- Theo bảng 3.3, các thương tổn phối hợp chúng tôi gặp đều là cùng bên với chân bị gẫy. Các thương tổn đó là: vỡ xương bánh chè 5 BN, gẫy mâm chầy 4 BN, gẫy thân xương chầy 1 BN, gẫy thân xương đùi 4 BN.
- Các thương tổn khác như rách, đứt các dây chằng khớp gối, tổn thương động mạch khoeo, chúng tôi không gặp trường hợp nào. Để chẩn đoán các dây chằng, phải tiến hành thăm khám đánh giá và kiểm tra trong mổ. Những trường hợp nghi ngờ tổn thương động mạch khoeo cần được kiểm tra bằng chụp mạch có cản quang, siêu âm Dopple mầu mạch máu trước mổ hoặc tổ chức mổ cấp cứu để thăm dò và xử trí.
Theo Ianacome W.H., (1994) [39] thì tổn thương động mạch khoeo gặp từ 1% đến 2% ở BN gẫy đầu dưới xương đùi.
- Với những trường hợp nghi ngờ tổn thương dây chằng khớp, sụn chêm, có thể chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) (1992) [28]; nhưng do giá thành cao nên chỉ định còn hạn chế. Một phương tiện chẩn đoán hiệu quả cho loại tổn thương này là nội soi khớp gối, nhưng phương pháp này chưa được phổ cập. Tổn thương dây chằng chéo và sụn chêm thường để lại di chứng nặng nề. Theo Mize R.D., (1989) [51], nếu nghi ngờ có tổn thương này thỡ nờn bộc lộ rộng để thăm dò và có thái độ xử trí.
- Các tổn thương về xương đều được xử trí đồng thời và thực hiện KHX vững chắc. Trong 4 BN gẫy mâm chầy, 1 BN gẫy thân xương chầy và 4 BN gẫy thân xương đùi đều được tiến hành KHX bằng nẹp vis. Trong 5 trường hợp gẫy xương bánh chè được tiến hành buộc chỉ thép và buộc vicryl, sau đó bó bột ĐCBC tăng cường. Cách làm như vậy không cho phép BN tập vận động sớm khớp gối, ảnh hưởng đến kết quả PHCN sau mổ.
4.4. Về phân loại gẫy đầu dưới xương đựi
- Từ trước đến nay có rất nhiều cỏch phõn loại gẫy đầu dưới xương đùi (như đã trình bày trong phần tổng quan). Nhưng hiện nay, phân loại của AO/ASIF được Mỹller M.E. và cs nghiên cứu, xây dựng dựa trên hình ảnh X-quang về vị trí và hình thái tổn thương. Theo cách phân loại này thì mức độ nghiêm trọng của tổn thương tăng dần lên từ nhóm A đến nhóm C, nhưng tiên lượng kết quả giảm dần (1994) [29]. Theo cách phân loại này, những loại gẫy thuộc nhóm A là gẫy ngoại khớp, gẫy thuộc nhóm B và C là gẫy phạm khớp. Hệ thống phân loại này rất có giá trị trên lầm sàng vì:
+ Cung cấp đầy đủ thông tin các loại gẫy để thống nhất trong chẩn đoán. + Giúp cho PTV lựa chọn phương pháp điều trị và phương tiện KHX phù hợp.
+ Cung cấp các thông tin để tiên lượng kết quả điều trị cho mỗi loại gẫy trên cơ sở những phương pháp điều trị được lựa chọn.
+ Tương đối đơn giản, dễ sử dụng.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại của AO/ASIF, kết quả được phân bố như sau (bảng 3.4):
+ Nhóm A: có 20/72 BN (27,7%). Trong đó; A1 là 7, A2 là 9, A3 là 4. + Nhóm B: có 13/72 BN (18,1%). Trong đó; B1 là 4, B2 là 7, B3 là 2. + Nhóm C: có 39/72 BN (54,2%). Trong đó; C1 là 10, C2 là 22, C3 là 7. Như vậy, nhóm C chiếm đa số và C2 chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Nhóm C3 tuy có ít nhưng tổn thương thuộc nhóm C3 là tổn thương rất nặng nề, đối với mặt khớp và lồi cầu đùi thường gây ra rất nhiều khó khăn trong phẫu thuật và để lại kết quả điều trị kém sau phẫu thuật.
- Nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phân loại này như: Mize R.D., (1985) và (1989) [51],[52]; Shewring D.J., (1992) [68]; Siliski J.M., (1989) [69], v.v.
Ở Việt Nam: Đoàn Lờ Dõn và Đoàn Việt Quân (1998) [5] cũng áp dụng phân loại của AO/ASIF trong điều trị.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với kết quả của Giang Hoài Nam (2001) [20], nhóm A là 25%, nhóm C là 75% và Lê Quốc Huy (2003) [9], nhóm B là 13.7%, nhóm C là 86.3%.
Đoàn Lờ Dõn và cs (1998) [5], nhóm A là 29.2%, nhóm B là 6.3%, nhóm C là 64.5%.
4.5. Thời điểm phẫu thuật
Nguyên nhân gây gẫy đầu dưới xương đùi chủ yếu là do TNGT, tổn thương thường phức tạp, và có thể kèm theo tổn thương phối hợp như sọ não, lồng ngực, ổ bụng, khung chậu hoặc gẫy nhiều xương. Vì vậy, việc đầu tiên BN phải được thăm khám một cách hệ thống để phát hiện tổn thương phối hợp và chống sốc tốt.
Phẫu thuật được tiến hành sau khi đã thăm khám cẩn thận BN và đánh giá đầy đủ các tổn thương, BN đã ở trong trạng thái ổn định, đồng thời các phương triện KHX đã được chuẩn bị đầy đủ và PTV là người có kinh nghiệm [28]. Đối với các gẫy xương phạm khớp nói chung thì việc tiến hành phẫu thuật sớm có ý nghĩa rất quan trọng giúp cho PHCN sau phẫu thuật tốt.
Theo Mize R.D., (1982) [53] thì thời điểm phẫu thuật tốt nhất là nên tiến hành vào ngày thứ 3.
Theo Nguyễn Đức Phúc (2000) [11], nếu trì hoãn 3 tuần hoặc lâu hơn nữa thì phẫu thuật khó khăn nhiều hơn vì khi đó chân bị biến dạng, di lệch chồng và co cứng cơ gây ngắn chân, can nguyên thủy đã thành lập, phẫu thuật thời điểm này gây chảy máu nhiều.
Theo David L.H., (1992) [28], phẫu thuật được tiến hành tốt nhất trong vòng 48h đầu sau khi bị tổn thương.
Đặng Kim Châu (1976) [3], đối với gẫy đầu xương, dù là phạm khớp hay không thì cần được xử trí sớm nhất trong điều kiện có thể để đảm bảo liền xương đúng hình thể và phục hồi được cử động bình thường của khớp.
Theo kết quả bảng 3.5 thì số BN được mổ trong 48h đầu là 16BN (22.2%), từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 là 52 BN (72.2%), từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 14 là 4 BN (5.6%), không có BN nào được mổ sau 14 ngày. BN có thời gian mổ sớm nhất là 48h đầu (16 BN) và BN có thời giam mổ muộn nhất là 13 ngày (1 BN) do BN nằm ở tuyến dưới quỏ lõu.
Như vậy, 100% số BN của chúng tôi được mổ trong phạm vi 2 tuần đầu, số BN được mổ trong tuần đầu là 94.4%. Theo chúng tôi, trong điều kiện hiện nay ở nước ta thì việc phẫu thuật nên tiến hành trong tuần đầu là tốt nhất.
Kết quả của chúng tôi giống với kết quả của:
+ Giang Hoài Nam (2001) [20], mổ trong tuần đầu là 28/36 BN (77.8%), 100% BN được mổ trong 2 tuần đầu.
+ Lê Quốc Huy (2003) [9], 49/51 BN (96.1%) BN được mổ trong 2 tuần đầu.
4.6. Chọn đường mổ
Chúng tôi chọn đường mổ phía trước ngoài cho gẫy TLC, TLC – LLC, vỡ LCN. Đây là đường mổ thông dụng, có nhiều ưu điểm, được nhiều tác giả trong và ngoài nước sử dụng. Đường mổ này có những ưu điểm sau:
+ Vào ổ gẫy TLC và LLC xương đùi gần nhất (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Cho phép bộc lộ rõ ràng mặt khớp lồi cầu đùi và vựng trờn lồi cầu, có thể mở rộng khi cần.
+ Không cắt qua cơ, tổn thương phầm mềm tối thiểu.
+ Cho phép che phủ ổ gẫy và phương tiện KHX một cách tốt nhất.
Tất cả các BN bị gẫy TLC, TLC – LLC, vỡ LCN đều được chúng tôi sử đụng đường mổ này.
Mize R.D., (1982) [53] đó dùng đường mổ này cho 53/68 BN gẫy TLC – LLC xương đùi. Tác giả đánh giá đường mổ này đủ để bộc lộ và KHX vững cho loại gẫy này. Tuy nhiên, những trường hợp gẫy nội khớp nhiều mảnh, di lệch nhiều hoặc mất xương cần phải bộc lộ rộng hơn, ụng khuyờn nờn dựng đường mổ trước ngoài mở rộng bằng cách kéo dài đường rạch xuống phía dưới lồi củ xương chầy 1,5cm. Sau đó dùng khoan và đục để đục điểm bám của gân bánh chè vào lồi củ trước xương chầy và kéo ngược gân bánh chè lên trên. Toàn bộ mặt trước của hai lồi cầu xương đùi sẽ được bộc lộ. Tác giả
chọn đường mổ này cho 15/68 BN gẫy nội khớp phức tạp. Ông nhận thấy có thể phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu và cố định xương bên trong vững chắc. Tuy nhiên, chỉ khi nào thật cần thiết mới nên sử dụng vì đường mổ này bộc lộ quá lớn, kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, v.v.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng đường mổ trước ngoài cho 61/72 BN, có 4/72 BN gẫy đầu dưới xương đùi phức tạp kèm theo gẫy mâm chầy phối hợp, phải sử dụng đường mổ trước ngoài mở rộng.
Theo Siliski J.M., (1989) [69] và Shewring D.J., (1992) [68] thì không nên bộc lộ đường mổ qỳa rộng rãi sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và hạn chế PHCN của khớp gối.
Ở nghiên cứu của Siliski J.M., (1989) [69], có 52 BN bị gẫy TLC – LLC tác giả chỉ sử dụng đường mổ trước ngoài.
Đối với vỡ LCT hoặc gẫy TLC – LLC, cần sử dụng nẹp đôi trong KHX. Chúng tôi sử dụng đường mổ phía trong (đã trình bày trong phần kỹ thuật). Đường mổ này có ưu điểm có thể bộc lộ rộng rãi LCT, không cắt qua cơ tứ đầu. Do đó, không làm ảnh hưởng đến chức năng gấp duỗi gối. Sanders R., và cs (1991) [64]: dựng thêm đường mổ bên trong để KHX bằng hai nẹp cho 9 BN gẫy phức tạp LLC xương đùi.
4.7. Sử dụng phương tiện kết hợp xương
Lựa chọn phương tiện kết xương sao cho có khả năng cố định vững chắc ổ gẫy để cho BN tập vận động sớm. Sự lựa chọn này dựa vào tính chất tổn thương xương và tuổi của người bệnh. Theo Mize R.D., (1989) [51], Shewring D.J., (1992) [68], đối với gẫy TLC – LLC xương đùi thì nẹp gập góc 95°, nẹp DCS là phù hợp nhất. Tuy nhiên, đối với BN cao tuổi, loãng xương, gẫy phức tạp thỡ nờn sử dụng nẹp ốp lồi cầu đùi hoặc dựng thờm một nẹp ở phía trong để chống lại hiện tượng uốn nẹp gây gập góc vào trong (1991) [64].
Hiện nay, nẹp DCS được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới. Nó có nhiều ưu điểm như: dễ sử dụng, tạo được lực ép ở diện gẫy LLC, đảm bảo KHX được vững chắc, cho phép BN tập vận động sớm. Nhiều tác giả sử dụng loại nẹp này và cho kết quả điều trị rất tốt như: Radfort P.J., (1992) [62],
Sanders R., (1984) [63], Shewring D.J., (1992) [68], v.v. Ở Việt Nam loại nẹp này chưa được sử dụng nhiều (có thể do phương tiện chưa có sẵn phải phụ thuộc vào việc nhập ngoại, hơn nữa giá thành loại nẹp này rất cao không phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số các BN).
Theo kết quả ở bảng 3.6, trong số 59 BN bị gẫy TLC, TLC – LLC:
+ 44 BN (74.6%) sử dụng nẹp DCP (nhóm A1 là 5, nhóm A2 là 7, nhóm A3 là 4, nhóm C1 là 8, nhóm C2 là 16, nhóm C3 là 4).
+ Nẹp ốp lồi cầu đùi được sử dụng cho 5 BN (8.5%). Trong đó, nhóm C2 là 2 và nhóm C3 là 3.
+ Nẹp gập góc 95° được sử dụng cho 5 BN (8.5%). Trong đó, nhóm A1 là 1, nhóm A2 là 1, nhóm C1 là 1 và nhóm C2 là 2.
+ Nẹp DCS được sử dụng cho 5 BN (8.5%). Trong đó, nhóm A1 là 1, nhóm A2 là 1, nhóm C1 là 1 và nhóm C2 là 2.
Như vậy, nẹp DCP được sử dụng cho cả nhóm A và nhóm C và chiếm tỷ lệ cao nhất.
Đối với vỡ LCN và LCT đều được KHX bằng nhiều vis xốp 6.5 mm. Việc KHX này đủ vững và cho phép BN tập vận động khớp gối sớm (13/13 BN nhóm B được sử dụng vis xốp).
4.8. Về kết quả điều trị
4.8.1. Kết quả liền xương
Qua 72 BN được theo dõi và kiểm tra chúng tôi thấy (theo kết quả ở bảng 3.11): Bệnh nhân có thời gian theo dõi sau mổ ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất là 31 tháng, trung bình là 14.7 ± 7.1 tháng. Tất cả các BN đều liền xương.
Theo kết quả của Chiron H.S., và Mỹller M.E., (1974) [24] thì thời gian liền xương trung bình là 16 tuần, tỷ lệ liền xương là 100% và có 60% BN trên lâm sàng liền xương trong 3 tháng đầu.
Mize R.D., (1989) [51] đạt liền xương ở tất cả 68 BN qua theo dõi 28 đến 52 tháng. Thời gian liền xương trung bình ở mỗi loại có khác nhau: với gẫy loại C1 là 12.3 tuần, C2 là 13.1 tuần, C3 là 15.4 tuần.
Shewring D.J., (1992) [68] dùng nẹp DCS điều trị cho 21 BN tất cả đều liền xương trong vòng 11.3 tuần.
Như vậy kết quả liền xương của chúng tôi không có sự khác biệt với các tác giả khác.
4.8.2. Kết quả theo phân loại phục hồi chức n ng của Terchiphorst
Theo kết quả ở bảng 3.21 chúng tôi có: - Tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm A là 16/20 BN - Tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm B là 12/13 BN - Tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm C là 21/39 BN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ tốt và rất tốt của chung ba nhóm là 49/72 BN (68.1%)
So sánh tỷ lệ tốt và rất tốt của ba nhóm A, B và C chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0.05)
So sánh với các tác giả khác:
+ Đoàn Lờ Dõn và cs (1998) [5]: tỷ lệ tốt và rất tốt của ba nhóm là 23/48 BN (47.9%)
+ Giang Hoài Nam (2001) [20]: tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm A và C là 26/36 BN (72.2%)
+ Lê Quốc Huy (2003) [9]: tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm B và C là 30/51 BN (58.8%)
4.8.3. Kết quả phân loại theo tổn thương
Theo kết quả ở bảng 3.12 chúng tôi có:
- Kết quả tốt và rất tốt của nhóm A là 16/20 BN (80%), trong đó kết quả tốt và rất tốt của A1 là 7/7 BN (100%), A2 là 7/9 BN (77.8%), A3 là 2/4 BN (50%).
- Kết quả tốt và rất tốt của nhóm B là 12/13 BN (92.3%), trong đó kết quả tốt và rất tốt của B1 là 4/4 BN (100%), B2 là 6/7 BN (85.7%), B3 là 2/2 BN (100%).
- Kết quả tốt và rất tốt của nhóm C là 21/39 BN (53.8%), trong đó kết quả tốt và rất tốt của C1 là 9/10 BN (90%), C2 là 11/22 BN (50%), C3 là 1/7 BN (14.3%).
Qua so sánh chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm: A và B, B và C, A và C về kết quả điều trị (p > 0.05).
Qua so sánh chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm C1 và C3 về kết quả điều trị với p < 0.05. Tuy nhiên, chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị giữa nhóm C2 và C3 (p> 0.05).
Trên thực tế lâm sàng, những trường hợp thuộc nhóm C1 do thương tổn đơn giản nên việc KHX đạt được vững chắc hơn cho phép BN tập luyện được sớm hơn nên kết quả điều trị tốt hơn nhóm C2 và C3.
Siliski J.M., [69], trong số 52 BN bị gẫy TLC-LLC được điều trị KHX bên trong thì kết quả tốt và rất tốt của nhóm C1 là 92%, C2 và C3 là 77%.
4.8.4. Kết quả theo phương tiện kết hợp xương
Theo kết quả bảng 3.13 chúng tôi dùng vis xốp cho nhóm B đạt kết quả tốt và rất tốt là 12/13 BN (92.3%).
Các loại nẹp DCP, DCS, nẹp góc 95°, nẹp ốp lồi cầu xương đùi được dùng cho nhóm A và C, kết quả của từng loại như sau:
Kết quả tốt và rất tốt của nẹp DCP là 29/44 BN (65.9%), của nẹp DCS là 4/5 BN (80%), của nẹp góc 95° là 4/5 BN (80%) và của nẹp ốp lồi cầu xương đùi là 0/5 BN.
4.8.5. Kết quả theo tuổi bệnh nhân
Theo kết quả ở bảng 3.14 chúng tôi có:
Nhóm từ 18 tuổi đến 60 tuổi có 62 BN, kết quả tốt và rất tốt là 43 BN (69.4%).
Nhóm tuổi trên 60 có 10 BN, BN tuổi cao nhất là 80. Kết quả tốt và rất tốt là 6 BN (60%).
Qua so sánh chúng tôi thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi (p > 0.05).
Siliski J.M., và cs (1989) [69], nghiên cứu ở 52 BN có thời gian theo dõi từ 20 đến 120 tháng cũng đưa ra nhận xét rằng tuổi không ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng, mặc dù những BN cao tuổi có thời gian nằm viện dài hơn. Vấn đề điều trị phẫu thuật cho người cao tuổi cũng được rất nhiều tác giả quan tâm. Theo Mize R.D., thì vấn đề tuổi cao đơn thuần không nên xem như