Theo kết quả ở bảng 3.14 chúng tôi có:
Nhóm từ 18 tuổi đến 60 tuổi có 62 BN, kết quả tốt và rất tốt là 43 BN (69.4%).
Nhóm tuổi trên 60 có 10 BN, BN tuổi cao nhất là 80. Kết quả tốt và rất tốt là 6 BN (60%).
Qua so sánh chúng tôi thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi (p > 0.05).
Siliski J.M., và cs (1989) [69], nghiên cứu ở 52 BN có thời gian theo dõi từ 20 đến 120 tháng cũng đưa ra nhận xét rằng tuổi không ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng, mặc dù những BN cao tuổi có thời gian nằm viện dài hơn. Vấn đề điều trị phẫu thuật cho người cao tuổi cũng được rất nhiều tác giả quan tâm. Theo Mize R.D., thì vấn đề tuổi cao đơn thuần không nên xem như là một chống chỉ định cho phẫu thuật cố định bên trong. Mize R.D., và cs
(1982)[53] đã đạt được kết quả tốt và rất tốt ở 8/11 BN ở người có độ tuổi trên 60. Phẫu thuật KHX giúp cho BN vận động sớm tránh được những biến chứng do thời gian bất động kéo dài. Đối với người già do xương thưa loãng, vis bám không chắc, do vậy thường gặp khó khăn. Các tác giả đó dựng xi măng xương để tăng cường độ giữ vis của xương.
4.8.6. Quá trình tập luyện phục hồi chức n ng sau phẫu thuật
Sự tập luyện PHCN sau phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng vì kết quả PHCN đạt được phụ thuộc vào việc tập luyện của BN. Nó là một yếu tố không thể thiếu để giúp BN đạt được kết quả tốt sau mổ.
Theo kết quả bảng 3.15 số BN được tập luyện sau PT tại bệnh viện là 12/72 BN (16.7%). Số BN tự tập tại nhà theo hướng dẫn của phẫu thuật viên là 60/72 BN (83.3%).
Như vậy, phần lớn BN là tự tập tại nhà nên việc khám BN định kỳ sau PT nhằm giúp họ tự tập luyện đúng phương pháp có vai trò quan trọng để đạt được kết quả tốt sau PT.
4.8.7. Liên quan giữa thời gian bắt đầu tập luyện đến kết quả sau PT
Theo Siliski J.M., (1989) [69] thì PT cố định bên trong vững chắc sẽ cho phép BN phục hồi chức năng sau PT sớm và giảm tỷ lệ can lệch, chậm liền xương.
Theo kết quả bảng 3.16 và 3.17 thì số BN được tập luyện trong 14 ngày đầu là 16 BN (22.2%) có kết quả tốt và rất tốt là 15/16 BN (93.8%), từ ngày 15 đến ngày 28 là 19 BN (26.4%) có kết quả tốt và rất tốt là 15/19 BN (78.9%) và trên 28 ngày là 37 BN (51.4%) có kết quả tốt và rất tốt là 19/37 BN (51.4%).
Chỉ có những BN gẫy đơn giản, cố định thực sự vững chắc thì mới có thể tập vận động sớm, còn những BN gẫy phức tạp, cố định không thực sự vững chắc thì phải tập luyện muộn hơn.
So sánh kết quả giữa nhóm được tập luyện sớm (trong 14 ngày đầu) và nhóm tập luyện muộn (trên 28 ngày) về kết quả điều trị sau PT chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
4.8.8. Biên độ vận động của khớp gối
Sự phục hồi khả năng vận động của khớp gối là một trong những mục đích cơ bản của phẫu thuật KHX trong điều trị gẫy đầu dưới xương đùi. Đây cũng là một vấn đề khó khăn trong điều trị. Việc phục hồi tốt hình thể giải phẫu, tương quan giữa các diện khớp và cố định xương vững chắc tạo điều kiện cho BN vận động sớm tạo điều kiện cho xương liền nhanh và PHCN tốt. Khả năng gấp duỗi của khớp gối còn phụ thuộc vào loại gẫy. Gẫy càng phức tạp thì khả năng phục hồi càng kém. Theo Mize R.D., (1989) [51] và Davis S.M., (1994) [29] thì không thể KHX hoàn hảo cho tất cả các trường hợp gẫy TLC-LLC, nhất là gẫy loại C3 phức tạp, nhiều mảnh và ở người già quá loãng xương, khả năng PHCN rất hạn chế.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.18 có: 20/72 BN (27.8%) đạt gấp gối trên 120°, 29/72 BN (40.3%) đạt gấp gối từ 90° đến 120°, 18/72 BN (25%) đạt gấp gối dưới 90° và có 5 BN (6.9%) cứng gối hoàn toàn. Biên độ gấp gối trung bình của ba nhóm là: 92.6 ± 7.8°.
Riêng của nhóm C thì biên độ gấp gối trung bình của nhóm C1 là 109.6°, của nhóm C2 là 92.4° và của nhóm C3 là 52.6°.
So sánh với nghiên cứu của Siliski J.M., (1989) [69] kết quả gấp gối trung bình đạt 107° (từ 113° với loại gẫy C1 đến 99° với loại gẫy C3) thì kết quả của chúng tôi thấp hơn, đặc biệt là đối với gẫy loại C3. Điều này phản ánh những hạn chế về kỹ thuật cũng như về mức độ tập luyện PHCN sau PT.
4.8.9. Kết quả phục hồi về giải phẫu
Việc kiểm tra, đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu chúng tôi dựa trên hai chỉ tiêu là biến dạng gập góc và ngắn chi.
Chúng tôi xác định biến dạng gập góc bằng thước đo góc được đo trên phim X quang và xác định độ ngắn chi bằng cách đo chiều dài tuyệt đối của chi gẫy so sánh với chi lành.
Theo kết quả ở bảng 3.19, trong số 72 BN có 55 BN (76.4%) không có biến dạng gập góc, 12 BN (16.7%) có biến dạng gập góc dưới 10°, 5 BN
(6.9%) có biến dạng gập góc từ 10° đến 15°. Không có BN nào có biến dạng gập gúc trờn 15°.
Về ngắn chi, theo kết quả ở bảng 3.20, trong số 72 BN có 25 BN (34.7%) không có ngắn chân, 29 BN (40.3%) có ngắn chân dưới 1.5 cm, 13 BN (18.1%) có ngắn chân từ 1.5cm đến 2.5 cm và có 5 BN (6.9%) có ngắn chân trên 2.5 cm.
Biến dạng gập góc và ngắn chân xẩy ra phần lớn ở những BN bị gẫy TLC-LLC loại C2 và C3, những loại gẫy xương này rất phức tạp do vậy khả năng KHX vững chắc và hoàn chỉnh về giải phẫu là khó đạt được. Để hạn chế những biến dạng này, theo Siliski J.M., (1989) [69] và Kregor P.J., (2002) [45]nờn ghép xương ở tất cả các trường hợp có vỡ nát ở vùng hành xương và những BN gẫy loại C3. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 4 BN (2 BN loại C2, 2 BN loại C3) được ghép xương.
4.9. Các biến chứng sau mổ
4.9.1. Nhiễm khuẩn
Một trong những biến chứng của KHX bên trong là nhiễm khuẩn vết mổ, nếu nặng có thể gõy viờm xương, dẫn đến kết quả điều trị thất bại. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN (1.4%) bị nhiễm khuẩn nông ở vết mổ (bảng 3.8). Trường hợp này chỉ cần tách vết mổ ra, thay băng, dựng cỏc thuốc chống nhiễm khuẩn tại chỗ, sau đó vết mổ liền, không có biến chứng viêm xương.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn rất khác nhau giữa các tác giả. Nhưng nhìn chung tỷ
lệ này ngày càng giảm, cho đến những năm gần đây thì tỷ lệ nhiễm khuẩn
trong khoảng từ 0 đến 7%. Theo Stewart M.J., (1966) [71]: tỷ lệ nhiễm khuẩn
là 6%, Neer (1967) C.S., [59]: tỷ lệ nhiễm khuẩn là 28%, Statis P., (1971)
[70]: tỷ lệ nhiễm khuẩn là 5%, Chiron H.S., (1974) [24]: tỷ lệ nhiễm khuẩn là
2%. Theo các tác giả này thỡ cỏc yếu tố dẫn đến nhiễm khuẩn bao gồm:
- Các chấn thương mạnh gây đụng dập mô mềm, làm giảm hoặc mất nuôi dưỡng các mảnh xương.
- Phẫu thuật búc tỏch rộng làm tổn thương mạch máu nuôi xương và mô mềm. - Kíp phẫu thuật thiếu kinh nghiệm, thời gian phẫu thuật kéo dài.
- Kết hợp xương không vững chắc.
Theo Đặng Kim Châu [4] thì tỷ lệ nhiễm khuẩn trong mổ phiên ở Bệnh viện Việt–Đức trong khoảng thời gian 1993-1995 là 9% và nhiễm khuẩn sâu là 2.5%.
Giang Hoài Nam (2001) [20]: tỷ lệ nhiễm khuẩn là 2/36 BN (5.6%). Lê Quốc Huy (2003) [9]:tỷ lệ nhiễm khuẩn là 1/51 BN (1.96%)
Như vậy, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ ở nghiên cứu của chúng tôi là thấp so với các tác giả trên.
4.9.2. Cứng duỗi gối sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/72 BN (6.9%) bị cứng gối hoàn toàn, trong đó 1 BN thuộc nhóm A3, 2 BN thuộc nhóm C2 và 2 BN thuộc nhóm C3. Có 18/72 BN (25%) có biên độ gấp gối dưới 90°. Theo chúng tôi nguyên nhân dẫn đến cứng duỗi gối là:
- Gẫy TLC-LLC phức tạp,nắn chỉnh xương không đạt giải phẫu,tương quan diện khớp bị mất cân bằng. Hơn nữa, cùng với gẫy xương, phần mềm (đặc biệt là cơ tứ đầu đùi) bị bầm dập gây xơ dính, hạn chế vận động của khớp gối.
- Kết hợp xương không vững chắc, BN tập vận động muộn, gây co cứng và co ngắn cơ tứ đầu.
- Bệnh nhân không được tập luyện PHCN đúng phương pháp. Đoàn Lờ Dõn (1992) [6] gặp 8/28 trường hợp cứng duỗi gối ở người lớn sau phẫu thuật KHX điều trị gẫy TLC-LLC. Theo tác giả thì cứng duỗi gối chủ yếu xảy ra ở
những trường hợp gẫy xương phức tạp, phạm khớp. Loại gẫy này khó phục hồi được diện khớp và khó thực hiện KHX vững chắc.
Seinsheimer F., (1980) [66] khuyến cáo: với gẫy TLC-LLC phức tạp, dù được KHX vững chắc nhưng nếu không được vận động trị liệu tốt thì vẫn xảy ra cứng gối.
Những trường hợp bị cứng duỗi gối sẽ được phẫu thuật gỡ dớnh lỳc thỏo nẹp.
4.10. So sánh với kết quả của các tác giả khác
* Bảng 4.1. kết quả điều trị gẫy TLC-LLC của một số tác giả nước ngoài.
Năm
báo cáo Tên tác giả Số
BN Phương tiện KHX (tốt, rất tốt) Kết quả
1966 Stewart M.J., [71] 69 Đinh Rush 59.0%
1972 Oleruds S., [60] 15 Nẹp 95° 60.0% 1974 Chiron P.H., [77] 72 Nẹp 95° 75.0% 1982 Mize R.D., [53] 30 Nẹp 95° 76.5% 1989 Siliski J.M., [69] 52 DSC, Buttress 81.0% 1989 Mize R.D., [51] 68 Nẹp 95°, DCS, Buttress 85.1% 1992 Shewring D.J., [68] 21 DCS 87.4% 1992 Radford P.J., [62] 24 DCS 86.6% 2000 Krettek C., [44] 14 DCS 92.8% 2009 Của chúng tôi 51 Nẹp DCP, DCS, Buttess, nẹp 95°, vis xốp. 68.1% So sánh kết quả của chúng tôi với kết quả của một số tác giả khác (bảng 4.1) thì kết quả của chúng tôi thấp hơn, do các yếu tố sau:
- Lựa chọn phương tiện kết xương trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thật tốt, vì thiếu phương tiện kết xương hoặc điều kiện BN không cho phép được sử dụng những nẹp đắt tiền.
4.11. Chỉ định phẫu thuật
Nguyên nhân gẫy kín đầu dưới xương đùi phần lớn là do TNGT, xảy ra ở người trẻ, đang độ tuổi lao động, xương gẫy thường phức tạp, dễ có tổn thương phối hợp như vỡ xương bánh chè, gẫy mâm chầy, đứt hoặc rỏch cỏc dây chằng vùng khớp gối. Điều trị phẫu thuật có ưu điểm:
- Phẫu thuật cho phép nắn chỉnh trực tiếp, phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu ổ gẫy, phục hồi được các diện khớp hạn chế được liền lệch, ngắn chi.
- KHX vững chắc, cho phép BN tập vận động sớm tránh được các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, phục hồi tốt chức năng khớp gối. Đối với người cao tuổi, hạn chế nguy cơ biến chứng do nằm lâu, tỷ lệ tử vong giảm.
- Xử trí được đồng thời các thương tổn phối hợp vùng khớp gối, cho phép BN tập vận động sớm, tạo điều kiện cho quá trình PHCN của khớp gối.
- Rút ngắn được thời gian điều trị.
- Hạn chế được các biến chứng teo cơ, cứng khớp do bất động kéo dài. - Giảm được thời gian PHCN sau mổ.
Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật cũng có những khó khăn như:
- Với gẫy xương phức tạp, phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm. - Phải có phương tiện KHX bên trong phù hợp với từng loại gẫy đảm bảo KHX được vững chắc.
- Phòng mổ phải đảm bảo vô trùng tốt.
- BN phải được tập luyện PHCN sau mổ sớm, đúng kỹ thuật.
Từ kết quả nghiên cứu đã đạt được với tỷ lệ tốt và rất tốt là 68.1%, trung bình là 25%, kém là 6.9%. Trong đó:
+ Tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm A là 16/20 BN, trung bình là 3/20 BN, kém là 1/20 BN (đó là BN thuộc nhóm A3). + Tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm B là 12/13 BN, trung bình là 1/13 BN. + Tỷ lệ tốt và rất tốt của nhóm C là 21/39 BN ( trong đó C1 là 9/10 BN, C2 là 11/22 BN, C3 là 1/7 BN), trung bình là 14/39 BN, kém là 4/39 BN. Chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:
Đối với gẫy TLC, lồi cầu đơn thuần và gẫy TLC-LLC đơn giản (loại C1). Kết quả thu được của chúng tôi là tương đối tốt. Với gẫy lồi cầu đơn giản việc KHX bằng hai vis xốp hoặc nẹp chữ T đủ vững chắc để cho phép BN tập vận động sớm. Với gẫy TLC-LLC loại C1, KHX chủ yếu bằng nẹp vis DCP, hiện nay nước ta, các phương tiện KHX khác như nẹp DCS, nẹp góc 95° còn hiếm,chưa áp dụng rộng rãi được (do giá thành còn cao, vượt khả năng chi trả của đa số người bệnh) nên kết quả điều trị không thật cao.
Với loại gẫy C2, C3 kết quả thu được không cao bởi vì đây là loại gẫy phức tạp, ngoài thương tổn về xương, phần mềm cũng bị tổn thương nghiêm trọng. Ổ kết xương không được vững chắc, nên BN thường tập vận động khớp ở giai đoạn muộn sau PT. Mặc dù kết quả thu được không cao nhưng việc phẫu thuật đảm bảo phục hồi hình thể giải phẫu tối đa của các diện khớp, tránh được những hạn chế của phương pháp điều trị không phẫu thuật. Những hạn chế về vận động khớp gối sẽ được giải quyết bằng phẫu thuật gỡ dớnh lỳc thỏo nẹp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 72 BN bị gẫy kín đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu thuật tại khoa Chấn thương – chỉnh hình Bệnh viện Việt – Đức, thời gian từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 5 năm 2009. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm tổn thương và phân loại .
* Về phân loại:
- Nhóm A: có 20/72 BN (27.7%).
Trong đó: A1: 7/20 BN, A2: 9/20 BN, A3: 4/20 BN.
- Nhóm B: có 13/72 BN (18.1%).
Trong đó: B1: 4/13 BN, B2: 7/13 BN, B3: 2/13 BN.
- Nhóm C: có 39/72 BN (54.2%).
Trong đó: C1: 10/39 BN, C2: 22/39 BN, C3: 7/39 BN.
Như vậy, nhóm C chiếm đa số và C2 chiếm tỷ lệ nhiều nhất.
* Về tổn thương phối hợp:
Có 4 bộ phận bị tổn thương phối hợp ở 13 BN (5 BN vỡ xương bánh chè, 4 BN vỡ mâm chầy, 4 BN gẫy thân xương đùi, 1 BN gẫy thân xương chầy). Không có BN nào bị tổn thương mạch máu và gẫy cổ xương đùi.
2. Kết quả phẫu thuật.
* Kết quả gần:
- Tỷ lệ liền xương: 72/72 BN (100%).
* Kết quả xa được đánh giá theo tiêu chuẩn phục hồi chức năng của Terchiphorst. - Rất tốt: 21/72 BN (29.2%). - Tốt: 28/72 BN (38.9%). - Trung bình: 18/72 BN (25%). - Kém: 5/72 BN (6.9%).
* Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
- Kết hợp xương vững chắc, tập luyện phục hồi chức năng sau mổ sớm sẽ cho kết quả tốt hơn những bệnh nhân tập luyện muộn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Boehler L., (1982), Kỹ thuật điều trị gẫy xương T3, Tài liệu dịch của
Nguyễn Quang Long, Nhà xuất bản Y học, tr.152-162.
2. Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội (1992), Giải phẫu học,tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.140 - 141.
3. Đặng Kim Châu (1976), Kết quả 100 trường hợp KHX bằng nẹp vis AO
không dùng sức ép, Tạp chí Ngoại khoa số 2, tr.1 - 5.
4. Đặng Kim Châu (1995), Điều trị gẫy xương ở Bệnh viện Việt Đức, Hội
nghị khoa học chấn thương chỉnh hình Việt - Úc lần thứ nhất, Hà Nội
11/1995, tr.30.
5. Đoàn Lờ Dõn, Đoàn Việt Quân (1998), Xử trí gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đựi do tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt - Đức Hà Nội,
Tạp chí Ngoại khoa số 6/1998, tr.9 - 17.
6. Đoàn Lờ Dõn, Đoàn Việt Quân (1992), Xơ cứng duỗi gối ở người lớn.
Tạp chí Ngoại khoa số 5/1992, tr.15-20
7. Bùi Văn Đức (1989), Gẫy đầu dưới xương đựi, Bài giảng bệnh học ngoại
khoa tập V, Trường Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 270 - 276.
8. Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên chi dưới, tr.267 - 268.
9. Lê Quốc Huy (2003), Đỏnh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương điều trị
