Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng loãng xương, kết quả phẫu thuật thay khớp háng trong gãy đầu trên xương đùi ở người cao tuổi.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG
Nguyễn Lê Minh Thống*, Đinh Văn Thủy*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Gãy đầu trên xương đùi là gãy xương hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam Tại
Hoa Kỳ hằng năm có khoảng trên 200,000 ca gãy đầu trên xương đùi, tỉ lệ tử vong được báo cáo là từ 15 - 30% với chi phí điều trị tốn trên 10 tỉ đô la Mỹ hàng năm Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, mỗi năm trung bình
400 lượt bệnh nhân nhập viện vì gãy xương vùng háng Điều trị loại gãy này bằng phương pháp thay khớp háng đạt nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác
Mục tiêu: 1 - Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng loãng xương
2 - Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng trong gãy đầu trên xương đùi ở người cao tuổi
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng từ 01/12/2013 đến 19/01/2015 ở những bệnh nhân trên
65 tuổi phẫu thuật thay khớp háng điều trị gãy đầu trên xương đùi bằng các phương pháp thay khớp nhân tạo có hoặc không có buộc vòng thép tăng cộng nẹp vít tăng cường Tái khám, kiểm tra lâm sàng và X-quang sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê bằng phần mềm SPSS và phép kiểm định T
Kết quả: Có 119 bệnh nhân trong đó 94/119 (80,4%) nữ và 23/116 (19,6%) nam Nguyên nhân do tai nạn
sinh hoạt chiếm đa số 106/119 bệnh nhân (90,5%) Số bệnh nhân bị loãng xương từ độ 3 đến độ 2 là 102/119 (chiếm 87,2%) Trong đó mức loãng xương độ 2 chủ yếu ở nhóm bệnh nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi 20/119 (chiếm 16,8%) Sự khác biệt về mức độ loãng xương giữa hai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Có 97/119 trường hợp đi lại bình thường sau phẫu thuật 05 tháng (chiếm 85,1%), 1/119 trường hợp hạn chế nặng (chiếm 0,9%), không trường hợp nào không đi lại được 13/119 trường hợp bị biến chứng sau mổ gồm: viêm phổi 4/119 trường hợp (3,4%), nhiễm trùng tiết niệu 8/119 (6,8%), loét cùng cụt 1/119 trường hợp (11,1%)
Kết luận: Thay khớp háng cho gãy đầu trên xương đùi ở người cao tuổi loãng xương, mắc nhiều bệnh lý
kèm theo giúp bệnh nhân sớm vận động, tập phục hồi chức năng góp phần lớn vào việc tránh các biến chứng nặng
dễ gây tử vong
Từ khóa: Gãy đầu trên xương đùi
ABSTRACT
EVALUATING THE TREATMENT OUTCOME OF CLOSED PROXIMAL FEMORAL BY HIP
REPLACEMENT IN ELDERLY
Nguyen Le Minh Thong, Đinh Van Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 164 - 170
Proximal femoral fracture is common in elderly with higher proportion in women than men In United State, about 2000 proximal femoral fractures each year, the motarity rate of 15-30% and the treatment cost is more than
10 million US dollars In Gia Dinh People hospital, 400 admissions caused by hip fracture annually Hip replacement as a treatment option has greater advantages comparing to other methods
Objective: 1 Evaluation the clinical and parainical features of osteoporosis 2 - Evaluation outcome of hip
* Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2replacement in proximal femoral fracture in elderly
Methodology: Prospective, descriptive study from 01/12/2013 to 19/01/2015, study population includes
patients with age greater than 65 years old followed hip replacement for proximal femoral fracture with/without agmentation by either wire or screw Follow-up visit with clinical examination and x-ray at first month, third month, sixth month Data interpretation using statistic method by SPSS software and T-test
Result: Total 119 patients which is 94/119 cases (80.4%) in woman and 23/116 cases (19.6 %) in man
Fracture caused by home accident is higher proportion, 102/119 patients (90.5%) 102/119 patients (87.2%) have grade II-III osteoporosis In grade II osteoporosis subgroup, there is a high prevalance in women greater than 80 years old, 20/119 cases (16.8%) The difference in the osteoporotic severity between two subgroups (< 80 and ≥ 80 years old) is significant (p value < 0.01) 97/119 cases can walk normaly at fifth month post-operative (85.1%), 1/119 case has severe limitation of walking function, there is no case can not walk post-operative Complication includes pneumonia in 4/119 cases (3.4%), urinary tract infection in 8/119 cases (6.8%), pressure ulcer over the coccyx in 1/119 cases (11.1)
Keyword: Fractures of the hip and proximal femur
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu trên xương đùi là gãy xương hay
gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam Ở
người già do tình trạng loãng xương nên vùng
mấu chuyển và cổ xương đùi trở thành điểm yếu
dễ bị gãy xương
Tại Hoa Kỳ hằng năm có khoảng trên
200.000 ca gãy đầu trên xương đùi, tỉ lệ tử vong
được báo cáo là từ 15 -30% Hầu hết gãy vùng
này xảy ra ở người trên 70 tuổi và chi phí ước
tính cho việc điều trị các bệnh này hàng năm tốn
khoảng trên 10 tỉ USD(1)
Theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định trong 5 năm trở lại đây trung bình
mỗi năm có hơn 400 bệnh nhân bị gãy đầu trên
xương đùi được nhập viện điều trị và số lượng
ngày càng tăng Tại khoa Chấn Thương Chỉnh
Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi
đã triển khai các phương pháp điều trị như kết
hợp xương bằng nẹp DHS, đinh, nẹp khóa, thay
khớp háng đem lại kết quả tốt
Nhằm tổng kết rút kinh nghiệm và từng
bước nâng cao chất lượng điều trị loại gãy
xương này ở cơ sở mình, chúng tôi đã thực
hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật gãy kín đầu trên xương đùiở người cao
tuổi bằng phẫu thuật thay khớp háng” với
mục tiêu nghiên cứu là:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ loãng xương của bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín đầu trên xương đùi bằng phẫu thuật thay khớp háng
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Phân loại gãy đầu trên xương đùi theo Association of Orthopaedic (A.O)
B1 B2 B3
Trang 3Đặc điểm cấu tạo xương ở đầu trên xương
đùi
Hình 1 Hệ thống cung nhọn và quạt chân đế đầu
trên xương đùi (4,5)
Hình 2 Chỉ số Singh (5)
Chất lượng xương được xác định chính xác
qua đo chỉ số mật độ khoáng xương.Tuy nhiên
trên lâm sàng thường sử dụng chỉ số Singh, chỉ
số này được đánh giá thông qua việc đánh giá
các bè xương trên phim X-quang thường qui để
dánh giá mức độ loãng xương của đầu trên
xương đùi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi)
gãy đầu trên xương đùi được điều trị phẫu thuật
từ ngày 01/12/2013 đến ngày 19/01/2015 tại khoa
ngoại Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Nhân
dân Gia Định TP Hồ Chí Minh
- Gãy đầu trên xương đùi ở bệnh nhân trên
65 tuổi nhóm gãy liên mấu chuyển A1.2; A1.3;
A2; A3.3 Nhóm gãy cổ xương đùi B2, B3 theo
phân loại A.O
- Gãy đầu trên xương đùi đã điều trị bảo tồn hay kết hợp xương bằng phương tiện khác thất bại
- Bệnh nhân, thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám đầy đủ Không kèm bệnh lý nội khoa nặng không thể thực hiện được phẫu thuật
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng, các bệnh nhân được tái khám, kiểm tra lâm sàng và X-quang sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học thông thường dưới sự hỗ trợ của phần mềm SPSS và phép kiểm định T
Phương pháp tiến hành
Chúng tôi sử dụng 1 trong 3 phương pháp
vô cảm sau:
- Tê tủy sống
- Tê ngoài màng cứng
- Mê nội khí quản
Kết quả điều trị tại thời điểm tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
- Đau, vị trí đau, tính chất đau, đau khi đi lại hay nghỉ ngơi
- Tình trạng vết mổ: lành tốt hay nhiễm trùng
- Teo cơ vùng đùi
- Biên độ vận động khớp háng
- Dụng cụ hỗ trợ khi đi lại
- Biến dạng ngắn chi
- Chân bị xoay trong hoặc xoay ngoài
- X-quang kiểm tra
- Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Kyle và cộng sự(6,10) tại thời điểm tái khám 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Tham khảo thêm chỉ số đánh giá Merle D’Aubigne’ – Postel + Rất tốt: Bệnh nhân đi lại bình thường, khập khiễng rất ít, không đau, hiếm khi phải dùng gậy
Trang 4+ Tốt: bệnh nhân đi lại bình thường, khập
khiễng ít, thỉnh thoảng đau, thỉnh thoảng dùng
gậy trợ giúp
+ Trung bình: đi lại hạn chế, đau trung bình,
sử dụng gậy hoặc nạng khi đi lại
+ Xấu: đau liên tục, không có khả năng đi lại,
phải ngồi xe lăn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/12/2013 đến 19/01/2015
có 119 bệnh nhân trên 65 tuổi được phẫu thuật
thay khớp háng điều trị gãy đầu trên xương đùi
tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện
Nhân dân Gia định
Tuổi, giới tính
Bảng 1 Liên quan giữa tuổi và giới (n=117)
- Trong tổng số 117 bệnh nhân được nghiên
cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 65 tuổi, lớn nhất
là 103 tuổi Ở độ tuổi trên 90 có 7 bệnh nhân
(6%) Tuổi trung bình là 79,9 ± 6,47tuổi
- Phần lớn bệnh nhân là nữ giới Tỷ lệ nam /
nữ xấp xỉ 1/4
Nguyên nhân gãy xương:
Bảng 2 Nguyên nhân gãy đầu trên xương đùi( n=
117)
Nguyên nhân chủ yếu của gãy đầu trên
xương đùi ở người cao tuổi chủ yếu là do ngã, có
106 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 90,5%
Có 62 BN gãy chân phải và 55 BN gãy chân
trái.Bệnh nhân bị gãy đầu trên xương đùi chân
bên trái (53%) cao hơn so với chân phải (47%)
Tình trạng loãng xương
Bảng 3 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ loãng
xương ( n=117)
Độ loãng xương
Độ tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân bị loãng xương từ độ 3 đến độ 2 Trong đó mức loãng xương độ 2 chủ yếu ở nhóm bệnh nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi
Sự khác biệt về mức độ loãng xương giữa hai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,01
Bệnh lý nội khoa mãn tính
Bảng 4 Bệnh nội khoa mạn tính kèm theo
Tất cả các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa đều được mời các bác sĩ chuyên khoa hội chẩn và điều trị ổn định các bệnh lý mạn tính kèm theo trước khi phẫu thuật
Bảng 5 Thiếu máu trước mổ (n=63)
- 79 bệnh nhân (67,5%) bị thiếu máu và cần phải truyền máu trước mổ
Thời điểm phẫu thuật
Bảng 6 Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu
thuật (n=117)
Trang 5Phương tiện phẫu thuật
Bảng 7 Phương tiện phẫu thuật (n=117)
Khớp nhân tạo + buộc vòng
Khớp nhân tạo + nẹp vít
Có 9 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển, có
mảnh rời ở mấu chuyển lớn, sau khi thay khớp
chúng tôi buộc chỉ thép để cố định mảnh rời
(7,7%)
Có 1 BN đường gãy nứt dài từ mấu chuyển
lớn xuống 1/3 trên thân xương đùi, chúng tôi đã
bắt nẹp vít + buộc chỉ thép (0,8%)
7 Thời gian nằm viện
Bảng 8 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện (
n=117)
Trong nhóm 117 bệnh nhân gãy đầu trên
xương đùi điều trị bằng phẫu thuật, bệnh nhân
có thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, bệnh
nhân nằm viện lâu nhất là 43 ngày, thời gian
nằm viện trung bình là 15,25 ± 6 ngày
Diễn biến tại vết mổ
Bảng 9 Diễn biến tại vết mổ (n=117)
Nhiễm khuẩn sâu, rò mủ kéo
dài
Có 113 bệnh nhân (96,6%) liền da kỳ đầu, chỉ
có 2 trường hợp có biểu hiện của tình trạng
nhiễm khuẩn nông vết mổ và được phát hiện
sớm được điều trị ổn định, khi xuất viện vết mổ
khô, sẹo liền tốt và hết biểu hiện nhiễm trùng 2
trường hợp tử vong sau mổ tại phòng hồi sức do
nhồi máu cơ tim và viêm phổi nặng suy hô hấp
Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sâu, dò
mủ kéo dài sau mổ
Bảng 10 Các biến chứng toàn thân sau mổ (n=117)
Theo dõi tái khám (đánh giá kết quả sau
mổ 1 tháng, sau mổ 3 tháng)
Bảng 11 Kết quả tái khám sau phẫu thuật 1 tháng
(n=115)
Đau
Chịu lực
Chống chân không
Bảng 12 Kết quả tái khám sau 3 tháng phẫu thuật
(n=114)
Đau
Chịu lực
Kết quả cho thấy mức độ đau giảm dần theo thời gian và mức độ chịu lực tăng dần theo thời gian
Tình trạng đi lại sau 5 tháng
Bảng 13: Tình trạng đi lại của bệnh nhân (n=114)
KẾT LUẬN
Qua những số liệu và kết quả thu được trong công trình nghiên cứu điều trị phẫu thuật thay khớp háng trên 119 bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ
Trang 6ngày 01/12/2013 đến ngày 17/01/2015 Chúng tôi
nhận thấy
Phần lớn gặp ở nữ giới với tỉ lệ nam/nữ là
1/4
Ở những bệnh nhân cao tuổi này thì đa số
bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như tim mạch,
đái tháo đường chủ yếu là đái tháo đường típ II,
suy dinh dưỡng, thiếu máu, suy thận Những
bệnh lý này làm gia tăng nguy cơ gãy xương,
làm chậm quá trình liền xương và đe dọa trực
tiếp đến sức khỏe người bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm
phẫu thuật sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 16
ngày, thời gian trung bình từ khi chấn thương
đến khi phẫu thuật là 5,63 ± 3,51 ngày (Bảng 6)
Những trường hợp phẫu thuật sớm là nhờ bệnh
nhân có tổng trạng tốt, ít bệnh lý (trong nghiên
cứu có 7 trường hợp) Bệnh nhân hồi phục
nhanh và kết quả không có biến chứng.Những
trường hợp phẫu thuật muộn là do các yếu tố
như thời gian đến viện muộn, thể trạng yếu do
mắc nhiều bệnh nội khoa cần phải điều trị ổn
định mới mổ được
Vùng đầu trên xương đùi khi gãy thường
mất một lượng máu đáng kể cần phải xem xét
truyền máu trước mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, lâu nhất là 43
ngày và thời gian nằm viện trung bình là 15,25
ngày Số ngày nằm viện điều trị của chúng tôi
tương đối dài vì phần lớn bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi có kèm theo bệnh lý
nội khoa và cần thời gian nằm viện để điều trị về
giới hạn cho phép phẫu thuật an toàn
Sau mổ tất cả các bệnh nhân đều được kiểm
tra vết mổ tốt, tình trạng bệnh lý toàn thân ổn, X
quang kiểm tra tốt mới xuất viện
BÀNLUẬN
Cần quan tâm hơn đến vấn đề loãng xương
nhằm giảm nguy cơ gãy xương đặc biệt là gãy
xương ở người già
Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào cũng rất quan trọng, phải an toàn và phải giúp bệnh nhân sớm vận động tránh các biến chứng tại chỗ cũng như toàn thân như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tì đè
Cần có thái độ tích cực trong công tác chuẩn
bị cho người bệnh trước mổ, điều trị các bệnh nội khoa, nâng cao thể trạng người bệnh Điều này nhờ vào sự phát triển của các chuyên khoa sâu như Tim mạch, Nội tiết, Hô hấp nên khuyến cáo chỉ thực hiện ở cơ sở điều trị lớn, có đầy đủ các chuyên ngành mũi nhọn
Phẫu thuật sớm sẽ tránh được các biến chứng nguy hiểm Tuy nhiên xử trí cấp cứu loại bệnh này là rất hạn chế do khó kiểm soát được hết các bệnh tật tiềm ẩn
Vấn đề an toàn phẫu thuật, khi gây mê hồi sức trong và sau mổ cần phải được khám tiền phẫu đánh giá, tiên lượng một cách chặc chẽ Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của y học với các trang thiết bị hiện đại cùng với sự phát triển đội ngũ phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức sau mổ tại Việt Nam nên chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân lớn tuổi nói chung và cho bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi ngày càng
mở rộng Việc phẫu thuật thay khớp háng cho loại gãy này ở nhóm đối tượng người cao tuổi loãng xương, mắc nhiều bệnh lý kèm theo giúp bệnh nhân sớm vận động, tập phục hồi chức năng góp phần lớn vào việc tránh các biến chứng nặng dễ gây tử vong nói trên(2,8,7)
Cần phải kết hợp với vật lý trị liệu sớm ngay trước mổ và cả quá trình điều trị về sau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Agrawal M et al (2010), "Modiffied minimally invasive approach for dynamic hip screw fixation", Springer,
pp.375-379
2 Appelt A et al (2005), "Complications after Intramedullary Stabilization of Proximal Femur Fractures a Retrospective Analysis of 178 Patients", European Journal of Trauma and Emergency Surgery, pp.262-267
3 Browner B.D (2008), "intertrochanteric hip fractures", Skeletal Trauma, Saunders, Chapter 49
4 Chapman MW (2001), "Fractures of the hip and proximal femur", Chapman's Orthopaedic Surgery, Lippincott Williams
& Wilkins, pp.618-666.45 Kanis J.A et al (2012), "A
Trang 7systematic review of hip fracture incidence and probability of
fracture worldwide", Springer
5 LaVelle DG (2007), "Hip fractures", Campbell's Operative
Orthopaedics, Mosby Elsevier Part XIII, pp 3237-3296
6 Maeda Y et al (2010), "Comparison of Femoral Morphology
and Bone Mineral Density between Femoral Neck Fractures
and Trochanteric Fractures", Springer, pp.884-889
7 Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự (2007), Loãng xương, Nhà xuất
bản y học
8 Stern R et al (2011), "Prospective randomised study comparing
screw versus helical blade in the treatment of low-energy
trochanteric fractures", Springer, pp.1855-1861
9 Tank PW and Gest TR (2009), "The lower limb", Atlas of anatomy, Lippincott Williams & Wilkins, pp.86-158
10 Wiesel SW and Delahay JN (2007), "The hip and femur", Essentials of Orthopaedic Surgery, Springer, pp.415 - 454
Ngày nhận bài báo: 15/8/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016