Bài viết tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả của phương pháp thay chỏm bipolar; nhận xét yếu tố chính chỉ định và phương pháp phẫu thuật. Để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu, mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẪU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI CAO TUỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY CHỎM BIPOLAR Trần Ngọc Thanh, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Phùng Văn Tuấn, Mai Đắc Việt, Lê Hanh, Mai Đức Thuận, Nguyễn Đức Hiếu, Nguyễn Anh Tuấn TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thay chỏm bipolar có xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân (BN) cao tuổi phương pháp điều trị mang lại kết tốt Đối tượng, PPNC: Từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2014, Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108, có 20 BN cao tuổi bị gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững, điều trị phương pháp thay chỏm bipolar có xi măng Độ tuổi trung bình 80,6 (75 đến 93 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 14,5 tháng Kết điều trị đánh giá theo thang điểm Harris cho khớp háng Viện CTCH, BVTW Qn đội 108 Kết quả: điểm Harris trung bình đạt 82,5 điểm (từ 56-94 điểm), xếp loại cụ thể có 6/18 (33,33%) BN đạt tốt, 7/18 (38,89%) BN xếp loại tốt, 3/18 (16,67%) BN xếp loại vừa, 2/18(11,11%) BN xếp loại Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Kết luận: Chúng thấy rằng: thay chỏm bipolar có xi măng điều trị gãy không vững liên mấu chuyển xương đùi BN cao tuổi cho kết ban đầu khả quan Tuy nhiên, cần theo dõi đánh giá kết điều trị thời gian dài Ngày nhận: 27 - - 2014 Ngày phản biện: 19 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Tran Ngoc Thanh, Luu Hong Hai, Le Hong Hai, Nguyen Quoc Dung, Phung Van Tuan, Mai Dac Viet, Le Hanh, Mai Duc Thuan, Nguyen Duc Hieu, Nguyen Anh Tuan Từ khóa: gãy liên mấu chuyển xương đùi, thay chỏm bipolar, Primary evaluation of effectiveness and safety of Percutaneous vertebral biopsy Technique in support of the C-Arm Abtracts Background: Bipolar hip hemiarthroplasty is a effective treatment for the intertrochanteric fractures in the elderly patients The purposes of this study are to access the results and to discuss about the condications and techniques Material and method: 20 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were treated with cemented bipolar hemiarthroplasty at the Traumatology and Orthopeadics Institute, 108 Central Military Hospital from January 2011 to June 2014 The mean ages was 80,6 The mean follow-up times were 14,5 month The results were evaluated according to Harris Hip Score Results: The mean Harris hip score was 82,5 The last results were assessed in 18 patients: Excelent in (33,33%), good in (38,89%), fair in 3(16,67%) and poor in (11,11%) Conslusions: The short-term results of cemented bipolar hemiarthroplasty in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures demonstrated satisfactory results However, it is need to follow-up and assess in a more longer time Key words: intertrochanteric fractures, cemented bipolar hemiarthroplasty Phản biện khoa học: PGS TS Lê Chí Dũng 66 Đặt vấn đề Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại gãy xương chiểm tỷ lệ cao chấn thương vùng khớp háng đầu xương đùi, loại gãy xương khớp, gặp chủ yếu người cao tuổi, nguyên nhân thường tai nạn sinh hoạt, chế chấn thương thường lực tác động trực tiếp vào vùng liên mấu chuyển xương đùi Gãy xương vùng liên mấu chuyển xương đùi di lệch lớn, phức tạp nhiều mảnh rời hay gặp BN cao tuổi Bệnh nhân thường có độ lỗng xương cao tỷ lệ chậm liền xương, không liền xương, hoại tử chỏm cao Ngồi ra, BN thường có nhiều bệnh lý bệnh lý kết hợp nên vận động sớm tránh biến chứng tồn thân viêm phổi, viêm đường tiết niệu, suy kiệt, loét điểm tỳ đè Do đó, mục tiêu phải đạt cố định ổ gãy vững chắc, vận động sớm Ngày gãy xương vùng LMC xương đùi có định phẫu thuật nhằm mục đích vận động sớm để tránh biến chứng Đối với gãy vững vùng mấu chuyển xương đùi việc nắn chỉnh kết xương vũng tương đối đơn giản, đạt kết tốt Nhưng gẫy phức tạp, khơng vững khó khăn nhiều chất lượng xương kém, tình trạng thưa loãng xương, bệnh lý kết hợp Để cho phép bệnh nhân phục hồi nhanh khả tì nén vận động sớm sau phẫu thuật, nhiều phẫu thuật viên giới đề thay chỏm bipolar cho bệnh nhân điều trị gãy LMC không vững 13 bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo, đái tháo đường, tăng huyết áp, gout mạn tính… Phân loại tổn thương dựa hình ảnh Xquang Hiện có nhiều phương pháp phân loại tổn thương khác nhau, dựa vào phân nhóm tổn thương AO, AO chia gãy liên mẫu chuyển xương đùi làm nhóm: - Nhóm A1: gãy đơn giản vùng mấu chuyển, có phân nhóm A1.1, A1.2 A1.3 - Nhóm A2: gãy phức tạp vùng mấu chuyển, có phân nhóm A2.1, A2.2 A2.3 - Nhóm A3: gãy vùng mấu chuyển, có phân nhóm A3.1, A3.2 A3.3 Nếu gãy liên mấu chuyển phân loại theo AO, xếp loại thuộc nhóm A2 A3 coi gãy phức tạp, không vững Căn vào khám lâm sàng, phân loại tổn thương theo hình ảnh Xquang, chúng tơi đưa định thay chỏm bipolar có xi măng cho trường hợp sau: - BN 70 tuổi, thưa lỗng xương, trước lại Để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “ đánh giá kết điều trị gãy liên mẫu chuyển xương đùi người cao tuổi phương pháp phẫu thuật thay chỏm bipolar” nhằm mục đích: - Đánh giá kết phương pháp - Nhận xét yếu tố định phương pháp phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu Từ tháng 1/ 2011- tháng 6/2014: 20 BN gãy liên mấu chuyển xương đùi phẫu thuật thay chỏm bipolar có xi măng theo dõi dánh giá: 14 nữ, 06 nam, độ tuổi trung bình 80,6 (từ 75-93 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 18,5 tháng, chế chấn thương chủ yếu chế trực tiếp, nguyên nhân chủ yếu tai nạn sinh hoạt (18/20 bệnh nhân), thời gian đến viện sớm sau chấn thương giờ, muộn 21 ngày Trong 20 bệnh nhân có Hình 1: Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 67 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 - Gãy xương phức tạp, không vững vùng liên mấu chuyển xương đùi - Có đủ điều kiện tồn thân đủ điều kiện tài để tiến hành phẫu thuật Chúng tơi loại trừ BN gãy xương vùng liên mấu chuyển xương đùi gãy xương bệnh lý, 70 tuổi, gãy vững, BN trước khơng thể lại Thông tin BN trước phẫu thuật ghi lại : Tuổi, giới, hình thái tổn thương, nguyên nhân chấn thương Sau phẫu thuật ghi lại: thời gian nằm viện trung bình, thời gian để BN lại tỳ nén, biến chứng Các BN vào viện phẫu thuật sớm tốt, cố gắng 48 sau xem xét yếu tố toàn thân đảm bảo đủ điều kiện phẫu thuật Phẫu thuật thực nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm Phẫu thuật tiến hành phẫu thuật thay khớp bán phần bipolar có xi măng thông thường, nhiên cần lưu ý vần đề khác với thay khớp bipolar thơng thường, kỹ thuật tái tạo vùng calca nắn chỉnh, cố định mấu chuyển lớn Nếu mảnh rời vùng calca nhỏ, nắn chỉnh ép vào mặt đầu stem xương đùi, mảnh rời calca lớn, phải buộc vòng thép tăng cường, tái tạo vùng calca cách tạo thành mảnh xương ghép tự thân hình chữ U, lấy từ phần cổ chỏm cắt rời Còn mấu chuyển lớn, sau nắn chỉnh giữ vững xi măng, cần thiết khâu cố định tăng cường thép vào quanh vùng đầu xương đùi Lưu ý trình nắn chỉnh, cố định mảnh rời, không cho xi măng tràn vào đường gãy, xi măng ngăn cản trình liền xương Sau mổ, BN hướng dẫn tập vận động vào ngày thứ 2: tập đứng lại có nạng, động tác nên không nên Sau viện BN tái khám vào tháng 1, tháng thứ tháng thứ 12, sau kiểm tra định kỳ hàng năm Kết phẫu thuật đánh giá theo thang điểm Harris: 70 điểm xếp loại kém, 70-79 điểm xếp loại vừa, 80-89 điểm xếp loại tốt, 90-100 điểm xếp loại tốt Kết Căn vào định, lựa chọn 20 bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu, trước bị gãy xương 68 lại được, có khả tự phục vụ thân, bệnh nhân tuổi 75 tuổi, nhiều tuổi 93 tuổi Cơ chế chấn thương chủ yếu chế chấn thương trực tiếp, nguyên nhân chủ yếu tai nạn sinh hoạt Có 13 bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo: bệnh nhân tăng huyết áp (trong có bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não, hồi phục), bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân gout mạn tính, bệnh nhân có tiền sử bị COPD, bệnh nhân viêm loét dày Trên hình ảnh Xquang thấy 20/20 ổ gãy phức tạp, không vững, theo phân loại A.O có: 10 ổ gãy xếp loại A2.1, loại A2.2, loại A2.3, loại A3.2 Thời gian phẫu thuật trung bình 90 phút (65-110 phút) Khơng có tai biến mổ Khơng có bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 11,6 ngày Biến chứng sau mổ: có bệnh nhân nhiễm trùng nông, bệnh nhân viêm phổi, bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch sâu Khi viện có 18/20 bệnh nhân tự lại được, 2/20 bệnh nhân ngồi dậy tự luyện tập giường bệnh Kết theo dõi xa, loại trừ 01 bệnh nhân tử vong bệnh viện bệnh lý kết hợp, 01 bệnh nhân chưa đủ thời gian theo dõi Chúng đánh giá 18 bệnh nhân, kết sau: thời gian tỳ nén trung bình ngày, thời gian trở lại hoạt động bình thường 35 ngày Điểm Harris trung bình đạt 82,5 điểm (từ 56-94 điểm), xếp loại cụ thể có 6/18 (33,33%) bệnh nhân đạt 90 điểm đạt tốt, 7/18 (38,89%) bệnh nhân đạt từ 80-89 điểm xếp loại tốt, 3/18 (16,67%) bệnh nhân đạt 70-79 điểm xếp loại vừa, 2/18 (11,11%) bệnh nhân đạt 70 điểm xếp loại Như có 13/18 bệnh nhân đạt kết tốt tốt (72,2%) Trong 18 bệnh nhân có 02 bệnh nhân ngắn chi so với bên lành từ 2- 2,5cm, bệnh nhân ngắn chi khoảng 1,5cm lại được, cần dùng giày dép độn thêm đế Tại thời điểm 12 tháng sau mổ có 10 bệnh nhân lại khơng dùng nạng hay gậy, bệnh nhân dùng gậy nạng, bệnh nhân dùng nạng chữ U để lại Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng nhiễm khuẩn, sai khớp, lỏng, mòn ổ cối Bàn luận Gãy phức tạp liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi thách thức điều trị làm tăng nguy mắc bệnh kèm theo: loét tỳ đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu… tăng nguy tử vong Phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển thực kết làm giảm tỷ lệ tử vong, nguy tử vong nhiên với ổ gẫy phúc tập việc vận động tỳ nén sớm khơng khuyến kích, phải bất động thời gian định.[7,8,9] Phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân cao tuổi, gãy phức tạp, lỗng xương đem lại kết khơng cao [6] Thay chỏm bipolar có xi măng cho BN gãy liên mấu chuyển xương đùi phức tạp, không vững, cao tuổi (trên 70 tuổi), chất lượng xương không tốt cho phép BN tỳ nén vận động sớm Do vậy, tránh biến chứng toàn thân loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, phục hồi chức sớm Bên cạnh đó, so với phương pháp phẫu thuật kết xương bên khác, thay chỏm bipolar phẫu thuật nặng nề, chờ đợi thời gian liền xương, tránh biến chứng hay gặp phải kết xương bên lỏng vít, tụt vít, biến dạng gập góc cổ chỏm, can lệch, chí khơng liền xương Trên giới, nhiều tác Khaldoun Simo cộng (2010) [4], nghiên cứu hiệu thay khớp háng bán phần bipolar có xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi 48 bệnh nhân cao tuổi, thấy thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, lượng máu mổ phương pháp phẫu thuật kết xương DHS, bên cạnh thời gian tỳ nén sớm hẳn (trung bình 1,26 tuần so với 9,6 tuần), điểm Harris cao (sau 24 tháng, đạt 82,76 điểm so với 70,91 điểm), thời gian trở lại hoạt động bình thường ngắn Tác giả kết luận, phẫu thuật thay khớp háng bán phần bipolar lựa chọn phù hợp cho gãy xương liên mấu chuyển khơng vững, bệnh nhân 70 tuổi, có thưa xương Năm 2005, Shin-Yoon Kim cộng [5] nghiên cứu 58 bệnh nhân cao tuổi, gãy xương liên mấu chuyển xương đùi chia lám nhóm kết xương đinh Gamma thay khớp bipolar, tác giả thấy rằng, kết xương đinh gamma khơng có ưu so với thay khớp bipolar Năm 2006, Kayali C, Agus, Ozluk [3] nghiên cứu so sánh thay khớp háng bipolar kết xương DHS điều trị gãy liên mấu chuyển không vững người già, tác giả kết luận: thay khớp bipolar có biến chứng sau mổ thấp hơn, thời gian tỳ nén sớm hơn, kết luận giống với kết luận Haentjent P cộng (1989), Stappearts KH cộng (1995)… Đánh giá kết thay khớp bipolar tác giả khả quan Năm 2010, Khaldoun Simo cộng nghiên cứu 48 bệnh nhân, kết điểm Harris trung bình 82,76 Có bệnh nhân đạt kết không mong muốn (2 bệnh nhân hạn chế vận động, bệnh nhân không vận động được, bệnh nhân dài chi, bệnh nhân đau không liền xương mấu chuyển lớn) Harwin cộng [2] thay khớp bipolar cho 58 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, theo dõi trung bình 28 tháng, kết có 91% bệnh nhân lại trước xuất viện, bệnh nhân không liền xương, khơng có biến chứng lỏng, sai khớp nhiễm khuẩn khớp Năm 2006, Kayali, Augus, Ozluk thay khớp háng bán phần cho 42 bệnh nhân, theo dõi sau 24 tháng 32 bệnh nhân, kết có bệnh nhân đạt kết tốt, 16 bệnh nhân đạt kết tốt, bệnh nhân đạt kết vừa, bệnh nhân kém, bệnh nhân kết vừa ngắn chim hạn chế vận động, không lại Năm 2005, Choy Won Sik [1] cộng thay khớp bán phần bipolar có xi măng cho 40 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, thời gian theo dõi trung bình 40,5 tháng, đạt điểm Harris trung bình 80,6, kết có bệnh nhân đạt tốt, 19 bệnh nhân đạt tốt, bệnh nhân đạt vừa, bệnh nhân kém, bệnh nhân trước mổ lại phải dùng nạng, sau mổ khơng phục hồi khả vận động Nhìn chung nghiên cứu cho thấy, gãy xương không vững, phức tạp vùng liên mấu chuyển xương đùi, bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi), trước mổ lại được, định thay khớp háng bán phần bipolar phù hợp, giúp bệnh nhân tỳ nén sớm, hạn chế biến chứng toàn thân chỗ, nhanh chóng phục hồi khả vận động So với nghiên cứu trên, định khơng có khác biệt, kết tương đối khả quan Hạn chế lớn chúng tơi là: thời gian theo dõi trung bình ngắn hơn, số lượng bệnh nhân hơn, nên kết điều trị chưa đánh giá chưa thực khách quan xác Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng khớp nhân tạo số lượng bệnh nhân it thời gian theo dõi ngắn Vì chúng tơi cần tiến hành nghiên cứu với thời gian dài hơn, số lượng bệnh nhân lớn so sánh với phương pháp kết xương khác để tăng tính khách quan khoa học đề tài KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị 20 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, độ tuổi trung bình 80,6 tuổi, thời gian nghiên cứu trung bình 12,5 tháng Đánh giá kết 18 bệnh nhân, điểm Harris trung bình đạt 82,5 điểm (từ 56-94 điểm), xếp loại cụ thể có 6/18 (33,33%) bệnh nhân đạt tốt, 7/18 (38,89%) bệnh nhân xếp loại tốt, 3/18 (16,67%) Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 69 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 bệnh nhân xếp loại vừa, 2/18 (11,11%) bệnh nhân xếp loại Chúng thấy rằng, định thay khớp háng bán phần bipolar phù hợp cho bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững, phức tạp, thưa xương, bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi), trước mổ lại Khi tiến hành phẫu thuật cần lưu ý kỹ thuật tái tạo vùng calca nắn chỉnh, cố định mấu chuyển lớn Tài liệu tham khảo Choy, Won Sik; Ahn, Jae Hoon; Ko, Joon-Hyuk; Kam, Byoung Sup; Lee, Do-Hyun Cementless Bipolar Hemiarthroplasty for Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients Clinics in Orthopedic Surgery , Volume (4) PubMed Central – Dec 1, 2010 Harwin SF, Stern RE, Kulick RG Primary BatemanLeinbach bipolar prothetic replacement of the hip in the treatment of unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Orthopedics 1990;13: 1131-1136 Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.J Bone Joint Surg Am 2001;83:643–50 Kayali C, Agus H, Ozluk S Treatment of unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients: internal fixation versus cone hemiarthroplasty Journal of Orthopedic Surgery 2006;14(3): 240-4 70 Khaldoun Sinno, Mazen Sakr, Julien Girard, Hassan Khatib The effectiveness of bipolar arthroplasty in treatment of unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients North American Journal of Medical Sciences 2010 December, Volume No 12 Shin-Yoon Kim; Yong-Goo Kim; Jun-Kyung Hwang Cementless Calcar-Replacement Hemiarthroplasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures: A Prospective, Randomized Study J Bone Joint Surg Am 2005; 87:2186-2192 White BL, Fisher WD, Laurin CA Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980's J Bone Joint Surg Am 1987;69:1335-40 Wolfgang GL, Bryant MH, O'Neill JP Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation Clin Orthop Relat Res 1982;163:148-58 Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA Unstable intertrochanteric fractures of the hip: Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw J Bone Joint Surg Am 1988;70:1297-303 ... trước lại Để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “ đánh giá kết điều trị gãy liên mẫu chuyển xương đùi người cao tuổi phương pháp phẫu thuật thay chỏm bipolar? ??... liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân cao tuổi, gãy phức tạp, lỗng xương đem lại kết khơng cao [6] Thay chỏm bipolar có xi măng cho BN gãy liên mấu chuyển xương đùi phức tạp, không vững, cao tuổi (trên... - Đánh giá kết phương pháp - Nhận xét yếu tố định phương pháp phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu Từ tháng 1/ 2011- tháng 6/2014: 20 BN gãy liên mấu chuyển xương đùi phẫu thuật thay chỏm