70], [102] v h ng năm có khoảng 3% bệnh nhân xơ gan phát triển th nh UTBMTBG [22] 6 * Hầu nh tất cả bệnh lý mạn tính của gan m dẫn đến xơ gan đều có biến chứng tạo UTBMTBG, vì thế có thể nói l xơ gan l tình trạng tiền UTBMTBG, độ lớn của nguy cơ phát sinh UTBMTBG tuỳ thuộc v o bệnh nguyên sinh ra xơ gan: nguy cơ n y cao nhất khi xơ gan gây ra do bởi vi m gan virus B, kế đó l do vi m gan. .. giữa vùng virus vi m gan B lu h nh v tỷ lệ UTBMTBG Trên thế giới những nơi có VRVGB lu h nh nhiều thì ở đó tỷ lệ UTBMTBG cao [2], [80] Qua nghiên cứu bệnh - chứng, nghiên cứu hồi cứu v nghiên cứu theo dõi ngời ta đ thiết lập nên mối tơng quan n y từ thập niên 70 của thế kỷ trớc + Mối liên hệ giữa loạn sản tế b o gan - HBV - UTBMTBG đ đợc xác minh + Sự hiện diện của DNA virus HBV bên trong tế b o gan v... nhiều nhất do tính chất liên quan mật thiết giữa vi c nhiễm các virus nói trên với vi c xuất hiện các khối u gan ác tính, đặc biệt l UTBMTBG Mối liên quan giữa vi c nhiễm virus vi m gan B v C với UTGNP khác nhau giữa các vùng địa lý Theo công bố ở các nghiên cứu về ung th gan ở Vi t Nam (có 70 90% HbsAg dơng tính; 15 - 25% anti HCV dơng tính trên những bệnh nhân UTGNP), trong khi ở một số nớc trên thế . 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ở bệnh nhân ung th biểu mô tế bào gan. 2. Nhận xét đặc điểm mô bệnh học của ung th biểu mô tế bào gan. 3 . học của gan qua sinh thiết. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và mô bệnh học của ung th biểu mô tế bào gan nhằm. đo tạo Bộ y tế Trờng đại học Y h nội Vũ mạnh cờng Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc v mô bệnh học của ung th biểu mô tế bo gan