LV THẠC SĨ Y HỌC - Đánh giá kết quả điều trị gẫy liên mấu chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết xương nẹp vít động tại Bệnh Viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3. Đây là loại gãy ngoài khớp [56]. Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãy LMCXĐ. Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các bệnh nhân gãy LMCXĐ [41],[57],[58]. Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [58]. Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [88][84], [91]. Với sự già hoá dân số thì số người gãy đầu trên xương đùi trên toàn thế giới được dự báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040. Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pôn, trong ba năm gần đây, số lượng bệnh nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70 trường hợp / năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm. Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như : bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Do đó trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên điều trị bảo tồn đã gây nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả điều tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [14]. Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công nghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người cao tuổi bằng phẫu thuật đã được thống nhất. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu. Chính vì vậy, Merle d’ Aubigné (Pháp) đã viết: “Ngày nay không còn đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương đùi", nghĩa là điều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91]. Vấn đề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thay khớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh điển hay mổ mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố định nào cho thích hợp? [7],[41]. Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng được áp dụng từ vài năm trở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở nước ngoài. Để góp phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 ”. Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít động. 2. Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật cố định gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ MẠNH CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NÔI - 2009

35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi;(2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển Gãyliên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trongvùng 3 Đây là loại gãy ngoài khớp [56]

Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy đầu trên xương đùi;hay xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới Loãngxương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thểgây gãy LMCXĐ Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng

số các bệnh nhân gãy LMCXĐ [41],[57],[58]

Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng Ở Mỹ,năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong saugãy từ 15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [58] Ở Pháp,

50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [88][84], [91] Với sự giàhoá dân số thì số người gãy đầu trên xương đùi trên toàn thế giới được dựbáo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040

Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điềutrị chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pôn, trong ba năm gần đây, số lượngbệnh nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70trường hợp / năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm

Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tínhkèm theo như : bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trítuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Do đó trước đây bảo tồn là phươngpháp điều trị chủ yếu Tuy nhiên điều trị bảo tồn đã gây nhiều biến chứng:loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…dẫn tới tỷ lệ tử vongrất cao Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả điềutra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục

hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ

đè 14% [14]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, côngnghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho ngườicao tuổi bằng phẫu thuật đã được thống nhất Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,

cố định vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiệncho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được cácbiến chứng do nằm lâu Chính vì vậy, Merle d’ Aubigné (Pháp) đã viết:

“Ngày nay không còn đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xươngđùi", nghĩa là điều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, làcách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91]

Vấn đề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thaykhớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh điển hay mổ

mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố địnhnào cho thích hợp? [7],[41]

Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xươngbằng nẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng được áp dụng

từ vài năm trở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ởnước ngoài Để góp phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọnphương pháp điều trị hợp lý cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu

chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít

động tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 ” Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít động.

2 Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật

cố định gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ

1.1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi

Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng(Hình 1.1):

1) Chỏm xương đùi 2) Cổ xương đùi 3) Vùng mấu chuyển 4) Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi

Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào

trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi

là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi cóđường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi mộtlớp sụn (Hình 1.2)

Hình 1.2 Giải phẫu đầu trên xương đùi [13]

Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi,

có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt

từ trước và sau Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:

+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ

+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phíatrong được bao khớp che phủ

+ Bờ trên ngắn, nằm ngang

+ Bờ dưới dài, nằm chéo

+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên

+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp

- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu) Bao khớpkhông dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3trong của cổ xương đùi Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy cóthể nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau

Khối mấu chuyển:

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp

- Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấuchuyển bé

* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3).

+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịtngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong ) bám vào

+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở

trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mônglớn và nhỏ

Mặt trước Mặt sau

Hình 1.3 Chỗ bám các cơ hông đùi [13]

+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám

Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có

cơ vuông đùi bám

* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ

thắt lưng chậu bám Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặpđường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp

Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy

LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài

1.1.2 Khớp háng.

* Phương tiện giữ khớp

Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình1.4) Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòngxuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang Dây chằngtròn được coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dâychằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi Dây chằng bên ngoài gồm

ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay còn gọi là dây

chằng hông đùi, dây chằng ngồi đùi Ngoài ra còn có dây chằng vòng ởphía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.

Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tácdụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra đểchỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.4)

* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ

giải phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong

cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau Khi phẫuthuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z

* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao

chính đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xươngđùi để dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hốchỏm xương đùi và đáy ổ cối

1.1.4 Góc giải phầu đầu trên xương đùi

Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướnglắp đặt phương tiện kết xương:

+ Góc thân - cổ xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạobởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi Góc này thay đổi theolứa tuổi; ở người trưởng thành góc này khoảng 1250 - 1300 (Hình 1.5)

Hình 1.5 Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [5]

+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ratrước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góckhoảng 150 - 200 gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi [5],[13]

1.1.5 Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi

Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch

mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:

+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên,nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào baokhớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.

+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng

cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở ngườicao tuổi thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xươngđùi [5],[13]

Nhìn sau

Các động mạch lưới

Trên Sau Dưới

Động mạch mũ đùi trong

Động mạch mũ đùi ngòai Động mạch mũ đùi sâu

Động mạch nuôi xương

Hình 1.6 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi

(Trích từ [13])

Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đùi có hệ mạch máu phong

phú, vì vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả

1.1.6 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xươngquanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có

Bè xương nén ép Nhãm phô chÞu lùc

Nhãm chÝnh chÞu

Nhãm bÌ mÊu

khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặcbiệt của các bè xương Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):

- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này

đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụncủa chỏm theo hình quạt

- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm):Chạy từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên

cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dướisụn của chỏm phía trong

- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bèxương căng giãn chính hướng vào giữa cổ

- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển béhướng tới mấu chuyển lớn

- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lênmấu chuyển lớn

Bè xương chịu lực

căng chính

Tam giác Word

Bè xương chịu lực nén ép chính

Bè xương khối mấu chuyển lớn

Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [41].

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là

"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xươngchịu lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc

Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo mộtkhối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùngxương ngoại vi của chỏm [91]

Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấuchuyển trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [84],[85]

1.1.7 Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấuchuyển đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơthể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt Biên độ vận độngkhớp háng như sau:

+ Gấp / Duỗi : 1200/00/200

+ Dạng / Khép : 600/00/500

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 300/00/400

Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên đầu trênxương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng Người ta tính được rằng,bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang Năm 1977Pauwels [93], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớpháng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu mộtlực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏmđùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng Hiểu biết này đòi hỏi cácloại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinhhọc mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trìnhliền xương Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 1500 hầu nhưkhông thể được, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ

đồ 1.1).

Bán đảo Scandinavie Mỹ

Trung Quốc Bỉ

Biểu đồ 1.1 Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc

gia trên thế giới ( Trích từ [84]).

1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính.

Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn tính với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với điều trị; từ việc đánh giá

tình trạng BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc

BN trước và sau mổ Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:

Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng

tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là nhữngbệnh nhân trên 70 tuổi Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường domột chấn thương nặng [26],[57], [58], [84], [91]

Nữ Nam

Tuổi

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác và giới

tính ( Trích từ [26],[58])

Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệgãy LMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới Theo Guyton,

tỷ lệ gãy LMCXĐ giữa nữ và nam là 3 : 1 [41] Các nghiên cứu của hộiloãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽtăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [19],[29], [70] Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị

bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâukhông được bỏ qua

Ảnh 1.1 Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân

không được điều trị bổ trợ chống loãng xương

* Phân độ loãng xương:

Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim quang thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ (Hình 1.8):

X-Độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng

Độ VI Độ V Độ IV

Hình 1.8 Phân độ loãng xương theo Singh [77].

- Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép vàcăng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bèxương mỏng tuy không rõ ràng

- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõtam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ

- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài

từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mởrộng ra ngoài

- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉthấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức độ này mới xác định rõ độloãng xương

- Độ 2 : Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cảđều mất gần như hoàn toàn

- Độ 1 : Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũngkhông nhìn thấy trên Xquang

Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những loãng xương rấtnặng, không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức nănghoặc ít vận động [77]

1.2.4 Cơ chế chế chấn thương

Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh:tai nạn ôtô, xe máy, ngã cao… Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người cao tuổixảy ra sau một chấn thương nhẹ: ví dụ trượt chân ngã đập hông xuốngsàn nhà Đó là hậu quả của bệnh loãng xương

1.3 Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.

Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở ngườicao tuổi; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới Tỷ lệ Nữ / Nam theo cácnghiên cứu từ 2:1 đến 8:1 [9]

Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nên khigãy xương thường di lệch nhiều

Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễdàng Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liềnxương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [9], [41] Tuy nhiên, xươnggãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chứcnăng của bệnh nhân Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp,dưới 1%

Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người cao tuổi

đó là các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi

do ứ đọng,…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao

Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là mộtkhối xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo

lực và cơ chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độloãng xương Trong y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" đểchỉ các gãy vùng mấu chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:

� Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)

� Gãy liên mấu chuyển (gãy đơn giản)

� Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt)

Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu vàđưa ra áp dụng Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạnggãy của vùng mấu chuyển

1.4 Ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và kinh tế xã hội.

Gãy LMCXĐ nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng dẫn đến tử vong Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong sau gãyLMCXĐ đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng phục hồi chức năng sau mổ vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý của hệ cơ - xương - khớp của người cao tuổi

Ở Pháp [91], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương;trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy

LMCXĐ Hậu quả của nó là:

+ 80% không lấy lại sự tự lập như trước khi bị gãy xương

+ 40% đi lại cần hỗ trợ

+ 25% chết trong vòng 1 năm

Chi phí điều trị 1 tỷ Euro

Ở Mỹ [58], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương / năm; 20% gãylại lần hai; trong đó có khoảng 250000 gãy LMCXĐ

+ 50% còn đi lại được.

+ 3 – 10% chết tại viện

+ 14 – 36% chết sau 1 năm

Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la

Ở Việt Nam, nghiên cứu về kết quả điều trị 50 bệnh nhân gãy liên mấuchuyển xương đùi bằng bó bột Whitmann của Nguyễn Trung Sinh (năm1984) cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3tháng đầu, 14% có loét điểm tỳ do nằm lâu Hiện chưa có những nghiêncứu thống kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậuquả rất nặng nề của gãy LMCXĐ đối với bệnh nhân cũng như cho gia đình

và xã hội [14], [58]

1.5 Phân loại gãy vùng mấu chuyển.

Trong hơn 60 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau chogãy liên mấu chuyển xương đùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd vàGriffin (1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender(1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975);Deburge (1976);Briot (1980);

1.5.1 Phân loại của Evans (1949).

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãitrong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vữngcủa các kiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy khôngvững trở thành kiểu gãy vững [37] (Hình 1.9)

Hình 1.9 Phân loại gãy của Evans [64][65].

- Loại I: Gãy liên mấu chuyển không di lệch

- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển

- Loại III: Gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3mảnh mấu chuyển lớn

- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấuchuyển bé

- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4

- R : Kiểu gãy chéo ngược

Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững.Cách phân loại này dựa trên độ vững là bước tiến bộ trong phân loại Tuynhiên, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V tuy nhiêntrong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng, hơn nữa đối vớiloại gãy chéo ngược, một loại gãy rất không vững, không được xếp loại

1.5.2 Phân loại của AO (1981-1987).

Müller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới,dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thànhsau - trong (vùng mấu chuyển bé) [65]

Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;A1.2; A1.3; (Hình 1.10)

Hình 1.10 Phân loại gãy của AO [64][65].

Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyểnlớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển

A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển

A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé

* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãyđược xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3mức

A2-1: Gãy có một mảnh rời

A2-2: Gãy có 2 mảnh rời

A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyểnlớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từdưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãynày cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược)

A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo ,chếch lên)

A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang)

A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

* Ý nghĩa lâm sàng:

A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh

A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3

1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển

1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)

- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Böehler)

- Phương pháp điều trị chức năng (Shaftan)

Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMCXĐ duy nhất còn

có ít nhiều hiệu quả, đó là phương pháp kéo liên tục [1] Phương pháp nàychỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều kiện mổ kết hợp xươnghoặc tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thực thụ

Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, nên được coi làphương pháp điều trị bảo tồn (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), đượcchỉ định cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại vàkhông còn khả năng phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh,thủng chỏm xương đùi, di lệch khép và cứng gối khá cao [16],[23],[27]

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Nắn chỉnh và cố định xương bên trong:

Các phương pháp nắn chỉnh và cố định xương bên trong có thể chiathành hai nhóm:

* Cố định ngoài ống tủy

Gồm các phương tiện : đinh cổ xương đùi - nẹp (clou-plaque), nẹpbản gấp góc (lame-plaque), nẹp - vít (của Judet) [50] và nẹp - vít động(DHS)

Nẹp vít động là dạng phương tiện kết hợp xương xuất sứ từ năm

1933, do đề xuất của Danis chế tạo loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổxương đùi Qua nhiều cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954,Schumpelick 1955, Charnley và Brown 1957[75],[31] cho đến thập niên 80trở thành nẹp - vít động, được các tác giả sử dụng Anh ngữ gọi là DynamicHip Screw (DHS), còn cụm từ "Nẹp vít động" được dịch từ tiếng Pháp "Visplaques dynamiques"

Từ đó đến nay nẹp DHS vẫn không ngừng được cải tiến về vật liệucũng như kỹ thuật để nâng cao hiệu quả và khắc phục những nhược điểm.Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ chỏmxương đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mớixuyên thủng chỏm [71].

Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82bệnh nhân (84 ổ gãy) gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS vớituổi trung bình là 80 tuổi kết quả sau 3 tháng sự liền xương đạt được ở tất

đinh có nhiều cỡ, đinh mở góc ra ngoài 70 Đầu xa có chốt ngang chống xoay…

Đinh gamma dùng để cố định các gãy LMCXĐ thuộc nhóm A2- (2,3) và A3-(1.2.3)[25],[44] (Hình 1.12)

Đinh Ender, ngày nay không còn được sử dụng nữa do có nhiều biến chứng [2],[25],[33] [41],[54] [92]

Hình 1.12 Kết xương bằng đinh Gamma[41].

* Phương pháp thay khớp nhân tạo: là khuynh hướng mới

được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục đíchtạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMCXĐquá vụn, khó có thể cố định bằng các phương pháp kết hợp xươngthông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vìdụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt (Hình 1.13) Phương phápthay khớp cũng còn có nhiều biến chứng như: trật khớp, gãy thân xươngđùi, mòn-thủng ổ cối, lỏng chuôi khớp[41]…

Hình 1.13 Thay khớp tái tạo đầu trên

xương đùi [41].

1.7 Các vấn đề đang tranh luận trong điều trị gãy liên mấu chuyển.

- Thay khớp hay kết hợp xương? Mổ mở kinh điển hay mổ mởtối thiểu? [41]

- Kết hợp xương bằng phương tiện nào? [7],[43]

- Cải tiến phương tiện kết xương như thế nào? Các dụng cụ cũngluôn được cải tiến để phù hợp với thực tế lâm sàng và dễ áp dụng.Ví

dụ nẹp DHS có các dạng cải biên (Hình 1.14, 1.15):

+ Nẹp MSP ( Nẹp Medoff ): là nẹp vít động có 2 bộ phận trượt [78]

Hình 1.14 Kết xương bằng nẹp

Medoff [41]

+ Nẹp DHS-TSP: Là nẹp DHS có thêm nẹp vít cố định khối chuyển lớn [10]

Hình 1.15 Kết xương bằng nẹp

DHS-TSP[7]

1.8 Thời điểm phẫu thuật và khả năng lựa chọn dụng cụ kết xương

Mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau, song hiện nay các tác giả đềuthống nhất rằng, khi bệnh nhân ổn định các dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng vàcác bệnh lý khác thì nên mổ càng sớm càng tốt Theo Ring [72] nếu chờđợi để mong cải thiện các bệnh lý nội khoa kinh niên, thường làm mất cơhội phẫu thuật và bệnh nhân sẽ phục hồi kém hơn dù mổ sau này Đặc biệt

Mc Neill [60] đã thống kê được rằng, tỷ lệ tử vong sẽ tăng 10 lần cao hơnnếu mổ chậm hơn 48 giờ sau khi nhập viện vì những lý do không phải bệnh

lý nội khoa

Trong khi tiến hành nghiên cứu đề tài, chúng tôi cũng nhận thấyrằng, bệnh nhân nếu được mổ sớm sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng và phụchồi chức năng tốt hơn Nên phẫu thuật càng sớm càng tốt ; ngay khi có thể

Dụng cụ kết xương cho gãy LMCXĐ ngày càng đa dạng, ngày càngđáp ứng được cho từng loại gãy cụ thể ở mọi lứa tuổi Song, trong thực tế

điều trị gãy LMCXĐ tại Việt Nam, chúng ta thấy : các loại phương tiện kếtxương đều được nhập từ nước ngoài; lúc đầu là các phương tiện thô sơ, saunày là các phương tiện càng ngày càng hiện đại Nhưng sự cung cấpphương tiện kết xương mới luôn bị chậm hơn so với thông tin về các kếtquả nghiên cứu mới Nghĩa là thông tin về các phương tiện kết xương mới

đã có, nhưng hiện nay chúng ta mới chỉ có hệ thống DHS là hiện đại nhất.Ngoài ra, chúng ta thấy đặc điểm thể lực người Việt thường nhỏ bé, ít bệnhnhân béo phì, phương tiện kết xương ít phải chịu tải hơn Vì vậy, chúng tôi

đã loại bỏ các phương tiện kết xương cũ (như nẹp gấp góc, nẹp - đinh cổxương đùi hai khối ) mà chỉ sử dụng nẹp DHS cho các gãy LMCXĐ ởngười cao tuổi

Chúng tôi muốn đánh giá kết quả điều trị thực tế đạt được như thếnào? Cần rút ra các kinh nghiệm gì về chỉ định, kỹ thuật mổ, khả năng ứngdụng của nẹp DHS?

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh pôn và khoa chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật thần kinh bệnh viện 198

2.1.2 Thời gian nghiên cứu.

Từ tháng 01/2008 đến tháng 11/2009

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Bệnh nhân tuổi từ 70 tuổi trở lên, bị gãy kín LMCXĐ xương đùi do chấn thương, được phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pôn và bệnh viện 198

2.1.4.Loại trừ

- Bệnh nhân dưới 70 tuổi

- Gãy LMCXĐ do các nguyên nhân bệnh lý

- Gãy LMCXĐ trên bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiến triển

- Bệnh nhân bị liệt không đi lại được trước khi gãy LMCXĐ

- Bệnh nhân có bệnh hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫuthuật ; mức độ 5 theo ASA [28]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2 lô:

Nghiên cứu phân tích một tập hợp bệnh Trong nghiên cứu này gồm có

- Lô bệnh nhân hồi cứu: được phẫu thuật từ tháng 01/2008 đến tháng01/2008; theo dõi sau mổ từ 9 - 20 tháng; gồm 59 bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Để đánh giá phân tích được kết quả phẫu thuật, chúng tôi lấy tỷ lệ

kết quả thành công (Rất tốt và Tốt) của các nghiên cứu áp dụng nẹp DHS cho bệnh nhân cao tuổi được công bố trong Y văn trước đây để so sánh Cỡmẫu ước tính:

Trong đó:

- n là cỡ mẫu

Tính theo công thức: n = 2 / 2 p(1 p)2

- Z1- /2: Là giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α lựa chọn

- : Là mức ý nghĩa thống kê ( Được quy định bởi người nghiên cứu)

- p: Là xác xuất ước tính từ một nghiên cứu trước đó

Dựa vào kết quả nghiên cứu trước đây của Viện hàn lâm các phẫuthuật viên chỉnh hình Mỹ và Hội chấn thương chỉnh hình Pháp, tỷ lệ mổKHX bằng nẹp DHS cho GLMCXĐ thành công là 96% [26],[50], ta chọnp=0,96; chọn hệ số tin cậy Z1- /2 = 1,96; ứng với = 0,05; chọn = 0,05

Ta có: n = 1,962 0,96(1 0,96) = 59

0,05 2

Số bệnh nhân theo dõi sau mổ trên 9 tháng phải đạt ≥ 59 bệnh nhân

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

mẫu

Các bệnh nhân đều được nghiên cứu theo bệnh chỉ tiêu của bệnh án

2.2.4 Thu thập số liệu nghiên cứu.

2.2.4.1 Nghiên cứu hồi cứu.

-Thu thập hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của bệnh nhân nằmtrong đối tượng nghiên cứu.

- Các bước tiến hành nghiên cứu: nghiên cứu hồ sơ và các tài liệukhác của bệnh nhân theo đối tượng nghiên cứu.Thực hiện kiểm tra kết quảbằng mời khám lại, khám bệnh theo hẹn hoặc thư trả lời câu hỏi ghi sẵnvào phiếu kiểm tra

2.2.4.2 Nghiên cứu tiến cứu.

- Khám bệnh, chụp X-quang, làm các xét nghiệm cần thiết, làm bệnh

án, lập kế hoạch điều trị, lập danh sách bệnh nhân:

- Phân loại theo độ tuổi, giới, cơ chế chấn thương, mức độ tổnthương (Sử dụng phân loại của AO), bệnh lý khác kèm theo cần điều trị,loại nẹp DHS sẽ sử dụng, ngày phẫu thuật

- Thực hiện kỹ thuật mổ

- Điều trị, theo dõi và hướng dẫn bệnh nhân tập luyện sau phẫu thuật

để đánh giá kết quả gần và biến chứng gần

- Thu thập số liệu hàng ngày trên thực tế bệnh nhân nằm trong đốitượng nghiên cứu

- Chụp X-quang kiểm tra ngay sau mổ và định kỳ sau mổ để lấy tàiliệu đánh giá kết quả

- Chọn tiêu chuẩn đánh giá

2.3 Kỹ thuật mổ kết xương bằng nẹp DHS:

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khám toàn thân và tại chỗ, kiểm tra kết quả các xét nghiệm để đánhgiá chức năng các cơ quan: tim mạch, hô hấp, chức năng gan, thận, đườnghuyết

- Mời các chuyên khoa có liên quan khám và cho ý kiến điều trị kếthợp với các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa mãn tính

+ Chuẩn bị phương tiện và dụng cụ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương nẹp DHS chuẩn của AO

+ Đinh dẫn đường+ Khoan tạo đường hầm+ Dụng cụ đo góc

+ Dụng cụ bắt vít

- Khoan điện và các mũi khoan 3,2mm và 3,5mm

- Bàn mổ chỉnh hình và máy Xquang có màn tăng sáng

- Các dụng cụ, phương tiện khác phục vụ cho phẫu thuật (Hình 2.1)

+ Phương pháp vô cảm: chúng tôi áp dụng phương pháp gây tê tủy sống

và gây mê nội khí quản

+ Kỹ thuật kết xương [10],[11],[36],[66].

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, hángdạng khoảng 200-300, mặt trước xương bánh chè hướng thẳng lên trên,vùng chậu mông bên gãy kê nghiêng cao lên khoảng 300 như vậy thao tác

- Kéo nắn hết di lệch, có thể phải kéo chân đối bên tăng cường, đẩy đầungoại vi ra trước, hoặc phải áp dụng cách nắn của Rieunau [89] đối với gãyngoài hố ngón tay Kiểm tra kết quả trên màn tăng sáng.

- Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadin hoặc cồn Iode, chải khăn vô khuẩn,tiến hành phẫu thuật

* Thì I: Rạch da

Hình 2.2 Đường rạch da vào ổ gãy [87]

Vào ổ gãy theo đường bên ngoài đùi, bắt đầu từ trên đỉnh mấu chuyểnlớn khoảng 2cm kéo dài xuống dưới sao cho đường rạch da tương ứng vớichiều dài của nẹp Rạch cân đùi dài bằng đường rạch da

- Cắt ngang một phần dưới chỗ bám cơ rộng ngoài ở mào cân dướimấu chuyển lớn và mặt ngoài xương đùi khoảng 1cm, vén cơ rộng ngoài ratrước bộc lộ ổ gãy và bờ ngoài xương đùi

- Kiểm tra đánh giá ổ gãy, nắn thêm và cố định các mảnh vỡ nếu nắnkín chưa đạt yêu cầu

* Thì II: Đặt đinh dẫn đường.

Ảnh 2.2 Đặt đinh dẫn đường và kiểm tra dưới màn tăng sáng

- Từ dưới mấu chuyển lớn khoảng 2,5cm, dùng đinh dẫn đường xuyênvào giữa cổ và ngay tâm chỏm, đinh dẫn tạo một góc 1350 với thân xươngđùi Kiểm tra vị trí của đinh trên màn tăng sáng ở 2 tư thế thẳng và nghiêngsao cho đầu đinh cách sụn chỏm khoảng 0,5cm - 1cm

- Tiến hành đo chiều dài vít cổ chỏm gián tiếp qua đinh dẫn đường

Ảnh 2.3 Khoan tạo đường hầm đặt vít cổ chỏm.

- Đặt nẹp DHS ở mặt ngoài 1/3 trên đùi sao cho nẹp ôm sát bờ ngoàithân xương đùi, bắt vít ép giữa nẹp và vít cổ chỏm; dùng vít 4,5 mm cốđịnh phần thân nẹp vào xương đùi

Ảnh 2.4 Bắt vít cổ chỏm và đặt nẹp.

- Kiểm tra kết quả kết xương trên màn tăng sáng, kiểm tra vận động của khớp háng để đánh giá sự vững của ổ gãy.

Ảnh 2.5 Kiểm tra kết quả kết xương

* Thì IV: Đóng vết mổ.

- Kiểm tra cầm máu kỹ, cắt lọc tổ chức cơ dập nát

- Bơm rửa trường mổ bằng dung dịch nước muối sinh lý có phaBetadin

- Đặt dẫn lưu kín có áp lực âm tính (kiểu Redon)

- Khâu phục hồi cơ rộng ngoài, cân đùi và khâu da kín

- Băng vết mổ vô trùng

* Điều trị sau phẫu thuật.

- Gác chân trên khung Braune

- Hồi sức tim mạch, hô hấp

- Dùng tiếp kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật, giảm đau, chống phù

nề, nuôi dưỡng

- Chăm sóc chống ứ đọng, chống loét

- Tiếp tục điều trị các bệnh mãn tính nếu có

- Thay băng kiểm tra vết mổ khô, rút dẫn lưu sau 48 giờ

* Điều trị chống loãng xương.

Tất cả bệnh nhân cao tuổi gãy LMCXĐ đều được điều trị chống loãngxương sau phẫu thuật với mục đích:

+ Cải thiện chất lượng xương góp phần giúp liền xương

+ Dự phòng gãy xương lần sau do loãng xương

+ Có tác dụng giảm đau sau mổ

* Giảm đau sau mổ.

Với những BN cao tuổi giảm đau sau mổ có ý nghĩa hết đặc biệt bởicác lý do sau:

+ Phòng tránh các cơn tăng huyết áp do đau đớn có thể gây các biếnchứng tai biến về tim mạch trên cơ thể người cao tuổi đang có sẵn các bệnh

về tim mạch

+ Ngồi dậy sớm phòng chống loét, viêm phổi, viêm đường tiết niệu,viêm tắc mạch

+ Tập luyện phục hồi chức năng sớm

* Tập vận động sau phẫu thuật.

Dựa vào mức độ vững chắc của ổ gãy sau khi đã được kết xương,vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà tập vận động bắt đầu ngay khi

có thể Chúng tôi thường cho tập tĩnh các cơ thuộc chi gãy ngay nhữngngày sau phẫu thuật, tập vận động của khớp cổ chân, khớp gối, sau 2 tuầntập gấp duỗi khớp háng tăng dần ở những ngày tiếp theo Tập nâng chânvới gối duỗi ở tư thế bệnh nhân nằm, khi bệnh nhân khá hơn cho ngồi dậyrồi tập đi với hai nạng tỳ nhẹ chân đau từng phần và tăng dần vào tuần thứsáu trở đi Định kỳ hẹn bệnh nhân đến kiểm tra lại 1 tháng, 3 tháng một lần

và căn cứ vào kết quả khám lâm sàng và Xquang mà chúng tôi đưa ranhững bài tập cụ thể cho từng bệnh nhân Không quá vội vàng tập làm bệnh

nhân đau mà tập từ từ tăng dần sẽ giúp hồi phục chức năng một cách khoa học.

2.4 Đánh giá kết quả.

Kết quả của 2 lô bệnh nhân được đánh giá cùng theo các tiêu chíchính sau:

- Mức độ nắn chỉnh giải phẫu, tiến độ liền xương, vị trí vít cổ chỏm

và nẹp vít: trên phim Xquang chụp ngay sau mổ và định kỳ sau mổ 3 6

Khả năng đi lại

0 Rất đau, đau liên tục Dính cứng khớp Không đi lại được

1 Đau nhiều về ban đêm Cứng khớp; biến dạng khớp Phải dùng 2 nạng

2

Đau nhiều khi đi lại,

Không lao động được Gấp háng < 40

Đi lại bình thường

Kiểm tra biên độ vận động khớp háng, đau, khả năng đi lại cho điểm

từ 0 - 6 Dựa trên số điểm đạt được, phân loại kết quả phục hồi chức năngtheo 4 mức độ Rất tốt, Tốt, Trung bình và Kém

Kết quả điều trị được đánh giá theo hai giai đoạn: kết quả gần (sau mổ

< 6 tháng); kết quả xa (sau mổ > 9 tháng)

- Biến chứng trong mổ, sau mổ:

+ Diễn biến tại vết mổ: vết mổ liền kỳ đầu, vết mổ nhiễm trùng nông,nhiễm trùng sâu, viêm dò kéo dài

+ Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật :

* Toàn thân: viêm phổi, suy hô hấp, suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, tắcmạch mỡ, sốc mất máu, hôn mê do tăng đường huyết, tai biến mạch máunão, nhiễm khuẩn huyết, viêm đường tiết niệu, suy kiệt, loét tỳ đè, tử vongtrong tuần đầu - 3 tháng đầu sau phẫu thuật…

* Thất bại về cố định, thoái hoá khớp và hoại tử chỏm

* Mức độ ngắn chi (tính bằng cm)

Tổng hợp các tiêu chuẩn trên, chúng tôi đưa ra 4 mức độ để đánh giá kết quả chung:

* Rất tốt:

- X-quang: Ổ gãy liền xương vững, thẳng trục, góc cổ thân từ 1200-1300

- Chức năng: 17 - 18 điểm Merle D'Aubigné

- Không ngắn chi hoặc ngắn chi < 1cm

- Không có bất cứ biến chứng gì

* Tốt:

- X-quang: Ổ gãy liền xương di lệch ít, góc cổ thân 1100 -1200

- Chức năng: 15 - 16 điểm Merle D'Aubigné

- Ngắn chi từ 1 - 2 cm

* Trung bình:

- X-quang: Ổ gãy liền xương còn di lệch lớn, góc cổ thân < 1100