IV. Hỏi bệnh
4.1.3. Về yếu tố nghề nghiệp
Ung thư sàng hàm ở nước ngoài được coi là một bệnh nghề nghiệp đối với cỏc cụng nhõn làm việc tiếp xỳc trực tiếp với cỏc sản phẩm từ gỗ do bệnh nhõn mắc cỏc bệnh liờn quan tới bụi gỗ. Theo nghiờn cứu của Viện Gustave Roussy [52] tỷ lệ ung thư sàng hàm gặp ở cỏc đối tượng này là 31,5%, theo Gignoux [48] là 31% Shimiz [42] 19%. Tuy nhiờn. cỏc nghiờn cứu sõu hơn về việc tiếp xỳc với từng loại gỗ cụ thể, cho thấy là khụng phải mọi loại gỗ đều là cỏc tỏc nhõn thuận lợi gõy ung thư sàng hàm. Cỏc nghiờn cứu gần đõy đó cho thấy là cỏc cụng nhõn tiếp xỳc với cỏc loại gỗ cú nhiều Tanin, cỏc loại gỗ cứng từ chõu Phi cú khă năng bị ung thư sàng hàm cao hơn [42].
Qua cỏc nghiờn cứu của Việt Nam [6,9,14,15], chưa thấy sự liờn quan chặt chẽ của yếu tố nguy cơ nghề gỗ với ung thư sàng hàm như của cỏc tỏc
giả nước ngoài, mà chủ yếu là ung thư sàng hàm thường gặp ở người bệnh làm ruộng (chiếm khoảng 60,53%). Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp trong nghiờn cứu này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Thành [14] 60%, Vũ Cụng trực [15] 60,4%, Trần Thị Hợp [6] 55,7%. Tỷ lệ này cú thể được giải thớch rằng nước ta là một nước nụng dõn chiếm phần lớn dõn số.
4.1.4. Về thời gian từ khi cú biểu hiện bệnh cho tới khi được điều trị
Trờn 38 bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi thấy thời gian kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn đến khi bệnh nhõn đến khỏm, phỏt hiện được bệnh từ 1- 6 thỏng 36,84%, từ 6 thỏng- 1 năm chiếm 52,64%, từ 1- 2 năm chiếm 5,26% từ 2- 4 năm chiếm 5,26%.
Cỏc nghiờn cứu đều cho rằng cỏc triệu chứng của ung thư sàng hàm ở giai đoạn sớm thường tiềm tàng, khụng điển hỡnh, rất giống với cỏc bệnh lý mũi xoang thụng thường và bị chỳng che lấp. Bởi vậy, khi khai thỏc yếu tố này ở bệnh nhõn, chỳng tụi nhận thấy hầu hết người bệnh đều cho rằng những triệu chứng xuất hiện thời gian đầu tiờn là khụng quan trọng, họ thường tự điều trị bằng thuốc chống viờm, giảm tiết dịch, thuốc nam hoặc để tự nhiờn hy vọng bệnh sẽ tự khỏi. Trờn thực tế, những dấu hiệu của ung thư sàng hàm cú thể cú lỳc giảm, lỳc tăng lờn nhưng khụng ảnh hưởng quỏ rừ rệt tới sức khỏe và chưa cú biểu hiện rầm rộ đe dọa tớnh mạng nờn người bệnh ngại đi khỏm. Hầu hết bệnh nhõn vào viện điều trị khi thấy dấu hiệu bệnh kộo dài, điều trị khụng khỏi và cú xu hướng nặng dần nờn khi đú bệnh đó ở giai đoạn muộn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, những bệnh nhõn cú biểu hiện bệnh trước 6 thỏng kể từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến lỳc vào viện chỉ chiếm 36,84%, cũn lại (63,16%) là nhúm bệnh nhõn đến viện khi cỏc triệu chứng đó xuất hiện > 6 thỏng đến >3 năm và như vậy hầu hết bệnh đó ở giai đoạn muộn (GĐ III và IV). Rất nhiều tỏc giả nước ngoài cho rằng nếu triệu chứng xuất hiện sau 6 thỏng mới được
khỏm và điều trị thỡ thường cú tổn thương thực thể tiến triển nhanh.
Điều này cho thấy là mặc dự ý thức người dõn cũng như khả năng chẩn đoỏn ung thư sàng hàm của y học hiện tại cú thể núi là đó cú nhiều tiến bộ. Song để chẩn đoỏn sớm nhằm điều trị sớm hơn nữa cỏc trường hợp ung thư sàng hàm thỡ cụng tỏc tuyờn truyền, giỏo dục về nguy cơ cũng như phỏt hiện triệu chứng sớm của loại ung thư này, sinh thiết chẩn đoỏn và sử dụng cỏc phương phỏp khỏm hiện đại như nội soi Tai Mũi Họng, chụp CT Scanner mũi xoang cần phải được đẩy mạnh và ỏp dụng rộng rói hơn nữa đối với tất cả cỏc tuyến.
4.1.5. Về một số yếu tố nguy cơ
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 31,57% trường hợp ung thư sàng hàm cú tiền sử mũi xoang, trong đú số bệnh nhõn đó được phẫu thuật mũi xoang chiếm 21,05%, cú trường hợp đó phẫu thuật mũi xoang cắt polyp tới 3 lần như bệnh ỏn số10420 và chỉ điều trị nội khoa chiếm 10,52%. Theo nghiờn cứu của Ngụ Ngọc Liễn và CS [9], tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử bệnh lý mũi xoang là 31%, Nguyễn Cụng Thành [14] là 26%, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả trờn nhưng cao hơn kết quả của Bourjat P [47] bệnh nhõn viờm xoang mạn tớnh 15%, cú thể do Việt Nam bệnh nhõn bị bệnh về mũi xoang cao hơn ở Phỏp. Trong cỏc tài liệu của y văn, người ta cũng chưa thể khẳng định chắc chắn nguyờn nhõn gõy ung thư sàng hàm bởi ung thư là căn bệnh đa yếu tố; nếu một người càng tiếp xỳc với nhiều yếu tố nguy cơ thỡ khả năng bị ung thư càng cao. Trong nhiều yếu tố được coi là cú khả năng gõy ung thư sàng hàm: viờm nhiễm mũi xoang mạn tớnh, u nhỳ đảo ngược, cỏc yếu tố liờn quan nghề nghiệp, ụ nhiễm mụi trường, cỏc thúi quen xấu trong ăn uống, sinh hoạt và yếu tố về gen, liờn quan thai nghộn (cú nghiờn cứu cho rằng cú khoảng 0,8% cỏc ung thư sàng hàm liờn quan tới thai nghộn) [19,25, 27]... Cú lẽ ở Việt Nam chưa cú nhiều nghiờn cứu đầy đủ. Tuy nhiờn, theo chỳng tụi thấy
tiền sử mắc bệnh mũi xoang cũng là dấu hiệu gợi ý bệnh ung thư sàng hàm, khụng nờn bỏ qua và nờn lấy bệnh phẩm để làm xột nghiệm MBH, nhất là những trường hợp tỏi phỏt nhiều lần hoặc tỏi phỏt nhanh sau phẫu thuật. Mặt khỏc, những tổn thương do HPV vựng mũi họng (tỏc nhõn gõy u nhỳ đảo ngược) cũng đang cú xu hướng tăng dần hoặc cỏc tỏc động từ yếu tố mụi trường, thúi quen hỳt thuốc lỏ, thuốc lào, uống rượu cũng rất cần được cảnh giỏc (trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 12/38 trường hợp tiền sử nghiện rượu và thuốc), vỡ những yếu tố này khụng chỉ gõy ung thư phổi, ung thư dạ dày mà là một yếu tố nguy cơ cao, cần khai thỏc ở những bệnh nhõn cú bệnh mũi xoang mạn tớnh.
4.2. VỀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SÀNG HÀM
Chẩn đoỏn ung thư sàng hàm dựa trờn cỏc yếu tố lõm sàng, XQ, và kết quả xột nghiệm MBH, trong đú chẩn đoỏn MBH qua sinh thiết tổn thương cho ta biết là cú ung thư hay khụng và loại ung thư gỡ. Cũn lõm sàng và XQ giỳp cho ta xỏc định được ung thư thuộc sàng hàm hay là của cơ quan lõn cận.
Qua tổng kết 38 trường hợp ung thư sàng hàm, chỳng tụi thấy cú thể dựa vào cỏc biểu hiện sau để hướng tới chẩn đoỏn.
4.2.1. Về lõm sàng
4.2.1.1. Cỏc triệu chứng về mũi xoang
Triệu chứng mũi xoang hay gặp nhất. Đa số cỏc biểu hiện ở mũi đến sớm nhất.
A- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi: Ngạt tắc mũi tăng dần một bờn đến ngạt hoàn toàn, liờn tục 32 trường hợp chiếm tỷ lệ 84,21%. So với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nguyễn Cụng Thành [14] 94,3%, Vũ Cụng Trực [15] 88,5%, theo Viện Gustave Roussy [52] ngạt tắc mũi chiếm 70,1%.
cao, phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước cũng như nước ngoài. Vỡ vậy đõy là một triệu chứng quan trọng để phỏt hiện và chẩn đoỏn bệnh sớm. Tất cả cỏc trường hợp ngạt tắc mũi một bờn cần phải thăm khỏm Tai Mũi Họng một cỏch tỉ mỉ, khi phỏt hiện u sinh thiết gửi làm GPB ngay.
+ Mất ngửi gặp 5 trường hợp, chiếm 13,15%. Thường chỉ thấy khi u quỏ to che lấp toàn bộ hốc mũi hai bờn.
+ Đau nhức mũi, mỏ gặp 9 trường hợp, chiếm 23,68%. Thường đau õm ỉ, liờn tục, lan toả.
Cỏc triệu chứng này thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn, biểu hiện khụng điển hỡnh rừ rệt, lại là một biểu hiện chủ quan phụ thuộc hoàn toàn vào cảm tớnh của bệnh nhõn nờn ít cú giỏ trị để chẩn đoỏn sớm.
B- Triệu chứng thực thể + Chảy mỏu mũi.
Thường đi kốm với ngạt tắc mũi là chảy mũi nhầy lẫn mỏu, một số bệnh nhõn chảy mỏu tươi hoặc khịt ra mỏu. Chảy mỏu mũi cú 22 trường hợp hợp chiếm 57,89%. So với kết quả nghiờn cứu của viện Gusatve Roussy [52] 41,1% tỷ lệ của chỳng tụi cao hơn cú lẽ do người bệnh đến ở giai đoạn muộn u đó phỏ huỷ nhiều.
Chảy mỏu mũi, nhất là chảy mũi nhầy cú lẫn mỏu cũng là một triệu chứng thường gặp và gợi ý bệnh. Chảy mỏu mũi do u phỏt triển ăn vào cỏc mạch mỏu hoặc vỡ cỏc mạch mỏu của u. Do đú cần lưu ý cỏc bệnh nhõn cú ngạt tắc mũi một bờn kộo dài, kốm theo chảy mũi nhầy lẫn mỏu để phỏt hiện ung thư sàng hàm khi bệnh nhõn đến khỏm.
+ U trong hốc mũi.
21 trường hợp khỏm thấy u trong hốc mũi chiếm 55,26%, chứng tỏ u đó phỏ vỡ thành trong của xoang xõm lấn từ xoang vào mũi. U thường chỉ thấy ở một bờn mũi, u cú thể nhẵn giống như polyp (6 ca) hoặc u sựi, dễ chảy mỏu
(15 ca) . Tỷ lệ của chỳng tụi hơi ít so với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nguyễn Cụng Thành [14] 87,14%, Vũ Cụng Trực [15] 82,3%.
Trong trường hợp u chưa phỏt triển lớn cú thể thăm dũ được chõn bỏm ở khe giữa.
+ Cỏc thành hốc mũi.
Đa số cỏc bệnh nhõn đến ở giai đoạn muộn nờn đều cú ảnh hưởng đến thành xương của hốc mũi. Tổn thương cú thể là:
Vỏch mũi xoang bị đẩy phồng hoặc bị phỏ vỡ, vỏch ngăn mũi bị đẩy sang bờn đối diện gõy hẹp hốc mũi bờn kia do u to gõy nờn.
Cỏc triệu chứng lõm sàng vựng hốc mũi xuất hiện khỏ sớm trong cỏc ung thư sàng hàm nhất là ở thể tầng trờn và tầng giữa. Chỳng là cỏc triệu chứng gợi ý để chẩn đoỏn ung thư tràn ra vựng hốc mũi. Tuy nhiờn, cỏc triệu chứng cơ năng ở mũi thường khụng đặc hiệu, dễ chẩn đoỏn nhầm với cỏc bệnh cảnh thụng thường khỏc như: viờm xoang, viờm mũi dị ứng...
Triệu chứng thực thể khi khỏm phỏt hiện u ở vựng mũi cho ta chẩn đoỏn xỏc định u đó lan ra vựng mũi. Tuy vậy, trờn nghiệm phỏp khỏm mũi thụng thường, u thường chỉ được phỏt hiện khi u đó xõm lấn hốc mũi trong một thời gian khỏ lõu. Giai đoạn u ăn mũn vỏch mũi xoang chỉ cú thể phỏt hiện được trờn cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn hỡnh ảnh như chụp CT Scanner, MRI...
4.2.1.2. Cỏc triệu chứng biến dạng vựng mặt
Trong nghiờn cứu, cú 28 trường hợp cú triệu chứng biến dạng vựng mặt chiếm 73,68% cỏc trường hợp. Cỏc triệu chứng hay gặp là sưng nề nửa mặt (21,05%), đầy rónh mũi mỏ (26,32%), biến dạng rễ mũi do u đó lan tràn ra mặt trước xoang (7,89%), rónh lợi mụi phồng (7,89%), phồng gúc trong mắt (10,52%). Tỷ lệ này phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả Gignoux [48], Shimizu [42], Phạm Khỏnh Hoà [1], Vũ Cụng Trực [15]. Cỏc triệu chứng này
chứng tỏ cỏc tổ chức ung thư huỷ cỏc vỏch xương, xõm lấn ra cỏc tổ chức xung quanh gõy nờn cỏc triệu chứng biến dạng vựng mặt. Thường đõy đó là giai đoạn muộn của bệnh.
4.2.1.3. Cỏc triệu chứng thần kinh
+ Nhức đầu: Chỳng tụi gặp 20 trường hợp cú nhức đầu 52,63%, nhức nửa đầu bờn bệnh, hoặc thỏi dương õm ỉ thành từng cơn. So với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Cụng Thành [14] 57,1%, Ngụ Ngọc Liễn [9] 56% tỷ lệ này của chỳng tụi cũng tương đối phự hợp.
+ Tờ bỡ nửa mặt: Vựng dưới ổ mắt, răng cú 7 trường hợp 18,42% ít
hơn nhiều so với kết quả của Badid [17] là 73%.
Trờn một bệnh nhõn cú thể cú đơn độc hoặc phối hợp hai, ba triệu chứng này. Khi u đó xõm lấn đường đi của dõy thần kinh V thường gõy nờn cỏc triệu chứng trờn. Tuy nhiờn, đõy lại là cỏc triệu chứng khụng đặc hiệu, chỳng cú thể cú mặt trong nhiều loại bệnh cảnh khỏc (u vũm, viờm xoang...). Thờm nữa, tất cả cỏc tổn thương dọc đường đi của dõy V đều cú thể gõy ra triệu chứng này, nờn nú khụng thể lấy để chẩn đoỏn hướng lan chớnh xỏc của ung thư sàng hàm.
4.2.1.4. Cỏc triệu chứng mắt
Cú 19 trường hợp cú triệu chứng về mắt, chiếm 50%. Gồm:
- Cỏc triệu chứng xuất hiện khi u phỏt triển lớn phỏ vỡ sàn ổ mắt hoặc xương giấy gõy nờn: Thị lực giảm (7,89%), nhỡn đụi (2,63%), nhón cầu bị đẩy lồi (13,15%).
- Cỏc triệu chứng khi u phỏt triển gõy bớt tắc đường lệ: Chảy nước mắt (21,05%), phự nền xung huyết kết mạc (10,52%).
Cỏc triệu chứng biểu hiện trong giai đoạn đầu thường khụng đặc hiệu như sưng nề bờ mi dưới, xung huyết kết mạc mắt, đẩy phồng gúc trong hốc mắt rất dễ làm cho ta nhầm với cỏc bệnh ở mắt, nhưng nếu hỏi kỹ bệnh sử sẽ
thấy triệu chứng mũi xoang nổi bật lờn. Trong giai đoạn đầu bệnh nhõn cũng thường đến khỏm ở chuyờn khoa Mắt điều trị một thời gian khụng đỡ mới chuyển đến chuyờn khoa Tai Mũi Họng. Nhiều khi bệnh đó tiến triển đến giai đoạn muộn như lồi mắt, u to hơn, thị lực giảm, liệt vận động nhón cầu. Vỡ vậy khỏm phối hợp giữa chuyờn khoa Tai Mũi Họng và Mắt gúp phần cho chẩn đoỏn sớm, chẩn đoỏn vị trớ xuất phỏt và tổn thương của u.
Qua cỏc triệu chứng lõm sàng kể trờn chỳng tụi thấy triệu chứng mũi xoang rất hay gặp và thường biểu hiện sớm.
Cỏc triệu chứng đau nửa đầu, đau nhức vựng xoang và tờ bỡ nửa mặt là những triệu chứng gợi ý sớm cho chẩn đoỏn .
Một số triệu chứng ở mắt và triệu chứng biến dạng ở răng, lợi... cú thể là triệu chứng giỳp cho chẩn đoỏn ung thư sàng hàm nhưng đó ở giai đoạn muộn.
Hạch di căn chỉ giỳp cho việc tiờn lượng và điều trị bệnh.
4.2.2. Hỡnh thỏi tổn thương trờn phim CT Scanner
So với phim XQ kinh điển, phim CT Scanner cú nhiều ưu điểm nổi trội. Hai tư thế chụp thường dựng để đỏnh giỏ tỡnh hỡnh lan tràn của u đú là tư thế Axial và tư thế Coronal.
Tư thế Coronal cho phộp đỏnh giỏ tốt về cỏc tổn thương trong xoang, cỏc mốc giải phẫu như mảnh sàng, bờ trong và bờ dưới của ổ mắt, của cỏc xoang, đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm. Tư thế này rất quan trọng trong ung thư sàng hàm, nú cho phộp đỏnh giỏ được sự xõm lấn, đố đẩy của u vào cỏc thành ổ mắt, thành ngoài hốc mũi, nền sọ, khẩu cỏi là cỏc hướng lan cơ bản của loại ung thư này.
Cỏc lớp cắt theo tư thế này cần được lấy từ bờ trước xoang trỏn đến bờ sau của xoang bướm với tư thế chụp bệnh nhõn ngửa cổ tối đa.
Tuy vậy, trong ung thư sàng hàm, tư thế Axial cũng cú một vai trũ quan trọng nhất là đối với cỏc tổn thương lan theo chiều trước sau: cỏc tổn thương
lan ra mặt trước xoang hàm hay phớa sau xoang bướm, xoang sàng. Thờm nữa, trong cỏc trường hợp bệnh nhõn khụng thể ngửa đầu hết cỡ như trường hợp bệnh nhõn cú đặt ống nội khớ quản, bệnh nhõn cú tật ở đốt sống, bệnh nhõn cú tổn thương cột sống cổ... Ta cần chụp bằng tư thế Axial sau đú cú thể dựng hỡnh lại tư thế Coronal nếu cần.
Phim cú thể cho thấy u từ khi cũn rất nhỏ mới chỉ khu trỳ ở 1 thành trong xoang, nhờ đú ta cú thể chẩn đoỏn bệnh ở giai đoạn sớm.
Khi u đó phỏt triển, trờn phim ta cú thể thấy được vị trớ u cũn khu trỳ ở một xoang hay đó lan tràn sang cỏc bộ phận lõn cận, nhất là khi chưa cú cỏc triệu chứng biến dạng ở mặt hay cú cỏc triệu chứng trờn lõm sàng. Tổ chức ung thư xõm lấn mới chỉ đố đẩy cỏc thành xương hay đó ăn mũn, phỏ huỷ cỏc thành xương của xoang (vỏch mũi xoang, thành trước, thành sau, thành ngoài, thành trong xoang hàm, xương giấy, sàn ổ mắt, trần sàng...). Những tổn thương này thường khụng rừ trờn phim XQ thụng thường ở giai đoạn sớm.
Cú thể thấy hỡnh ảnh phỏ vỡ một hay nhiều vỏch xương trờn cựng một bệnh nhõn.
Trờn phim cũng cú thể quan sỏt được sự thõm nhiễm, xõm lấn của u vào cỏc tổ chức xung quanh như hố chõn bướm hàm, ổ mắt, xoang bướm, vào nóo. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú đến 15 trường hợp (chiếm tỷ lệ 39,47%) đó cú biểu hiện u xõm lấn vào ổ mắt. Đõy là vị trớ hầu như khụng thể