đánh giá kết quả điều trị góy liờn mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pụn và bệnh viện 198

Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố địnhvững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiện cho bệnh nhânvận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2)

Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển Góy liên mấuchuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3 Đây làloại gãy ngoài khớp [Error: Reference source not found],[Error: Referencesource not found]

Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% cỏc góy đầu trên xương đùi; hayxảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới Loãng xương lànguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãyLMCXĐ Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các bệnhnhân gãy LMCXĐ [Error: Reference source not found],[Error: Reference sourcenot found],[Error: Reference source not found]

Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng Ở Mỹ, năm

2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [Error: Reference sourcenot found] Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [Error:

Reference source not found][Error: Reference source not found], [Error:

Reference source not found] Với sự già hoá dân số thì số người gãy đầu trênxương đùi được dự báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040

Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trịchúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pụn, trong ba năm gần đây, số lượng bệnhnhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70 trường hợp /năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm

Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèmtheo như : bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắtkém, thoái hoá các khớp…Do đó trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ

gõy rất nhiều biến chứng: loột do tỳ đố, viờm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm

1984, kết quả điều tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann chothấy: tỷ lệ phục hồi chức năng kộm lờn tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%;loét do tỳ đè 14% [Error: Reference source not found]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công nghệchế tạo các dụng cụ kết xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người cao tuổibằng phẫu thuật đã được thống nhất Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố địnhvững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiện cho bệnh nhânvận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu.Chính vì vậy, Merle d’ Aubignộ (Phỏp) đó viết: “Ngày nay không cũn đất chođiều trị bảo tồn góy liờn mấu chuyển xương đùi", nghĩa là điều trị phẫu thuậtcho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi

[Error: Reference source not found].

Vấn đề còn gây tranh luận hiện nay là mổ kết hợp xương hay thay khớp?

Mổ kết hợp xương nờn dùng loại phương tiện cố định nào cho thích hợp với

bệnh nhân cao tuổi? [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

Tại bệnh viện Xanh Pụn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương bằngnẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng được áp dụng từ vài nămtrở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở nước ngoài Để gópphần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý

cho cỏc góy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả điều trị góy liờn mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại Bệnh viện Xanh Pụn và Bệnh viện 198 ” Với

2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật góy liờn mấu chuyển ở người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít động.

2 Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật cố định góy liờn mấu chuyển ở người cao tuổi.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ

1.1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi.

Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vựng (Hỡnh 1.1):

Hình 1.1: Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi [Error:

Reference source not found],

Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào

trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hốdây chằng trũn; dõy này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính

từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn (Hình1.2)

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [Error: Reference source not

found]

Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có

hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước

và sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:

+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ

+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trongđược bao khớp che phủ

+ Bờ trên ngắn, nằm ngang

+ Bờ dưới dài, nằm chéo

+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên

+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đườngliên mấu) nơi bám của bao khớp

- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu) Bao khớp khôngdính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổxương đùi Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể nội khớp ở phíatrước nhưng ngoại khớp ở phía sau

Khối mấu chuyển:

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp

- Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.

* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt lưng

chậu bám Từ nỳm đú cú 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp để cơlược bỏm, cũn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp

Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nờn góy

LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài

1.1.2 Khớp háng.

* Phương tiện giữ khớp

Dây chằng bên trong là dõy chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới

ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang Dây chằng tròn được coinhư là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡngchỏm xương đùi Dây chằng bên ngoài gồm

ba dây chằng: dõy chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay còn gọi là dây chằnghụng đựi, dây chằng ngồi đùi Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau vàdưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi

Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng

ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra để chỏm dịch

xa ổ cối (Hình 1.4)

Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [Error: Reference source not found]

Chớnh vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiếnhành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảođảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của khớpsau này

* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải

phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ giảiphẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau Khi phẫu thuật vàokhớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z

* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính

đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dínhvào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi vàđáy ổ cối

1.1.3 Góc giải phầu đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng lắp đặtphương tiện kết xương:

+ Gúc thân - cổ xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởitrục

cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi Góc này thay đổi theo lứa tuổi; ởngười trưởng thành góc này khoảng 1250 - 1300 (Hình 1.5)

Hình 1.5: Gúc thõn- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [Error: Reference

source not found]

+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước sovới trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 150 - 200 gọi

[Error: Reference source not found].

1.1.4 Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi

Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch mũ,được tách ra từ động mạch đựi sõu gồm:

+ Động mạch mũ đùi trước chia thành cỏc nhỏnh: nhỏnh lờn, nhỏnhngang, nhánh xuống; từ cỏc nhỏnh này cho cỏc nhỏnh nhỏ đi vào bao khớp cấpmáu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổchỏm và cỏc nhỏnh cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người cao tuổi

thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

Động mạch mũ đựi ngũai

Hình 1.6: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi

(Trích từ [Error: Reference source not found])

Nhìn sau Nhìn trước

Động mạch mũ đùi trong

Động mạch dây chằng tròn

Động mạch mũ đùi sâu Động mạch nuôi xương

Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đựi cú hệ mạch máu phong phú, vì

vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả

1.1.5 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanhmấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năngchịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vỡ cú cấu trúc đặc biệt của cỏc

bố xương Cỏc bố xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệthống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):

- Cỏc bố xương chịu lực nộn ộp chớnh (bố xương hình quạt): bè này đi

từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của chỏmtheo hình quạt

- Cỏc bố xương chịu lực căng gión chớnh (bố xương hình vòm): Chạy

từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phíadưới vách xương, cắt vuông góc cỏc bố xương của hệ quạt tới dưới sụn củachỏm phía trong

- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xươngcăng gión chớnh hướng vào giữa cổ

- Bè xương nộn ộp phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển béhướng tới mấu chuyển lớn

- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấuchuyển lớn

Bè xương chịu lực nén ép chính

Hình 1.7: Cấu trỳc cỏc bố xương đầu trên xương đùi theo Ward [Error:

Reference source not found].

Trong cấu trúc của hệ thống cỏc bố xương có 1 điểm yếu, đú chớnh là

"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà cỏc bố xương chịulực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc

Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của cỏc bố xương tạo một khốicầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng xươngngoại vi của chỏm [Error: Reference source not found]

Ở người cao tuổi cỏc bố xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu chuyển

trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

1.1.6 Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấuchuyển đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thểgiúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt Biên độ vận động khớp hángnhư sau:

+ Gấp / Duỗi : 1200/00/200

+ Dạng / Khép : 600/00/500

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 300/00/400

Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên đầu trên xương đùibiểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng Người ta tính được rằng, bình thường cánhtay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang Năm 1977 Pauwels [Error:Reference source not found], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinhhọc khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đựi bờn chõn trụchịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổchỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng Hiểu biết này đòi hỏi các

loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh họcmới có thể phát huy tác dụng giúp mặt góy luụn áp sát trong quá trình liềnxương Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 1500 hầu như không thểđược, nờn cỏc dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 1250, 1300, 1350 đểphẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể [Error: Reference source notfound].

1.2 Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gõy góy liờn mấu chuyển ở người cao tuổi

1.2.1 Tuổi

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC tăng1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khốilượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấnthương nhẹ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source notfound] Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi được tính từtuổi nghỉ hưu (60 tuổi) Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệxương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lýgây giảm sức bền và khả năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương màcòn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện kết xương (Biểu đồ1.1)

Trung Quốc Bỉ

BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gõy mê hồi sức, chăm sóc BN trước và sau

mổ Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:

+ ASA5: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được

24 giờ dù có mổ hay không

+ ASA6: Chết nóo

1.2.3 Bệnh loãng xương

Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệgãy LMC xương đùi ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMC là những bệnhnhân trên 70 tuổi Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMC thường do một chấnthương nặng [Error: Reference source not found],[Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

Nữ Nam

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác và giới tính ( Trích từ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not

found])

Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ gãyLMC của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới Theo Guyton, tỷ lệ gãyLMC giữa nữ và nam là 3 : 1 [Error: Reference source not found] Các nghiêncứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu

Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Trong quá trình điều trị gãy xương cho người caotuổi, điều trị bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 lànhững khâu không được bỏ qua

Tuổi

loóng xương

* Phân độ loãng xương:

Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của cỏc bố xương, đọc trên phim X-quangthường, Singh chia loãng xương thành 6 độ (Hình 1.8):

Độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng

- Độ 6: Tất cả cỏc bố xương đều rừ trờn Xquang, cỏc bố xương nộn ộp và

căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy cỏc bố xươngmỏng tuy không rõ ràng

- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nộn ộp chớnh, lộ rõ tamgiác Ward, bè xương nộn ộp phụ không rõ

- Độ 4: Bè xương căng gión chớnh giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ

vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng rangoài

- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng gión chớnh ở mấu chuyển lớn, chỉthấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độloãng xương

- Độ 2 : Trên Xquang chỉ cũn bố xương của nhúm nộn ộp chớnh, tất cả đềumất gần như hoàn toàn

- Độ 1 : Tiếp tục mất cỏc bố xương ngay cả bè xương nộn ộp cũng khôngnhìn thấy trên Xquang

Theo Singh thì loóng xương độ 1 và độ 2 là những loóng xương rất nặng,không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít vận

động [Error: Reference source not found].

1.3 Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.

Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người caotuổi; gập ở nữ giới nhiều hơn nam giới Tỷ lệ Nữ / Nam theo các nghiên cứu từ2:1 đến 8:1[Error: Reference source not found]

Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nờn khi gãyxương thường di lệch nhiều

Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng.Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn

diễn ra trong thời gian bình thường [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn

chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân Tỷ lệkhông liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp, dưới 1%

các biến chứng do nằm lâu: loột do tỳ đố, viờm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng,

…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao

Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một khốixương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơchế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độ loãng xương Trong

y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để chỉ cỏc góy vựng mấuchuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:

 Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)

 Gãy liên mấu chuyển (gãy đơn giản)

 Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt)

Chớnh vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa ra

áp dụng Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy củavùng mấu chuyển

1.4 Ảnh hưởng của góy liờn mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và kinh tế

xã hội.

Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng dẫn đến tử vong Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy LMC đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng phục hồi chức năng sau mổ vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý của hệ cơ - xương - khớp của người cao tuổi

Ở Pháp [Error: Reference source not found], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương; trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy LMC Hậu quả của nó là:

+ 80% không lấy lại sự tự lập trước gãy sau điều trị

+ 40% đi lại cần hỗ trợ

+ 25% chết trong vòng 1 năm.

Chi phí điều trị 1 tỷ Euro

Ở Mỹ [Error: Reference source not found], có1,5 triệu gãy xương do loãng xương / năm; 20% gãy lại lần hai; trong đó có khoảng 250000 gãy LMC

+ 50% còn đi lại được

+ 3 – 10% chết tại viện

+ 14 – 36% chết sau 1 năm

Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1984; về kết quả điềutrị 50 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển và cổ xương đùi bằng bó bột Whitmanncho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3 tháng đầu, 14%

cú loột điểm tỳ do nằm lâu Hiện chưa có những nghiên cứu thống kê toàndiện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu quả của gãy LMC đốivới bệnh nhân cũng như cho gia đình và xã hội [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

1.5 Phân loại góy vựng mấu chuyển.

Trong hơn 60 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho góy liờn

mấu chuyển xương đùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin (1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo

(1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976);Briot(1980);

1.5.1 Phân loại của Evans (1949)

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong cộng đồngcác nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững chắc hoặc không vững chắc của các

thể trở thành kiểu gãy vững [Error: Reference source not found].

Hình 1.9: Phân loại gãy của Evans [Error: Reference source not

found][Error: Reference source not found].

- Loại I: Góy liờn mấu chuyển không di lệch

- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển

- Loại III: Góy liờn mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnhmấu chuyển lớn

- Loại IV: Góy liờn mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấuchuyển bé

- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4

- R : Kiểu góy xiờn chộo đảo ngược

Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững Là bướctiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến Vtuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng hơn nữa đối

với loại góy xuyờn chộo đảo ngược, Evans không rõ ràng trong xếp loại, cũngkhông nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này.

1.5.2 Phân loại của AO/ASIF (1981-1987)

Mỹller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựatrên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành sau - trong

(vùng mấu chuyển bé) [Error: Reference source not found]

Các tác giả của AO đã chia góy liờn mấu chuyển xương đùi thành 3 nhúmchớnh A1 - A2 - A3; trong mỗi nhúm chớnh lại có 3 tiểu nhóm: A1.1; A1.2;A1.3;

Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến

vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển

A1-2: Đường góy liờn mấu chuyển

A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé

* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xácđịnh giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức

A2-1: Gãy có một mảnh rời

A2-2: Gãy có 2 mảnh rời

A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớnchạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấuchuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bộ thỡ loại gãy này cũng đượcxếp vào nhóm A3 (Đường gãy nghịch)

Hình 1.10: Phân loại gãy của AO [Error: Reference source

not found][Error: Reference source not found].

A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo ,chếch lên)

A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang)

A3-3: Gãy A3-1 cú kốm góy mấu chuyển nhỏ

* í nghĩa lâm sàng:

A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh

A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3

A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệchkhép

Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cáchphân loại khác nhau Chúng tôi thấy cỏch phõn lọai của AO cho cỏc góy vựngmấu chuyển khỏ rừ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong nghiêncứu này

1.6 Điều trị góy liờn mấu chuyển

1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)

- Phương phỏp kéo liên tục (Steimann, Bửehler)

- Phương phỏp không cố định (Shaftan)

Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất ; có ít nhiều

hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục [Error: Reference source not found] Phương pháp này chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có

điều kiện mổ kết hợp xương hoặc tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thựcthụ

Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, nên được coi là phương pháp điềutrị bảo tồn (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được chỉ định cho nhữngtrường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và không còn khả năng phẫuthuật Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, thủng chỏm xương đùi, di lệch

khép và cứng gối khá cao [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Nắn chỉnh và cố định xương bên trong:

Các phương pháp nắn chỉnh và cố định xương bên trong có thể chiathành hai nhóm:

 Cố định ngoài ống tủy

Gồm các phương tiện: đinh cổ xương đùi - nẹp (clou-plaque), nẹp bản gấpgóc (lame-plaque), nẹp – vít (của Judet)[Error: Reference source not found] vànẹp – vít động (DHS)

Nẹp vít động là dạng phương tiện kết hợp xương xuất sứ từ năm 1933, do

đề xuất của Danis chế tạo loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ xương đùi.Qua nhiều cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick

1955, Charnley và Brown 1957[Error: Reference source not found],[Error:Reference source not found] cho đến thập niên 80 trở thành nẹp – vít động, đượccác tác giả sử dụng Anh ngữ gọi là Dynamic Hip Screw (DHS), còn cụm từ

"Nẹp vít động" được dịch từ tiếng Pháp "Vis plaques dynamiques"

Từ đó đến nay nẹp DHS vẫn không ngừng được cải tiến về vật liệu cũngnhư kỹ thuật để nâng cao hiệu quả và khắc phục những nhược điểm Theonghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ chỏm xươngđùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mới xuyên thủng

chỏm [Error: Reference source not found].

Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82 bệnhnhân (84 ổ góy) góy liờn mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với tuổi trungbình là 80 tuổi kết quả sau 3 tháng sự liền xương đạt được ở tất cả các trường

hợp [Error: Reference source not found]

DHS là loại phương tiện thông dụng nhất được dùng để cố định cỏc góyliờn mấu chuyển thuộc nhóm A1, A2.1

Hình 1.11 Kết xương bằng nẹp DHS[Error: Reference source

cỡ, đinh mở góc ra ngoài 70 Đầu xa có chốt ngang chống xoay…

Đinh gamma dùng để cố định cỏc góy LMC thuộc nhóm A2-(2,3) vàA3-(1.2.3)[Error: Reference source not found],[Error: Reference source notfound]

Đinh Ender, ngày nay không còn được sử dụng nữa do có nhiều biến

chứng [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] [Error: Reference source not found].

Hình 1.12: Kết xương bằng đinh Gamma[Error: Reference source

not found].

 Phương pháp thay khớp nhân tạo: Là khuynh hướng mới được ápdụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục đích tạo sự vữngchắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMC quá vụn, khó có thể cốđịnh bằng các phương pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vậnđộng sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bịhỏng, tụt Nhưng cũng gây nhiều biến chứng như: Trật khớp, góy thân xương

đùi, mũn-thủng ổ cối, lỏng chuôi khớp[Error: Reference source not found]

…

Hình 1.13: Thay khớp [Error:

Reference source not found].

1.7 Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị góy liờn mấu chuyển.

- Thay khớp hay kết hợp xương?[Error: Reference source not found]

- Kết hợp xương bằng phương tiện nào?[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

- Sự cải tiến của từng loại phương tiện : Các dụng cụ cũng luôn đượccải tiến để phù hợp với thực tế lâm sàng và khả năng ứng dụng rộng rãi; ví

dụ DHS cú cỏc cải tiến

Cải tiến của DHS:

+ Nẹp MSP ( Nẹp Medoff ): Là nẹp vít động có 2 bộ phận trượt[Error: Reference source not found]

source not found]

1.8 Thời điểm phẫu thuật.

Mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau song hiện nay các tác giả đều thốngnhất rằng, khi bệnh nhân ổn định các dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng và các bệnh

lý khỏc thỡ nờn mổ càng sớm càng tốt Theo Ring [Error: Reference source

not found] nếu chờ đợi để mong cải thiện các bệnh lý nội khoa kinh niên,

thường làm mất cơ hội phẫu thuật và bệnh nhân sẽ phục hồi kém hơn dù mổ sau

này Đặc biệt Mc Neill [Error: Reference source not found] đã thống kê được

rằng, tỷ lệ tử vong sẽ tăng 10 lần cao hơn nếu mổ chậm hơn 48 giờ sau khi nhậpviện vì những lý do không phải bệnh lý nội khoa

Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy rằng, bệnh nhânnếu được mổ sớm sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng và phục hồi chức năng tốt hơn.Nên phẫu thuật càng sớm càng tốt ; ngay khi có thể

- Khả năng áp dụng tại Việt Nam : Các loại phương tiện nhập ngoại, từthô sơ đến hiện đại; sự cung cấp luôn luôn chậm hơn so với thông tin nghiên cứumới – Đặc điểm thể lực người Việt nhỏ bé , nhu cầu chịu lực ít ; đặc biệt làngười cao tuổi nên DHS có thể chỉ định rộng rãi?

Với các lý do trên chúng tôi đã thực hiện kết xương bằng nẹp DHS vớimọi loại gãy LMC trong nhóm nghiên cứu để đánh giá kết quả thực tế khả năngứng dụng

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh pụn và khoa chấn thươngchỉnh hình và phẫu thuật thần kinh bệnh viện 198

2.1.2 Thời gian nghiên cứu.

Từ tháng 01/2008 đến tháng 11/2009

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Bệnh nhân tuổi từ 70 tuổi trở lên, bị gãy kín LMCXĐ xương đùi do chấnthương, được phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pụn và bệnh viện 198

2.1.4.Loại trừ

- Bệnh nhân dưới 70 tuổi

- Gãy LMCXĐ do các nguyên nhân bệnh lý

- Gãy LMCXĐ trên bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiến triển

- Bệnh nhân bị liệt không đi lại được trước khi gãy LMCXĐ

- Bệnh nhõn có bệnh hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật;mức độ 5 theo ASA [Error: Reference source not found]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích một tập hợp bệnh Trong nghiên cứu này gồm có 2lô:

- Lô bệnh nhân hồi cứu: Đươc phẫu thuật từ tháng 01/2008 đến tháng01/2009

- Lô bệnh nhân tiến cứu: Được phẫu thuật từ tháng 01/2009 đến tháng07/2009, do chính tác giả phẫu thuật hoặc tham gia phẫu thuật

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Z1-/2: Là giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α lựa chọn

- : Là mức ý nghĩa thống kê ( Được quy định bởi người nghiên cứu)

- p: Là xác xuất ước tính từ một nghiên cứu trước đó

Dựa vào kết quả nghiên cứu trước đây của Viện chấn thương chỉnh hình

Mỹ và hội chấn thương chỉnh hình Pháp, tỷ lệ mổ KHX bằng nẹp DHS doGLMCXĐ thành công là 96%[Error: Reference source not found],[Error:Reference source not found], ta chọn p=0,96; chọn hệ số tin cậy Z1-/2 = 1,96;ứng với  = 0,05; chọn  = 0,05

Ta có: n = 1,962

0,96(1−0,96) 0,052 = 59

2.2.4 Thu thập số liệu nghiên cứu.

2.2.4.1 Nghiên cứu hồi cứu.

đối tượng nghiên cứu.

- Các bước tiến hành nghiên cứu: Nghiên hồi cứu hồ sơ và các tài liệu kháccủa bệnh nhân theo đối tượng nghiên cứu.Thực hiện kiểm tra kết quả bằng mờikhám lại, khám bệnh theo hẹn hoặc thư trả lời câu hỏi ghi sẵn vào phiếu kiểmtra

2.2.4.2 Nghiên cứu tiến cứu.

- Khám bệnh, chụp X-quang, làm các xét nghiệm cần thiết, Làm bệnh án,lập kế hoạch điều trị, lập danh sách bệnh nhân:

Phân loại theo độ tuổi (Nhóm tuổi), giới, cơ chế chấn thương, mức độ tổnthương (Sử dụng phân loại của AO/ ASIF), bệnh lý khác kèm theo cần điều trị,loại nẹp DHS sẽ sử dụng, ngày phẫu thuật

- Xuyên đinh kéo liên tục với các bệnh nhân cần điều trị ổn định các bệnh

lý nội khoa, chưa có chỉ định mổ sớm được

- Lập kế hoạch dự trù máu từ 1 đến 2 đơn vị

- Sử dụng kháng sinh dự phòng theo phác đồ

- Giải thích kỹ cho gia đình và bệnh nhân hợp tác điều trị ; đây là một việchết sứu quan trọng và cần thiết với BN cao tuổi

+ Chuẩn bị phương tiện và dụng cụ.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương nẹp DHS chuẩn của AO

+ Đinh dẫn đường

+ Khoan tạo đường hầm

+ Dụng cụ đo góc

+ Dụng cụ bắt vít

- Khoan điện và các mũi khoan 3,2mm và 3,5mm

- Bàn mổ chỉnh hình và máy Xquang có màn tăng sáng

- Các dụng cụ, phương tiện khác phục vụ cho phẫu thuật

Cần nghiên cứu kỹ ổ góy trờn phim Xquang trước phẫu thuật: các mảnh vỡ,

độ vững, khả năng nắn đạt vững, đo chiều dài của vít cổ chỏm (vis cộphalique),chiều dài của nẹp DHS và vít xương cứng

Hinh 2.1: Bộ nẹp vít DHS 135 0 của AO.

+ Kỹ thuật kết xương[Error: Reference source not found],[Error: Reference

source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference

source not found]

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, háng dạngkhoảng 200-300, mặt trước xương bánh chè hướng thẳng lên trên, vùng chậumụng bờn góy kờ nghiờng cao lên khoảng 300 như vậy thao tác sẽ thuận lợi

- Bố trí Xquang tăng sáng sao cho có thể quan sát khớp háng ở mọi bìnhdiện quan trọng nhất là hai tư thế thẳng và nghiêng

Vít cổ chỏm Rãnh trượt

Vít thân xương đùiVít nén

Ảnh 2.1 Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình và kiểm tra dưới màn tăng

sáng

- Kéo nắn hết di lệch, có thể phải kộo chõn đối bên tăng cường, đẩy đầu ngoại vi

ra trước, hoặc phải áp dụng cách nắn của Rieunau [Error: Reference source not found] đối với gãy ngoài hố ngón tay Kiểm tra kết quả trên màn Xquang

tăng sáng

- Sỏt khuẩn vùng mổ bằng Betadin hoặc cồn Iode, chải khăn vô khuẩn, tiếnhành phẫu thuật

Hình 2.3: Đường rạch da vào ổ gãy [Error: Reference source not

found]

Vào ổ gãy theo đường bên ngoài đùi, bắt đầu từ trên đỉnh mấu chuyển lớnkhoảng 2cm kéo dài xuống dưới sao cho đường rạch da tương ứng với chiều dàicủa nẹp Rạch cõn đựi ( fassia lata ) bằng đường rạch da

- Cắt ngang một phần dưới chỗ bám cơ rộng ngoài ở mào cân dưới mấuchuyển lớn và mặt ngoài xương đùi khoảng 1cm, vén cơ rộng ngoài ra trước bộc

lộ ổ gãy và bờ ngoài xương đùi

- Kiểm tra đánh giá ổ gãy, nắn thêm và cố định các mảnh vỡ nếu nắn kínchưa đạt yêu cầu

* Thì II: Đặt đinh dẫn đường.

Ảnh 2.2: Đặt đinh dẫn đường vào khối cổ chỏm kiểm tra

dưới màn tăng sáng.

- Từ dưới mấu chuyển lớn khoảng 2,5cm, dùng đinh dẫn đường xuyên vàogiữa cổ và ngay tâm chỏm, đinh dẫn tạo một góc 1350 với thân xương đùi.Kiểm tra vị trí của đinh trên màn Xquang tăng sáng ở 2 tư thế thẳng và nghiêngsao cho đầu đinh cách sụn chỏm khoảng 0,5cm - 1cm.

- Tiến hành dùng thước đo chiều dài khối cổ chỏm gián tiếp qua đinh đóxuyờn để xác định chiều dài của vít cổ chỏm sẽ dùng

Ảnh 2.3: Khoan tạo đường hầm đặt vít cổ chỏm.

- Đặt nẹp DHS ở mặt ngoài 1/3 trờn đựi sao cho nẹp ụm sỏt bờ ngoài thânxương đùi, dựng vớt 4,5 mm khoan và bắt cỏc vớt cố định phần thân nẹp vào

xương đùi bắt vít ép giữa nẹp và vít cổ chỏm

- Kiểm tra cầm máu kỹ, cắt lọc tổ chức cơ dập nát

- Bơm rửa trường mổ bằng dung dịch nước muối sinh lý có pha Btadin

- Đặt dẫn lưu kớn cú áp lực âm tính (kiểu Redon)

- Khâu phục hồi cơ rộng ngoài, cõn đựi và khâu da kín

- Băng vết mổ vô trùng

* Điều trị sau phẫu thuật

- Gỏc chõn trên khung Braune

- Hồi sức tim mạch, hô hấp

- Dùng tiếp kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật, giảm đau, chống phù nề,nuôi dưỡng

- Chăm sóc chống ứ đọng, chống loét

- Tiếp tục điều trị các bệnh mãn tính nếu có

- Thay băng kiểm tra vết mổ khụ, rỳt dẫn lưu sau 48 giờ

* Điều trị chống loãng xương.

Tất cả bệnh nhân cao tuổi gãy LMC đều được điều trị chống loãng xươngsau phẫu thuật với mục đích:

+ Cải thiện chất lượng xương góp phần giúp liền xương

+ Dự phòng gãy xương lần sau do loãng xương

+ Có tác dụng giảm đau sau mổ

* Vấn đề giảm đau sau mổ.

Với những BN cao tuổi giảm đau sau mổ có ý nghĩa hết đặc biệt bởi các lý

do sau:

+ Phũng trỏnh các cơn tăng huyết áp do đau đớn có thể gõy cỏc biến chứng taibiến về tim mạch trên cơ thể người cao tuổi đang có sẵn các bệnh về tim mạch.+ Ngồi dậy sớm phòng chống loét, viêm phổi, viêm đường tiết niẹu, viêmtắc mạch

+ Tập luyện phục hồi chức năng sớm

* Tập vận động sau phẫu thuật

Dựa vào mức độ vững chắc của ổ gãy sau khi đã được kết xương, vào tìnhtrạng toàn thân của bệnh nhân mà tập vận động bắt đầu ngay khi có thể Chúngtôi thường cho tập tĩnh cơ ngay những ngày sau phẫu thuật, tập vận động của

ngày tiếp theo Tập nõng chõn với gối duỗi ở tư thế bệnh nhân nằm, khi bệnhnhân khá hơn cho ngồi dậy rồi tập đi với hai nạng chạm nhẹ chân đau từng phần

và tăng dần vào tuần thứ sáu trở đi Định kỳ hẹn bệnh nhân đến kiểm tra lại 1tháng, 3 tháng một lần và căn cứ vào kết quả khám lâm sàng và Xquang màchúng ta đưa ra những bài tập cụ thể cho từng bệnh nhân Không quá vội vàngtập làm bệnh nhân đau mà tập từ từ tăng dần sẽ giúp hồi phục chức năng mộtcách khoa học

* Căn cứ vào lâm sàng.

+ Diễn biến tại vết mổ: Vết mổ liền kỳ đầu, vết mổ nhiễm trùng nông,nhiễm trùng sâu

+ Tình trạng cơ năng của khớp háng theo Merle D’Aubignộ[Error:Reference source not found]

+ Có ngắn chi hay không

* Kết quả liền xương (căn cứ trên phim Xquang):

- Về xương: kết quả chỉnh trục xương đặc biệt là góc cổ - thân xương đùi,liền xương, xương di lệch thứ phát.

- Vị trớ vít cổ chỏm và nẹp vít:

+ Đúng vị trí, tuột vít

+ Góy vớt, góy nẹp, vớt xuyờn thủng chỏm

* Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật :

- Toàn thân: Viêm phổi , suy hô hấp, suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, tắcmạch mỡ, sốc mất máu, hôn mê do tăng đường huyết, tai biến mạch máu não,nhiễm khuẩn huyết, viêm đường tiết niệu, suy kiệt, loét tỳ đè, tử vong trong tuầnđầu, và 3 tháng đầu sau phẫu thuật…

- Tại chỗ: Chảy máu vết mổ, tụ dịch vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, dò vết

mổ, góy vớt, vớt cổ chỏm ra ngoài khối cổ chỏm

2.4.2 Đánh giá kết quả xa

- Thời gian đánh giá kết quả xa là sau phẫu thuật 9,12 tháng và sau 1 năm

Cú khỏm định kỳ theo hẹn 3 tháng hoặc mời tái khám

- Chúng tôi đánh giá kết quả xa căn cứ vào: Kết quả liền xương trên lâmsàng, Xquang kết hợp với các chỉ tiêu đánh giá sự phục hồi chức năng sau phẫuthuật theo AAOS

* Căn cứ vào Xquang:

+ Sự liền xương

+ Góc cổ thân xương đùi

+ Sự ổn định vị trí của phương tiện kết xương nằm trong xương

+ Thất bại về cố định

+ Dấu hiệu thoỏi hoỏ khớp và hoại tử chỏm

* Căn cứ vào lâm sàng:

+ Khả năng trở lại cuộc sống sinh hoạt và lao động hàng ngày

+ Biên độ vận động của khớp

Chúng tôi đưa ra 4 mức độ để đánh giá kết xa

* Rất tốt:

- Xquang: Ổ gãy liền xương vững, thẳng trục, góc cổ thân từ 1200-1300

- Chức năng:

+ Bệnh nhân đi lại bình thường không đau

+ Biên độ vận động khớp háng và khớp gối bình thường

- Không ngắn chi hoặc ngắn chi < 1cm