IV. Hỏi bệnh
4.3.5. Lan ra ngoài
U phỏ vỡ thành trong ổ mắt làm sưng nề gúc trong ổ mắt, lồi mắt, nhỡn đụi hoặc phỏ vỡ thành ngoài xoang hàm làm sưng nề nửa mặt.
Thành trong ổ mắt rất mỏng vỡ vậy rất dễ bị u xõm lấn. Trờn phim CT Scanner phỏt hiện 6 trường hợp phỏ huỷ xương thành trong ổ mắt và 4 trường hợp phỏ thành ngoài xoang hàm. Trong khi đú trờn lõm sàng chỉ cú 4 trường hợp cú triệu chứng sưng nề gúc trong ổ mắt, lồi mắt và 3 trường hợp sưng nề nửa mặt.
So sỏnh triệu chứng lõm sàng và cỏc tổn thương phỏt hiện được trờn CT Scanner ta thấy trong nhiều trường hợp mặc dự cú sự phỏ huỷ thành xương của xoang nhưng do tổ chức ung thư chưa xõm lấn nhiều nờn trờn lõm sàng chưa thấy cú cỏc dấu hiệu cơ năng và thực thể, ngay cả trờn phim XQ thụng thường cỏc dấu hiệu phỏ huỷ xương cũng khụng thấy biểu hiện rừ nột. Trờn lõm sàng chỉ khi u phỏ huỷ xương, lan tràn nhiều mới cú biểu hiện triệu chứng. Do đú ta thỏy rằng CT Scanner rất cú giỏ trị trong đỏnh giỏ tổn thương ở sõu.
4.4. ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG VỚI MBH
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, typ ung thư biểu mụ chiếm 97,37%, trong đú typ UTBMV chiếm đa số (68,45%), bởi vậy hầu nh- cỏc biểu hiện triệu chứng lõm sàng đều liờn quan đến ung thư biểu mụ núi chung và ung thư biểu mụ vảy núi riờng. Dấu hiệu chảy mỏu mũi gặp ở tất cả cỏc typ ung thư biểu mụ, chỳng tụi chỉ khụng gặp trong u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin. Tuy nhiờn, nếu bệnh nhõn bị u lympho ỏc tớnh ở giai đoạn muộn thỡ cũng cú thể xuất hiện chảy mỏu tuy nguyờn nhõn khỏc nhau. Chảy mỏu trong ung thư sàng hàm chủ yếu do sự phỏ hủy của mụ u và/hoặc hoại tử cũn chảy mỏu trong u lympho ỏc tớnh thường do rối loạn về huyết học. Dấu hiệu chảy mũi
cũng gặp ở tất cả cỏc u, theo chỳng tụi cú lẽ do niờm mạc bị kớch thớch bởi những tổn thương tại chỗ nờn gõy tăng tiết và vỡ thế dấu hiệu này khụng đặc hiệu. Cỏc dấu hiệu ngạt tắc mũi của typ UTBMV cũng chiếm tỷ lệ rất cao do UTBMV cú xu hướng phỏt triển lồi lờn thành khối sựi gõy chốn ép và bệnh nhõn cú biểu hiện tắc mũi. Cú 5 trường hợp mất ngửi xuất hiện ở 4 typ MBH của cỏc UTBM. Triệu chứng mất ngửi chỉ xuất hiện khi u phỏ hủy thần kinh khứu giỏc nờn ít phụ thuộc vào typ mụ bệnh mà liờn quan tới độ lớn, độ xõm lấn của mụ u [28]. Triệu chứng đau nhức vựng mỏ và sống mũi cũng xuất hiện ở 4 typ UTBM và cú lẽ cũng giống nh- triệu chứng mất ngửi, mức độ của tổn thương này liờn quan nhiều tới độ lớn, độ xõm lấn của mụ u hơn là typ mụ bệnh. Tuy nhiờn, chỉ cú typ UTBMV là cú biểu hiện đầy đủ của cả 5 biểu hiện cơ năng: chảy mỏu, chảy mũi, ngạt tắc mũi, mất ngửi và đau nhức vựng mỏ và sống mũi, cỏc typ mụ bệnh khỏc bộc lộ cỏc triệu chứng trờn ít đầy đủ hơn.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi nhận thấy rằng cỏc ung thư biểu mụ khụng biệt húa cú khả năng gõy biến dạng mặt nhiều hơn (4/4 trường hợp). Điều này cú lẽ do cỏc ung thư khụng biệt húa cú độ ỏc tớnh cao nờn khả năng xõm lấn và phỏ hủy vựng mụ kế cận nhanh và dữ dội hơn cỏc typ ung thư khỏc và vỡ thế biểu hiện gõy biến dạng mặt ở typ mụ bệnh này thể hiện sớm và rừ hơn [29, 37].
Chỳng tụi cũng tỡm thấy 57,7% cỏc trường hợp UTBMV, 75% cỏc trường hợp UTBM khụng biệt húa và 1/1 trường hợp ULPATKH cú biểu hiện triệu chứng ở mắt. Dấu hiệu này được coi nh- một bằng chứng về sự lan tràn của ung thư nờn theo chỳng tụi nú ít cú mối liờn quan tới typ mụ bệnh mà chủ yếu liờn quan tới thời gian mắc bệnh, giai đoạn của bệnh.
Một trong cỏc tổn thương do ung thư biểu mụ núi chung là sự xõm nhập, phỏ hủy mụ thần kinh, đặc biệt cỏc sợi thần kinh tại vựng mụ u. Cỏc u cú thời gian nhõn đụi u càng ngắn, càng cú xu hướng xõm nhập phỏ hủy thần kinh sớm, bởi vậy ở nghiờn cứu này cú tới 100% cỏc trường hợp UTBM
khụng biệt húa cú biểu hiện của triệu chứng thần kinh.
Di căn theo đường hạch lympho là một trong những con đường di căn chủ yếu của mọi loại ung thư biểu mụ, trong đú cú ung thư biểu mụ sàng hàm. Cỏc hạch di căn sớm nhất là hạch vựng sau đú mới tới cỏc hạch xa hơn. Tuy nhiờn, việc phỏt hiện cỏc di căn hạch trờn thăm khỏm lõm sàng cú thể bỏ qua vỡ kớch thước hạch nhỏ, khú sờ thấy, đặc biệt với những người bộo. Theo một số tỏc giả, kớch thước hạch<1cm đường kớnh cú thể coi là hạch phản ứng, hạch cú kớch thước >1cm luụn được nghi ngờ với mức độ cảnh giỏc cao của một di căn ung thư. Mặc dự vậy, người ta đó nhận ra rằng, kể cả cỏc hạch nhỏ, được sinh thiết và chẩn đoỏn trờn cỏc tiờu bản nhuộm HE thụng thường khụng tỡm thấy di căn ung thư nhưng những ổ tế bào ung thư cực nhỏ (vi di căn) đó được xỏc nhận trờn cỏc tiờu bản nhuộm HMMD với cỏc dấu ấn phự hợp. Thớ dụ: để tỡm di căn UTBMV chỉ cần nhuộm CK chung là đủ, để tỡm vi di căn UTBMT cần nhuộm CK7 và CK20... Bởi vậy, theo chỳng tụi, tất cả cỏc ung thư sàng hàm ở giai đoạn T3, T4 cú thể và cần được nạo vột hạch, và nờn nhuộm thờm HMMD với những hạch lấy được trong khi mổ để chẩn đoỏn đú là hạch quỏ sản phản ứng, hay hạch đó bị di căn sẽ giỳp cho điều trị phối hợp sau phẫu thuật đạt kết quả tụi ưu.
Kết luận
Nghiờn cứu 38 trường hợp ung thư sàng hàm điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ từ thỏng 6/2007 đến thỏng 6/2009, chỳng tụi rút ra cỏc kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng và mụ bệnh học của ung thư sàng hàm
a, Ung thư sàng hàm gặp nhiều ở những người >40 - 60 tuổi (55,27%), tỷ lệ nam/nữ là 1,52/1. Tỷ lệ bệnh nhõn đến khỏm ở giai đoạn muộn lớn (sau 6 thỏng chiếm 63,16%), đa số u đó xõm lấn cả hai tầng nờn cỏc triệu chứng thường phong phỳ và việc chẩn đoỏn khụng gặp nhiều khú khăn.
b, Cỏc nguy cơ nh- tuổi, giới và những bệnh nhõn cú tiền sử viờm mũi xoang mạn tớnh, uống rượu hỳt thuốc. Nghề nghiệp gặp nhiều ở nụng dõn, cỏc nghề khỏc khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ mắc bệnh.
c, Cỏc triệu chứng thường gặp bao gồm: Triệu chứng mũi xoang, triệu chứng mắt và thần kinh, hội chứng biến dạng cú giỏ trị chẩn đoỏn nhưng là triệu chứng xuất hiện ở giai đoạn muộn.
d, Mụ bệnh học được coi là chẩn đoỏn cuối cựng cú ý nghĩa quyết định. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi tỡm thấy 6 typ mụ bệnh (cú 5 typ UTBM và 1 u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin). Trong cỏc typ UTBM, UTBMV chiếm tỷ lệ cao nhất (26/38 trường hợp) và cú 4 thứ typ: nhỳ, dạng đỏy, tế bào hỡnh thoi và đặc biệt cú một trường hợp là typ UTBM dạng sacụm quanh mạch. Cỏc typ khỏc ít gặp. Nhuộm HMMD với 7 dấu ấn đó giỳp chỳng tụi chẩn đoỏn chớnh xỏc được 4 trường hợp khú mà trờn nhuộm HE thụng thường cũn băn khoăn, đặc biệt là trường hợp u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin.
a, Chụp CT Scanner khụng chỉ phỏt hiện sớm ung thư sàng hàm, mà cũn giỳp đỏnh giỏ chớnh xỏc mức độ lan rộng của ung thư sàng hàm và được thể hiện rừ trờn chup CT Scanner, đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn sớm, cỏc triệu chứng lõm sàng khụng điển hỡnh.
- Hướng lan vào trong: 86,95% trường hợp cú biểu hiện trờn lõm sàng. - Hướng lan ra ngoài: 70% trường hợp cú biểu hiện trờn lõm sàng. - Hướng lan ra trước: 75% cú triệu chứng trờn lõm sàng.
- Hướng lan lờn trờn: 50% trường hợp cú triệu chứng lõm sàng.
- Đặc biệt là hướng lan ra sau chỉ cú 1/3 bệnh nhõn cú biểu hiện triệu chứng trờn lõm sàng.
Phim CT Scanner hai tư thế Coronal và Axial tiờu chuẩn cung cấp cho ta những thụng tin chớnh xỏc để đỏnh giỏ đỳng được vị trớ của u, sự phỏ huỷ cỏc thành xương của xoang và mức độ xõm lấn của u vào cỏc tổ chức lõn cận. b, Typ UTBMV bộc lộ tất cả cỏc triệu chứng cơ năng với tỷ lệ từ >50% đến 80% cỏc trường hợp. Typ UTBM khụng biệt húa cả 4 trường hợp đều gõy biến dạng mặt.
- UTBMV khụng gặp ở tầng dưới, tỷ lệ gặp cao ở cả hai tầng và tầng giữa. UTBM dạng typ tuyến nước bọt, u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin hiện diện ở cả 2 tầng. Ung thư biểu mụ khụng biệt húa gặp ở cả 2 tầng, tầng trờn và tầng giữa. Ung thư biểu mụ tuyến vảy chỉ gặp ở tầng giữa.
- Di căn hạch ít gặp, trong 3 trường hợp di căn cú 2 trường hợp thuộc typ UTBMV.
c, Đề xuất chẩn đoỏn ung thư sàng hàm
Đối với ung thư sàng hàm, do bệnh nhõn đến muộn nờn triệu chứng lõm sàng đó rừ ràng, việc chẩn đoỏn xỏc định thường khụng gặp nhiều khú khăn.
Tuy nhiờn để chẩn đoỏn sớm cần phải khai thỏc kỹ bệnh sử, thăm khỏm lõm sàng tỉ mỷ. Cần lưu ý những trường hợp cú cỏc biểu hiện thường gặp ở ung thư sàng hàm như ngạt tắc mũi một bờn kộo dài, chảy mỏu mũi một bờn, chạm vào u dễ chảy mỏu... Kết hợp khỏm bằng nội soi, chọc dũ mặt trước xoang hàm
sinh thiết, hoặc lấy dịch đem ly tõm để cú chẩn đoỏn xỏc định, do đú vai trũ của GPB, đặc biệt là HMMD là rất quan trọng giỳp ta định typ mụ học.
Chụp CT Scanner để đỏnh giỏ vị trớ, mật độ, tớnh chất, sự lan tràn của u. Phim CT Scanner cho phộp ta biết được hướng lan tràn của u nhất là đối với lan lờn trờn (vào nóo). Đặc biệt với hướng lan ra sau biểu hiệu triệu chứng trờn lõm sàng rất muộn và nghốo nàn thỡ CT Scanner lại giỳp ta cú chẩn đoỏn sớm, chớnh xỏc. Sự kết hợp giữa CT Scanner với HMMD sẽ quyết định đỳng phương hướng điều trị.
Kiến nghị
Trờn cơ sở cỏc kết quả nghiờn cứu về ung thư sàng hàm, chỳng tụi xin kiến nghị một số điểm sau:
1. Nội soi chẩn đoỏn trong Tai Mũi Họng cần được ỏp dụng rộng rói ở tất cả cỏc tuyến, tối thiểu là từ tuyến huyện, để gúp phần chẩn đoỏn sớm ung thư sàng hàm. Ngoài việc thăm khỏm kỹ chuyờn khoa Tai Mũi Họng cần phải phối hợp với cỏc chuyờn khoa khỏc như: mắt, răng hàm mặt, thần kinh... khi cú cỏc biểu hiện nghi ngờ để gúp phần chẩn đoỏn sớm.
2. Trong phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh, mặc dự chẩn đoỏn trờn cỏc phim chụp XQ quy ước là khụng thể thiếu song việc chụp CTscan với 2 tư thế là rất cần thiết, khụng chỉ để chẩn đoỏn mà cũn giỳp ích cho cả quỏ trỡnh phẫu thuật nhằm loại bỏ hết mụ u.
3. Chẩn đoỏn MBH luụn quan trọng, khụng chỉ để xỏc định bệnh mà cũn giỳp đỏnh giỏ tiờn lượng, thậm chớ gúp phần vào lựa chọn phỏc đồ điều trị thớch hợp cho bệnh nhõn. Tuy nhiờn, chỉ với kỹ thuật nhuộm HE thường quy, trong một số trường hợp rất khú để định typ mụ bệnh chớnh xỏc. Những trường hợp này rất cần đến sự hỗ trợ của húa mụ miễn dịch. Bởi vậy, việc triển khai kỹ thuật này trong labo GPB là rất cần thiết và việc chỉ định những dấu ấn thớch hợp dựa trờn định hướng của chẩn đoỏn mụ bệnh
Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT
1 - Lấ VĂN BÍCH - PHẠM KHÁNH HOÀ (1969), "Nghiờn cứu trờn 60 u ỏc tinh sàng hàm gặp tại khoa TMH bệnh viện Bạch mai từ 1960 - 1968", Nội san TMH (số 1- 2), trang 73 - 79.
2 - NGUYỄN MẠNH CƯỜNG (1978), "Những biểu hiện lõm sàng, tổ chức bệnh học, điện quang của 52 trường hợp ung thư biểu mụ khối sàng hàm", Luận văn tụt nghiệp chuyờn khoa II, chuyờn ngành TMH,
Đại học Y Hà Nội.
3 - NGUYỄN BÁ ĐỨC (2000) "Ung thư đầu mặt cổ”, hoỏ chất điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4 - PHẠM VĂN HẬU (2004) "Nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh trong chẩn đoỏn ung thư sàng hàm", Luận văn tụt nghiệp thạc sỹ
y học, chuyờn ngành chẩn đoỏn hỡnh ảnh, Đại học Y Hà Nội.
5 - ĐỖ XUÂN HỢP, (1976), "Giải phẫu Đầu Mặt Cổ”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 394 - 396.
6 - TRẦN THỊ HỢP (1996), "Gúp phần chẩn đoỏn và điều trị ung thư sàng hàm. Nhận xột qua 174 ca ung thư sàng hàm tại viẹn TMH và Viện K Hà Nội" Luận ỏn chuyờn khoa II. Chuyờn ngành ung thư, Đại học Y Hà Nội.
7 - LEGENT. F - PERLEMUTER. L - VANDERBROUCK. CL, (1991), " Tập tranh giải phẫu Tai Mũi Họng ", (Nguyễn Đỡnh Bảng biờn soạn), trang 134 - 152.
8 - NGễ NGỌC LIỄN, (1993), "Ung thư sàng hàm", Giản yếu Tai Mũi Họng phần 2: Mũi xoang, Nhà xuất bản Y học,trang 88 - 89.
9 - NGễ NGỌC LIỄN - CS, (2002), " Tỡnh hỡnh ung thư sàng hàm tại Viện Tai Mũi Họng trong 15 năm 1986 - 2001", Tạp chớ Y học thực hành(số 431), trang 299 - 305.
10 - NGUYỄN TẤN PHONG (1995) “ Phẫu thuật nội soi chức năng xoang”,Nhà xuất bản y học, trang 58 – 87.
11 - NGUYỄN TẤN PHONG (1995) “Điện quang chẩn đoỏn trong Tai Mũi Họng”,Nhà xuất bản y học, trang 138 - 155.
12 - PHẠM THUỴ LIấN (1991), " Đỏnh giỏ sự lan rộng: Xếp giai đoạn"
Ung thư học lõm sàng, Nhà xuất bản y học, trang 166 - 172.
13 - Vế TẤN, (1989), "Ung thư sàng hàm", Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học, Tập I, trang 155 - 160.
14 - NGUYỄN CễNG THÀNH, (1991), "Một số nhận xột về ung thư sàng hàm tại Viện Tai Mũi Họng từ 1986 - 1990", Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ
nội trỳ bệnh viện, chuyờn ngành TMH, Đại học Y Hà Nội.
15 - VŨ CễNG TRỰC, (1996), " Gúp phần tỡm hiểu dịch tễ học, chẩn doỏn ung thư sàng hàm và một số tỏc nhõn sinh bệnh liờn quan", Luận văn tốt
nghiệp Thạc sỹ y học, chuyờn ngành TMH, Đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
16 - ANTON N, HASO, (1984) " CT of Tumor and Tumor - like Conditions of the Paranasal Sinuses" Radiologic Clinics of North Americo, Vol 22, No1,
p 1930.
the cancer of the paranasal sinuses"Cancer, march , p 533-537.
18 - BARNES L, EVESON J, REICHART P, ET AL, (2005) World
Health Organization classifica- tion of tumours: pathology and genetics - head and neck tumours . Lyon: IARC Press.
19 - BENNINGER MS, ET AL (2003), Adult chronic rhinosinusitis:
definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology.
Otolaryngology Head & Neck Surgery; 129(3 Suppl).
20 - BERGER G, ET AL, (2002), Polypoid mucosa with eosinophilia and glandular hyperplasia in chronic sinusitis: a histopathological and immunohistochemical study. Laryngoscope; 112 (4): p. 738-45.
21 - BEIDLER N, CANCER TRATAMENT DURING, PRENANCY, (2000), There’s Streught in Numbers for Researchers. Jurnal of the National Cancer Institute; 92:372- 374.
22 - BURTNESS B, NEOPLASTIC DISEASES IN BURROW GN, DUFFY TP, (2004), Medical Complications During Pregnancy. 5th
ed. Philadelphia: WB Sauders; 469- 494
23 - CERILLI LA, Holst VA, BRANDWEIN MS, STOLES MH, MILLES SE, (2001), Sinonasal Undifferentiated carcinoma: immunohistochemical profile and lack of EBV asotiation. Am J Surg Pathol ; 25:156-163.
24- CSERNOK E, (2003), Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and pathogenesis of small vessel vasculitides. Autoimmunity Reviews; 2(3): p. 158-64.
25 - DULGUEROV P, ABDELKARIM SA, (2006), Nasal and paranasal sinus carcinoma: how can we continue to make progress? Head and Neck Surgery;