BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRƢƠNG QUANG NHÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH PFNA LUẬN VĂN BÁC SỸ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRƢƠNG QUANG NHÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH PFNA LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AO : Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen Viện Hàn lâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASA : American Society of Anestheslologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân DCKHX : Dụng cụ kết hợp xương DHS : Dynamic Hip Screw DMC : Dưới mấu chuyển IMHS : Intramedullary Hip Screw KHX : Kết hợp xương LMCXD : Liên mấu chuyển xương đùi PCCP : Percutaneous compression plate PFN : Proximal femoral nail PFNA : Proximal femoral nail antirotation TAD : Tip-apex distance TFN : Trochanter femerol nail TNGT : Tai nạn giao thông TNSH : Tai nạn sinh hoạt TSP : Trochanter Stabilizing Plate Nẹp mấu chuyển MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng lmcxđ 1.2 Đặc điểm sinh lý liền xương yếu tố liên quan 1.3 Đặc điểm gãy liên mấu chuyển xương đùi 11 1.4 Điều trị gãy liên mấu chuyển 16 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.3 Phương pháp xử lý số liệu .41 2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 44 3.3 Kết điều trị .48 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị .57 Chƣơng BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 63 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 64 4.3 Kết điều trị .69 4.4 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị .79 KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân loại theo độ tuổi .43 Bảng 3.2 Cơ chế gãy LMCXD 44 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.4 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 46 Bảng 3.5 Phân loại GLMCXĐ theo AO 46 Bảng 3.6 So sánh chế chấn thương loại gãy LMCXD 47 Bảng 3.7 Tổn thương thành sau X quang 47 Bảng 3.8 Mức độ loãng xương phân loại gãy LMCXD 47 Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm .48 Bảng 3.10 Chiều dài đinh PFNA theo phân loại AO .48 Bảng 3.11 Chiều dài chốt cổ đinh PFNA theo phân loại AO 49 Bảng 3.12 Thời gian nằm viện 49 Bảng 3.13 Truyền máu sau phẫu thuật .50 Bảng 3.14 Mức độ đau trước sau mổ theo thang điểm VAS .51 Bảng 3.15 Lâm sàng trước xuất viện 51 Bảng 3.16 Kết nắn chỉnh ổ gãy 52 Bảng 3.17 Góc cổ thân trước sau kết hợp xương đinh PFNA 52 Bảng 3.18 Vị trí chốt cổ xương đùi 53 Bảng 3.19 Biến chứng sau phẫu thuật 53 Bảng 3.20 Khả lại cảm giác đau .54 Bảng 3.21 Biên độ vận động khớp háng 54 Bảng 3.22 Tình trạng ngắn chi 55 Bảng 3.23 Kết chung theo thang điểm Harris 55 Bảng 3.24 Kết liền xương 56 Bảng 3.25 Góc cổ thân thời điểm tháng 56 Bảng 3.26 Liên quan tuổi kết điều trị thời điểm tháng 57 Bảng 3.27 Liên quan giới kết điều trị thời điểm tháng 57 Bảng 3.28 Liên quan bệnh lý nội khoa kết hợp kết điều trị thời điểm tháng .57 Bảng 3.29 Liên quan chế chấn thương kết điều trị thời điểm tháng 58 Bảng 3.30 Liên quan tổn thương thành sau gãy LMCXD kết điều trị thời điểm tháng .58 Bảng 3.31 Liên quan tình trạng lỗng xương kết điều trị thời điểm tháng 59 Bảng 3.32 Liên quan loại gãy LMCXD kết điều trị thời điểm tháng 59 Bảng 3.33 Liên quan góc cổ thân sau mổ kết điều trị thời điểm tháng .60 Bảng 3.34 Liên quan kết nắn chỉnh ổ gãy phân loại kiểu gãy 60 Bảng 3.35 Liên quan tình trạng ngắn chi góc cổ thân 61 Bảng 3.36 Liên quan thời gian nằm viện bệnh lý nội khoa kèm theo .61 Bảng 3.37 Liên quan phân loại gãy LMCXD lượng máu mổ .62 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình tỷ lệ giới 63 Bảng 4.2 So sánh phân loại gãy LMCXD theo AO 68 Bảng 4.3 So sánh thời gian phẫu thuật gãy LMCXD .69 Bảng 4.4 So sánh lượng máu phẫu thuật 70 Bảng 4.5 So sánh thời gian từ phẫu thuật đến xuất viện 72 Bảng 4.6 So sánh điểm trung bình Harris Hip Score .79 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đầu xương đùi Hình 1.2 Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi .4 Hình 1.3 Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi .5 Hình 1.4 Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward Hình 1.5 Cấu tạo vùng cựa (calca) .7 Hình 1.6 Cấu trúc bao khớp háng Hình 1.7 Phân loại hình thái lịng tủy đầu xương đùi Dorr cộng (1983) .9 Hình 1.8 Phân độ loãng xương theo Singh 13 Hình 1.9 Nẹp nén động DHS 17 Hình 1.10 Nẹp nén động chiều Medoff 17 Hình 1.11 Nẹp vít nén động chống xoay 18 Hình 1.12 Nẹp vít nén ép PCCP (A) nẹp vít InterTAN CHS(B) .19 Hình 1.13 Nẹp khóa đầu xương đùi 20 Hình 1.14 Các loại đinh nội tủy đầu xương đùi .20 Hình 1.15 Cấu tạo đinh PFNA 23 Hình 2.1 Thang điểm đau VAS 29 Hình 2.2 Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO 30 Hình 2.3 Bàn mổ nắn chỉnh xương tư bệnh nhân 32 Hình 2.4 Đinh PFNA AR NeoGen Metronic sản xuất .32 Hình 2.5 Bộ trợ cụ đinh PFNA AR NeoGen 33 Hình 2.6 Tư bệnh nhân bàn chỉnh hình .33 Hình 2.7 Tư bệnh nhân bàn chỉnh hình .33 Hình 2.8 Đường rạch da đóng đinh PFNA .34 Hình 2.9 Điểm vào đinh PFNA 35 Hình 2.10 Khoảng cách từ đỉnh vis trượt đến viền sụn chỏm xương đùi 36 Hình 2.11 Vis trượt cố định khối mấu chuyển với cổ-chỏm xương đùi 36 Hình 2.12 Kết nắn chỉnh ổ gãy 38 Hình 2.13 Cách tính TAD 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại theo giới 44 Biểu đồ 3.2 Bên gãy LMCXD 45 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ phẫu thuật đến xuất viện 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại gãy ngoại khớp đầu xương đùi, vùng xương mấu chuyển lớn mấu chuyển bé Đây gãy xương phổ biến chấn thương người lớn tuổi Gãy liên mấu chuyển xương đùi hay xảy người cao tuổi, phụ nữ bị gấp 2-3 lần nam giới Loãng xương nguyên nhân dẫn đến gãy liên mấu chuyển Người 70 tuổi chiếm đến 95% số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi Đối với người trẻ tuổi, chất lượng xương tốt nên gãy liên mấu chuyển xương đùi thường xảy sau chấn thương lượng cao té từ cao tai nạn giao thông Tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng lên tuổi thọ ngày tăng Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% độ tuổi 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [40] Ở Pháp năm có đến 65.000 ca gãy liên mấu chuyển xương đùi theo dự đốn tăng gấp đôi vào năm 2050 [12] Ở Việt Nam theo tổng kết bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, từ tháng 10/2012 đến tháng 10/2013 có gần 700 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi cần điều trị Người cao tuổi ngồi lỗng xương kèm theo bệnh mạn tính như: bệnh tim mạch, bệnh đường hơ hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt kém, thối hố khớp…Vì trước bảo tồn khơng phẫu thuật bó bột Whitmann kéo liên tục phương pháp điều trị rộng rãi Tuy nhiên điều trị bảo tồn bệnh nhân không điều trị phẫu thuật kịp thời gây nhiều biến chứng như: loét tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi ứ đọng…làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao [84] Hiện nay, với phát triển chuyên ngành gây mê - hồi sức, phát triển mạnh dụng cụ kết hợp xương, điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho người cao tuổi phẫu thuật thực rộng rãi Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, cố định vững xương gãy dụng cụ cố định xương bên tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức sớm, tránh biến chứng nằm lâu Trên giới Việt Nam có nhiều phương pháp kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi như: kết hợp xương nẹp DHS, nẹp khóa, kết hợp xương đinh PFNA thay khớp Năm 2009 Tổ chức (AO / ASIF) thiết kế đinh nội tủy PFNA phương pháp thích hợp để điều trị xâm lấn tối thiểu gãy liên mấu chuyển xương đùi Các nghiên cứu sau cho thấy phương pháp sử dụng đinh PFNA phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đem lại nhiều kết tốt [26], [31], [48] Tại Trung Tâm chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương Huế phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyên xương đùi kỹ thuật xâm lấn sử dụng đinh nội tủy PFNA hình tăng sáng áp dụng từ vài năm trở lại đây; dựa nghiên cứu y văn kết nghiên cứu nước Để góp phần đánh giá hiệu qua đưa lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho gãy liên mấu chuyển xương đùi, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi đinh PFNA” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi đinh PFNA Xác định yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển đinh PFNA Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LMCXĐ 1.1.1 Giải phẫu đầu xƣơng đùi Theo y văn, đầu xương đùi phân thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển, vùng mấu chuyển Hình 1.1 Giải phẫu đầu xương đùi [12] Vùng mấu chuyển: - Phía gắn liền với cổ, giới hạn đường viền bao khớp - Phía tiếp với thân xương đùi giới hạn đường nối bờ mấu chuyển lớn mấu chuyển bé * Mấu chuyển lớn: Có mặt bờ + Mặt phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi bịt ngồi gân chung ba (hai sinh đôi bịt trong) bám vào + Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để mơng nhỡ bám, gờ có hai diện liên quan đến túi mạc mông lớn nhỏ 72 Partha Saha , Kanchan Shashank (2021) Results of tfn and short pfna-ii in unstable trochanteric fractures: a retrospective comparative study International journal of scientific research Pp 58-60 73 Penesar S.S (2008)“The percutaneous compression plate versus the dynamic hip screw : A meta-analysis” Acta orthopaedica, 74, pp 38-48 74 Pu J S., Liu L., Wang G L., et al (2009) Results of the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in elderly Chinese patients International orthopaedics, 33(5), pp 1441-1444 75 Radaideh A M., Qudah H A (2018) Functional and radiological results of proximal femoral nail antirotation (PFNA) osteosynthesis in the treatment of unstable pertrochanteric fractures Journal of clinical medicine, 7(4), p 78 76 Richard E B., Christopher G M., Theerachai A (2017), "AO Principles of Fracture Management", Thieme, pp 9-26 77 Russell T.A (2010), “Intertrochanteric Hip Fractures”, Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edit, Bucholz R.W, pp 3123-3160 78 Sahin S., Erturer E., Ozturk I., et al (2010) Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures Acta orthopaedica et traumatologica turcica, 44(2), pp 127-134 79 Santharam B., Mohammed (2019) A comparative study of intertrochanteric fractures of hip treated with PFN & PFNA IJOS, 5, pp 896-9 80 Sharma A., Mahajan A., John B (2017) A comparison of the clinico-radiological outcomes with proximal femoral nail (PFN) and proximal femoral nail antirotation (PFNA) in fixation of unstable intertrochanteric fractures Journal of clinical and diagnostic research: JCDR, 11(7), RC05 81 Shyam E S., Ashwin K (2019), A study to assess proximal femoral nailing versus dynamic hip screw device in surgical management of intertrochanteric fractures: a comparative study International Journal of Research in Orthopaedics, 5(1), pp 1-4 82 Singh K., Shankar V (2018) A prospective comparative study between conservative and operative treatment with dynamic hip screw in the management of intertrochanteric fracture of the femur International Journal of Orthopaedics, 4(4), pp 904-908 83 Ujjal B., Ranadeb B (2013), "Comparative Study between Proximal Femoral Nailing and Dynamic Hip Screw in Intertrochanteric Fracture of Femur" Open Journal of Orthopedics, 03(07), pp 291-295 84 Vimalraj A M., Rajkumar V (2017) Functional and radiological outcome of intertrochanteric fracture in patients treated with dynamic hip screw and proximal femoral nail International Journal of Orthopaedics, 3(4), pp 412-417 85 Wamper K E., Sierevelt I N (2010) The Harris hip score: ceiling effects limit its usefulness in orthopedics A systematic review Acta orthopaedica, 81(6), pp 703-707 86 Wang Z H., Li K N., Lan H., et al (2020) A Comparative study of intramedullary nail strengthened with auxiliary locking plate or steel wire in the treatment of unstable trochanteric fracture of femur Orthopaedic surgery, 12(1), pp 108-115 87 Wofton J (2010), “Intertrochanteric Hip Fractures”, operative techniques orthopaedic trauma surgery, Emil H, pp.335-369 88 Yu W., Zhang X., Wu R., et al (2016) The visible and hidden blood loss of Asia proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of elderly high-risk patients: a retrospective comparative study with a minimum years of follow-up BMC musculoskeletal disorders, 17(1), pp 1-10 89 Zeng X., Zhan K., Zhang L., et al (2017) Conversion to total hip arthroplasty after failed proximal femoral nail antirotations or dynamic hip screw fixations for stable intertrochanteric femur fractures: a retrospective study with a minimum follow-up of years BMC musculoskeletal disorders, 18(1), pp 1-7 90 Zhang W Q., Sun extramedullary J (2018) Comparing the intramedullary nail and fixation in treatment fractures Scientific reports, 8(1), pp 1-8 of unstable intertrochanteric PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU (BỆNH NHÂN GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI) Trung tâm CTCH- Bệnh Viện Trung Ương Huế Khoa………… Số hồ sơ:… HÀNH CHÍNH Họ tên Tuổi ( ) Năm sinh: Tuổi: Giới tính ( ) Nam, Nữ Địa Số nhà: (Chi tiết) Vào viện Giờ Ngày Tháng Năm Ra viện Giờ Ngày Tháng Năm Điện thoại 2.THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH TRƢỚC MỔ Thời điểm bị tai nạn ( ) Tính đến vào viện Giờ: Ngày: .Tháng .Năm .giờ Tính đến mổ ( ) .giờ Nguyên nhân ( ) Tự ngã: (1) Không rõ: (3) Tiền sử ( ) Gãy xương: Có (y) - Không (n) Bệnh kèm theo ( ) Tiểu đường Type I (1) Tiểu đường Type II (2) Bệnh tim mạch (3) Bệnh Hô hấp (4) Viêm khớp dạng thấp (5) Viêm đường tiết niệu (6) Các bệnh khác (7) Không (8) TNGT: (2) Lâm Sàng Đau khớp háng (1) Mất khớp háng (2) Bàn chân xoay (3) Điểm VAS trước mổ … điểm • Bên gãy: ( ) + Bên phải (1) + Bên trái (2) • Phân loại gẫy X quang: …… Độ A1.1 (1) Độ A1.2 (2) Độ A1.3 (3) Độ A2.1 (4) Độ A2.2 (5) Độ A2.3 (6) Độ A3.1 (7) Độ A3.2 (8) Độ A3.3 (9) + Gãy Thành sau + có (1) + khơng (2) + Độ dày thành ngồi: … Mm + Góc cổ thân trước mổ:… • Chấn thương kèm theo: ( ) + Chấn thương sọ não (1) + Chấn thương ngực (2) + Chấn thương bụng (3) + Chấn thương cột sống (4) + Các gẫy xương khác kèm theo (5) + Không (6) Trọng lương bệnh nhân (kg): ( • Phương pháp gây mê: ( ) + Tê TS + Mê NKQ • Lượng máu truyền: ( ) + 250 ml + 500 ml + 750 ml + Không ) (1) (2) (1) (2) (3) (4) KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.1 Thời gian phẫu thuật……… phút 3.2 Thời gian nằm viện ( ): ngày 3.3 Lượng máu mất… ml Điểm VAS (48-72h):…… điểm 3.4 Loại đinh PFNA - Chiều dài đinh PFNA + 17 cm + 20 cm + 24 cm - Chiều dài chốt cổ … mm 3.5 Kết gần - Lâm sàng trước xuất viện:……………… - Biến chứng sau phẫu thuật: ( ) + Chảy máu (1) + Suy tim (2) + Viêm phổi (3) + Hôn mê tăng đường huyết (4) + Viêm đường tiết niệu (5) + Thuyên tắc tĩnh mạch (6) + Nhiễm khuẩn, dò vết mổ (7) + Loét ` (8) + Tử vong + Không - Kết kết xương: Nắn chỉnh ổ gãy: Đúng giải phẫu Góc cổ thân sau mổ: …… + Góc cổ thân: 1300 + Góc cổ thân: 1200 - 1300 + Góc cổ thân: 90 độ (1) + Hạn chế gấp 80 độ - 90 độ (2) + Hạn chế gấp 60 độ - 80 độ (3) + Hạn chế gấp < 60 độ, kèm tư xấu (4) Mức độ ngắn chân: + Không ngắn ngắn