Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy đầu dưới xương đựi là gẫy phần xương đựi tính từ khe khớp gối lên phía trên 9cm, gồm có gãy lồi cầu đùi, góy trên lồi cầu và liên lồi cầu [7]. Trong đó loại gẫy xương phạm khớp chiếm 60% [18]. Gẫy đầu dưới xương đựi phổ biến là gẫy phức tạp và thường gặp trong các tai nạn hàng ngày (tai nạn giao thông, tai nạn lao động). Theo Mize R.D., tại Mỹ, gẫy đầu dưới xương đựi chiếm 7% trong tổng số các gẫy xương đựi [23]. Di chứng sau gẫy xương rất nặng nề như cứng duỗi gối, đau do viêm thoái hóa khớp gối và biến dạng khớp [6],[54]. Trước năm 1970, phương pháp điều trị bảo tồn là chính. Bệnh nhân được xuyên đinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau 2 đến 3 tuần chuyển sang cố định bằng bột [25], [54]. Từ năm 1970 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương là phương pháp điều trị thường quy cho loại gẫy xương này. Điều trị phẫu thuật đã cho nhiều kết quả khả quan như liền xương, phục hồi chức năng. Mize R.D. và cộng sự (1982) [53] thông báo điều trị phẫu thuật cho 30 bệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đùi kết quả đạt loại tốt là 76.5%. Tại Việt Nam, Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998) [5] thông báo điều trị phẫu thuật cho 48 bệnh nhân bị gẫy đầu dưới xương đựi đạt kết quả tốt là 47,9%. Trong hoàn cảnh của Việt Nam, khi trang thiết bị kỹ thuật còn phụ thuộc vào việc nhập ngoại, điều kiện kinh tế của người dân và trình độ phẫu thuật của các phẫu thuật viên ở nhiều bệnh viện còn hạn chế. Do vậy, để giúp 2 cho việc nâng cao chất lượng điều trị gẫy đầu dưới xương đùi bằng phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đỏnh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đựi ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức" với hai mục tiêu sau: 1.              . 2.  . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng đầu dưới xương đựi 1.1.1.   - Phía trước có cơ tứ đầu đựi, cơ may và cơ thon. + Cơ tứ đầu đựi hợp bởi bốn cơ: thẳng đựi, rộng ngoài, rộng giữa và rộng trong. Nguyên ủy: ▪ Cơ thẳng đùi: gai chậu trước dưới (đầu thẳng) và viền ổ cối (đầu quặt) ▪ Cơ rộng ngoài: mấu chuyển lớn và mép ngoài đường ráp xương đùi ▪ Cơ rộng trong: đường gian mấu và mép trong đường ráp xương đùi ▪ Cơ rộng giữa: các mép trước và ngoài thân xương đùi Các cơ này tạo thành khối cơ chính của mặt trước đựi, xuống dưới chập lại thành gân, bám vào bờ trên và hai bên xương bánh chè. Tiếp tục đi từ xương bánh chè tới lồi củ xương chầy là dây chằng bánh chè. Chức năng: duỗi thẳng cẳng chõn; riờng cơ thẳng đựi cũn gấp đùi. Những tổn thương về cơ do chấn thương gẫy xương hoặc do phẫu thuật gây xơ hóa cơ, cơ dính xương là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến di chứng cứng duỗi gối. + Cơ may: Nguyên ủy: đi từ gai chậu trước trên, chạy chếch xuống bắt chéo qua mặt trước đựi, vào mặt trong khớp gối để bám tận vào phần mềm trên mặt trong xương chầy. Chức năng: gấp đùi và cẳng chân; giúp giạng và xoay ngoài đùi. + Cơ thon: 4 Nguyên ủy: từ thân và ngành dưới xương mu, chạy dọc ở phía trong đựi bám tận ở mặt trong đầu trên xương chầy, giữa chỗ bám của cơ may và cơ bỏn gân. Chức năng: khộp đùi và gấp cẳng chân - Phía sau gồm có: cơ bán màng ở trong, dưới cơ bỏn gân; cơ nhị đầu ở ngoài. + Cơ bán màng: Nguyên ủy: đi từ ụ ngồi tới bám vào mặt sau lồi cầu trong xương chầy. Chức năng: duỗi đùi, gấp cẳng chân, cùng với cơ bỏn gõn xoay xương chầy vào trong trên xương đùi. + Cơ bỏn gõn: Nguyên ủy: đi từ ụ ngồi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chầy, sau chỗ bám của cơ thon và cơ may. Chức năng: giống cơ bán màng +Cơ nhị đầu đùi: Nguyên ủy: đầu dài bám vào ụ ngồi, đầu ngắn bám vào mép ngoài đường ráp và đường trên lồi cầu ngoài; rồi chỳng bỏm tận vào chỏm xương mác. Chức năng: gấp và xoay cẳng ngoài cẳng chân; riêng đầu dài còn có chức năng duỗi đùi. Các cơ này tạo nên hai cạnh trên trong và trên ngoài của trám khoeo. Cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài bám vào đầu dưới xương đựi tạo thành hai cạnh dưới trong và dưới ngoài của trám khoeo. Khi gẫy đầu dưới xương đựi, các cơ này co kéo sẽ làm cho đầu dưới di lệch ra sau, xuống dưới, dễ làm tổn thương động mạch khoeo. 1.1.2.  Đầu dưới xương đựi hơi vuông, hơi cong ra sau - Nhỡn phía trước: Đầu dưới xương đựi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè gọi là diện bánh chè hay ròng rọc, có một rãnh ở giữa và hai sườn bên, sườn ngoài rộng hơn sườn trong. 5 - Nhìn phía sau: có hai lồi cầu trong và ngoài, ở giữa có một hố rộng gọi là hố liên lồi cầu. Nhìn từ phía sau có rãnh ổ ròng rọc, xuống phía dưới nó chuyển thành một hố còn hai sườn rónh thỡ liên tiếp với lồi cầu. Lồi cầu trong mỏng và xuống thấp hơn lồi cầu ngoài, hướng chếch ra ngoài nên tạo thành mặt phẳng đi qua phía dưới của hai lồi cầu có độ nghiêng từ 3 đến 5 độ so với mặt phẳng nằm ngang. + Lồi cầu trong: mặt trong có da phủ, lồi cầu có một chỗ lồi để dây chằng chéo trong của khớp gối dính vào, ở sau có một hố để cơ sinh đụi bám, ở phía trên có một mấu để cơ khép lớn bám vào gọi là lồi củ cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố giữa lồi cầu có dây chằng chéo sau bám. + Lồi cầu ngoài: mặt trong nhìn vào hố liên lồi cầu có dây chằng chéo trước bám. Mặt ngoài có chỗ lồi để dây chằng ngoài của khớp gối bám và ở sau có hai hố một cho cơ sinh đôi ngoài và một cho cơ khoeo bám. Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới đựi [15] 1. Gân cơ tứ đầu đùi 2. Cơ rộng giữa 3. Dải chậu – chày 4. Cơ rộng ngoài 5. Cơ khớp gối 6. Vách gian cơ ngoài 7. Xương đùi 8. Cơ nhị đầu đùi 9.Thần kinh mác chung 10. Thần kinh chày 11. Cơ bán gân 12. Cơ bán màng 13. Động và tĩnh mạch khoeo 14. Gân cơ khép lớn 15. Cơ thon 16. Tĩnh mạch hiển lớn 17. TK hiển và ĐM gối xuống 18. Cơ may 19. Cơ rộng trong 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 6 A B Hình 1.2. Giải phẫu đầu dưới xương đựi [15]  1. Mỏm trên lồi cầu 5. Mỏm trên lồi cầu trong 2. Lồi cầu ngoài 6. Củ cơ khép 3. Diện bánh chè 7. Đường nơi lật lại của bao khớp 4. Lồi cầu trong 8. Hố gian lồi cầu trong 1.1.3. V và d. - Khớp gối là khớp lồi cầu có một bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị xưng và phồng to: là một khớp nông, dễ bị va chạm thương và tổn thương, nhất là khi có gẫy đầu dưới xương đựi. + Ở phía trước có xương bánh chè + Ở phía sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bọc hai dây chằng bắt chéo. + Ở xung quanh khớp, bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp ra thành hai tầng: ▪ Tầng trên của sụn chêm: rất rộng ▪ Tầng dưới của sụn chêm: hẹp - Dây chằng: Khớp gối là một khớp gấp và duỗi. Do cấu trúc giải phẫu của khớp gối: hai lồi cầu cong và tròn, tiếp khớp với mặt mâm chầy doãng và nụng nờn để 1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 2 1 7 8 7 bù lại hệ thống dây chằng, gân cơ quanh khớp nói chung và hệ dây chằng bên nói riêng rất mạnh. + Mặt trước: cú gõn cơ tứ đầu đựi, xương bánh chè, dây chằng bánh chè và hãm bánh chè trong và ngoài. + Mặt sau: ở ngoài bao khớp có dây chằng khoeo chéo (là các sợi quặt ngược của gân cơ bán mạc) và dây chằng khoeo cung (là chỗ dầy lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua). + Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo: ▪ Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đựi, chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày. ▪ Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đựi chạy chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày. Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X và giữ cho khớp gối không trật ra sau. Hình 1.3. Khớp gối [15] A. phía  B. phía sau 1. Lồi củ chầy 2. Dây chằng bên chầy 3. Dây chằng ngang gối 4. Sụn trên trong 5. Dây chằng chéo trước 6. Dây chằng chéo sau 7. Lồi cầu ngoài 8. Dây chằng bên mác 9. Dây chằng chêm đùi 8 - Mặt trong (mặt chầy) có dây chằng bên chầy là một dải xơ rộng, dính vào bao khớp đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đựi tới mặt trong đầu trên xương chầy. - Mặt ngoài (mặt mác) có dây chằng mỏc bờn giống như một thừng tròn mảnh đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đựi tới chỏm xương mác. Các dây chằng chéo hoặc dây chằng bên có thể bị đứt hoặc rách do gẫy xương, cần được phục hồi trong quá trình phẫu thuật. 1.1.4.  Bao hoạt dịch bao phủ bên trong bao khớp nhưng rất phức tạp vỡ cú hai sụn chêm, hai dây chằng chéo và dây chằng mỡ. Sụn chờm tỏch bao hoạt dịch làm tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn nên dây chằng bên rất mạnh: Dây chằng bắt chéo đẩy bao ra phía trước, bao thụt vào chỗ khuyết liên lồi cầu. Vì vậy, hai dây chằng bắt chéo tuy ở giữa khớp gối nhưng vẫn ở ngoài bao hoạt dịch. 1.1.5. Vùng khoeo Vùng khoeo ở phía sau khớp gối sõu, hõm lại khi gấp cẳng chân và phẳng khi duỗi cẳng chân. Hố khoeo hỡnh trỏm được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước. Bên trong cú bú mạch khoeo dây thần kinh chày (dây thần kinh hông khoeo trong). Các cạnh của trám khoeo gồm: - Cạnh trên ngoài: là gân cơ nhị đầu đi ụ ngồi và đường ráp xương đựi tới chỏm xương mác, có dây thần kinh mác chung chạy dọc theo bó trong gân cơ nhị đầu. - Cạnh trên trong: cơ bỏn gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cơ này đều từ ụ ngồi đi xuống bám tận ở đầu xương chày. Cơ bỏn gân đi gần tới khoeo chỉ là một gân mảnh. Cơ bỏn gõn cựng cơ may và cơ thẳng trong bám 9 toả hình chân ngỗng ở mặt trong đầu trên xương chầy. Cơ bán mạc và cơ khoeo thoát ra ba gõn: gõn thẳng gõn, gõn gạt ngang và gân quặt ngược. - Cạnh dưới trong: đầu trong của cơ bụng chân. - Cạnh dưới ngoài: đầu ngoài của cơ bụng chân. 1.2. Các thành phần trong trám khoeo  Tiếp theo động mạch đựi từ lỗ gân cơ khép lớn nằm sát xương đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất khi có gẫy đầu dưới xương đựi. Động mạch khoeo cho bảy nhỏnh bờn: + Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đựi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè. + Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu. + Hai động mạch cơ sinh đôi: thường có hai động mạch tách ở ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi. + Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chầy ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè. Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng phần lớn là cỏc nhánh nối mảnh và chạy trên mặt phẳng xương. Khi thắt động mạch khoeo, cỏc nhỏnh nối này khụng gión to được và khó tái lập tuần hoàn nên tỷ lệ hoại tử chi rất cao do 10 thiếu máu. Động mạch khoeo dễ bị tổn thương do biến chứng của gẫy xương, trật khớp. Hình 1.4. Động mạch khoeo và cỏc nhỏnh bên [15]  Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch. Có một bao mạch chung bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch và tĩnh mạch rất khú vỡ có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch.  Dây thần kinh hông to chạy từ giữa vùng sau đựi tới đỉnh khoeo thì tách làm hai nhỏnh: dõy thần kinh hông khoeo trong và dây thần kinh hông khoeo ngoài. Dây thần kinh hông khoeo trong còn gọi là dây thần kinh chày tiếp theo hướng đi của dây thần kinh hông khoeo to và đi qua giữa trám khoeo. Động mạch, tĩnh mạch, và dây thần kinh hông khoeo trong sắp xếp theo bậc thang. Tĩnh mạch ở nông phía ngoài cùng và ở bậc giữa. Động mạch ở sâu và 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 12 13 14 15 16 17 18 1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép 2. ĐM gối trên ngoài 3. Đám rối bánh chè 4. ĐM gối dưới ngoài 5. ĐM mạch quặt ngược chày sau 6. ĐM mũ mác 7. ĐM chày trước 8. Màng gian cốt 9. ĐM mác 10. ĐM chày sau 11. ĐM quặt ngược chày trước 12. ĐM gối dưới trong 13. ĐM gối giữa 14. ĐM khoeo 15. ĐM gối trên trong 16. Nhánh hiển 17. Nhánh khớp 18. ĐM gối xuống [...]... được điều trị phẫu thuật với kết quả tốt là 48% Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998)[5], điều trị 48 BN gẫy đầu dưới xương đựi tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả tốt và rõt tốt là 23/48 BN (47,9%) Giang Hoài Nam (2001)[20], Trong 5 năm 1995-2001, ở Bệnh viện 103 có 36 BN gẫy kín TLC-LLC xương đùi được điều trị phẫu thuật với kết quả tốt là 26/36 BN (72.2%) Lê Quốc Huy (2003)[9], trong 2 năm 2001 – 2002, ở Bệnh viện. .. viện Việt Đức có 51 BN bị gẫy kín phạm khớp đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu thuật với kết quả tốt và rất tốt là 30/51 BN (58.8%) 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương Nguyên tắc điều trị gẫy đầu dưới xương đùi 1.5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương Theo Heiple, Herndon (1965) [38], [49] ngoài những yếu tố toàn thân thì những yếu tố tại chỗ như bất động ỗ gẫy. .. - Thu thập bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện Việt Đức, làm bệnh án, lập kế hoạch điều trị - Lập danh sách bệnh nhân - Chỉ định phẫu thuật - Thực hiện kỹ thuật mổ - Chăm sóc và tập luyện sau mổ - Đỏnh giá kết quả: + Trong phẫu thuật + Sau phẫu thuật 2.2.2.1 Làm bệnh án, lập kế hoạch điều trị, lập danh sách bệnh nhân Phân loại theo tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, tổn thương giải phẫu bệnh, loại phương... [11] thỡ nên mổ kết hợp xương khi có điều kiện tốt và điều trị chỉnh hình thất bại Nhìn chung, ổ gẫy đầu dưới xương đùi điều trị phẫu thuật chỉ làm được cho 60% tổng số, đó là gẫy có mảnh vỡ to và gẫy mặt khớp khấp khểnh trên 2 mm Còn 40% tổng số là gẫy nhiều mảnh nhỏ, không phẫu thuật được chỉ kéo liên tục Từ sau năm 1970, việc điều trị bằng phẫu thuật đã trở nên phổ biến tại các bệnh viện lớn 19 Đặng... loại của AO/ASIF [57] 1.4 Tình hình điều trị gẫy kín đầu dưới xương đựi 1.4.1 Trên thế giới 1.4.1.1 Điều trị không phẫu thuật Những năm đầu thế kỷ XX, phương pháp được lựa chọn cho điều trị gãy đầu dưới xương đựi là kéo liên tục hoặc bó bột [28], [30] Trong khoảng thời gian này, phần lớn các tác giả chưa có phân loại cho các loại gẫy đầu dưới xương đựi, kết quả điều trị không cao Một số tác giả đã sử... những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị gẫy kín đầu dưới xương đựi do chấn thương vào điều trị tại Bệnh viện Việt Đức trong 3 năm từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 05 năm 2009 Lấy 72 bệnh nhân: + Năm 2007 có 19 BN +Năm 2008 có 36 BN +Năm 2009 có 17BN 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Gẫy xương bệnh lý - Bệnh nhân có đa chấn thương (chấn thương sọ não, chấn thương cột sống có liệt) - Gẫy xương hở - Bệnh. .. dưỡng cho ổ gẫy 1.5.2 Nguyên tắc điều trị gẫy đầu dưới xương đùi Đối với gẫy đầu dưới xương đùi di lệch, chỉ định điều trị là phẫu thuật Các yếu tố quyết định để phẫu thuật thành công đó là phục hồi được diện khớp và cố định vững chắc ổ gẫy [55], [57] Điều này giúp cho quá trình phục hồi chức năng sau mổ được thuận lợi, ngăn ngừa quá trình teo cơ và phục hồi lớp sụn bị tổn thương Để đạt được kết quả tốt,... nuôi dưỡng ổ gẫy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gẫy, dón cỏch hai đầu xương gẫy, gẫy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ gẫy là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương tại ổ gẫy - Dón cách hai đầu ổ gẫy 20 Dón cách hai đầu ổ gẫy được biết đến như là một trong những nguyên nhân gây chậm liền xương, hoặc không liền xương Dón cỏch hai đầu gẫy thường gặp trong điều trị gẫy xương bằng... thông báo điều trị cho 110 BN với kết quả tốt là 90% ở nhóm bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật và 52% ở nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật Tuy nhiên, phương pháp điều trị không phẫu thuật còn một số nhược điểm : + Nằm lâu gây biến chứng như: loột cỏc điểm tỳ đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, v.v đặc biệt với người cao tuổi, diễn biến thường nặng, có thể gây tử vong + Thời gian điều trị kéo dài... tiện kết hợp xương (KHX) + Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện) + Kết quả xa (tỷ lệ liền xương, kết quả PHCN sau mổ, các biến chứng) 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu - Thu thập hồ sơ nghiên cứu tại kho lưu trữ của bệnh viện Việt Đức (bệnh án, phim X.quang) - Kiểm tra kết quả xa của bệnh nhân bằng: + Mời bệnh nhân đến khám + Phiếu trả lời câu hỏi gửi đến bệnh nhân + Gọi điện thoại phỏng vấn bệnh . lượng điều trị gẫy đầu dưới xương đùi bằng phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đỏnh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín đầu dưới xương đựi ở người trưởng thành tại Bệnh. bị gẫy đầu dưới xương đựi, trong đó 76% được điều trị phẫu thuật với kết quả tốt là 48%. Đoàn Lờ Dõn và cộng sự (1998)[5], điều trị 48 BN gẫy đầu dưới xương đựi tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả. báo điều trị cho 110 BN với kết quả tốt là 90% ở nhóm bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật và 52% ở nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp điều trị không phẫu thuật