đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pôn và bệnh viện 198

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ MẠNH CÔNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 19

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ MẠNH CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN

MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI

BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI

BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NÔI - 2009

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ MẠNH CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số: 60 72 07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BSCKII Nguyễn Đắc Nghĩa

HÀ NỘI - 2009

Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận cho tôi trong quá trình học tập tại trường và Bộ môn

- Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Xanh-Pôn Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh-Pôn đã luôn giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu tại Bệnh viện

- Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện 198-Bộ công an Khoa chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật thân kinh bệnh viện 198 đã giúp tôi trưởng thành sau đại học

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

+ TS.BSCKII Nguyễn Đắc Nghĩa - Người thầy đã tận tâm giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này

+ Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến GS.TS Hà Văn Quyết chủ tịch hội đồng chấm luận văn và các thầy trong hội đồng: PGS.TS Đào Xuân Tích, PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, TS Nguyễn Công Tô, TS Ngô Văn Toàn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã sát cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, anh chị em cùng vợ và các con tôi, đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên tôi vượt qua mọi khó khăn để có kêt quả như ngày hôm nay!

Hà Nội, Ngày 28 tháng 10 năm 2009 PHÍ MẠNH CÔNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả

các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong

bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Phớ Mạnh Cụng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan ñến gãy LMCXĐ 3

1.1.2 Khớp háng 5

1.1.4 Góc giải phầu ñầu trên xương ñùi 7

1.1.5 Sự cấp máu cho ñầu trên xương ñùi 7

1.1.6 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và ñầu trên xương ñùi 8

1.1.7 Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng 10 1.2 Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gây gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi 11

1.2.1 Tuổi 11

1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính 11

1.2.3 Bệnh loãng xương 12

1.2.4 Cơ chế chế chấn thương 15

1.3 Đặc ñiểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh 15

1.4 Ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và kinh tế xã hội 16

1.5 Phân loại gãy vùng mấu chuyển 17

1.5.1 Phân loại của Evans 17

1.5.2 Phân loại của AO 19

1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển 20

1.6.1 Các phương pháp ñiều trị bảo tồn 20

1.6.2 Các phương pháp ñiều trị phẫu thuật 21

1.7 Các vấn ñề ñang tranh luận trong ñiều trị gãy liên mấu chuyển 24

1.8 Thời ñiểm phẫu thuật và khả năng lựa chọn dụng cụ kết xương 25

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Địa ñiểm nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.4.Loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.4 Thu thập số liệu nghiên cứu 28

2.3 Kỹ thuật mổ kết xương bằng nẹp DHS: 29

2.4 Đánh giá kết quả 37

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Phân loại theo ñộ tuổi 40

3.1.2 Phân loại theo giới 40

3.1.3 Liên quan giữa tỷ lệ gãy LMCXĐ với ñộ tuổi và giới 41

3.1.4 Cân nặng của bệnh nhân 42

3.1.5 Bên gãy 42

3.1.6 Cơ chế gãy LMCXĐ 42

3.1.7 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 43

3.1.8 Tổn thương phối hợp 43

3.1.9 Phân loại GLMCXĐ theo AO 44

3.1.10 So sánh cơ chế chấn thương và loại gãy 45

3.1.11 Mức ñộ loãng xương 45

3.1.12 Thời gian từ khi gãy xương ñến khi nhập viện 46

3.1.13 Thời gian từ khi vào viện cho ñến khi ñược phẫu thuật 46

3.1.14 Loại nẹp DHS dùng ñể kết xương theo phân loại gãy 46

3.1.15 Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 47

3.1.16 Phương pháp gây vô cảm 47

3.1.17 Thời gian nằm viện 48

3.2 Kết quả ñiều trị 48

3.2.1 Diễn biến tại vết mổ 48

3.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật 49

3.2.3 Sự liên quan giữa ASA và biến chứng sau phẫu thuật 49

3.2.4 Kết quả về kỹ thuật kết xương 50

3.2.5 Tiến ñộ liền xương sau 6 tháng 50

3.2.6 Kết quả xa 50

3.2.7 Kết quả liền xương 52

3.2.8 Vị trí vít cổ chỏm 52

3.2.9 Kết quả xa và loại gãy 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Tuổi và giới của bệnh: 55

4.2 Sự liên quan của tỷ lệ gãy xương với tuổi và giới 56

4.3 Nguyên nhân gãy xương và mức ñộ tổn thương giải phẫu bệnh 56

4.4 Vấn ñề bệnh mãn tính kèm theo 57

4.5 Thời ñiểm phẫu thuật 58

4.6 Phân loại gãy xương và sử dụng nẹp DHS 59

4.7 Vấn ñề truyền máu 60

4.8 Thời gian nằm viện 61

4.9 Lựa chọn phương pháp vô cảm 61

4.10 Bàn luận về chỉ ñịnh ñiều trị bằng kết xương nẹp vít ñộng 62

4.11 Kết quả ñiều trị 63

4.12 Bệnh mạn tính và sự liên quan với tai biến, biến chứng sau phẫu thuật ở BN cao tuổi 64

4.13 Giảm ñau sau phẫu thuật ở người cao tuổi 64

4.14 Điều trị chống loãng xương sau gãy LMCXĐ 65

4.15 Tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật 65

4.16 Biến chứng xa 67

KẾT LUẬN 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen

Viện Hàn lâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASA American Society of Anestheslologists

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BN Bệnh nhân

DHS Dynamic Hip Screw

Nẹp khớp háng động DMC Dưới mấu chuyển

KHX Kết hợp xương

MSP Medoff Sliding Plate

Nẹp 2 diện trượt Medoff PTKX Phương tiện kết xương

TNGT Tai nạn giao thông

TNSH Tai nạn sinh hoạt

TSP Trochanter Stabilizing Plate

Nẹp ốp khối mấu chuyển

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân loại theo ñộ tuổi 40

Bảng 3.2 Cơ chế gãy LMCXĐ 42

Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 43

Bảng 3.4 Phân loại GLMCXĐ theo AO 44

Bảng 3.5 So sánh cơ chế chấn thương và loại gãy 45

Bảng 3.6 Mức ñộ loãng xương 45

Bảng 3.7 Loại nẹp DHS dùng ñể kết xương theo phân loại gãy 46

Bảng 3.8 Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm 47

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện 48

Bảng 3.11 Biến chứng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.12 Sự liên quan giữa ASA và biến chứng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.13 Kết quả kỹ thuật kết xương 50

Bảng 3.14 Biên ñộ vận ñộng khớp háng 51

Bảng 3.15 Tình trạng ngắn chi 51

Bảng 3.16 Kết quả liền xương 52

Bảng 3.17 Vị trí vít cổ chỏm 52

Bảng 3.18 Khả năng ñi lại và cảm giác ñau 53

Bảng 3.19 Kết quả chung 53

Bảng 3.20 Liên quan giữa Kết quả xa và Loại gãy 54

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ giới 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 1.1 Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc

gia trên thế giới 11Biểu ñồ 1.2 Tỷ lệ gãy ñầu trên xương ñùi liên quan ñến tuổi tác và giới tính 12Biểu ñồ 3.1 Tỷ lệ gãy xương giữa 2 giới 41Biểu ñồ 3.2 Sự liên quan tỷ lệ gãy xương với giới và ñộ tuổi 41

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa ñầu trên xương ñùi 3

Hình 1.2 Giải phẫu ñầu trên xương ñùi 3

Hình 1.3 Chỗ bám các cơ hông ñùi 5

Hình 1.4 Giải phẫu khớp háng 6

Hình 1.5 Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương ñùi 7

Hình 1.6 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương ñùi 8

Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương ñầu trên xương ñùi theo Ward 9

Hình 1.8 Phân ñộ loãng xương theo Singh 14

Hình 1.9 Phân loại gãy của Evans 18

Hình 1.10 Phân loại gãy của AO 19

Hình 1.11 Kết xương bằng nẹp DHS 22

Hình 1.12 Kết xương bằng ñinh Gamma 23

Hình 1.13 Thay khớp tái tạo ñầu trên xương ñùi 24

Hình 1.14 Kết xương bằng nẹp Medoff 24

Hình 1.15 Kết xương bằng nẹp DHS-TSP 25

Hình 2.1 Bộ nẹp vít DHS 1350 của AOvà kiểm tra dưới màn tăng sáng 31

Hình 2.2 Đường rạch da vào ổ gãy 32

Ảnh 1.1 Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhânkhông ñược ñiều trị bổ trợ chống loãng xương 13

Ảnh 2.1 Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình 31

Ảnh 2.2 Đặt ñinh dẫn ñường và kiểm tra dưới màn tăng sáng 33

Ảnh 2.3 Khoan tạo ñường hầm ñặt vít cổ chỏm 34

Ảnh 2.4 Bắt vít cổ chỏm và ñặt nẹp 34

Ảnh 2.5 Kiểm tra kết quả kết xương 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương ñùi ñược chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương ñùi;

(2) Cổ xương ñùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển Gãy liên mấu chuyển xương ñùi (LMCXĐ) là loại gãy có ñường gãy nằm trong vùng 3 Đây là loại gãy ngoài khớp [56]

Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy ñầu trên xương ñùi; hay xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn ñến chỉ một chấn thương nhẹ ñã có thể gây gãy LMCXĐ Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm ñến 95% trong tổng

số các bệnh nhân gãy LMCXĐ [41],[57],[58]

Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở ñộ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% - 20%; chi phí ñiều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [58] Ở Pháp,

50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [88][84], [91] Với sự già hoá dân số thì số người gãy ñầu trên xương ñùi trên toàn thế giới ñược dự báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040

Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê ñầy ñủ, nhưng qua thực tế ñiều

trị chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pôn, trong ba năm gần ñây, số lượng bệnh nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70 trường hợp / năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm

Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như : bệnh tim mạch, bệnh về ñường hô hấp, tiểu ñường, sa sút trí tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Do ñó trước ñây bảo tồn là phương pháp ñiều trị chủ yếu Tuy nhiên ñiều trị bảo tồn ñã gây nhiều biến chứng: loét do tỳ ñè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ ñọng…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả ñiều tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục

hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng ñầu 26%; loét do tỳ

ñè 14% [14]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công nghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, ñiều trị các gãy LMCXĐ cho người cao tuổi bằng phẫu thuật ñã ñược thống nhất Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,

cố ñịnh vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo ñiều kiện cho bệnh nhân vận ñộng sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh ñược các

“Ngày nay không còn ñất cho ñiều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương

ñùi", nghĩa là ñiều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là

cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91]

Vấn ñề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thay khớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh ñiển hay mổ

mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố ñịnh nào cho thích hợp? [7],[41]

Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít ñộng có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng ñược áp dụng

từ vài năm trở lại ñây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở nước ngoài Để góp phần ñánh giá hiệu quả và qua ñó ñưa ra lựa chọn phương pháp ñiều trị hợp lý cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả ñiều trị gãy liên mấu

chuyển xương ñùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít

ñộng tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 ” Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả ñiều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít ñộng

2 Rút ra một số nhận xét về chỉ ñịnh, kinh nghiệm ñiều trị, kỹ thuật

cố ñịnh gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan ñến gãy LMCXĐ

1.1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa ñầu trên xương ñùi

Trong ngoại khoa, ñầu trên xương ñùi ñược phân thành bốn vùng (Hình 1.1):

1) Chỏm xương ñùi

2) Cổ xương ñùi

3) Vùng mấu chuyển

4) Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1 Phân vùng giải phẫu ngoại khoa ñầu trên xương ñùi

Chỏm xương ñùi: có hình cầu (ñộ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào

trong và hơi chếch ra trước Ở sau và dưới ñỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi

là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương ñùi có

ñường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối ñược bao bọc bởi một

lớp sụn (Hình 1.2)

Hình 1.2 Giải phẫu ñầu trên xương ñùi [13]

Cổ xương ñùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương ñùi,

có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt

từ trước và sau Vì vậy, cổ xương ñùi có hai mặt, hai bờ và hai ñầu:

+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ

+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong ñược bao khớp che phủ

+ Bờ trên ngắn, nằm ngang

+ Bờ dưới dài, nằm chéo

+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi ñi lên

+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

- Giới hạn trước là một gờ ñi từ mấu chuyển lớn ñến mấu chuyển bé (ñường liên mấu) nơi bám của bao khớp

- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu) Bao khớp không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương ñùi Vì thế, khi gãy nền cổ xương ñùi, ñường gãy có thể nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau

Khối mấu chuyển:

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi ñường viền bao khớp

- Phía dưới tiếp với thân xương ñùi giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé

* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3)

+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh ñôi và cơ bịt trong ) bám vào

+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo ñể cơ mông nhỡ bám, ở

trên và dưới gờ có hai diện liên quan ñến túi thanh mạc của cơ mông

lớn và nhỏ

Mặt trước Mặt sau

Hình 1.3 Chỗ bám các cơ hông ñùi [13]

+ Bờ trên có một diện ñể cơ tháp bám Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám

Bờ trước có gờ ñể cơ mông nhỡ bám Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có

cơ vuông ñùi bám

* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt

lưng chậu bám Từ núm ñó có 3 ñường tỏa ra một ñi xuống dưới gặp ñường ráp

ñể cơ lược bám, còn hai ñường khác chạy lên ñi ra cổ khớp

Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy

LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài

1.1.2 Khớp háng

* Phương tiện giữ khớp

Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình

1.4) Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, ñi từ chỏm xương ñùi vòng

xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang Dây chằng

tròn ñược coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây

chằng ñể nuôi dưỡng chỏm xương ñùi Dây chằng bên ngoài gồm

ba dây chằng: dây chằng chậu ñùi, dây chằng mu ñùi hay còn gọi là dây

chằng hông ñùi, dây chằng ngồi ñùi Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương ñùi

Khi duỗi ñùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương ñùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra ñể chỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.4)

Hình 1.4 Giải phẫu khớp háng [13]

Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng

ñể bảo ñảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối ña chức phận vận ñộng

của khớp sau này

* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ

giải phẫu ở phía trước vào ñường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong

cổ giải phẫu xương ñùi, ñể hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z

* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao

chính ñi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương

ñùi ñể dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố

chỏm xương ñùi và ñáy ổ cối

1.1.4 Góc giải phầu ñầu trên xương ñùi

Đầu trên xương ñùi có 2 góc quan trọng, ñược sử dụng ñể ñịnh hướng

lắp ñặt phương tiện kết xương:

+ Góc thân - cổ xương ñùi: trên bình diện ñứng thẳng, góc ñược tạo

bởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương ñùi Góc này thay ñổi theo

Hình 1.5 Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương ñùi [5]

+ Góc nghiêng trước cổ xương ñùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra

trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương ñùi, tạo thành một góc

khoảng 150 - 200 gọi là góc nghiêng trước cổ xương ñùi [5],[13]

1.1.5 Sự cấp máu cho ñầu trên xương ñùi

Nguồn mạch cung cấp máu cho ñầu trên xương ñùi là các ñộng mạch

mũ, ñược tách ra từ ñộng mạch ñùi sâu gồm:

Động mạch dây

chằng tròn

Động mạch mũ ñùi sâu

Động mạch nuôi xương

+ Động mạch mũ ñùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ ñi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch mũ ñùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng

cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển

+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người cao tuổi thì ñộng mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương

ñùi [5],[13]

Động mạch mũ ñùi ngòai

Hình 1.6 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương ñùi

(Trích từ [13])

Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương ñùi có hệ mạch máu phong

phú, vì vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả

1.1.6 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và ñầu trên xương ñùi

Vùng mấu chuyển và cổ xương ñùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương ñùi, nhưng có

Các ñộng mạch lưới Trên Sau Dưới

- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này

ñi từ bờ dưới trong nền cổ xương ñùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn

của chỏm theo hình quạt

- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): Chạy từ vỏ ngoài xương ñùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên

cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm phía trong

- Bè căng giãn phụ: Bắt ñầu từ vỏ xương ñùi phía ngoài dưới bè xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ

- Bè xương nén ép phụ: Bắt ñầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tới mấu chuyển lớn

- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt ñầu ở thành xương toả lên mấu chuyển lớn

Hình 1.7 Cấu trúc các bè xương ñầu trên xương ñùi theo Ward [41]

Tam giác Word

Bè xương nén ép phụ

Bè xương chịu lực

căng chính

Bè xương chịu lực nén ép chính

Bè xương khối mấu chuyển lớn

Bè xương chịu lực căng phụ

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 ñiểm yếu, ñó chính là

"Tam giác Ward", chính là ñiểm giữa cổ xương ñùi, nơi mà các bè xương

chịu lực không ñan qua, ñiểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc

Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một

khối cầu ñường kính khoảng 2cm có ñộ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng

xương ngoại vi của chỏm [91]

Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất dần ñi nên ở vùng mấu

chuyển trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [84],[85]

1.1.7 Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu

chuyển ñảm bảo chức năng trong việc nâng ñỡ khung chậu và phần trên cơ

thể giúp cho sự vận ñộng khớp háng ñược linh hoạt Biên ñộ vận ñộng

khớp háng như sau:

+ Gấp / Duỗi : 1200/00/200

+ Dạng / Khép : 600/00/500

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 300/00/400

Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên ñầu trên

xương ñùi biểu thị bằng cánh tay ñòn thể trọng Người ta tính ñược rằng,

bình thường cánh tay ñòn này gấp 2,5 lần cánh tay ñòn cơ dang Năm 1977

Pauwels [93], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp

háng kết luận rằng khi ñứng trên một chân, chỏm ñùi bên chân trụ chịu một

lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm

ñùi tạo một góc 1590 so với ñường thẳng ñứng Hiểu biết này ñòi hỏi các

loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với ñường lực tác dụng cơ sinh

học mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình

không thể ñược, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ

1250, 1300, 1350 ñể phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể [11]

1.2 Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gây gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi

1.2.1 Tuổi

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng ñầu Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ [41],[84] Theo ñịnh nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi ñược tính từ tuổi nghỉ hưu (60 tuổi) Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay ñổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng nhiều tới ñộ vững chắc của các phương tiện kết xương[29],[84] (Biểu

ñồ 1.1)

Biểu ñồ 1.1 Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc

gia trên thế giới ( Trích từ [84])

1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính

Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn

tính với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với ñiều trị; từ việc ñánh giá

Bán ñảo Scandinavie

Mỹ Trung Quốc

tình trạng BN ñể lên kế hoạch ñiều trị cho ñến gây mê hồi sức, chăm sóc

BN trước và sau mổ Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:

+ ASA5: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống

ñược 24 giờ dù có mổ hay không

+ ASA6: Chết não

1.2.3 Bệnh loãng xương

Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng

tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là những bệnh nhân trên 70 tuổi Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường do một chấn thương nặng [26],[57], [58], [84], [91]

Biểu ñồ 1.2 Tỷ lệ gãy ñầu trên xương ñùi liên quan ñến tuổi tác và giới

tính ( Trích từ [26],[58])

Nữ Nam

Tuổi

Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ gãy LMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới Theo Guyton,

tỷ lệ gãy LMCXĐ giữa nữ và nam là 3 : 1 [41] Các nghiên cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [19], [29], [70] Trong quá trình ñiều trị gãy xương cho người cao tuổi, ñiều trị

bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không ñược bỏ qua

Ả nh 1.1 Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân không ñược ñiều trị bổ trợ chống loãng xương

* Phân ñộ loãng xương:

Năm 1970, dựa vào sự tiêu ñi của các bè xương, ñọc trên phim quang thường, Singh chia loãng xương thành 6 ñộ (Hình 1.8):

Độ 6 là xương bình thường, ñộ 1 là thưa xương rất nặng

Độ VI Độ V Độ IV

Hình 1.8 Phân ñộ loãng xương theo Singh [77]

- Độ 6: Tất cả các bè xương ñều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và

căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng

- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ

- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài

từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương ñùi, tam giác Ward mở rộng ra ngoài

- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm Ở mức ñộ này mới xác ñịnh rõ ñộ loãng xương

- Độ 2 : Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả

ñều mất gần như hoàn toàn

- Độ 1 : Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không nhìn thấy trên Xquang

Theo Singh thì loãng xương ñộ 1 và ñộ 2 là những loãng xương rất nặng, không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng

hoặc ít vận ñộng [77]

1.2.4 Cơ chế chế chấn thương

Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh: tai nạn ôtô, xe máy, ngã cao… Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người cao tuổi xảy ra sau một chấn thương nhẹ: ví dụ trượt chân ngã ñập hông xuống sàn nhà Đó là hậu quả của bệnh loãng xương

1.3 Đặc ñiểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh

Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người cao tuổi; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới Tỷ lệ Nữ / Nam theo các nghiên cứu từ 2:1 ñến 8:1 [9]

Do ñặc ñiểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nên khi gãy xương thường di lệch nhiều

Vùng mấu chuyển ñược cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng Mặc dù xương gãy không ñược nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [9], [41] Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây ñau khi vận ñộng làm ảnh hưởng ñến chức năng của bệnh nhân Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp, dưới 1%

ñó là các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ ñè, viêm tắc mạch, viêm phổi

do ứ ñọng,…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao

khối xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các ñường gãy rất ña dạng, tùy theo

lực và cơ chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức ñộ loãng xương Trong y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" ñể chỉ các gãy vùng mấu chuyển, nhưng trong thực tế ñường gãy có thể là:

Chính vì vậy ñã có nhiều cách phân loại ñã ñược nghiên cứu và

ñưa ra áp dụng Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết ñược các dạng

gãy của vùng mấu chuyển

1.4 Ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và kinh tế xã hội

Gãy LMCXĐ nếu không ñược ñiều trị tích cực sẽ dẫn ñến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ ñè, tắc mạch, viêm phổi do ứ ñọng dẫn

ñến tử vong Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong ñiều trị, tỷ lệ tử vong sau gãy

LMCXĐ ñã giảm rất nhiều, nhưng khả năng phục hồi chức năng sau mổ vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý của hệ cơ - xương - khớp của người cao tuổi

Ở Pháp [91], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương;

trong ñó có 70.000 gãy ñầu trên xương ñùi với khoảng 50.000 gãy

LMCXĐ Hậu quả của nó là:

+ 80% không lấy lại sự tự lập như trước khi bị gãy xương

+ 40% ñi lại cần hỗ trợ

+ 25% chết trong vòng 1 năm

Chi phí ñiều trị 1 tỷ Euro

Ở Mỹ [58], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương / năm; 20% gãy lại lần hai; trong ñó có khoảng 250000 gãy LMCXĐ

+ 50% còn ñi lại ñược

+ 3 – 10% chết tại viện

+ 14 – 36% chết sau 1 năm

Chi phí ñiều trị hơn 10 tỷ ñô la

Ở Việt Nam, nghiên cứu về kết quả ñiều trị 50 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương ñùi bằng bó bột Whitmann của Nguyễn Trung Sinh (năm 1984) cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong ñó có 26% tử vong trong 3 tháng ñầu, 14% có loét ñiểm tỳ do nằm lâu Hiện chưa có những nghiên cứu thống kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy ñược những hậu quả rất nặng nề của gãy LMCXĐ ñối với bệnh nhân cũng như cho gia ñình

và xã hội [14], [58]

1.5 Phân loại gãy vùng mấu chuyển

Trong hơn 60 năm qua, ñã có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy liên mấu chuyển xương ñùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin (1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976);Briot (1980);

1.5.1 Phân loại của Evans (1949)

Evans ñã ñưa ra cách phân loại ñơn giản, ñược sử dụng rộng rãi trong cộng ñồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vững của các kiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững trở thành kiểu gãy vững [37] (Hình 1.9)

Hình 1.9 Phân loại gãy của Evans [64][65]

- Loại I: Gãy liên mấu chuyển không di lệch

- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển

- Loại III: Gãy liên mấu chuyển, mất sự chống ñỡ phía sau do vỡ 3 mảnh mấu chuyển lớn

- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống ñỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé

- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4

- R : Kiểu gãy chéo ngược

Loại I, II ñược coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững Cách phân loại này dựa trên ñộ vững là bước tiến bộ trong phân loại Tuy nhiên, theo lý thuyết thì ñộ không vững tăng dần từ III ñến V tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng, hơn nữa ñối với loại gãy chéo ngược, một loại gãy rất không vững, không ñược xếp loại

1.5.2 Phân loại của AO (1981-1987)

dựa trên hướng ñường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức ñộ gãy vụn của thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [65]

nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1; A1.2; A1.3; (Hình 1.10)

Hình 1.10 Phân loại gãy của AO [64][65]

Loại A1: Loại gãy ñơn giản có một ñường gãy chạy từ mấu chuyển lớn ñến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển

A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển

A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé

* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng ñường gãy ñược xác ñịnh giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức A2-1: Gãy có một mảnh rời

A2-2: Gãy có 2 mảnh rời

A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương ñùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu ñường gãy bên ngoài bắt ñầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng ñược xếp vào nhóm A3 (ñường gãy chéo ngược)

A3-1: Đường gãy ñơn giản (chéo ,chếch lên)

A3-2: Đường gãy ñơn giản (ngang)

A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

* Ý nghĩa lâm sàng:

A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh

A2: Là loại gãy không vững, ñặc biệt là A2-3

A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép

Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách phân loại khác nhau Chúng tôi thấy cách phân lọai của AO cho các gãy vùng mấu chuyển khá rõ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong nghiên cứu này

1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển

1.6.1 Các phương pháp ñiều trị bảo tồn

- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)

- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Böehler)

- Phương pháp ñiều trị chức năng (Shaftan)

Ngày nay, phương pháp ñiều trị bảo tồn gãy LMCXĐ duy nhất còn

có ít nhiều hiệu quả, ñó là phương pháp kéo liên tục [1] Phương pháp này chỉ còn ñược áp dụng ở những cơ sở không có ñiều kiện mổ kết hợp xương hoặc tạm thời trong khi chờ ñợi phẫu thuật thực thụ

Phương pháp sử dụng dụng cụ cố ñịnh ngoài, nên ñược coi là phương pháp ñiều trị bảo tồn (xuyên ñinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), ñược chỉ ñịnh cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng ñi lại và không còn khả năng phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân ñinh, thủng chỏm xương ñùi, di lệch khép và cứng gối khá cao [16],[23],[27]

1.6.2 Các phương pháp ñiều trị phẫu thuật

Nắn chỉnh và cố ñịnh xương bên trong:

Các phương pháp nắn chỉnh và cố ñịnh xương bên trong có thể chia thành hai nhóm:

Cố ñịnh ngoài ống tủy

Gồm các phương tiện : ñinh cổ xương ñùi - nẹp (clou-plaque), nẹp bản gấp góc (lame-plaque), nẹp - vít (của Judet) [50] và nẹp - vít ñộng (DHS)

1933, do ñề xuất của Danis chế tạo loại nẹp có khe trượt cho chuôi ñinh cổ xương ñùi Qua nhiều cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley và Brown 1957[75],[31] cho ñến thập niên 80 trở thành nẹp - vít ñộng, ñược các tác giả sử dụng Anh ngữ gọi là Dynamic Hip Screw (DHS), còn cụm từ "Nẹp vít ñộng" ñược dịch từ tiếng Pháp "Vis plaques dynamiques"

Từ ñó ñến nay nẹp DHS vẫn không ngừng ñược cải tiến về vật liệu cũng như kỹ thuật ñể nâng cao hiệu quả và khắc phục những nhược ñiểm Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ chỏm xương ñùi có thể chịu ñược lực tải theo trục xương ñùi là 350 kg mới xuyên thủng chỏm [71]

Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự ñã ñiều trị cho 82 bệnh nhân (84 ổ gãy) gãy liên mấu chuyển xương ñùi bằng nẹp DHS với tuổi trung bình là 80 tuổi kết quả sau 3 tháng sự liền xương ñạt ñược ở tất

cả các trường hợp [67]

gãy liên mấu chuyển thuộc nhóm A1, A2.1 (Hình 1.11)

Hình 1.11 Kết xương bằng nẹp DHS[41]

Cố ñịnh trong ống tủy

Gồm các loại ñinh xuôi dòng như : ñinh gamma, ñinh TAN; ñinh

ngược dòng như ñinh : ñinh Künstcher, ñinh Ender…

Đinh gamma là ñinh nội tuỷ ngắn ñược ñóng từ mấu chuyển lớn vào

thân xương ñùi, kết hợp với một vít trượt bắt từ bờ dưới mấu chuyển lớn xuyên qua ñinh cố ñịnh toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm Độ dài của

ñinh có nhiều cỡ, ñinh mở góc ra ngoài 70 Đầu xa có chốt ngang chống xoay…

Đinh gamma dùng ñể cố ñịnh các gãy LMCXĐ thuộc nhóm

Phương pháp thay khớp nhân tạo: là khuynh hướng mới ñược

áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục ñích tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMCXĐ quá vụn, khó có thể cố ñịnh bằng các phương pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận ñộng sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt (Hình 1.13) Phương pháp thay khớp cũng còn có nhiều biến chứng như: trật khớp, gãy thân xương ñùi, mòn-thủng

ổ cối, lỏng chuôi khớp[41]…

Hình 1.13 Thay khớp tái tạo ñầu trên

xương ñùi [41]

1.7 Các vấn ñề ñang tranh luận trong ñiều trị gãy liên mấu chuyển

- Thay khớp hay kết hợp xương? Mổ mở kinh ñiển hay mổ mở tối thiểu? [41]

- Kết hợp xương bằng phương tiện nào? [7],[43]

- Cải tiến phương tiện kết xương như thế nào? Các dụng cụ cũng luôn ñược cải tiến ñể phù hợp với thực tế lâm sàng và dễ áp dụng.Ví

dụ nẹp DHS có các dạng cải biên (Hình 1.14, 1.15):

+ Nẹp MSP ( Nẹp Medoff ): là nẹp vít ñộng có 2 bộ phận trượt [78]

Hình 1.14 Kết xương bằng nẹp

Medoff [41]

+ Nẹp DHS-TSP: Là nẹp DHS có thêm nẹp vít cố ñịnh khối chuyển lớn [10]

Hình 1.15 Kết xương bằng nẹp

DHS-TSP[7]

1.8 Thời ñiểm phẫu thuật và khả năng lựa chọn dụng cụ kết xương

Mặc dù còn nhiều ý kiến khác nhau, song hiện nay các tác giả ñều thống nhất rằng, khi bệnh nhân ổn ñịnh các dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng và các bệnh lý khác thì nên mổ càng sớm càng tốt Theo Ring [72] nếu chờ

ñợi ñể mong cải thiện các bệnh lý nội khoa kinh niên, thường làm mất cơ

hội phẫu thuật và bệnh nhân sẽ phục hồi kém hơn dù mổ sau này Đặc biệt

Mc Neill [60] ñã thống kê ñược rằng, tỷ lệ tử vong sẽ tăng 10 lần cao hơn nếu mổ chậm hơn 48 giờ sau khi nhập viện vì những lý do không phải bệnh

lý nội khoa

Trong khi tiến hành nghiên cứu ñề tài, chúng tôi cũng nhận thấy rằng, bệnh nhân nếu ñược mổ sớm sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng và phục hồi chức năng tốt hơn Nên phẫu thuật càng sớm càng tốt ; ngay khi có thể

Dụng cụ kết xương cho gãy LMCXĐ ngày càng ña dạng, ngày càng

ñáp ứng ñược cho từng loại gãy cụ thể ở mọi lứa tuổi Song, trong thực tế

ñiều trị gãy LMCXĐ tại Việt Nam, chúng ta thấy : các loại phương tiện kết

xương ñều ñược nhập từ nước ngoài; lúc ñầu là các phương tiện thô sơ, sau này là các phương tiện càng ngày càng hiện ñại Nhưng sự cung cấp phương tiện kết xương mới luôn bị chậm hơn so với thông tin về các kết quả nghiên cứu mới Nghĩa là thông tin về các phương tiện kết xương mới

ñã có, nhưng hiện nay chúng ta mới chỉ có hệ thống DHS là hiện ñại nhất

Ngoài ra, chúng ta thấy ñặc ñiểm thể lực người Việt thường nhỏ bé, ít bệnh nhân béo phì, phương tiện kết xương ít phải chịu tải hơn Vì vậy, chúng tôi

ñã loại bỏ các phương tiện kết xương cũ (như nẹp gấp góc, nẹp - ñinh cổ

xương ñùi hai khối ) mà chỉ sử dụng nẹp DHS cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi

Chúng tôi muốn ñánh giá kết quả ñiều trị thực tế ñạt ñược như thế nào? Cần rút ra các kinh nghiệm gì về chỉ ñịnh, kỹ thuật mổ, khả năng ứng dụng của nẹp DHS?

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa ñiểm nghiên cứu

Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh pôn và khoa chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật thần kinh bệnh viện 198

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2008 ñến tháng 11/2009

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân tuổi từ 70 tuổi trở lên, bị gãy kín LMCXĐ xương ñùi do chấn thương, ñược phẫu thuật tại bệnh viện Xanh pôn và bệnh viện 198

2.1.4.Loại trừ

- Bệnh nhân dưới 70 tuổi

- Gãy LMCXĐ do các nguyên nhân bệnh lý

- Gãy LMCXĐ trên bệnh nhân ñang có nhiễm khuẩn tiến triển

- Bệnh nhân bị liệt không ñi lại ñược trước khi gãy LMCXĐ

- Bệnh nhân có bệnh hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật ; mức ñộ 5 theo ASA [28]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích một tập hợp bệnh Trong nghiên cứu này gồm có

2 lô:

- Lô bệnh nhân hồi cứu: ñược phẫu thuật từ tháng 01/2008 ñến tháng 01/2008; theo dõi sau mổ từ 9 - 20 tháng; gồm 59 bệnh nhân

- Lô bệnh nhân tiến cứu: ñược phẫu thuật từ tháng 01/2009 ñến tháng 07/2009, do chính tác giả phẫu thuật hoặc tham gia phẫu thuật; theo dõi sau

mổ từ 3 - 6 tháng; gồm 33 bệnh nhân

Cả hai lô ñều ñược ñánh giá kết quả theo cùng một hệ thống các tiêu chuẩn

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Để ñánh giá phân tích ñược kết quả phẫu thuật, chúng tôi lấy tỷ lệ

kết quả thành công (Rất tốt và Tốt) của các nghiên cứu áp dụng nẹp DHS cho bệnh nhân cao tuổi ñược công bố trong Y văn trước ñây ñể so sánh Cỡ mẫu ước tính:

Tính theo công thức: n =

2

2 2 / 1

)p1(pZ

- Z1- α /2: Là giá trị thu ñược từ bảng Z ứng với giá trịα lựa chọn

- α: Là mức ý nghĩa thống kê ( Được quy ñịnh bởi người nghiên cứu)

- p: Là xác xuất ước tính từ một nghiên cứu trước ñó

Dựa vào kết quả nghiên cứu trước ñây của Viện hàn lâm các phẫu thuật viên chỉnh hình Mỹ và Hội chấn thương chỉnh hình Pháp, tỷ lệ mổ

KHX bằng nẹp DHS cho GLMCXĐ thành công là 96% [26],[50], ta chọn p=0,96; chọn hệ số tin cậy Z1- α /2 = 1,96; ứng với α = 0,05; chọn ∆ = 0,05

Ta có: n = 1,962

205,0

)96,01(96,

= 59

Số bệnh nhân theo dõi sau mổ trên 9 tháng phải ñạt ≥ 59 bệnh nhân

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các bệnh nhân ñều ñược nghiên cứu theo bệnh chỉ tiêu của bệnh án

mẫu

2.2.4 Thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu hồi cứu

-Thu thập hồ sơ bệnh án, những tài liệu lưu trữ của bệnh nhân nằm trong ñối tượng nghiên cứu

- Các bước tiến hành nghiên cứu: nghiên cứu hồ sơ và các tài liệu khác của bệnh nhân theo ñối tượng nghiên cứu.Thực hiện kiểm tra kết quả bằng mời khám lại, khám bệnh theo hẹn hoặc thư trả lời câu hỏi ghi sẵn vào phiếu kiểm tra

2.2.4.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Khám bệnh, chụp X-quang, làm các xét nghiệm cần thiết, làm bệnh

án, lập kế hoạch ñiều trị, lập danh sách bệnh nhân:

- Phân loại theo ñộ tuổi, giới, cơ chế chấn thương, mức ñộ tổn thương (Sử dụng phân loại của AO), bệnh lý khác kèm theo cần ñiều trị, loại nẹp DHS sẽ sử dụng, ngày phẫu thuật

- Thực hiện kỹ thuật mổ

- Điều trị, theo dõi và hướng dẫn bệnh nhân tập luyện sau phẫu thuật

ñể ñánh giá kết quả gần và biến chứng gần

- Thu thập số liệu hàng ngày trên thực tế bệnh nhân nằm trong ñối tượng nghiên cứu

- Chụp X-quang kiểm tra ngay sau mổ và ñịnh kỳ sau mổ ñể lấy tài liệu ñánh giá kết quả

- Chọn tiêu chuẩn ñánh giá

2.3 Kỹ thuật mổ kết xương bằng nẹp DHS:

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khám toàn thân và tại chỗ, kiểm tra kết quả các xét nghiệm ñể ñánh giá chức năng các cơ quan: tim mạch, hô hấp, chức năng gan, thận, ñường huyết

- Mời các chuyên khoa có liên quan khám và cho ý kiến ñiều trị kết hợp với các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa mãn tính