+ Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Khỏm toàn thõn và tại chỗ, kiểm tra kết quả cỏc xột nghiệm ủểủỏnh giỏ chức năng cỏc cơ quan: tim mạch, hụ hấp, chức năng gan, thận, ủường huyết...
- Mời cỏc chuyờn khoa cú liờn quan khỏm và cho ý kiến ủiều trị kết hợp với cỏc bệnh nhõn cú bệnh lý nội khoa món tớnh.
- Xuyờn ủinh kộo liờn tục với cỏc bệnh nhõn cần ủiều trị ổn ủịnh cỏc bệnh lý nội khoa, chưa cú chỉủịnh mổ sớm ủược.
- Lập kế hoạch dự trự mỏu từ 1 ủến 2 ủơn vị. - Sử dụng khỏng sinh dự phũng theo phỏc ủồ.
- Giải thớch kỹ cho gia ủỡnh và bệnh nhõn hợp tỏc ủiều trị ; ủõy là một việc hết sứu quan trọng và cần thiết với BN cao tuổi.
+ Chuẩn bị phương tiện và dụng cụ
- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương nẹp DHS chuẩn của AO. + Đinh dẫn ủường + Khoan tạo ủường hầm + Dụng cụủo gúc + Dụng cụ bắt vớt - Khoan ủiện và cỏc mũi khoan 3,2mm và 3,5mm. - Bàn mổ chỉnh hỡnh và mỏy Xquang cú màn tăng sỏng.
- Cỏc dụng cụ, phương tiện khỏc phục vụ cho phẫu thuật (Hỡnh 2.1).
➘ Nẹp DHS 1350 của AO: 4 lỗ, 5 lỗ, 6 lỗ, 8 lỗ. ➘ Vớt cổ chỏm cú chiều dài: 6,5 cm, 7 cm, 7,5 cm, 8 cm. ➘ Vớt ộp và vớt vỏ xương ủường kớnh 4,5 mm. Hỡnh 2.1. Bộ nẹp vớt DHS 1350 của AO Vớt cổ chỏm Rónh trượt Nẹp gúc cổ thõn 1350 Vớt thõn xương ủựi Vớt nộn
+ Phương phỏp vụ cảm: chỳng tụi ỏp dụng phương phỏp gõy tờ tủy sống và gõy mờ nội khớ quản.
+ Kỹ thuật kết xương [10],[11],[36],[66].
- Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhõn nằm ngửa trờn bàn chỉnh hỡnh, hỏng dạng khoảng 200-300, mặt trước xương bỏnh chố hướng thẳng lờn trờn, vựng chậu mụng bờn góy kờ nghiờng cao lờn khoảng 300 như vậy thao tỏc sẽ thuận lợi.
- Bố trớ X-quang tăng sỏng sao cho cú thể quan sỏt khớp hỏng ở hai hướng thẳng và nghiờng.
Ảnh 2.1. Nắn chỉnh trờn bàn chỉnh hỡnh và kiểm tra dưới màn tăng sỏng
- Kộo nắn hết di lệch, cú thể phải kộo chõn ủối bờn tăng cường, ủẩy ủầu ngoại vi ra trước, hoặc phải ỏp dụng cỏch nắn của Rieunau [89] ủối với góy ngoài hố ngún tay. Kiểm tra kết quả trờn màn tăng sỏng.
- Sỏt khuẩn vựng mổ bằng Betadin hoặc cồn Iode, chải khăn vụ khuẩn, tiến hành phẫu thuật.
* Thỡ I: Rạch da
Hỡnh 2.2. Đường rạch da vào ổ góy [87]
Vào ổ góy theo ủường bờn ngoài ủựi, bắt ủầu từ trờn ủỉnh mấu chuyển lớn khoảng 2cm kộo dài xuống dưới sao cho ủường rạch da tương ứng với chiều dài của nẹp. Rạch cõn ủựi dài bằng ủường rạch da.
- Cắt ngang một phần dưới chỗ bỏm cơ rộng ngoài ở mào cõn dưới mấu chuyển lớn và mặt ngoài xương ủựi khoảng 1cm, vộn cơ rộng ngoài ra trước bộc lộổ góy và bờ ngoài xương ủựi.
- Kiểm tra ủỏnh giỏ ổ góy, nắn thờm và cố ủịnh cỏc mảnh vỡ nếu nắn kớn chưa ủạt yờu cầu.
Ảnh 2.2. Đặt ủinh dẫn ủường và kiểm tra dưới màn tăng sỏng
- Từ dưới mấu chuyển lớn khoảng 2,5cm, dựng ủinh dẫn ủường xuyờn vào giữa cổ và ngay tõm chỏm, ủinh dẫn tạo một gúc 1350 với thõn xương
ủựi. Kiểm tra vị trớ của ủinh trờn màn tăng sỏng ở 2 tư thế thẳng và nghiờng sao cho ủầu ủinh cỏch sụn chỏm khoảng 0,5cm - 1cm.
- Tiến hành ủo chiều dài vớt cổ chỏm giỏn tiếp qua ủinh dẫn ủường.
* Thỡ III: Kết xương.
- Qua ủinh dẫn khoan tạo ủường hầm vào khối cổ chỏm, khoan tới cỏch sụn chỏm khoảng từ 0.5 - 1cm; tarụ tạo ren.
- Chọn vớt cổ chỏm, bắt vớt theo ủường hầm vào khối cổ chỏm, ủầu vớt cỏch sụn chỏm từ 0,5cm - 1cm, ủuụi vớt cỏch vỏ xương khoảng 0,5cm - 1cm.
Ảnh 2.3. Khoan tạo ủường hầm ủặt vớt cổ chỏm.
- Đặt nẹp DHS ở mặt ngoài 1/3 trờn ủựi sao cho nẹp ụm sỏt bờ ngoài thõn xương ủựi, bắt vớt ộp giữa nẹp và vớt cổ chỏm; dựng vớt 4,5 mm cố ủịnh phần thõn nẹp vào xương ủựi.
Ảnh 2.4. Bắt vớt cổ chỏm và ủặt nẹp.
- Kiểm tra kết quả kết xương trờn màn tăng sỏng, kiểm tra vận ủộng của khớp hỏng ủể ủỏnh giỏ sự vững của ổ góy.
Ảnh 2.5. Kiểm tra kết quả kết xương
* Thỡ IV: Đúng vết mổ.
- Kiểm tra cầm mỏu kỹ, cắt lọc tổ chức cơ dập nỏt.
- Bơm rửa trường mổ bằng dung dịch nước muối sinh lý cú pha Betadin.
- Đặt dẫn lưu kớn cú ỏp lực õm tớnh (kiểu Redon). - Khõu phục hồi cơ rộng ngoài, cõn ủựi và khõu da kớn. - Băng vết mổ vụ trựng.
* Điều trị sau phẫu thuật.
- Gỏc chõn trờn khung Braune. - Hồi sức tim mạch, hụ hấp.
- Dựng tiếp khỏng sinh dự phũng sau phẫu thuật, giảm ủau, chống phự nề, nuụi dưỡng.
- Chăm súc chống ứ ủọng, chống loột.
- Tiếp tục ủiều trị cỏc bệnh món tớnh nếu cú.
* Điều trị chống loóng xương.
Tất cả bệnh nhõn cao tuổi góy LMCXĐ ủều ủược ủiều trị chống loóng xương sau phẫu thuật với mục ủớch:
+ Cải thiện chất lượng xương gúp phần giỳp liền xương. + Dự phũng góy xương lần sau do loóng xương.
+ Cú tỏc dụng giảm ủau sau mổ.
* Giảm ủau sau mổ.
Với những BN cao tuổi giảm ủau sau mổ cú ý nghĩa hết ủặc biệt bởi cỏc lý do sau:
+ Phũng trỏnh cỏc cơn tăng huyết ỏp do ủau ủớn cú thể gõy cỏc biến chứng tai biến về tim mạch trờn cơ thể người cao tuổi ủang cú sẵn cỏc bệnh về tim mạch.
+ Ngồi dậy sớm phũng chống loột, viờm phổi, viờm ủường tiết niệu, viờm tắc mạch...
+ Tập luyện phục hồi chức năng sớm.
* Tập vận ủộng sau phẫu thuật.
Dựa vào mức ủộ vững chắc của ổ góy sau khi ủó ủược kết xương, vào tỡnh trạng toàn thõn của bệnh nhõn mà tập vận ủộng bắt ủầu ngay khi cú thể. Chỳng tụi thường cho tập tĩnh cỏc cơ thuộc chi góy ngay những ngày sau phẫu thuật, tập vận ủộng của khớp cổ chõn, khớp gối, sau 2 tuần tập gấp duỗi khớp hỏng tăng dần ở những ngày tiếp theo. Tập nõng chõn với gối duỗi ở tư thế bệnh nhõn nằm, khi bệnh nhõn khỏ hơn cho ngồi dậy rồi tập ủi với hai nạng tỳ nhẹ chõn ủau từng phần và tăng dần vào tuần thứ
sỏu trởủi. Định kỳ hẹn bệnh nhõn ủến kiểm tra lại 1 thỏng, 3 thỏng một lần và căn cứ vào kết quả khỏm lõm sàng và Xquang mà chỳng tụi ủưa ra những bài tập cụ thể cho từng bệnh nhõn. Khụng quỏ vội vàng tập làm bệnh
nhõn ủau mà tập từ từ tăng dần sẽ giỳp hồi phục chức năng một cỏch khoa học.