ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG cổ đơn TẦNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP lấy đĩa đệm, đặt MIẾNG GHÉP NHÂN tạo và NEPVIS cột SỐNG cổ lối TRƯỚC

ĐẶT VẤN ĐỀThoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nghuyên nhân chính gây ra chèn ép thầnkinh cổ.Người đầu tiên mô tả bệnh lý này la Guiteit một tác giả người Đức1927,nhân một trường hợp chèn ép

NGUYỄN MẠNH TUYÊN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ §¥N TÇNG B»NG PH¦¥NG PH¸P LÊY §ÜA §ÖM, §ÆT MIÕNG GHÐP NH¢N T¹O

Vµ NEPVIS CéT SèNG Cæ LèI TR¦íC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN MẠNH TUYÊN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ §¥N TÇNG B»NG PH¦¥NG PH¸P LÊY §ÜA §ÖM, §ÆT MIÕNG GHÐP NH¢N T¹O

Vµ NEPVIS CéT SèNG Cæ LèI TR¦íC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS HOÀNG GIA DU

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ 7

1.3 SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ 11

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 14

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.4.2 Hình ảnh cận lâm sàng 18

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ 21

1.5.1 Điều trị nội khoa 21

1.5.2 Các can thiệp không mổ 22

1.5.3 Điều trị ngoại khoa 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Các bước tiến hành 26

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 35

3.1.1.Phân bố theo giới 35

3.1.2 Phân bố theo tuổi 35

3.1.3 Nghề nghiệp và tiền sử 35

3.2 ĐĂC ĐIỂMLÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36

3.2.3 Vị trí thoát vị theo tầng 39

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43

Bảng 2.1: Hệ thống thang điểm của bệnh lý rễ thần kinh cổ 32

Bảng 2.2: Hệ thống thang điểm của bệnh lý tuỷ cổ 34

Bảng 3.1 Bảng phân bố theo tuổi 35

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh tật và chấn thương 36

Bảng 3.3: Triệu chứng khởi điểm 36

Bảng 3.4: Lý do vào viện 36

Bảng 3.5: Hội chứng tuỷ cổ 37

Bảng 3.6: Hội chứng rễ 37

Bảng 3.7: Các hình ảnh X quang quy ước 38

Bảng 3.8: Hình ảnh trên lớp cắt dọc CHT 38

Bảng 3.9: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên lớp cắt ngang CHT 39

Bảng 3.10: Đối chiếu hội chứng lâm sàng và hình ảnh CHT 39

Bảng 3.11: Phân loại vị trí thoát vị theo tầng 39

Bảng 3.12: Các triệu chứng phục hồi sớm sau mổ 40

Bảng 3.13: Các triệu chứng phục hồi sau điều trị sau mổ 40

Bảng 3.14: Các triệu chứng còn lại khi khám lại 41

Hình 1.1: Các dây chằng cột sống 8

Hình 1.2: Rễ thần kinh cổ 8

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm 9

Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác 10

Hình 1.5: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm 11

Hình 1.6: Giải phẫu bệnh đĩa đệm thoát vị 13

Hình 1.7: Các mức độ thoát vị 13

Hình 1.8: Triệu chứng thần kinh trong hội chứng tuỷ cổ 17

Hình 1.9: Các dạng thoát vị đĩa đệm cổ 20

Hình 1.10: Các lối phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ 25

Hình 2.1: Hướng lan của các rễ bị chèn ép 27

Hình 2.2: Phân vùng cảm giác 29

Hình 2.3: Lớp cắt dọc MRI 29

Hình 2.4: X quang cột sống cổ 29

Hình 2.5: Các loại thoát vị đĩa đệm cổ trên phim CHT 30

Hình 2.6: phương pháp smith-robinson trong phẫu thuật TVĐĐ cổ 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nghuyên nhân chính gây ra chèn ép thầnkinh cổ.Người đầu tiên mô tả bệnh lý này la Guiteit một tác giả người Đức1927,nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm

Đã có những nghiên cứu về bệnh lý này và gần đây các công trìnhnghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học mới đem lại những bước tiếnquan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sốngnói chung và cột sống cổ nói riêng Ngày nay vấn đề này còn mang ý nghĩathời sự trong các lĩnh vực nghiên cứu: mô phôi học, sinh cơ học, giải phẫubệnh học, chẩn đoán và điều trị…

Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ mới được quan tâm trong giới y họccũng như trong cộng đồng một số năm gần đây TVĐĐ cổ chỉ mới được chú

ý chẩn đoán và điều trị vào những năm 90 của thế kỷ XX Tiếp theo sau đó làcác công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên (1999), VõXuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003) về cácphương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý TVĐĐ cổ

Tới nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những bước tiến nhấtđịnh do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: chụp cắt lớp vi tính(CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT)

Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa đã được đề cập từ lâu, bêncạnh đó điều trị ngoại khoa với mục đích giải phóng chèn ép tuỷ và rễ thầnkinh, trả lại khả năng hoạt động bình thường cho bệnh nhân Việc điều trịphẫu thuật đã và đang được tiến hành ở các Bệnh viện đầu ngành của quân vàdân y như 103, 108, Chợ Rẫy, Việt Đức,một số bệnh viện khu vực và bệnhviện tuyến tỉnh cũng bắt đầu triển khai kỹ thuật này Đã có một số công

trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị được công bố, tuy nhiên việcđánh giá và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách hệ thống chưa được đềcập và nghiên cứu đầy đủ.

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng phương pháp lấy đĩa đệm,đặt miếng ghép nhân tạo và nepvis cột sống cổ lối trước” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của TVĐĐ cột sống cổ đơn tầng.

2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng bằng phương pháp lấy đĩa đệm,đặt miếng ghép nhân tạo và nepvis cột sống cổ lối trước.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

TRÊN THẾ GIỚI

Lần đầu tiên trên thế giới Andreas Vesalius đã mô tả giải phẫu đĩa đệmvào thập niên 50 của thế kỷ XVI Sau đó là những công trình nghiên cứu khác

về giải phẫu và những biến đổi đĩa đệm như Cotunio (1764), Virchow (1857)

và đặc biệt Luschka (1958) đã mô tả sự khác nhau giữa đĩa đệm và đốt sống

cổ với vùng khác, đưa ra giải phẫu khớp mỏm móc - đốt sống (khớpLuschka)

Schmorld G qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩađệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng nhữngvòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau

Về bệnh lý: trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu,

nhất là đĩa đệm Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lýthoát vị đĩa đệm cổ nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩađệm Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn ép tuỷ cổ do đĩađệm Một năm sau Schmorl đã mô tả giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩađệm và coi đó là một bệnh lý riêng Keyes và Compere (1932) đặc biệt chútrọng đến vai trò của nhân nhày trong bệnh lý của đĩa đệm cổ Stookey (1940)

đã chia ra 3 loại chèn ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm: chèn

ép tuỷ phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên

Các tác giả Semmes và Murphey (1940), Spurling và Mixter (1940) đềunghiên cứu tổn thương rễ do chèn ép từ đĩa đệm Clarke và Robinson (1950),Allen (1952), Brain (1954) chú trọng nghiên cứu chèn ép tuỷ, các biến đổimạch máu và các thoái hoá kèm theo Gần đây Kokubun, Tanaka (1995) đã

nghiên cứu cơ chế thoát vị đĩa đệm cổ và chia thành các mức độ: Lồi đĩa,thoát vị đĩa và thoát vị đĩa đệm tách rời.

Về chẩn đoán: việc ra đời phim chụp X quang cuối thế kỷ XIX (1895)

đã góp phần giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trênphim Nhưng ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “ các hình ảnh Xquang rõ ràng về thoái hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm”

Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí(myélographie) Và tới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằngchất cản quang bằng Lipiodol Năm 1972, Henz và Goldman đề xuất chụpống tuỷ cổ bằng kỹ thuật chọc giữa C1 và C2 đường bên

Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cộtsống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm Đây là phươngpháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩađệm

Với việc ra đời máy chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography) doHounsfield (Anh 1971) được ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quantrọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnhkèm theo của cột sống và ống sống Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuấtphương pháp phối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương

để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

Chụp cộng hưởng từ được tiến hành trên người từ đầu năm 80, là mộtbước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh lý cộtsống cổ Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa đệm

và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là phương pháp không nguy hiểm, có ưu điểm

rõ rệt

Về điều trị: năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị

đĩa đệm cổ được phẫu thuật

Tới nay, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đã được tiến hành ở hầu hết cáctrung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình trên thế giới vớinhiều phương pháp mổ và kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phương tiện từ đơngiản đến hiện đại

Trong y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:

- Đường mổ lối sau: bắt đầu bằng Spurling và Scoville (1944), Frykholm(1951) và Epstein (1951-1969), sau đó được khẳng định bởi Stoops và King(1962), Mansuy (1965)

- Đường mổ lối trước: Dreymarker và Muiler (1952), Smith và Robinson(1955), Cloward (1958), Bailey và Badgley (1960) Ngày nay chủ yếu ápdụng đường mổ lối trước, tiếp cận đĩa đệm và thân đốt sống nhanh hơn, có thểlấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương vào vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng hơn.Ghép xương sau lấy bỏ đĩa đệm vẫn còn là tranh cãi, một số tác giả chủtrương không ghép xương như Hirsch (1960), Bertalanffy (1988) cho thấy kếtquả tương tự như có ghép xương Riêng ghép xương cũng có nhiều phươngpháp khác nhau như: Cloward, Bailley và Badgley, Bohlman, Simmons,Smith – Robinson, Kokubun White sau các nghiên cứu về cơ học đã kếtluận mảnh ghép theo phương pháp Smith – Robinson là vững nhất

Các phương pháp can thiệp không mổ chủ yếu là ăn mòn bằng men vàlấy đĩa đệm qua da Điều trị bằng ăn mòn đĩa đệm (chymopapain) được đềxướng bởi Lyman W.Smith (1963), dùng một loại men có tác dụng phân hoánhân của đĩa đệm, kết quả tốt Kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da bằng dụng cụ(không mổ) được công bố đầu tiên bởi Hijikata (1975), vào thập niên 90 bắtđầu sử dụng LASER như dụng cụ lấy đĩa Các phương pháp trên đều áp dụngchủ yếu cho vùng thắt lưng, còn hạn chế đối với vùng cổ

Hiện nay, trên thế giới việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cổ trở nên dễdàng hơn với chụp cộng hưởng từ và chụp ống tuỷ cản quang Việc điều trị đã

có nhiều kinh nghiệm sau một giai đoạn phát triển, phẫu thuật thường thiên về

mổ lối trước và ghép xương với nhiều kỹ thuật mới đem lại kết quả tốt Cácphương pháp không mổ (liệu pháp hoá tiêu nhân, lấy đĩa đệm bằng LASERqua da ) cũng cho kết quả tốt, giảm các phiền toái của phẫu thuật nhưng chiphí cao, vẫn có thất bại, nhất là việc sử dụng các phương pháp đó với vùng cổcòn nhiều hạn chế Vì vậy, trong thời gian tới phẫu thuật vẫn còn cần thiếtnhư là điều trị quan trọng nhất

TẠI VIỆT NAM

Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vàonhững năm 90 của thế kỷ XX Việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiếnnhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại: chụp cắt lớp vi tính,chụp tuỷ cổ cản quang và sau đó với chụp cộng hưởng từ (1996)

Năm 1999, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt đă công bố nghiên cứu chẩnđoán thoát vị đĩa đệm cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 ca Tiếp theo sau

đó là các công trình nghiên cứu của Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung(1999), Võ Xuân Sơn, Trần Hùng Phong, Trần Minh Tâm (1999), NguyễnThị Ánh Hồng (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000) về phương pháp chẩn đoán

và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ

Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở Bệnh viện Việt Đức từ năm

1996, vào thời gian này Bệnh viện Chợ Rẫy cũng tiến hành mổ, đến tháng3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc (bệnh viện Chợ Rẫy) đãcông bố kết quả mổ 64 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ Từ năm 1996, tại bệnhviện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương Chạm Uyên đã bắt đầu áp dụng kỹthuật mổ lối trước cho chấn thương cột sống cổ, sau đó là các bệnh lý kháctrong đó có bệnh thoát vị đĩa đệm cổ

Hiện nay nhiều phương pháp điều trị mới được đưa vào sử dung: Trungtâm vật lý y sinh học Hồ Chí Minh đã đưa vào sử dụng phương pháp dùngLASER để điều trị thoát vị đĩa đệm và đến tháng 11/1999 công bố kết quảđiều trị 101 ca, trong đó có 12 ca vùng cổ và cho kết quả tốt…

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ

Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống đượcchia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng, cụt) trong đó đoạn cột sống cổgồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động

GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỘT SỐNG CỔ

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩađệm cổ – lưng C7-D1) nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 (T1) Mỗi đốt sốnggồm có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm Giữa cung và thân có lỗ đốtsống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợpthành ống sống, có tuỷ sống nằm ở trong

Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và dưới được viền xung quanh bởi

gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm Mặt trên thân đốt từ C3 đến C7 cóthêm hai mỏm móc có chiều cao 3,5 mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sốngphía trên, hình thành khớp mỏm móc - đốt sống (khớp Luschka), có vai trògiữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng ở vùng cổ

Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ –lưng) , giữa đốt sống C1-C2 không có đĩa đệm Đĩa đệm có hình thấu kính haimặt lồi, nằm trong khoang gian đốt, bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâmsụn

Xung quanh tổ chức xương là dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước,dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai (hình 1.1).Dây chằng dọc trước rất khoẻ và dày nên khó xảy ra thoát vị trước Các sợicủa dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải

đều trong phạm vi mặt trước của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm mócnên ít gặp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp thoát vịđĩa đệm trung tâm và cạnh trung tâm.Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồimàu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốtsống và cũng hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cảnthoát vị đĩa đệm ra sau Tuy nhiên, cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhânchính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau.

ở trong và chất trắng ở ngoài Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vậnđộng tách ra rễ vận động, phía sau là sừng sau chi phối cảm giác tách ra rễcảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra

ở lỗ tiếp hợp Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra ở phíatrên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữ đốt sống C7-D1) nên mức của tủysống và rễ ngang nhau (hình 1.2)

GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ.

CẤU TRÚC ĐĨA ĐỆM

Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc trước Đĩa đệm

Dây chằng

vàng

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhânnhầy Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tươngứng Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trong đó chiềucao trung bình đĩa đệm cột sống cổ ở người trưởng thành là 3 mm.

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm

 Mâm sụn : là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quanchức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng chokhoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụngiúp vận chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thânđốt sống theo kiểu khuyếch tán

 Vòng sợi : gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng nhữngsợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Ở vùng viềncủa vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy tới những đườngriềm xương để gắn với thân xương Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiềulớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Khi có lực

đè nén thì các bó này chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn củavòng sợi và có tác dụng hấp thu lực tác động

 Nhân nhầy : là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ởkhoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 -

4 mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân có cấu trúc

1 Nhân nhầy

2 Vòng sợi

3 Mảnh sụn trong

lưới, phía ngoài là các sợi collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính

ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tácdụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuyếch tán ra ngoài Do đónhân nhầy có tỷ lệ nước rất cao, cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dầntheo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở rất tốt Nhân nhầygiữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên

bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khicột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch vềphía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trongcác nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau

 Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm (hình 4) : rất nghèo nàn Cácsợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệmchủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó, đĩađệm chỉ được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếchtán Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm

Thần kinh chi phối

Dây chằng dọc trước

Đĩa đệm

Dây chằng dọc sau

Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác.

CHỨC NĂNG CƠ HỌC CỦA ĐĨA ĐỆM

Cột sống được tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liênkết đàn hồi gọi là đĩa đệm Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai

đặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thểxoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi.

Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn, các đĩa đệm có chức năng như một “giảmsóc” làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do các nhân nhầy có khảnăng chuyển tiếp các lực trải đều, cân đối tới mâm sụn và vòng sợi Dựa trênkhả năng chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và đặc tính chun giãn củavòng sợi, đĩa đệm là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồicao, có sức chịu đựng đối với trọng tải lớn của cột sống nếu trương lực tổchức và lực căng của nó còn ở trạng thái bình thường Hệ thống này có độvững chắc đặc biệt khiến riêng nó có sức chống đỡ được cả những chấn độngmãnh liệt nhất

Đĩa đệm

Nhân nhầy

Hình 1.5: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm

Với điều kiện đĩa đệm còn nguyên vẹn bình thường không những nó đápứng được những yêu cầu của vận động cột sống, nén ép cực đại mà còn tránhcho đĩa đệm khỏi bị tổn thương sớm trước khi thân đốt sống bị đe dọa gãyhoặc bị gãy thân đốt Chính nó đã được điều vận một cách linh hoạt hai đặctính vừa thích nghi, vừa đề kháng để tạo nên sức chống đỡ cho thân đốt sốngtrước những tác động của chấn thương

1.3 SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ

Trong lịch sử tiến hoá, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở ngườidẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chứcnăng của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn

cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục Chức năng giảm sóc củacác đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế này các đĩa đệm nóichung và đặc biệt là các đĩa đệm C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn bộ sức nặngcủa cơ thể và tải trọng bổ sung trong các hoạt động hàng ngày Hậu quả làmcho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏiđĩa đệm Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại môdinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và thoái hoái hoá sớm xuấthiện Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoá hoá về cấu trúc và hình thái đĩa đệm.Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốtcuộc đời người

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ,không đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một

số nghề nghiệp thường xuyên phải mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồinhiều như thợ may, đánh máy chữ, nghệ sĩ piano Bên cạnh đó yếu tố miễndịch, di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoáihoá đĩa đệm – cột sống cổ Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những lựctác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hoá đến một giai đoạnnhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ (vi chấn thương) hoặc một tác độngnhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm

BỆNH SINH

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hoácột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quátrình Thoát vị đĩa đệm là “tai biến” của quá trình thoái hoá, trong khi mà các

thành phần khác còn chưa có hiện tượng này, nhưng không phải đĩa đệm nàothoái hoá đều có biểu hiện thoát vị.

Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩađệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các proteinkhông tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen Sự giáng hoá phứchợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tớitính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi vàgây ra thoát vị

Trong khi đó Hendy cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoáihoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nước và glycoprotein, do đó giảm độcăng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhầy

bị thoái hoá mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hoá vòng sợi Vòng sợitrở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khácnhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường(hình 1.6)

Lồi đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm tách rời

sự là ảnh hưởng tới toàn bộ thoái hóa chung của cột sống Nhưng trên nhữngbệnh nhân tương đối trẻ mà quá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõ ràng thìnguyên nhân thoát vị nhân nhầy đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là do nguyênnhân chấn thương?

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bịloạn dưỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học) Yếu tố vi chấn thương, cơ học,miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanhquá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợiđĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó Vì vậy, thoái hoáđĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học

là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốcphát sinh thoát vị đĩa đệm

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

 Đau cột sống cổ: xuất hiện sớm, hầu như bao giờ cũng có và thường

là triệu chứng đầu tiên của thoát vị đĩa đệm Đau thường khu trú ở vùng gáylan lên chẩm hoặc xuống vai Đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chiphối bị thương tổn, thường xuất hiện từng đợt Đau cổ có tính chất cơ học:đau xuất hiện và tăng lên khi vận động, đau giảm khi nằm nghỉ

 Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ

 Điểm đau cạnh cột sống cổ: trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

thường khó xác đinh được điểm đau cột sống hoặc điểm đau cạnh cột sốngnhư trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

 Hạn chế hoạt động của cột sống cổ: hạn chế vận động về các phía,

rõ nhất là ở giai đoạn cấp tính hoặc đợt tái phát

1.4.1.2 Hội chứng chèn ép rễ

Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có nhữngđặc điểm sau :

+ Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

 Đặc điểm đau rễ: có tính chất cơ học và dọc theo vị trí rễ thần kinh

bị chèn ép chi phối, đau điển hình nhất là đau ở vùng gáy lan xuống vùng liên

bả vai, rồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay Triệu chứng đau đượctổng kết lại bởi 7 điểm chính :

1- Khởi đầu: thường cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương.2- Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với các cường độ khácnhau Nếu đau tiến triển từ từ, tăng dần cần chẩn đoán phân biệt với u tuỷ.3- Tính chất đau: thường là đau sâu, khó định vị, kết hợp với tê bì

4- Định vị: Đau có tính định vị kém

5- Đau có tính cơ học: Tăng khi vận động hoặc kéo căng, các động táclàm tăng áp lực trong bụng hay ngực cũng làm đau tăng Giảm đau khi tảitrọng trên cột sống cổ giảm

6- Phối hợp với các triệu chứng khác: hay phối hợp với tê bì, yếu, giảmphản xạ gân xương

7- Đáp ứng điều trị: thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, điều nàykhác với đau rễ do các căn nguyên chèn ép khác.

 Các dấu hiệu kích thích rễ:

Nghiệm pháp Spurling: được đánh giá dương tính khi ấn đầu xuốngtrong từ thế ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuốngvai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ gian đốtsống và có thể làm tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra Đây là nghiệm phápquan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng

Dấu hiệu bấm chuông: ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng lỗ gian đốtsống) xuất hiện đau từ cổ lan dọc xuống vai và tay theo sự phân bố của rễthần kinh bị chèn ép

 Các dấu hiệu tổn thương rễ:

Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến

bò, tê bì, nóng rát ) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối Vị trí rối loạncảm giác có giá trị chẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương, nhưngnhiều khi ranh giới vùng giảm cảm giác không rõ ràng

Rối loạn vận động: yếu một số cơ chi trên (hiếm khi bị liệt hoàn toàn) vàthường hay bị hạn chế vận động do đau Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạnphản xạ cũng không đặc hiệu

1.4.1.3 Hội chứng chèn ép tuỷ

 Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của

hội chứng tuỷ Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chitrên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rốiloạn vận động chi dưới Các biểu hiện chèn ép tuỷ thường diễn ra lâu dài vàitháng đến vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnhcảnh rầm rộ với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm

 Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể

xảy ra Hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là bàn tay,

có thể trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay

Hình 1.8: Triệu chứng thần kinh trong hội chứng tuỷ cổ

 Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn

thương chất xám hay chất trắng của tuỷ sống (hình 1.8) Giảm phản xạ gânxương, yếu cơ và rối loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thươngchất xám Tăng phản xạ gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinskidương tính và rối loạn cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổnthương chất trắng tuỷ sống Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmanndương tính cũng có thể được tìm thấy ở chi trên

 Rối loạn cơ tròn: cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm

hoặc mất hoàn toàn tính co thắt) Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơnnhóm có hội chứng rễ

 Các dấu hiệu chèn ép tuỷ khác:

Dấu hiệu L’hermitte: có cảm giác như điện giật đột ngột làn từ cột sống

cổ xuống lưng khi ngửa cổ Dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm chỉ gặp ởnhóm có hội chứng tuỷ cổ, nó cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và nhiều khả

Giảm phản xạ gân xương

Yếu cơ Dấu hiệu Hoffmann

Tăng phản xạ gân xương

Yếu tố

ép tủy

Dấu hiệu tổn thương chất trắng

Dấu hiệu tổn thương chất xám