Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

Việc sử dụng thuốc trong điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng nên được xem xét thận trọng do khả năng dung nạpkém hơn và gia tăng tác dụng không mong muố

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng là bệnh lý phổ biến trong thực hành lâm sàng chuyênngành phục hồi chức năng, trong đó nguyên nhân hàng đầu là thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng Theo Lambert, có tới 63% bệnh nhân đau thắt lưng là dothoát vị đĩa đệm Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 63% - 73% cáctrường hợp đau cột sống thắt lưng và 72% bệnh nhân đau thần kinh tọa dothoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [1],[2],[3] Thoát vị đĩa đệm không gâynguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng ảnh hưởng nhiều về kinh tế, xãhội và đặc biệt là chất lượng cuộc sống của người bệnh Ở Hoa Kỳ ước tínhchi phí cho điều trị thoát vị đĩa đệm khoảng 86 tỷ đô la vào năm 2005, tươngđương với chi phí cần điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường [3]

Thoát vị đĩa đệm gặp nhiều hơn ở lứa tuổi lao động từ 30- 50 tuổi, tuynhiên, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ con người ngày càng đượcnâng cao, mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi [4],[5],[6] Tại Việt Nam,khoảng 17% người trên 60 tuổi bị đau thắt lưng, trong đó thoát vị đĩa đệmchiếm một tỷ lệ không nhỏ [7]

Hiện nay, ở nước ta số người trên 60 tuổi chiếm gần 10% dân số, sốngười mắc các bệnh đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm ngày càng nhiều [9].Người cao tuổi có những thay đổi sinh lý, bệnh học so với người trẻ và thườngmắc nhiều bệnh: bệnh tim mạch, cơ xương khớp, tâm thần kinh… do đó chiếnlược điều trị gặp nhiều khó khăn và ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Việc sử dụng thuốc trong điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng nên được xem xét thận trọng do khả năng dung nạpkém hơn và gia tăng tác dụng không mong muốn Do đó, việc kết hợp uốngthuốc với các biện pháp phục hồi chức năng trong đó biện pháp quan trọngđược nhắc đến là kéo giãn cột sống nhằm giảm số lượng, liều lượng và thời

gian phải dùng thuốc là cần thiết và khả thi Theo tìm hiểu của chúng tôi, hiệnnay tại các trung tâm, khoa Phục hồi chức năng việc kết hợp uống thuốc vớicác phương pháp phục hồi chức năng đang được áp dụng khá rộng rãi nhưngcòn ít nghiên cứu được công bố.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm

- Người cao tuổi: Theo Luật Người cao tuổi Việt Nam quy định, người

cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên

- Thoát vị đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển nhân nhầy ra

khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ

- Kéo giãn cột sống: Kéo giãn cột sống là phương pháp làm giãn cơ tích

cực, nó tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn vận động cột sống làmduỗi cột sống, các khoang gian đốt được giãn rộng, áp lực khoang gian đốt sẽgiảm thấp xuống, tăng thấm dịch và nuôi dưỡng đĩa đệm

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng

Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi là đĩa gianđốt) sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vữngchắc, được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụcho cơ thể (Hình 1.1)

Hình 1.1 Cột sống: Nhìn bên/ Nhìn sau

Bình thường đoạn cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắtlưng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 thắt lưng - ngực, 1 thắt lưng - cùng).

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Chiều cao của đĩa đệmtăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm vàchiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơthể và có tầm hoạt động lớn theo mọi hướng, riêng đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng2/3 chiều cao đĩa đệm L4- L5 [10]

1.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng.

Hình 1.2 Các đốt sống thắt lưng: Nhìn bên/ Thiết đồ đứng dọc

Mỗi đốt sống gồm có 3 phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,mỏm đốt sống và một lỗ:

a Thân đốt sống:

Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành xung quanh

Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợpvới sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốtphía dưới

b Cung đốt sống:

Cung đốt sống gồm hai phần: Phần trước dính với thân đốt sống gọi làcuống, phần sau gọi là mảnh

c Các mỏm đốt sống:

Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:

- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mangcác mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới

- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai

d Lỗ đốt sống:

Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau.Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.2.2 Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống.

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm ba phần: Nhân nhày, vòng sợi

và hai tấm sụn

a Nhân nhầy:

Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi Nó khôngnằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi về phía sau; đó là lý dolàm cho phần vòng xơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước Có tác giả chođây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau

Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó có vùicác sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 đến 80% nước, tỷ lệ này

giảm dần theo tuổi Do vậy khi về già, chiều cao đĩa đệm giảm đi và người tathấp hơn so với thời còn trẻ 5-7 cm Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy làthành phần không thể nén ép được Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thayđổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này chophép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển độngtrên đốt sống kia.

Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn chịu một tải trọng lớn

và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên dễ

hư và thoái hóa

b Vòng sợi:

Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rấtchắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Các bó sợi của vòng sợi tạothành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi

Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòngsợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là

“điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về phíasau nhiều hơn [2],[11]

c Tấm sụn.

Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên vàmột tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới Hai tấm sụn ôm chắclấy nhân nhầy

Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi

bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xươngxốp của thân đốt sống đưa tới Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốpcủa thân đốt sống gọi là thoát vị Schmort

1.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng.

- Dây chằng dọc trước:

Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc vào mép trước và mépbên của thân đốt sống với nhau.

Dây chằng dọc trước rất chắc và khỏe hơn dây chằng dọc sau nên rất ítkhi thoát vị về phía trước cột sống

- Dây chằng vàng:

Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốtnày đến cung đốt sống khác Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dâychằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống

1.2.4 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanhvòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó đĩa đệm chỉ được đảm bảocung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ởlớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinhsống đi từ hạch sống gọi là nhánh màng tủy [12]

1.3 Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áplực thủy tĩnh và áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ởtrong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau Sự luân chuyển của hai loại áplực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũngnhư chức phận của đoạn vận động cột sống

- Áp lực tải trọng lên đĩa đệm thắt lưng:

Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọnglượng ở phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực tải trọng), trong đó đĩa đệm cộtsống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên mộtdiện tích nhỏ chỉ vài cm2 Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế rakhỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần Đâycũng là lý do về ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lýcủa đĩa đệm

Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sựcăng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy Khi cột sống vậnđộng về một phía thì nhân nhầy sẽ dịch chuyển về phía bên đối diện, đồngthời vòng sợi cũng sẽ bị giãn ra Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhânnhầy sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại [2],[13],[14] Khi thực hiệnđộng tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bênđối diện sẽ chun lại Điều này giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường

có khuynh hướng làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây rahiện tượng TVĐĐ

- Chức năng cơ học của đĩa đệm:

Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biếndạng và tính chịu lực ép Cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốtsống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có một trường vận động linh hoạt

Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấnđộng theo trục dọc cột sống do trọng tải Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếpcác lực dọc trục để trải đều và cân đối với mâm sụn và vòng sợi Trên cơ sởdịch chuyển sinh lý của nhân nhầy và tính chất chun giãn của vòng sợi, đĩađệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịuđược tải trọng lớn và có độ vững chắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấnđộng mạnh [2],[15].

1.4 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm vàcác yếu tố chấn thương, vi chấn thương

Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vậnđộng lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò so giảm sóc” Vì phải thích nghi vớihoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôidưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạndưỡng và thoái hóa tổ chức

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất cứlúc nào Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa đệm dễhình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột ở tư thế saihoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất kỳ

đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranhgiới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [15],[16]

Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặcTVĐĐ là:

- Áp lực trọng tải lớn

- Áp lực nội đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm

- Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sốngquá mức.

- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoáihóa dây chằng [17],[18],[19],[20],[21]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm.

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng.

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý

(do tải trọng tĩnh và động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý(chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Chấn thương cột

sống(tai nạn…)

hắt hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm vềsáng Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học.

- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: Rất phổ biến, tươngứng với các đoạn vận động bệnh lý và điểm xuất chiếu đau của các rễ thầnkinh tương ứng

- Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ cột sống thắt lưng, hai triệuchứng: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năngnghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi

- Co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng

1.5.1.2 Hội chứng rễ thần kinh.

Theo McGill SM và Brown S Bed (1992) [23], hội chứng rễ thuần túy

có những đặc điểm sau:

- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép thiếu dinh dưỡng

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Đặc điểm đau rễ: Đau dọc theo các vị trí tương ứng rễ thần kinh bịchèn ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục

bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ tới khối thoát vị to ởtrung tâm nhất là khi ống sống có hẹp dù ít Có khi đau chuyển từ chân nọsang chân kia một cách đột ngột hoặc đau tiến triển vượt quá định khu của rễ,hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vịlớn bị đứt rời gây nên

* Các dấu hiệu kích thích rễ: Có giá trị chẩn đoán cao là dấu hiệu bấmchuông, dấu hiệu Lasègue, điểm đau Waleix

* Các dấu hiệu tổn thương rễ: Gồm giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặcliệt cơ, giảm hoặc mất phản xạ, teo cơ, rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt

độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…), rốiloạn cơ vòng (tổn thương rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp [2],[22]

- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng, có thể chẩn đoán là TVĐĐ nếubệnh nhân có tam chứng lâm sàng sau:

+ Chỉ số SchÖber dưới 14/10 cm

+ Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng dương tính

+ Nằm nghỉ thì đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận độngcột sống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng

- Hiện nay trên thế giới có nhiều đánh giá khác nhau về TVĐĐ TheoArsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của TVĐĐ): Nhân nhầy biến dạng, vàichỗ bắt đầu rách nhỏ ở phía sau vòng sợi Nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyếtnày Hình ảnh này thấy được trên phim chụp đĩa đệm Lâm sàng là bệnh nhânđau thắt lưng không thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệmlâu như ngồi lâu, mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh

+ Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): Nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu,đĩa đệm phình ra Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâmphạm đến chiều dày của vòng sợi Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ,

co cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo kiểu rễ thần kinh, có thể có triệuchứng kích thích rễ thần kinh

+ Giai đoạn 3 (TVĐĐ): Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổchức nhân nhầy cùng các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian

đốt hình thành TVĐĐ Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễthần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:

1.5.2 Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng.

1.5.2.1 Chụp cột sống thắt lưng quy ước.

Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của TVĐĐ

Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr gồm: Giảm hoặc mấtđường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt và vẹo cột sốngthắt lưng Xquang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo

1.5.2.2 Chụp bao rễ thần kinh.

Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưngcùng một lượng thuốc cản quang, bệnh nhân được chụp ở ba tư thế là thẳng,nghiêng và chếch ¾ về phía bên đau

Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng vì các tai biến

và độc tính của chất cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màngnão do vi khuẩn, động kinh tủy

Chống chỉ định chụp bao rễ thần kinh trong những trường hợp: Tăng áplực nội sọ, lao cột sống, dị ứng với thuốc, bệnh nhân đang sốt, nguời mắcbệnh tim, gan, thận nặng…

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống.

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán lớn, được coi là một cuộc cáchmạng trong sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (giảithưởng Nobel y học năm 1979)

Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giảLee (1998) hay Lutz J.D và cộng sự (1990) cho thấy phương pháp này có thểchẩn đoán chính xác TVĐĐ ra sau, TVĐĐ tách rời, TVĐĐ thành khối lớn,TVĐĐ trên một đĩa đệm thoái hóa… Ngày nay người ta có xu hướng kết hợpCT.Scanner với các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp đĩađệm để làm tăng giá trị chẩn đoán [2],[15]

1.5.2.4 Chụp cộng hưởng từ cột sống.

Đây là phương pháp có khả năng chẩn đoán định khu với độ chính xáccao nhằm hướng dẫn phẫu thuật, xác định vị trí, mức độ, thể thoát vị đĩa đệm.Phim cộng hưởng từ không những cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ thầnkinh ở trong ống sống và ngoại vi, mà còn cho biết tình trạng xương và các phầnmềm xung quanh Cộng hưởng từ có thể chụp theo trục, mặt phẳng đứng dọcgiữa và chếch nên giá trị chẩn đoán cao Đây lại là phương pháp an toàn, khôngxâm hại cho bệnh nhân Vì vậy, với TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ có ưu điểm hơn

so với chụp CT.Scanner và chụp bao rễ thần kinh [2],[15],[22]

Trên phim chụp cộng hưởng từ ta thấy hình ảnh đĩa đệm là giảm tí

n hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

Hình 1.3 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w

1.6 Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

1.6.1 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung

- Già là hiện tượng sinh lý tự nhiên, phức tạp của cơ thể, xuất hiện sớm,ngay từ lứa tuổi sau 30 [9],[15] Đặc điểm cơ bản của quá trình thoái triển khi

cơ thể về già là sự lão hoá Tuổi già dẫn đến những biến đổi về hình thái vàchức năng trong các bộ phận, từ các tế bào đến các tổ chức, cơ quan và hệthống cơ quan với những tính chất khác biệt tuỳ theo vị trí, thời kỳ và tốc độthoái hoá Nói chung, quá trình lão hóa của hệ thần kinh cũng như các hệ

thống khác trong cơ thể diễn ra theo một chương trình tiến triển đặc hiệu nhấtđịnh cho từng cá thể và chịu ảnh hưởng của dinh dưỡng, môi trường, lối sống

và bệnh tật Hậu quả, dẫn đến thay đổi hằng số nội môi, làm cho cơ thể kémthích nghi với môi trường và dễ mắc bệnh

- Bệnh lý của người cao tuổi thường xảy ra ở những cơ quan xung yếunhất của cơ thể như: tim- mạch, hô hấp, nội tiết … và thường mắc nhiều bệnhcùng một lúc Riêng về hệ thần kinh, theo thống kê của của khoa thần kinhbệnh viện Bạch Mai từ 1983- 1988, trong số 3729 người bệnh vào chữa thì có

546 người cao tuổi, chiếm tỷ lệ 14,6%, trong đó các bệnh lý hay gặp là: Độtquỵ não, sa sút tâm thần, Parkinson, thoái hoá, thoát vị đĩa đệm [26]

- Khả năng thích nghi, bù trừ của cơ thể người già suy giảm nên bệnhthường biểu hiện ngay từ giai đoạn sớm, nhưng hậu quả cũng thường nặng nềhơn Nhiều biểu hiện bất thường (bệnh lý) ít gặp ở người trẻ nhưng lại tươngđối phổ biến ở người già: ngoại tâm thu, giảm dung nạp Glucose, phát hiện vikhuẩn trong nước tiểu [26]

1.6.2 Đặc điểm thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, thoái hoá đĩađệm xuất hiện từ rất sớm, khoảng 4-5 tuổi, đến tuổi sau 30 thì không còn cộtsống nào là chưa có biểu hiện thoái hoá, quá trình này tăng dần theo tuổi vàđến độ tuổi 50- 60 thì thoái hoá biểu hiện rõ với các mức độ khác nhau, trong

đó có khoảng 10% ở mức độ nặng [15],[27] Quá trình thoái hoá diễn ra quahai giai đoạn: Giai đoạn hư sụn đệm (tổn thương giới hạn ở đĩa đệm) và giaiđoạn hư xương sụn (có nhiều biến đổi về hình thái cột sống) Thoái hoá đĩađệm gồm 2 loại là: thoái hoá sinh lý (lão hóa) và thoái hoá bệnh lý dưới ảnhhưởng của nhiều yếu tố như: di truyền, tải trọng, chấn thương, dinh dưỡng hậu quả của qúa trình thoái hoá dẫn đến thay đổi của tổ chức đĩa đệm, cụ thể:

• Thay đổi về hình thái: quá trình thoái hoá bắt đầu từ những năm đầu

của cuộc đời , do đó trên thực tế rất khó phân biệt quá trình thoái hoá sinh lý

và bệnh lý về mặt hình thái

Bình thường trên mặt cắt dọc của CSTL, đĩa đệm trẻ sơ sinh là một chấtkeo, ở trung tâm là nhân nhầy mầu trắng, sự căng phồng của nhân nhầy rấtmạnh, phân cách rất rõ rệt với vòng sợi bởi những sợi mảnh Dần dần nhânnhầy trở lên cứng hơn, tổ chức xơ xâm lấn trong quá trình từ 25- 30 tuổi.Những nguyên bào sợi không được nuôi dưỡng đủ bằng cơ chất và năng lượng

sẽ tạo lên những sợi và chất cơ bản không bền vững, rồi chết đi [15],[27]

Bắt đầu từ sau tuổi 30, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi kém rõ,cấu trúc của vòng sợi thô hơn, nhân nhầy vẫn còn khả năng căng phồng Đĩađệm màu trắng vàng, từng chỗ có thể thấy những kẽ nứt hoặc rách hình tia Ởphía sau đĩa đệm trở lên mỏng hơn, trên mặt cắt đứng dọc chiều cao đĩa đệm ởphía sau thấp hơn so với phía trước từ 2- 3mm [15]

Ở tuổi sau 40, quá trình thoái triển cấu trúc ở trong giai đoạn đầu của sựmất nước, biểu hiện bằng sự xoá nhoà ranh giới giữa vòng sợi và nhân nhầy vànhững lá mỏng của vòng sợi có bờ viền sắc cạnh Bằng kỹ thuật sắc kí và miễndịch huỳnh quang tác giả Adams (1982) đã thấy rõ sự có mặt của Collagen typeIII ở vòng sợi đã thoái hoá, có khả năng nó giữ một vai trò tạo nên TVĐĐ [15].Bằng thí nghiệm vi điện tử Lanhmen (1966) quan sát thấy trong tổ chức của đĩađệm có những sợi nhỏ không đều đặn, sắp xếp không có trật tự theo cấu trúc,với những thay đổi độ dày và vân ngang [15],[27]

Sau 60 tuổi, đĩa đệm đã có những biến đổi rõ rệt Trên đại thể đĩa đệmtrở lên đục, sự căng phồng hầu như mất đi, ranh giới giữa vòng sợi và nhânnhầy khó phân biệt được Nhân nhầy trở lên mủn, có những chỗ màu đỏ sẫm,những chỗ rách hình tia và tách biệt với vòng sợi

Sự thay đổi về hình thái học có liên quan đến thoái hoá đĩa đệm đãđược Boos và cộng sự khái quát lại trong công bố trên tạp chí Spine (2002),các tác giả đã tìm thấy mối liên hệ giữa những biến đổi hình thể và tuổi tác.Ngay cả với những đĩa đệm của trẻ 2 tuổi cũng đã bắt gặp một số vết nứt nhỏ

và có những thay đổi tổ chức hạt trong nhân nhầy [28]

Quá trình huỷ hoại tổ chức kéo dài dẫn đến các đốt sống lân cận sẽ bịlôi cuốn vào quá trình thoái hoá tiếp theo Vì trong giai đoạn thoái hoá này có

cả sự biến đổi của xương nên được gọi chung là thoái hoá xương sụn Ởnhững tấm sụn ở trên và dưới của thân đốt, xuất hiện những chỗ dày xơ cứngvới bờ diềm không đều và khu vực xơ cứng chỉ hạn chế ở những phần cạnhcủa tấm sụn thân đốt Tình trạng tan rã và mất trương lực tổ chức sẽ dẫn đến

sự lỏng lẻo của khoang gian đốt sống Do đó những dây chằng liên đốt sống bịgiằng kéo quá sức, trước hết là những dây chằng dọc trước, dây chằng này chỉphủ qua đĩa đệm và bằng những sợi Sharpey ở thân đốt sống và bám vào bờrìa thân đốt Ở điểm này xuất hiện những phản ứng xương rồi sẽ tiếp tục pháttriển dọc theo dây chằng và hình thành lên gai đốt sống Gai đốt sống, lúc đầuxuất hiện ở phương nằm ngang, sau phát triển theo phương dọc, chỉ cư trú ởdây chằng dọc, ở bờ trước và bên thân đốt Những kích thích gây phát triểnxương đó ngày càng phát triển sẽ tạo nên một quá trình hình thành gai bờ thânđốt sống, được gọi là quá sản xương đốt sống

• Biến đổi sinh hoá và cân bằng thẩm thấu

Song song với những thay đổi về hình thái của khoang gian đốt sống là

sự giảm tỷ lệ nước kèm theo những thay đổi về thành phần hoá học Một dấuhiệu đặc trưng của sự lão hoá là giảm mức tỉ lệ nước Theo Keyes và Compere(1992) trong khi đĩa đệm của trẻ sơ sinh chứa 88% nước, ở trẻ 12 tuổi là 83%,

ở người 72 tuổi chỉ còn 70% [15] Nhân nhầy đĩa đệm trong những năm đầucuộc đời chứa nhiều nước hơn ở vòng sợi, nhưng sau này sự chênh lệch đó

ngày càng nhỏ đi Với sự mất nước, các tổ chức ở khoang gian đốt sống kémđược nuôi dưỡng hơn, bởi vì nước không chỉ là thành phần cấu tạo của cácphân tử lớn trong đĩa đệm, mà còn là phương tiện vận chuyển các chất và cácsản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá.

Tuổi càng tăng, cấu trúc khuôn hữu cơ đĩa đệm cũng có sự thay đổi,trước hết là sự thay đổi của Collagen và Mucopolysaccharit Mặc dù mật độCollagen thay đổi cùng với quá trình thoái hoá nhưng không thực sự rõ rệtnhư những thay đổi của Mucopolysaccharit Sự thay đổi thực về số lượngCollagen có thể không chắc chắn xảy ra, song những thay đổi về tỷ lệ các TypeCollagen và kiểu phân bố là điều chắc chắn Những thay đổi đó đôi khi chỉ đơnthuần là biến động tỷ lệ giữa các thành phần Collagen và cách sắp xếp chúngtrong cấu trúc khuôn hữu cơ Trong đó loại collagen sợi nhỏ (Type II) là cóbiến đổi cấu trúc mạnh nhất dưới tác động của enzyme đồng thời số lượngCollagen type II bị biến đổi cấu trúc cũng tăng lên nhiều Bên cạnh đó, các chất

vi lượng cũng có những thay đổi tuy không thực sự rõ rệt, trong đó tỷ lệ canxiđược tăng lên gấp đôi trong suốt cuộc đời, tỉ lệ kali giảm dần bởi sự giảm sốlượng tế bào, tỉ lệ magie giảm trong 17 năm đầu sau đó lại tăng dần lên [15]

Qua sự phân hoá tiếp tục bởi các enzyme những sản phẩm phân táchcủa các phân tử lớn trong đĩa đệm ngày càng nhỏ đi với trọng lượng phân tửthường dưới 400 đơn vị, nên chúng có thể đi qua những lớp bán thấm củakhoang gian đốt sống Theo quy luật nếu không có những phân tử lớn phùhợp được tạo ra ở khoang bên trong đĩa đệm thì áp lực keo trong đĩa đệm sẽngày càng giảm đi khi tuổi càng tăng Để cân bằng quy luật chuyển hoátrong đĩa đệm, tỷ lệ nước và khả năng hấp thu nước giảm là do sức hút của tổchức đĩa đệm đã bị suy yếu, từ đó dẫn đến giảm thể tích và chiều cao khoanggian đốt sống

1.7 Các phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng.

Trên 90% tổng số bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bảo tồn,khoảng 5-10% số bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Ngày nay, với tiến

bộ của các phương pháp điều trị bảo tồn thì TVĐĐ được điều trị hiệu quảngày càng cao [2],[29] Điều trị bảo tồn TVĐĐ bao gồm: Chế độ vận độnghợp lý, thuốc chống viêm, giảm đau, vitamin liệu pháp (vitamin nhóm B liềucao), tiêm ngoài màng cứng, các phương pháp vật lý trị liệu, kéo giãn cộtsống, các bài tập cột sống, áo nẹp cột sống thắt lưng đã đem lại kết quả tốt[25],[30],[31]

1.7.1 Điều trị bảo tồn.

1.7.1.1 Chế độ vận động, nghỉ ngơi.

Trong giai đoạn cấp, bệnh nhân nằm nghỉ ngơi trên giường cứng 3-5ngày, có tác dụng làm giảm áp lực lên đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, tạođiều kiện tái tạo tổ chức, giảm đè ép lên rễ thần kinh tọa tránh cho TVĐĐnặng thêm Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trịsớm Mục đích nhằm cải thiện chức năng các khối cơ giữ tư thế cho cột sốngthắt lưng, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh cơ ở chi dưới[15],[32],[31]

1.7.1.2 Điều trị bằng thuốc.

Thường dùng thuốc chống viêm giảm đau không Steroid đường uốnghoặc đường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụngphụ của thuốc

Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau, thuốc tácdụng chủ yếu vào khối cơ cạnh cột sống

Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chốngviêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12).

Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vàocác điểm đau cạnh sống

Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các

lỗ cùng Tiêm Corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lầncách nhau 3-5 ngày Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảm đau,không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo nguyên tắc vôtrùng, an toàn khi tiến hành thủ thuật [15],[33]

1.7.1.3 Vật lý trị liệu

Bao gồm các phương pháp nhiệt trị liệu, điện trị liệu, xoa bóp, kéo giãn,

sử dụng áo nẹp cột sống, bài tập vận động kèm theo hướng dẫn các tư thếđúng trong sinh hoạt hàng ngày

* Nhiệt trị liệu: Được chỉ định trong giai đoạn cấp, có tác dụng giãn

cơ, gia tăng tuần hoàn do giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ,

có tác dụng giảm đau Thường dùng Paraphin, hồng ngoại, túi chườm nóng

cao, tập trung vào vùng cần thiết và thời gian thải trừ chậm Dòng Galvanic cótác dụng làm dịu các đầu dây cảm thụ ở da, với các kích thích nhỏ, có thể làmthoái triển được các kích thích mạnh do quá trình bệnh lý tạo nên, do vậy, cótác dụng giãn cơ, giảm co thắt, giảm đau, tăng dinh dưỡng tổ chức, giảm kíchthích và chèn ép rễ thần kinh [34].

- Dòng điện xung: Dòng điện xung là dòng điện luôn thay đổi cường

độ, dòng này do nhiều xung điện liên tiếp tạo nên Chúng có tác dụng tăngcường chuyển hóa, chống đau, kích thích thần kinh cơ, chống teo cơ [35]

- Dòng giao thoa: Đặc điểm dòng này phát sinh trong các lớp tổ chứcchúng đi qua, vì vậy ít gây kích thích da, có tác dụng chọn lọc các tổ chức ởsâu như cơ, xương, thần kinh…, có tác dụng chống viêm, giảm đau, kích thíchtái tạo tổ chức

* Xoa bóp: Dưới tác dụng cơ học, tạo ra kích thích được dẫn truyền lên

vỏ não qua tủy sống, tạo cảm giác thư giãn tại chỗ và tinh thần, làm giãn cơ,giãn nở các mạch máu ở nông, giảm đau

* Kéo nắn trị liệu: Đây là thao tác do người thầy thuốc thực hiện để

phát hiện sự tắc nghẽn khớp, đồng thời dùng thao tác để xóa bỏ sự tắc nghẽn

đó Phương pháp này cũng được sử dụng để điều trị những trường hợp đauthắt lưng, đau thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm [36]

* Kéo giãn cột sống thắt lưng: Dưới tác dụng của lực kéo cơ học vào

vùng cột sống làm rộng khoang gian đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt,giảm áp lực nội đĩa đệm tạo điều kiện cho nhân nhầy dịch chuyển về vị trí cânbằng động, các vòng sợi trở lại vị trí cũ, giải phóng được các rễ thần kinh vàmạch máu bị đè ép, khôi phục lại sự cân bằng lực của các hệ thống dây chằng

và cơ liên quan, tạo điều kiện phục hồi lại đường cong sinh lý của cột sống[34],[37],[38]

1.7.1.4 Điều trị bằng y học cổ truyền: Sử dụng các phương pháp châm cứu,

xoa bóp bấm huyệt kết hợp thuốc đông y

1.7.1.5 Bài tập phục hồi chức năng vùng cột sống thắt lưng.

Các bài tập cột sống thắt lưng được áp dụng cho các bệnh nhân đau thắtlưng mạn tính hoặc để dự phòng đau thắt lưng tái phát do thoái hoá đĩa đệmhoặc thoát vị đĩa đệm nhẹ và vừa Trong đó có bài tập tác dụng làm giãn cộtsống, tác dụng tương tự như kéo giãn cột sống thắt lưng, có bài tập làm mạnhcác cơ thành bụng và khối cơ lưng, giúp giữ vững cột sống thắt lưng Các bàitập đều có tác dụng tăng cường dinh dưỡng cho đĩa đệm, phục hồi chức năngvận động của cột sống Cần tập hằng ngày, mỗi ngày một đến hai lần, mỗi lần

30 phút, mỗi tuần ít nhất năm ngày Với người đau thắt lưng cần tập một đợt ítnhất hai tháng Một người tập luyện đều đặn sẽ duy trì được một cột sống trẻlâu, chậm thoái hóa đĩa đệm, khả năng chịu đựng lực trọng tải của cột sống tốthơn, các động tác trở nên thuần thục, có khả năng tránh được các tổn thương

do các chấn thương hoặc các động tác sai tư thế đến bất ngờ trong lao độnghoặc sinh hoạt Với những người cao tuổi, phụ nữ sau mãn kinh, tập luyện cònlàm giảm được bệnh lý loãng xương

Theo Carolin D [39], tổ chức liên kết (gân, dây chằng, bao khớp và cân cơ)khi bị co rút được coi là yếu tố chủ yếu làm hạn chế tầm vận động cột sống Đểvượt qua tình trạng co rút của tổ chức liên kết, việc vận động lặp đi lặp lại hàngngày là cần thiết để hồi phục và duy trì tầm vận động bình thường của CSTL

Chương trình Williams [40] dùng để điều trị đau lưng mạn tính, nhữngđộng tác nhằm kéo giãn nhóm cơ duỗi lưng, nhóm cơ gập khớp háng, đồngthời làm mạnh cơ bụng và cơ lưng Khi đau mạn tính, xương chậu thường bịxiên về phía trước làm cho CSTL cong theo, thiếu cân bằng của nhóm cơ vận

động cột sống tạo tư thế mất cân đối và làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh

cơ học vùng thắt lưng, gây triệu chứng đau và hạn chế tầm vận động CSTL

Phương pháp tập McKenzie với các bài tập duỗi cột sống theo nguyêntắc “đau giảm khi ưỡn thắt lưng tăng” Khi duỗi cột sống thì độ ưỡn CSTLtăng, cột sống sẽ bị khóa chặt ở phía sau giúp ngăn ngừa đĩa đệm lồi ra sau, cótác dụng điều trị, điều này phù hợp với cơ chế, sinh cơ học của thoát vị đĩađệm [41] Một số tác giả đã nghiên cứu, áp dụng các bài tập duỗi McKenzie

và các kết quả đem lại là khả quan [42],[43],[44],[45],[46]

1.7.2 Điều trị can thiệp

- Phương pháp làm tiêu nhân bằng hóa chất: bằng đường bên, khôngcần phải mổ, đưa hóa chất là Chymopapain vào đĩa đệm thắt lưng qua da Tuyphương pháp này có kết quả nhưng sau đó một số trường hợp đĩa đệm bị thoáihóa nên không được áp dụng rộng rãi [22]

- Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da: Nguyên lý củaphương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt cháy và làm bốc baymột phần nhân nhầy đĩa đệm Nhờ vậy áp lực nội đĩa đệm và thể tích đĩa đệmgiảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn ép, vì thế bệnh nhân đỡ đau.Tuy nhiên, thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng kềnh, có thể gây tổnthương các tạng trong ổ bụng hoặc gây tổn thương rễ thần kinh, mạch máu

- Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng sóng Radio: Đây là phương phápcan thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn nguyên đĩa đệm hoặc thoát vịcòn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ Hiện nay, đa số các nghiên cứu cho thấyphương pháp này có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệmthoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm bình thường chưa thoái hóa, còn với trường hợpthoái hóa nặng thì hiệu quả không cao

- Phương pháp phẫu thuật [12]: Mục đích là lấy bỏ nhân nhầy đĩa đệmchèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh

và đảm bảo sự vững chắc của cột sống, được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Hội chứng đuôi ngựa

+ Thiếu sót thần kinh nặng: Thoát vị ép rễ gây yếu và teo cơ nhiều, liệtcác cơ quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước…

+ Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ

+ TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa

- Phương pháp thay đĩa đệm nhân tạo: Được chỉ định bệnh nhân TVĐĐđiều trị nội khoa thất bại nhưng có nhược điểm là có thể dị ứng, nhiễm trùng,nhân nhầy di lệch và không áp dụng cho các trường hợp thoái hóa đốt sốngnặng, hẹp ống sống do thoái hóa xương, cột sống Đây là phương pháp cònđang được nghiên cứu và tiếp tục ứng dụng tại Việt Nam

1.7.3 Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng

Cùng với quá trình điều trị, việc giáo dục kiến thức phòng bệnh đóng vaitrò quan trọng, góp phần làm bệnh không nặng thêm, chống tái phát, bao gồm:

Giữ cột sống ở tư thế thẳng trong lúc làm việc, duy trì độ ưỡn CSTL.Với những bệnh nhân đã bị đau thắt lưng hồi phục hoặc người bị đaumạn tính hoặc bị đau tái phát thì cần có tập luyện thường xuyên, đều đặn, hạnchế tăng trọng lượng cơ thể, lao động sinh hoạt hợp lý

Tập mạnh khối cơ bụng, cơ lưng Bài tập không nên thực hiện tronggiai đoạn cấp vì có thể làm cho đau nặng thêm hoặc làm dễ thoát vị hơn

Chỉ dẫn bệnh nhân các tư thế trong sinh hoạt cần tránh dễ gây đau lưng

và TVĐĐ như vận động cột sống quá mức, cúi và nhấc vật nặng

Khi nhấc một vật, cần giữ cột sống thẳng, gập hông và gập gối lại, bêvật ôm sát vào cơ thể.

Cần thay đổi tư thế thường xuyên, tránh ngồi lâu ở một tư thế, ngồi mộtlúc nên đứng dậy, kéo giãn, đi lại xung quanh một lát

Nên dùng các loại ghế phù hợp có tựa lưng và hỗ trợ hai tay khi làm việc.Tập luyện thể dục thể thao vừa phải, nên đi bộ và bơi lội thường xuyên,hàng ngày Cần thận trọng và chú ý khi chơi các môn thể thao có nguy cơ nhưtennis, aerobic

Người bệnh cần hỗ trợ áo nẹp thắt lưng trong giai đoạn cấp và bán cấp,tuy nhiên không nên sử dụng thường xuyên lâu dài về sau vì nó làm yếu cáckhối cơ thân mình [47]

1.8 Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng.

Đây là phương pháp điều trị bệnh sinh

* Tác dụng cơ học

- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

+ Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xanhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống, thể tích khoang gian đốt sốngtăng làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm) Giảm

áp lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả: Làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm,giúp nhân nhầy và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm;

có thể giúp thu nhỏ đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa đệm vànhân nhầy thoát vị chưa bị xơ hóa

+ Cần lưu ý, nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừaphải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm Hậu quả là làm tăng áplực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát

vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng Vì vậy, chọn lọc lực kéo và thời gianmột lần kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết quả điều trị.

- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống:

+ Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảngcách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống Các kíchthích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống Các di lệch này tuy nhỏnhưng thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp đốt sống và kích thích gây đau cộtsống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý

+ Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí cáckhớp đốt sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm quátrình tiến triển của thoái hóa khớp đốt sống

- Giảm chèn ép rễ thần kinh:

Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thờigian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều caokhoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệuchứng kích thích rễ, giảm đau

- Làm giãn cơ thụ động:

+ Sự kích thích rễ thần kinh và đau gây nên co cứng cơ Kéo giãn làmgiãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống

+ Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng

co cứng cơ Do đó những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp cần tăng lựckéo từ từ

* Tác dụng lâm sàng:

- Giảm hội chứng đau cột sống

- Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Giảm cong vẹo cột sống

- Giảm co thắt cơ

- Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống

* Các hình thức kéo giãn:

- Kéo giãn bằng lực tự trọng: Lực kéo là trọng lực của bản thân bệnhnhân Phương pháp này có nhược điểm là không kéo chọn lọc được vào vùngcột sống cần kéo, hiệu quả kéo thấp

- Kéo giãn bằng lực đối trọng: Với kỹ thuật này, lực kéo có thể tậptrung vào vùng nhất định mà ta cần kéo bằng cách đặt đai cố định và đai kéo.Phương pháp này có một bất lợi về mặt cơ học là nó không cân nhắc về lực

ma sát của cơ thể lên bàn điều trị Lực ma sát của cơ thể tạo nên một sự xoaykhung chậu và làm cong vồng CSTL Lực ma sát cũng gây trung hòa rất nhiềulực kéo, do vậy làm hạn chế hiệu quả kéo

- Hệ thống kéo giãn dưới nước: Đây là phương pháp kéo liên tục kếthợp thủy trị liệu Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấmgiúp thư giãn tốt

- Kéo giãn trên hệ thống bàn- máy kéo:

+ Ngày nay kỹ thuật kéo giãn cột sống dựa trên nguyên lý bàn trượthiện đại đã được áp dụng rộng rãi: Máy Eltract (Hà Lan); ITO (Nhật Bản)…

+ Các máy kéo giãn này có một bàn kéo và một máy kéo Bàn kéo gồmmột phần cố định và một phần di động trượt trên hệ thống bánh xe, có kèmtheo một khóa cố định phần bàn trượt khi cần thiết Máy được điều chỉnh tựđộng theo các chế độ kéo: kéo liên tục hay kéo ngắt quãng, có lực thềm, lựckéo, tốc độ kéo và có nút tắt tự động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

+ Có sử dụng hệ thống bàn tách tự động trên hệ thống con trượt nên cóthể loại bỏ được lực ma sát giữa cơ thể và phần mặt bàn [48]

1.9 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng

Theo y văn, có nhiều yếu tố có khả năng gây ảnh hưởng đến kết quảphục hồi chức năng cho thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

Có thể kể đến các yếu tố như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, mức độ thoát vị vàbệnh lý kèm theo.

* Ảnh hưởng của tuổi:

Tuổi càng cao, sức đề kháng của cơ thể càng giảm, dẫn tới giảm sứcbảo vệ của cơ thể đối với các yếu tố gây bệnh Do đó ảnh hưởng của tuổi đếnkết quả phục hồi chức năng có tính chất đa bệnh lý, với nhiều triệu chứngkhông điển hình, diễn biến và kết quả hồi phục khá đa dạng Người cao tuổi ítkhi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời, nhất là các bệnhmạn tính Tại Việt Nam, mới đây một nghiên cứu lớn, mang tính điều tra dịch

tễ học mô hình bệnh tật sức khỏe ở người cao tuổi do Viện Lão khoa Quốc giatiến hành trên 3 vùng Bắc- Trung- Nam cho thấy trung bình một người caotuổi có khoảng gần 3 bệnh hoặc rối loạn bệnh lý Các bệnh lý kèm theo làmxấu thêm tình trạng của người bệnh và có nguy cơ ảnh hưởng đến kết quảphục hồi chức năng

* Ảnh hưởng của giới tính

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng ở nam giới cao hơn ở nữ giới [48],[49],[50] Hiện tượng này được giảithích như sau: do đặc điểm về giới tính, nam thường hay đảm nhiệm nhữngcông việc nặng nhọc hơn trong gia đình và xã hội nên mức độ thoát vị thườngtrầm trọng hơn Tình trạng này có khả năng ảnh hưởng đến kết quả điều trị

* Ảnh hưởng của nghề nghiệp trước đây

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nghề nghiệp lao động nặng (công nhân,nông dân) có nguy cơ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cao hơn nhóm nghềnghiệp lao động nhẹ [48],[49],[50] Do phải làm công việc nặng nhọc, vất vả,trong tư thế gò bó kéo dài, cột sống phải chịu tải trọng lớn liên tục, tổ chức phầnmềm quanh cột sống cũng bị căng giãn lâu ngày không còn khả năng bù trừ dẫnđến thoái hóa, thoát vị đĩa đệm Có thể thấy, nghề nghiệp của bệnh nhân trướcđây có thể sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị phục hồi chức năng

* Ảnh hưởng của mức độ thoát vị

Mức độ thoát vị không giống nhau sẽ cho kết quả điều trị khác nhau.Mức độ thoát vị nặng sẽ mất nhiều thời gian và công sức hơn để quá trìnhphục hồi thành công

* Ảnh hưởng của các bệnh lý kèm theo

- Bệnh tim mạch chiếm một vị trí quan trọng trong bệnh học tuổi già.Tuổi càng tăng, bệnh tim mạch càng nhiều Khi tuổi cao, các dự trữ tim giảm.Các bệnh thường gặp là tăng huyết áp, vữa xơ mạch máu, tăng Lipid máu,bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não… Bệnh tim mạch ảnh hưởng tới toàntrạng người bệnh là yếu tố có thể liên quan đến kết quả điều trị

- Đái tháo đường là một trong những bệnh lý thường gặp ở người caotuổi Theo Giáo sư Phạm Khuê, tỷ lệ đái tháo đường sau 45 tuổi cao gấp 10lần trước 45 tuổi, sau 55 nhiều gấp 3 lần so với lứa tuổi từ 45-54 Đái tháođường gây nhiều biến chứng về mạch máu, thần kinh, làm trầm trọng thêmbệnh cảnh lâm sàng, có nguy cơ ảnh hưởng lên kết quả điều trị chung

- Bệnh lý xương khớp ở người già, đặc biệt là loãng xương Loãngxương là bệnh lý thường kết hợp ở bệnh nhân lớn tuổi, làm tăng nguy cơ thoát

vị đĩa đệm, làm nặng hơn tình trạng bệnh, là yếu tố có khả năng ảnh hưởngđến kết quả phục hồi chức năng

Như vậy, có thể thấy có rất nhiều yếu tố có thể tác động đến kết quảphục hồi chức năng Trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi sẽ xác định một sốyếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng ở người cao tuổi

1.10 Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và ở Việt Nam

1.10.1 Trên thế giới.

Nancy Manus- Garlinghouse (1985) nghiên cứu hiệu quả của sự kết hợpphương pháp kéo giãn cột sống với nhiệt trị liệu cùng với bài tập duỗi cột sốngtrong điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL Kết quả cho thấy, bệnh nhân hết đau kiểu

rễ ở chân, chỉ còn đau ở vùng hông Sau 2 tuần điều trị, tình trạng giảm đau rõ,

độ ưỡn cột sống được cải thiện, người bệnh hết đi khập khiễng [45]

Năm 2010, nhóm nghiên cứu ở Australia là Andrew J Hahne, Jon J Ford

và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh lý ép rễ thần kinh dothoát vị đĩa đệm CSTL bằng chương trình vật lý trị liệu ở 95 bệnh nhân Kết quảnghiên cứu, bệnh nhân cải thiện về điểm số chức năng Oswestry 15,9 điểm, 80%

số bệnh nhân cải thiện tình trạng chung Các tác giả kết luận, bệnh nhân TVĐĐCSTL điều trị bằng VLTL đạt được sự cải thiện rõ về điểm số chức năngOswestry, khả năng làm việc và tình trạng sức khỏe chung [13]

1.10.2 Ở Việt Nam.

Năm 1995, nghiên cứu của Vũ Thị Bích Hạnh- Nguyễn Xuân Nghiên

“Nhận xét bước đầu về tác dụng của bàn kéo thắt lưng trong điều trị hộichứng đau dây thần kinh hông” cho biết hiệu quả bàn kéo hơn hẳn điều trị nộikhoa thông thường [4]

Năm 2001, Lê Kiều Hoa nghiên cứu: “Hiệu quả điều trị phục hồi vậnđộng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng bằng máy kéo giãn cột sốngEltrac 471” ở 33 bệnh nhân Theo tác giả, kéo giãn cột sống thực sự có hiệuquả với TVĐĐ mức độ nhẹ và vừa, thời gian TVĐĐ càng ngắn thì hiệu quảkéo giãn cột sống càng cao Kết quả phục hồi vận động là 77,8% Đây làphương pháp điều trị bảo tồn an toàn và hiệu quả [49]

Năm 2009, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của áo nẹp mềm cột sống thắtlưng trong điều trị bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm” của tácgiả Hà Hồng Hà cho thấy nhóm bệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ cao71%, vị trí thoát vị đĩa đệm chủ yếu ở đĩa đệm L4-L5, L5-S1 chiếm 81% Ởbệnh nhân mang áo nẹp có kết quả giảm đau, cải thiện chức năng sinh hoạt vàtầm vận động CSTL tốt hơn nhóm không mang áo nẹp [50]

Năm 2009, nghiên cứu của Trần Thị Minh Quyên “Đánh giá tác dụngđiều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp điện châm kết

hợp kéo giãn cột sống” trên 66 bệnh nhân cho kết quả rất tốt và tốt là 66,7%,trung bình là 24,4% [51].

Phạm Văn Đức (2011) nghiên cứu hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kếthợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưngcho kết quả tốt và khá đạt 76,7% các trường hợp TVĐĐ CSTL [42]

Nhìn chung, có nhiều nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưngnhưng chưa có nghiên cứu đến kéo giãn cột sống thắt lưng ở người cao tuổinên chúng tôi cho rằng nghiên cứu này là cần thiết để đề xuất phương phápkéo giãn cột sống phù hợp đối với người cao tuổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân tuổi từ 60 đến 79;

 Có bằng chứng về lâm sàng: Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ thầnkinh hông to, đau có tính chất cơ học, có hội chứng cột sống thắt lưng vàhội chứng rễ thần kinh thắt lưng- cùng;

 Cận lâm sàng: Chụp MRI có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng;

 Được theo dõi và đánh giá trước - sau điều trị đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân không được điều trị và theo dõi đúng quy trình nghiên cứu;

 Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm mức độ nặng, có chỉ định phẫu thuật;

 Các bệnh lý kết hợp: Tăng huyết áp chưa kiểm soát tốt, suy tim nặng,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, ung thưnguyên phát, thứ phát, loãng xương có chỉ số T score < -3 hoặc < -2,5 kèmtheo tiền sử hay hiện tại có gãy xương tự nhiên, chấn thương cột sống…

2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng:

Trong nghiên cứu chúng tôi đã tham khảo giá trị p từ các nghiên cứu uytín trước đó

P2 = 0,47 kết quả đáp ứng của phương pháp điều trị không sử dụng kéogiãn cột sống phối hợp [48]

P1 = 0,778 tỷ lệ thành công của điều trị kéo giãn cột sống phối hợp theonghiên cứu của Lê Thị Kiều Hoa (2001) [49]

Mức ý nghĩa thống kê (α =5%), độ mạnh (1-β = 80%)

Thay vào công thức ta tính được cỡ mẫu là 30 Như vậy, với mức ýnghĩa thống kê 0,05 cần phải lấy ít nhất 30 bệnh nhân đưa vào mỗi nhómnghiên cứu

Chúng tôi đã khám, làm các xét nghiệm và chẩn đoán 60 bệnh nhân đápứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.1 Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân trên 60 và dưới 80 tuổi có chẩn đoán thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện BạchMai đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn lựa được phân vào nhóm can thiệp vànhóm chứng một cách ngẫu nhiên Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đang điềutrị nội trú trong vòng một tuần chúng tôi lập danh sách và chọn ngẫu nhiênbằng máy tính chia làm hai nhóm Nhóm điều trị kéo giãn cột sống thắt lưngbằng máy phối hợp và nhóm không điều trị kéo giãn cột sống

Tất cả bệnh nhân trên đều được tập theo chương trình phục hồi chứcnăng và các chăm sóc khác tương tự nhau: trước, trong và sau điều trị Tiếnhành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất.

2.3 Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu

- Thuốc giảm đau Paracetamol, Codeine phosphat biệt dược Efferalgancodein 500mg x 2 viên / ngày do công ty Bristol Myers Squibb - PHÁP sản xuất

- Thuốc giãn cơ: Eperisone hydrochloride biệt dược Myonal 50mg x 2viên / ngày do công ty Eisai Co., Ltd của Nhật sản xuất

- Thuốc giảm đau thần kinh: Gabapentin biệt dược Neurontin 300mg x 2viên/ ngày do công ty Frize của Mỹ sản xuất

- Máy vật lý trị liệu:

Đèn hồng ngoại do hãng Philipp của Hà Lan sản xuất năm 2013

Máy điện xung ENDOMED 182 của hãng ENRAF- NONIUS- Hà Lansản xuất năm 2010

Máy kéo giãn cột sống thắt lưng TM-300 nhãn hiệu ITO của Nhật Bảnsản xuất năm 2008

Máy đo huyết áp do hãng ALPK 2 (Nhật Bản) sản xuất năm 2014.Quy trình chiếu đèn hồng ngoại, điện xung trị liệu

Quy trình điều trị bằng máy kéo giãn cột sống thắt lưng

Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

Bộ câu hỏi “Oswestry Low Backb Pain Disability Questionaire” đểđánh giá cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày (phụ lục 2)

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh việnBạch Mai từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu can thiệp ngẫunhiên có đối chứng 60 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở ngườicao tuổi Những bệnh nhân này được hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng,chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng để chẩn đoán xác định và điều trị bằnghai phương pháp: nhóm nghiên cứu điều trị kéo giãn cột sống thắt lưng bằngmáy kéo phối hợp, nhóm chứng không dùng máy kéo giãn cột sống thắt lưng.Bệnh nhân được theo dõi đánh giá khi ra viện, sau ra viện 1 tháng tại Trungtâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai

Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Vật lý trị liệu: Hồng ngoại, điện xung và kéo giãn cột sốngKéo giãn cột sống

Kết quả

So sánh

Kết quả

Kết luận

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi

Theo Luật Người cao tuổi Việt Nam được Quốc hội thông qua ngày 23tháng 11 năm 2009 quy định, người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60tuổi trở lên [8]

 Bệnh nhân cao tuổi;

 Lâm sàng: Bệnh nhân có hội chứng thắt lưng - hông;

 Chụp phim cộng hưởng từ có hình ảnh thoát vị đĩa đệm

2.5.3 Quy trình kỹ thuật

2.5.3.1 Quy trình chiếu đèn hồng ngoại [52]:

Cán bộ chuyên khoa: Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu

Phương tiện: Đèn hồng ngoại theo chỉ định công suất.

Người bệnh:

- Giải thích

- Bộc lộ và kiểm tra vùng điều trị, chọn tư thế thuận lợi

Hồ sơ bệnh án: Phiếu điều trị chuyên khoa

Các bước tiến hành

- Chiếu đèn theo các theo các thông số chỉ định (công suất đèn, khoảngcách, thời gian): sử dụng đèn hồng ngoại công suất 250W chiếu thẳng góc vớimặt da, khoảng cách 40- 50cm Thời gian điều trị 20 phút/ lần, ngày một lần

- Kiểm tra da vùng điều trị, thăm hỏi bệnh nhân, ghi chép hồ sơ

2.5.3.2 Quy trình điện xung trị liệu [52]:

Cán bộ chuyên khoa: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu

Phương tiện: Máy và phụ kiện kèm theo.

- Kiểm tra các thông số kỹ thuật của máy, dây đất nếu có

- Chọn các thông số kỹ thuật

- Chọn và đặt điện cực theo chỉ định

Sử dụng dòng giao thoa 2 cực tần số trung, tần số sóng mang: 4kHz; tần

số biến thiên: 5- 200Hz; tần số điều biến: 0- 180 Hz; điều biến chương trình:1-1, 1-6, 1-30; thời gian điều trị 10 phút /lần, ngày một lần

Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh

- Tư thế người bệnh phải thoải mái (nằm hoặc ngồi)

- Bộc lộ và kiểm tra vùng da điều trị,

Hồ sơ bệnh án, phiếu điều trị.

Các bước tiến hành

- Đặt và cố định điện cực: Theo chỉ định

+ Đặt các thông số kỹ thuật theo chỉ định

+ Tăng cường độ dòng điện từ từ cho tới mức cần thiết (cảm giác co bóp)

- Hết giờ tắt máy bằng tay hoặc tự động

+ Tháo điện cực kiểm tra da vùng điều trị, thăm hỏi bệnh nhân ghi hồ

- Điện giật: Xử lý cấp cứu điện giật

- Bỏng: Khi điều trị dòng xung một chiều xử lý theo phác đồ bỏng axithoặc kiềm

2.5.3.3 Kéo giãn cột sống bằng máy [52]:

Cán bộ chuyên khoa: Kỹ thuật viên vật lý trị liệu

Phương tiện: Máy kéo giãn cột sống, hệ thống bàn kéo và các phụ kiện khác.

Kiểm tra các thông số kỹ thuật của máy

Người bệnh:

- Giải thích

- Cố định trên bàn đúng tư thế

- Hướng dẫn người bệnh sử dụng công tắc an toàn

Hồ sơ bệnh án: Phiếu điều trị chuyên khoa

Các bước tiến hành

Cố định đai kéo tùy theo vùng điều trị theo đúng chỉ định

Đặt các thông số trên máy tùy theo chỉ định (lực kéo, chế độ, thời gian)Kéo theo chương trình hay điều chỉnh bằng tay

Theo dõi

Cảm giác và phản ứng của bệnh nhân

Tình trạng hoạt động của máy

Tai biến xử trí

- Đau chói vùng kéo: Ngừng kéo, kiểm tra theo dõi, xử trí theo phác đồ

- Đau tăng dần và kéo dài: Kiểm tra theo dõi