Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên và liên lồi cầu xương đùi ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nẹp Buttress được nhiều tác giả lựa chọn với cả hai đường gẫy trên vàliên lồi cầu đùi Nẹp ốp lồi cầu thiết kế có hình dạng phù hợp với mặt ngoàiĐDXĐ thuộc nhóm nẹp bản rộng đầu dưới gồm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy TLC và LLC xương đùi là gẫy xương lớn nặng có phạm khớp, nếukhông được điều trị PT và PHCN cho người bệnh theo 1 quy trình chặt chẽ sẽgây ra những di chứng nặng như cứng khớp gối, ngắn chi, lệch trục chi Từ đóảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động hằng ngày của người bệnh

Gẫy TLC và LLC xương đùi phổ biến và gẫy phức tạp và thường gặp trongcác tai nạn (TNGT, TNL, TNSH…) Theo Mize R.D., tại Mỹ, gẫy trên và liênlồi cầu xương đùi chiếm 7% trong tổng số các gẫy xương đùi [1]

Là loại gẫy thương gặp trong cấp cứu chấn thương, di chứng sau gẫyxương rất nặng nề như cứng duỗi gối, đau do viêm thoái hóa khớp gối và biếndạng khớp [2],[3]

Trước năm 1970, phương pháp điều trị bảo tồn là chính Bệnh nhân đượcxuyên đinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau 2 đến 3 tuần chuyển sang cố địnhbằng bột [3],[4]

Điều trị phẫu thuật đã cho nhiều kết quả khả quan như liền xương, phục hồichức năng Mize R.D và cộng sự (1982) [1] thông báo điều trị phẫu thuật cho 30bệnh nhân bị gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi kết quả đạt loại tốt là 76.5% TạiViệt Nam, Đoàn Lê Dân và cộng sự (1998) [5] thông báo điều trị phẫu thuật cho

48 bệnh nhângẫy trên và liên lồi cầu xương đùi đạt kết quả tốt là 47,9%

Tuy nhiên, đối với những trường hợp gẫy phức tạp, gẫy ở người già thìvấn đề lựa chọn phương tiện KHX phù hợp với thương tổn vẫn còn nhiềutranh luận

Nẹp Buttress được nhiều tác giả lựa chọn với cả hai đường gẫy trên vàliên lồi cầu đùi Nẹp ốp lồi cầu thiết kế có hình dạng phù hợp với mặt ngoàiĐDXĐ thuộc nhóm nẹp bản rộng đầu dưới gồm hai cành ôm lấy mặt ngoàiđầu dưới xương đùi Đầu nẹp có 6 lỗ hình tròn để bắt vít xốp và vít cứng ởnhiều vị trí và nhiều hướng khác nhau, thân nẹp có hình bầu dục cho phép nén

ép khi cần thiết

Tổn thương gẫy TLC và LLC xương đùi ngày càng gặp nhiều do sự giatăng của TNGT Ngày nay với nhiều kĩ thuật PT phù hợp cùng với trang thiết

bị cũng đang trở lên phổ biến hơn tại Việt Nam

Loại hình tổn thương này gặp nhiều địa phương đặc biệt tuyến tỉnh cònnhiều khó khăn

Tại những bệnh viện trung ương Việt Nam hiện nay thì PT này đã làthường quy nhưng đối với bệnh viện tuyến tỉnh phẫu thuật gẫy TLC và LLCvẫn còn những khó khăn do những hạn chế về trình độ, phương tiện KHXcũng như trang thiết bị khác

Xuất phát từ những thực tế đó chúng tôi: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên và liên lồi cầu xương đùi ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng đầu dưới xương đùi và vùng gối

1.1.1.Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi

- Giới hạn của đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) là đoạn xương khoảng 7-15

cm tính từ khe khớp gối lên trên

Theo AO, ĐDXĐ trên phim X- quang thẳng, là đoạn xương nằm tronghình vuông mà mỗi cạnh bên là tiếp tuyến đi qua chỗ rộng nhất của khối lồicầu, cạnh dưới nằm trên đường thẳng nối hai điểm thấp nhất của lồi cầu trong

và lồi cầu ngoài xương đùi, chiều dài của cạnh bằng chiều dài nơi rộng nhấtcủa khối lồi cầu xương đùi [6] Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này của AO đãđược nhiều tác giả trên thế giới áp dụng trong lâm sàng

Hình 1.1 Giới hạn đầu dưới xương đùi

Nguồn: Theo AO (2006) [6]

4 5 6 7

4 5 6

2 1 7

- Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu trong và ngoài: ở giữa có một hố rộnggọi là hố liên lồi cầu

A B

Hình 1.2 Giải phẫu đầu dưới xương đùi [7]

A Xương đùi nhìn từ phía trước B Xương đùi nhìn từ phía sau

1 Mỏm trên lồi cầu 5 Mỏm trên lồi cầu trong

2 Lồi cầu ngoài 6 Củ cơ khép

3 Diện bánh chè 7 Đường nơi lật lại của bao khớp

4 Lồi cầu trong 8 Hố gian lồi cầu trong

+ Lồi cầu trong

Mặt trong được da che phủ, có mỏm trên lồi cầu (TLC) là điểm bám củadây chằng bên trong khớp gối Ở phía trên lồi cầu có củ cơ khép là điểm bámcủa cơ khép lớn Mặt ngoài nhìn vào hố LLC, có điểm bám của dây chằngchéo sau Mặt sau, phía trên có điểm bám của cơ sinh đôi trong

+ Lồi cầu ngoài

Mặt ngoài được da che phủ, có mỏm TLC là điểm bám của dây chằngbên ngoài Mặt trong nhìn vào hố LLC, có điểm bám của dây chằng chéotrước Mặt sau trên có các điểm bám của cơ sinh đôi ngoài và cơ khoeo

1.1.2 Giải phẫu và chức năng khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 diện khớp:

- Khớp bản lề: khớp xương đùi và xương chầy

- Khớp phẳng: khớp xương đùi và xương bánh chè [7]

- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi

- Sụn chêm: có hai sụn trên đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chầy:sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O, hai trụ này là mô sợinằm đệm trên hai diện khớp xương chầy - đùi, làm hạn chế các va chạm vận

động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụnchêm lại bám vào các gai xương chầy Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từsau ra trước, khi duối khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.

1.1.2.2 Phương tiện nối gối

Hình 1.3 Khớp gối [7]

A Nhìn từ phía trước B Nhìn từ phía sau

1 Lồi củ chầy

2 Dây chằng bên chầy

3 Dây chằng ngang gối

4 Sụn trên trong

5 Dây chằng chéo trước

6 Dây chằng chéo sau

7 Lồi cầu ngoài

8 Dây chằng bên mác

9 Dây chằng chêm đùi

- Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng

Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh

hè và một số nơi khác xung quanh khớp gối

Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng cơ

tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 10cm trước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứanhiều dịch (tràn dịch khớp gối)

-1.1.2.3 Tầm vận động của khớp gối

Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoaychỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp

 Độ gấp - duỗi

Động gấp có hai động tác: lăn và trượt

Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (dưới chêm - chầy) và động táclăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượttrên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên Khiduỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa ) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vàsụn này không trượt kịp ra sau

 Chức năng vận động khớp gối:

Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗiđộng tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:

0o duỗi và 65o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường

75o gấp để đi lên thang gác

90o gấp để đi xuống thang gác

110o gấp để đi xe đạp, xe máy

Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0o - gấp 140o

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối

- Vùng gối được giới hạn:

+ Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay

+ Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy

- Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau

1.1.3.1 Vùng gối trước

- Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông

- Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính

và hòa lẫn với các mạc hãm bánh hè Phía ngoài có phần dầy lên thuộc dảihậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác

- Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương bánhchè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.

Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi

Cạnh trên trong là cơ bản gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu

Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân

Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân

- Thành sau: từ ngoài vào trong gồm có:

+ Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển to

và tĩnh mạch hiển bộ, các nhánh của thần kinh đùi - bì sau

+ Mạch khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá cănggiữa các cơ của trám khoeo Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bìbắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong

- Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có:

+ Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy

+ Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung

+ Cơ khoeo

- Các thành phần trong hõm khoeo

Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: động mạch, tĩnh mạch,thần kinh và bạch mạch

 Động mạch khoeo: tiếp theo của động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép đichếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuốngtheo trục của trám khoeo Trong trám khoeo động mạch khoeo, tĩnhmạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ sâu

ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất.Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên:

+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong

+ Động mạch gối giữa

+ Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch)

+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong

 Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch chầysau hợp thành Tĩnh mạch khoeo đi theo động mạch khoeo nhưng ởnông hơn

 Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thành hainhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy

- Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầuđùi, vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mácnông và thần kinh mác sâu

- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánhbên: nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài,các nhánh bên mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân

Thần kinh chầy, tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất vàngoài nhất so với động tĩnh mạch khoeo Ở vùng khoeo, thần kinh chầy tách

ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vậnđộng cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo

1.1.4 Đặc điểm về trục chi dưới

Trục giải phẫu xương đùi tạo một góc 60 so với trục cơ học xương đùi

và tạo một góc 90 so với mặt phẳng đứng dọc Trục khớp gối song song vớimặt đất và tạo một góc 810 với trục giải phẫu xương đùi Trong phẫu thuật kếtxương gẫy ĐDXĐ yêu cầu nắn chỉnh trục về vị trí giải phẫu Trục cơ học, haytrục chịu tải đi qua trung tâm chỏm đùi, giữa gối và giữa chân Trục cơ họctạo góc 30 so với mặt phẳng đứng dọc

Hình 1.4 Trục chi dưới (Nguồn theo AO) [6]

1.2 Phân loại và chẩn đoán

1.2.1 Phân loại

Có nhiều cách phân loại gẫy ĐDXĐ của các tác giả khác nhau:

1.2.1.1 Phân loại của Neer (1967) chia ra làm 4 loại [8]:

+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch

+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong

+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài

+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

1.2.1.2 Phân loại của Seinsheimer (1980) có 4 loại [9]

+ Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch

+ Loại II: gẫy trên lồi cầu

 Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản

 Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh

+ Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu

 Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong

 Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài

 Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu

+ Loại IV: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương đùi

 Loại IVA: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong

 Loại IVB: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài

 Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp

1.2.1.3 Phân loại theo AO/ASIF

- Bảng phân loại của AO/ASIF do Muller và cộng sự (1987)[10],[11],[6]giới thiệu và được sử dụng rộng rãi trên thế giới Dựng các ký hiệu chữ và số

để chia nhóm gẫy xương như sau:

+ Nhóm A: Gẫy trên lồi cầu xương đùi ngoài khớp, gồm có:

- A1: Gẫy trên lồi cầu đơn giản

- A2: Gẫy trên lồi cầu có một mảnh chèn

- A3: Gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

+ Nhóm B: Gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi, một phần nội khớp:

- B1: Gẫy lồi cầu ngoài

- B2: Gẫy lồi cầu trong

- B3: Gẫy thẳng trước kiểu Hoffa

+ Nhóm C: Gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi nội khớp:

- C1: Gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản

- C2: Gẫy trên liên lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh

- C3: Gẫy trên và liên lồi cầu nhiều mảnh

Hình 1.5 Phân loại của AO/ASIF [11]

(nguồn cambell’ s operative orthopedic 2008 )

1.2.2 Chẩn đoán

1.2.2.1 Lâm sàng

Gẫy TLC và LLC đùi là một gẫy xương lớn, thường do tai nạn giaothông với lực va chạm mạnh nên có thể kèm theo các tổn thương phối hợp:chấn thương sọ não, chấn thương ngực - bụng; gẫy nhiều xương (chú ý cầnphát hiện sớm những thương tổn có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng củabệnh nhân)

- Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không được sơ cứu, bấtđộng tốt bệnh nhân có thể sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh

+ Chân biến dạng, bàn chân đổ

- Tìm mạch khoeo, mu chân, vận động các ngón chân để kiểm trathương tổn mạch và thần kinh

1.2.2.2 Cận lâm sàng

- Chụp Xquang một cách hệ thống để phát hiện các tổn thương phối hợp

- Chụp Xquang toàn bộ chi gẫy và khớp háng để phát hiện và loại trừ tổnthương phối hợpnhư cổ xương đùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác

và dây chằng

- Nếu có nghi ngờ tổn thương mạch: chụp mạch, Doppler mạch để pháthiện các tổn thương mạch máu

- XN máu: xét tình trạng thiếu máu.

1.3 Lịch sử điều trị

1.3.1 Trên thế giới

1.3.1.1 Điều trị không phẫu thuật

Những năm đầu thế kỷ XX, phương pháp được lựa chọn cho điều trị gẫyĐDXĐ là kéo liên tục hoặc bó bột Trong khoảng thời gian này, phần lớn cáctác giả chưa có phân loại cho các loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi, kếtquả điều trị không cao Một số tác giả đã sử dụng các phương pháp kéo liêntục như:

- Boehler L (1935) [12] xuyên đinh qua đầu trên xương chày kéo liên

tục kết hợp với cố định chi trên nẹpBrawn.

Tuy nhiên, phương pháp điều trị không phẫu thuật còn một số nhược điểm: + Nằm lâu gây biến chứng như: loét các điểm tỳ đè, viêm phổi, viêmđường tiết niệu, v.v đặc biệt với người cao tuổi, diễn biến thường nặng, cóthể gây tử vong

+ Thời gian điều trị kéo dài gây nhiều khó khăn cho BN trong thời gianchờ điều trị và phục hồi chức năng

áp dụng với gẫy TLC, hoặc LCN, hoặc LCT đơn giản không di lệch hoặcnhững trường hợp đặc biệt không có chỉ định phẫu thuật.

1.3.1.2 Điều trị phẫu thuật

- Kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ

Stewart M.J (1966) [13], 54% tốt, 6% nhiễm trùng, 14% không liềnxương ở 69 BN gẫy TLC-LLC được sử dụng đinh Rush

McKie J.S., Burn P.J (1993) [14], 100% liền xương ở 12 BN gẫy TLCđược sử dụng đinh kín có chốt ngang

Nhiều tác giả khác như Janzing H.M., Stockman B.(1998) [15] cũng đãđóng đinh kín có chốt ngang cho bệnh nhân bị gẫy TLC-LLC và cũng thuđược kết quả tốt Tất cả đều liền xương sau 12 tháng

- Kết hợp xương bằng nẹp vis:

Đối với những trường hợp gẫy TLC-LLC phức tạp, nhờ sử dụng nhữngloại nẹp của nhóm ASIF cho phép cố định bên trong vững chắc, bệnh nhânđược tập vận động sớm đã mang lại kết quả tốt Những loại nẹp được sử dụngphổ biến hiện nay trên thế giới là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), nẹpgập góc 95o, nẹp Buttress (nẹp trụ ốp lồi cầu đùi)

Muller M.E (1987) [11], 75% kết quả tốt của 72 BN bị gẫy trên và liênlồi cầu xương đùi được điều trị bằng nẹp vis AO

Mize R.D (1989) [16], báo cáo kết quả điều trị 68 BN gẫy phức tạp LLC xương đùi, trong đó có 53 BN được KHX bằng nẹp gập góc 95o, 8 BNđược KHX bằng nẹp Buttress Kết quả tốt và rất tốt là 76%, có 5% can lệch,4,4% nhiễm khuẩn

TLC-Shewring D.J., Meggitt D.F (1992) [17], nhận xét kết quả điều trị 21

BN gẫy TLC-LLC xương đùi được kết hợp xương bằng DCS, kết quả có 2

BN không liền phải ghép xương bổ sung, gấp gối trung bình là 112o (từ80° đến 130o).

Krettek C và cộng sự (1997) [18], đã báo cáo kết quả điều trị cho 14 BNbằng nẹp DCS Kết quả 13 BN liền xương tốt, 1 BN bị gẫy nẹp phải mổ lại

- Kết hợp xương bằng cố định ngoài

Khung cố định ngoài dùng trong điều trị gẫy TLC-LLC xương đùi phứctạp cũng được xem như là một giải pháp hữu hiệu Phương tiện này đượcdùng cho các trường hợp gẫy hở, gẫy quá phức tạp mặt khớp tổn thươngnghiêm trọng hoặc ở những trường hợp loãng xương không thể kết hợp xươngbên trong được

Gần đây, một số tác giả đó dùng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov đểđiều trị cho những trường hợp gẫy nát trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi TheoArazi M., Memik R., Ogun T.C., Yel M (2001) [19] trong số 14 ca bị gẫyphức tạp đầu dưới xương đùi, bao gồm 3 ca loại A3, 2 ca loại C2, 9 ca loại C3

theo phân loại của AO/ASIF, được theo dõi trung bình 14 tháng thấy kết quảnhư sau: 13 ca liền xương thì đầu với thời gian liền trung bình là 16 tuần, 1 cagẫy hở độ IIIA bị nhiễm trùng và không liền xương Biên độ gấp trung bìnhcủa khớp gối là 105o (từ 35° đến 130o)

1.3.2 Tại Việt Nam

Gẫy kín đầu dưới xương đùi phạm khớp là một loại gẫy phức tạp gây rấtnhiều khó khăn trong điều trị Trước kia, việc điều trị chủ yếu là không mổ,bệnh nhân được kéo liên tục và bó bột chậu lưng chân, gối gấp 30o TheoNguyễn Đức Phúc (2000) [20] thấy nên mổ kết hợp xương khi có điều kiệntốt và điều trị chỉnh hình thất bại Nhìn chung, ổ gẫy trên và liên lồi cầuxương đùi điều trị phẫu thuật chỉ làm được cho 60% tổng số, đó là gẫy có

mảnh vỡ to và gẫy mặt khớp khấp khểnh trên 2 mm Còn 40% tổng số là gẫynhiều mảnh nhỏ, không phẫu thuật được chỉ kéo liên tục.

Từ sau năm 1970, việc điều trị bằng phẫu thuật đã trở nên phổ biến tạicác bệnh viện lớn

Đặng Kim Châu (1976) [21], 100 BN được kết hợp xương bằng nẹp gậpgóc AO, trong đó có 8 BN bị gẫy TLC-LLC xương đùi, tất cả đều liền xươngsau 6 tháng

Trong những năm gần đây, việc điều trị bằng phẫu thuật được chỉ địnhrộng rãi, bệnh nhân được phẫu thuật cố định bên trong bằng các loại nẹp như:nẹp gập góc 95o, nẹp Buttress, nẹp DCS, nẹp DCP

Trần Vinh (1996) [22], trong 2 năm 1995 - 1996, ở Bệnh viện Việt Đức

có 50 BN bị gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi, trong đó 76% được điều trịphẫu thuật với kết quả tốt là 48%

Đoàn Lê Dân và cộng sự (1998) [5], điều trị 48 BN gẫy trên và liên lồicầu xương đùi tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả tốt và rất tốt là 23/48 BN(47,9%)

Giang Hoài Nam (2001) [23], trong 5 năm 1995-2001, ở Bệnh viện 103

có 36 BN gẫy kín TLC-LLC xương đùi được điều trị phẫu thuật với kết quảtốt là 26/36 BN (72.2%)

Lê Quốc Huy (2003) [24], trong 2 năm 2001 - 2002, ở Bệnh viện ViệtĐức có 51 BN bị gẫy kín phạm khớp đầu dưới xương đùi được điều trị phẫuthuật với kết quả tốt và rất tốt là 30/51 BN (58.8%)

Nguyễn Huy Thành (2009) [25] trong 3 năm từ 2007 đến 2009, ở Bệnhviện Việt Đức có 61BN gẫy TLC và LLC phẫu thuật bằng tất cả các phươngtiện KHX đạt tốt 42,6%

Nguyễn Hồng Dương (2013) [26] trong 3 năm từ 2010 đến 2013 tại bệnhviện 103 có 46 BN điều trị phẫu thuật gẫy TLC-LLC đạt tốt 70%.

1.4 Một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương

Theo Heiple, Herndon (1965) [27],[28], ngoài những yếu tố toàn thânthì những yếu tố tại chỗ như bất động ổ gẫy không đủ vững chắc, sự cấp máunuôi dưỡng ổ gẫy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gẫy, dãn cách haiđầu xương gẫy, gẫy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ gẫy là những yếu tố quan trọngảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương tại ổ gẫy

Dãn cách hai đầu ổ gẫy

Dãn cách hai đầu ổ gẫy được biết đến như là một trong những nguyênnhân gây chậm liền xương, hoặc không liền xương Dãn cách hai đầu gẫythường gặp trong điều trị gẫy xương bằng phương pháp kéo liên tục nhưngkhông được kiểm tra theo dõi thường xuyên

Dãn cách hai đầu gẫy cùng với gián đoạn màng xương, tạo điều kiệncho tổ chức xơ phát triển tại ổ gẫy Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ rarằng: Nếu màng xương còn nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắccầu thành công

Nén ép

Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương Nhưngnếu ép quá mạnh thì sẽ gây gẫy vi thể các bố xương tạo thành những vùng vômạch dẫn đến hoại tử xương Nếu nén ép thích hợp tương đương với sức co

cơ sinh lí sẽ làm giảm khoảng dãn cách tối thiểu, tạo ra ổ máu tụ và làm tănghiệu quả bất động tại ổ gẫy, giúp cho liền xương nhanh hơn Nhìn chung, nén

ép làm tăng bất động là quan trọng nhất

Các phương tiện KHX của AO/ASIF như nẹp DCS, DCP có khả năngtạo được lực ép giữa các mặt gẫy

Bất động ổ gẫy không tốt

Ổ gẫy không được bất động tốt, bất động không đủ thời gian gây ra các

cử động tại ổ gẫy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử

ảnh hưởng đến liền xương Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can,sụn sẽ ngăn chặn liền xương, làm cho quá trình liền xương lâu hơn.

Do phẫu thuật không hợp lý

Phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu tố tạo can xương Phẫu thuậtlóc màng xương rộng gây tổn thương các mạch máu nuôi xương Sử dụng cácphương tiện KHX không hợp lý, không đồng bộ sẽ sinh điện cản trở ổ gẫyliền xương Phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, KHX khôngvững chắc, v.v đều ảnh hưởng bất lợi đến liền xương tại ổ gẫy

Do nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sảnphẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy, chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫnđến hoại tử xương

Tập vận động

Cố định tốt ổ gẫy chứ không phải là bất động hoàn toàn chi thể và cơthể Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung quanh ổ gẫy hoạtđộng sẽ phục hồi cơ lực và trương lực, các huyết quản lưu thông, tăng sinh sẽtăng cường dinh dưỡng cho ổ gẫy

1.4.2 Nguyên tắc kết hợp xương nẹp vít của AO/ASIF

Mục đích chính của phương pháp kết hợp xương của nhóm AO_ASIF làsớm trả lại đầy đủ chức năng cho chi thể bị tổn thương

Nguyên tắc kết xương theo AO_ASIF:

- Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy: Đặc biệt quan trọng trong gẫy xươngphạm khớp, để phục hồi tương quan bình thường của diện khớp

- Cố định bên trong vững chắc

- Bảo vệ tối đa nguồn mạch nuôi dưỡng xương và mô mềm

- Vận động sớm, phục hồi chức năng chi thể

Đối với gẫy ĐDXĐ, đặc biệt là các gẫy xương phạm khớp độ C, việcnắn chỉnh giải phẫu có hai yêu cầu riêng biệt khác nhau Đối với các đường

gẫy làm mất tương quan diện khớp cần được phục hồi tuyệt đối mặt khớp, cácmảnh gẫy phải được nắn chỉnh áp khít nhau Khoa học đã chứng minh xươngxốp đầu xương liền nhanh hơn xương cứng khi ổ gẫy được chỉnh và cố địnhtốt [29] Hơn nữa, nếu mặt khớp không được phục hồi giải phẫu tốt sẽ trựctiếp gây hạn chế vận động khớp và là nguyên nhân trực tiếp gây nên thoái hóakhớp sau chấn thương Đối với các đường gẫy TLC thì yêu cầu chính là chỉnhtrục: trục cơ học, di lệch xoay và chống ngắn chi, các mảnh gẫy không nhấtthiết phải áp khít nhau Xu hướng mới trong kết xương bên trong hiện nay lànắn chỉnh gián tiếp Việc cố định các mảnh gẫy của khối lồi cầu cầ vững chắctuyệt đối và liền sụn khác liền xương, liền sụn yêu cầu các mảnh áp khít nhau

và không cho phép bất kỳ sự cử động nào giữa chúng Đối với xương cứng,không nhất thiết phải nắn chỉnh thật khít các mảnh gẫy với nhau và khi cómột cử động nhỏ nào giữa chúng lại kích thích liền xương mạnh mẽ hơn, điềunày đã được khẳng định qua các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng Tuynhiên mức cử động vi thể này vẫn chưa được định lượng

1.5 Quá trình liền xương

Quá trình liền xương diễn ra trong 3 tháng Theo Cruess và Dumont,Nguyễn Đức Phúc quá trình liền xương được chia làm ba giai đoạn xen kẽ lẫnnhau [30],[31]

- Giai đoạn viêm: Diễn biến mạnh nhất trong 48 giờ đầu và giảm dầntrong 1 tuần

- Giai đoạn sửa chữa: Thời gian bắt đầu từ vài ngày sau gẫy và kéo dàitrong nhiều tháng

- Giai đoạn tái tạo: kéo dài chừng 70% thời gian

* Liền xương cứng: có hai cơ chế, tùy điều kiện tại chỗ.

+ Liền trực tiếp: Khi các đầu xương tiếp xúc với nhau và được cố địnhvững chắc, xương mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và các ống Havers sẽxuất hiện tại đây Các màng xương sẽ tạo ra các bố xương mới, không thấy sụn

xương được sửa chữa từ hai đầu xương, không thấy can xương ngoài hay thấyrất ít Nếu các đầu xương bị hoại tử rộng thì quá trình trên sẽ diễn ra lâu hơn.+ Liền xương nhờ sự tạo can bên ngoài: Khi các đầu xương bị lệch rộng,được bất động lỏng lẻo thì can xương to xù bên ngoài sẽ xuất hiện, bên trongống tủy mới sẽ thông trở lại, nối các hệ Havers mới Ổ gẫy được bất độngtương đối, còn di động đụi tớ, sẽ tạo can to xù hơn và ổ gẫy sẽ vững chắc lên.Như vậy, liền xương kiểu này vững chắc hơn liền xương kỳ đầu sau mổnẹp vis, cho nên nó có cơ hội hơn.

Trung bình các xương được liền trong thời gian 3 tháng Nếu qua thờigian này mà chưa liền xương thì gọi là chậm liền xương Thời gian từ 6 - 8tháng mà không thấy liền xương thì gọi là không liền xương [32]

* Liền xương xốp

Nếu diện gẫy tiếp xúc tốt không có khuyết xương thì liền xương sẽ diễn ra

dễ dàng, quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp không hình thành sụn, trừ 1 số trườnghợp diện gẫy không vững liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắcchắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn, can màng xương gần nhưkhông xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết.Tại chỗ khuyếtcan bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm điều nàygiải thích vì sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gẫy ở đầu xương vì vậy bấtđộng phải đủ lâu hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến hành trên 35 bệnh nhân được chẩn đoán gẫy TLC vàLLC xương đùi và được phẫu thuật KHX bằng nẹp Buttress tại bệnh viện ViệtĐức từ đầu năm 2013 đến tháng 4/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chúng tôi chọn nghiên cứu trên bệnh nhân:

* Gẫy TLC và LLC xương đùi đơn thuần nhóm C theo phân loạiAO/ASIF:

- C1: Gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản

- C2: Gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh

- C3: Gẫy trên và liên lồi cầu nhiều mảnh

* Được phẫu thuật KHX bằng nẹp Buttress

* Nguyên nhân do chấn thương

* BN từ 18 tuổi trở lên

* Tại BV Việt Đức Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng không nhóm chứng

bao gồm hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu: từ đầu năm 2013 đến hết tháng 09/2014: 23 BNNghiên cứu tiến cứu: từ tháng 10/2014 đến tháng 04/2015: 12 BN

2.2.3 Cỡ mẫu: Lấy mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn lựa chon trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

* Nghiên cứu hồi cứu

- Thu thập hồ sơ nghiên cứu tại kho lưu trữ của bệnh viện Việt Đức(bệnh án, phim X.quang)

- Kiểm tra kết quả xa của bệnh nhân bằng:

+ Mời bệnh nhân đến khám tại phòng khám chấn thương chỉnh hình.+ Phiếu trả lời câu hỏi gửi đến bệnh nhân và nhận phản hồi

+ Gọi điện thoại phỏng vấn bệnh nhân theo mẫu lập sẵn

* Nghiên cứu tiến cứu

- Trực tiếp thăm khám bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện Việt Đức,làm bệnh án, lập kế hoạch điều trị

- Lập danh sách bệnh nhân

- Tham gia hội chẩn chỉ định phẫu thuật

- Tham gia thực hiện kỹ thuật mổ

- Theo dõi và hướng dẫn BN tập luyện sau mổ

- Khám lại bệnh nhân sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: tuổi trung bình, lứa tuổi thường gặp

- Giới: mối liên quan về giới

- Nghề nghiệp: đặc điểm liên quan nghề nghiệp với loại hình tai nạn

- Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn gia thông, tai nạn lao động, tai nạnsinh hoạt

- Xử trí sơ cứu sau tai nạn của tuyến trước: có được sơ cứu,chống shockkhông, phương pháp bất động

- Thời điểm phẫu thuật: thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật

- Chân bên gẫy

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

2.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Các dấu hiệu lâm sàng:

* Toàn thân:

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở

* Cơ năng: đau, giảm hoặc mất vận động chi gẫy.

- Lạo xạo xương gẫy

- Biến dạng chi, bàn chân đổ ngoài

* Phần mềm quanh quanh ổ gẫy trước phẫu thuật

-Trong gẫy nhóm C có kèm theo gẫy Hoffa (B3 theo phân loại AO)

2.3.3 Đặc điểm phẫu thuật

- BN đang có các nhiễm trùng ở phần mềm,hoặc có phỏng nước dịch đục

đã vỡ hoặc chưa vỡ quanh gối

2.3.3.2 Phương pháp phẫu thuật

* Nguyên tắc phẫu thuật:

Theo nguyên tắc của nhóm ASIF

- Chuẩn bị trước mổ tốt

- Không làm tổn thương phần mềm

- Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu

- Cố định vững chắc.

- Ghép xương nếu có khuyết xương

- Vận động và PHCN của chi gẫy sớm

* Chuẩn bị trước mổ:

Trong thời gian chờ mổ, BN được xuyên kim qua lồi củ trước xươngchầy để kéo liên tục và dùng kháng sinh dự phòng.được tiêm trước mổ 1 giờ,liều thông thường là 1g [33]

▪ Phương tiện dùng KHX: Nẹp Butress

Hình 2.1.Minh họa KHX bằng vít xốp và nẹp Buttress

đường mổ nhỏ theo kỹ thuật MIPO Ở đây chúng tôi sử dụng đường mổ bênngoài.

+ Đường mổ bên ngoài

- Rạch da 1/3D đùi theo đường chuẩn đích từ mấu chuyển lớn đến phíasau lồi cầu ngoài, đến ngang bình diện khớp gối, sau đó cong nhẹ vào trongxuống tới gần bờ ngoài lồi củ trước xương chày

+ Mở bao khớp, bao hoạt dịch, khi tới bao hoạt dịch chú ý tránh độngmạch gối ngoài

+ Kéo cơ rộng ngoài và cơ rộng giữa ra trước, vào trong, bộc lộ đầu dướixương đùi

A Nâng cơ rộng ngoài B Bộc lộ xương đùi C Bộc lộ khớp

Hình 2.3 Đường mổ bên ngoài

+ Nẹp có hình chữ Y ở phần dưới để ôm lấy mặt ngoài lồi cầu xươngđùi, có loại riêng cho đùi phải và đùi trái Nẹp có 6 lỗ để bắt bằng các vis xốp6,5mm, các lỗ còn lại được bắt bằng các vis cứng 4,5mm

+ Sau khi hai lồi cầu được cố định, rút bỏ các đinh Kirschner nếukhông có tác dụng

* Thì 4: Đóng vết mổ

+ Kiểm tra độ vững chắc của KHX, biên độ vận động thụ động củakhớp gối

+ Tháo garo, cầm máu kỹ

+ Bơm rửa ổ gẫy, cắt lọc tổ chức dập nát

+ Khâu phục hồi bao khớp, dây chằng bên ngoài nếu có tổn thương+ Dẫn lưu kín ngoài khớp

+ Khâu phục hồi các lớp cân và da

- Vấn đề ghép xương trong phẫu thuật gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu.

+ Vùng trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi được tưới máu nuôidưỡng tốt nên rất hiếm khi không liền xương, chỉ ghép xương trong nhữngtrường hợp gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có nhiều mảnh, có khuyết xương đặcbiệt là khuyết xương vùng hành xương hoặc gẫy ở người già Nguồn xươngghép thường được lấy từ xương mào chậu

+ Theo Mize R.D [35] việc ghép xương nên thực hiện cho tất cả cáctrường hợp có khuyết xương vùng hành xương Việc ghép xương này sẽ giúpcho ổ gẫy được vững chắc, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và giảmnguy cơ biến dạng hoặc gẫy nẹp, bật vis khi bệnh nhân tập đi

+ Theo Davis S.M [36] mục đích của ghép xương trong kết hợp xươngđiều trị gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu có khuyết xương là:

▪ Tăng cường độ vững chắc của các phương tiện kết hợp xương

▪ Lập lại sự tương quan giữa các mặt khớp và diện khớp

▪ Giúp cho quá trình liền xương nhanh hơn

2.3.3.4 Chăm sóc và tập luyện sau mổ

- Sau mổ, bệnh nhân được dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ

- Thay băng vô khuẩn hàng ngày

+ Trong 4 ngày đầu chân mổ được gác cao để giúp giảm phù nề chânphẫu thuật

+ Từ ngày thứ 5 trở đi cho bệnh nhân ngồi dậy và có thể thõng chânxuống đất

+ Sau khi cắt chỉ, bệnh nhân được tập đi với 2 nạng không có lực tì đèlên chân phẫu thuật và tập vận động gối cả thụ động và chủ động

+ Sau 3 tuần cho bệnh nhân tập vận động chủ động tích cực, với cường

độ 3 - 4 lần / ngày

Sau 12 - 14 tuần khi chụp XQ có hình ảnh can xương, cho bệnh nhân

bỏ 1 nạng

+ Sau 4 - 6 tháng, kiểm tra XQ nếu thấy xương liền tốt thì bỏ nạng còn lại [37]

- Trường hợp gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu mà sự cố địnhkhông thực sự vững chắc thì sau mổ bệnh nhân vẫn được gác chân trên khungchỉnh hình trong tư thế háng gấp 900 và gối gấp 900 Việc tập vận động chủđộng và thụ động sẽ muộn hơn, có thể bắt đầu vào tuần thứ 4 sau mổ Sau đócho bệnh nhân tập đi chống nạng không tỳ và từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 12thì bắt đầu tỳ

+ Từ 4 - 6 tháng, chụp XQ nếu thấy hình ảnh xương liền tốt thì chobệnh nhân tập đi bỏ nạng

+ Sau 18 đến 36 tháng, chụp XQ nếu xương can tốt thì có thể xét mổtháo nẹp

2.3.3.5 Đánh giá và nhận định kết quả

 Đánh giá kết quả gần

Chúng tôi đánh giá kết quả gần dựa vào: Tiêu chuẩn của Larson- Bostman

* Kết quả nắn chỉnh

Rất tốt: Ổ gẫy hết di lệch, thẳng trục như xương lành

Tốt: Còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trước < 50, hoặc ra sau, vào trong <

100, ngắn chi <1cm

Trung bình: Còn di lệch gập góc và ngắn chi vượt quá mức trên

Kém: Giống tiêu chuẩn trung bình nhưng di lệch xoay

*Tiêu chuẩn liền vết mổ

Rất tốt: Vết mổ liền kỳ đầu hoặc liền kỳ hai

Tốt: Vết mổ liền kỳ đầu hoặc liền kỳ hai

Trung bình: Nhiễm khuẫn vết mổ nông, liền kỳ hai

Kém: Nhiễm khuẩn vết mổ sâu, viêm xương rò mủ kéo dài

 Đánh giá kết quả xa(tối thiểu sau 6 tháng)

Chúng tôi dựa vào bảng đánh giá kết quả PHCN khớp gối của Roy.Sanders (1991), tình trạng sẹo mổ và tình trạng liền xương trên XQ để xâydựng một bảng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa và chia thành 4 mức độ: rấttốt, tốt, trung bình và kém

Tiêu chuẩn liền xương trên hình ảnh XQ:

Có can xương: là một khối đồng nhất, cản quang rõ

Không nhìn thấy khe sáng giữa hai đầu xương gẫy

+ Đánh giá sự phục hồi chức năng chi thể sau phẫu thuật theo tiêu chuẩncủa Roy Sanders [38]: triệu chứng đau khớp gối, khả năng gấp gối và duỗigối, biến dạng gấp góc và ngắn chi, khả năng đi lại và lên cầu thang, khả năngtrở lại làm việc

+ Tình trạng sẹo vết mổ, viêm xương, viêm khớp, lệch trục gối, tìnhtrạng lỏng gối khi đi lại, tình trạng bong gẫy nẹp buttress và vít

+ Liền xương đánh giá theo hình ảnh X-quang (Thời gian tối thiểu đếnkhi được đánh giá là 6 tháng sau phẫu thuật)

Các tiêu chuẩn lâm sàng đánh giá phục hồi chức năng khớp gối (theotiêu chuẩn của Sander R):

Bảng 2.1 Triệu chứng đau tại khớp gối

Thỉnh thoảng đau, hoặc đau khi thay

Di chuyển ít hoặc không đi lại được Kém 0

Bảng 2.7 Khả năng lên cầu thang

Bảng 2.8 Khả năng trở lại công việc (chọn A hoặc B )

A-Trước tai nạn đang lao động Kết quả Điểm

Trở lại với công việc cũ bình thường Rất tốt 6

Trở lại với công việc cũ một cách

Cần có người trợ giúp bên cạnh Trung bình 2

Tổng hợp đánh giá kết quả chung theo bốn mức: Rất tốt, tốt, trung bình

X-quang: ổ gẫy liềnxương vững chắc không

di lệch

PHCN theo RoySanders đạt từ 36

- 40 điểm

Tốt Tiêu chuẩn về

phần mềm giốngmức rất tốt

X-quang: ổ gẫy đã liềnxương hết di lệch hoặccòn di lệch ít ở mức độcho phép (di lệch gấp

PHCN theo RoySanders đạt từ 26-

35 điểm

góc vào trong hay ra sau

< 100, gấp góc ra trướchay ra ngoài < 50)

PHCN theo RoySanders đạt từ 16-

độ trung bình kèm theo

di lệch xoay nhiều ảnhhưởng đến chức năng

PHCN theo RoySanders đạt dưới

15 điểm

2.3.4 Xử lý số liệu

Việc thống kê số liệu, kết quả nghiên cứu được xử lý trên phần mềmSPSS 16.0

2.3.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được thực hiện dưới sự đồng ý của ban giám đốc bệnh việnViệt Đức

- Trong quá trình làm đề tài:

+ Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn tự nguyện.+ Chúng tôi bảo mật các thông tin liên quan tới BN, những thông tinchúng tôi thu thập được sự đồng ý của BN

+ Trung thực trong việc thu thập xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung số liệu nghiên cứu

3.1.2 Giới

6040

Nam

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới

Nhóm Công nhân chiếm tỷ lệ 11,42%

Nhóm Nông dân chiếm tỷ lệ 34,28%

Nhóm nghề là cán bộ chiếm tỉ lệ 8,57%

Nhóm nghề LĐ tự do chiếm tỉ lệ 34,28%

Nhóm HS,SV chiếm tỉ lệ 5,74%

3.1.4.Bên gẫy