Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn gây nên thoát vị bẹn.. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này
Trang 1-*** -NGUYỄN TRƯỜNG GIANG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN
B»NG PH¦¥NG PH¸P §ÆT L¦íI NéI SOI NGOµI PHóC M¹C T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ TH¸NG 3/2017-3/2018
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2NGUYỄN TRƯỜNG GIANG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN
B»NG PH¦¥NG PH¸P §ÆT L¦íI NéI SOI NGOµI PHóC M¹C T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ TH¸NG 3/2017-3/2018
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Hiếu Học
HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Trang 3PTV Phẫu thuật viên
TEP Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng đặt lưới nội soi
đường vào ngoài phúc mạc
TVB Thoát vị bẹn
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn 3
1.1.1 Thành trước ống bẹn 3
1.1.2 Thành sau ống bẹn 4
1.1.3 Thành trên ống bẹn 5
1.1.4 Thành dưới ống bẹn 5
1.1.5 Lỗ bẹn nông 6
1.1.6 Lỗ bẹn sâu 6
1.1.7 Thành phần trong ống bẹn 6
1.1.8 Thần kinh vùng bẹn 7
1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng 7
1.2.1 Phúc mạc 7
1.2.2 Khoang tiền phúc mạc 8
1.2.3 Mạc ngang 9
1.2.4 Dây chằng lược 10
1.2.5 Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng 11
1.3 Sinh lý học thoát vị bẹn 12
1.4 Nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn 13
1.4.1 Nguyên nhân bẩm sinh 13
1.4.2 Nguyên nhân mắc phải 13
1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán 14
1.5.1 Triệu chứng cơ năng 14
1.5.2 Triệu chứng thực thể 15
1.5.3 Triệu chứng toàn thân 15
1.5.4 Cận lâm sàng 16
1.5.5 Chẩn đoán phân biệt 16
1.6 Biến chứng 18
1.6.1 Thoát vị kẹt 18
Trang 51.7 Điều trị thoát vị bẹn 19
1.7.2 Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn 19
1.8 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn 20
1.8.1 Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép trong ổ bụng 20
1.8.2 Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc qua đường ổ bụng 20
1.8.3 Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc 20
1.8.4 Tai biến, biến chứng trong điều trị thoát vị bẹn 22
1.9 Tiêu chuẩn mảnh ghép 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1 Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 25
2.2.2 Các dữ liệu nghiên cứu 25
2.2.3 Phân loại thoát vị bẹn 26
2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 27
2.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 27
2.3 Xử lý số liệu 30
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 Đặc điểm chung 31
3.1.1 Phân bố theo độ tuổi 31
3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp bệnh nhân 31
3.1.3 Trọng lượng cơ thể 32
3.1.4 Bệnh lý kèm theo 32
3.2 Đặc điểm lâm sàng 32
3.2.1 Lý do vào viện 32
3.2.2 Thời gian mắc bệnh 32
3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 33
Trang 63.3.1 Thời gian mổ 34
3.3.2 Thời gian hậu phẫu 35
3.3.3 Kích thước mảnh ghép 35
3.3.4 Cố định mảnh ghép 35
3.3.5 Biến chứng trong mổ 35
3.3.6 Đặt dẫn lưu vết mổ 36
3.4 Kết quả sau mổ 36
3.4.1 Mức độ đau sau mổ 36
3.4.2 Thời gian có trung tiện 36
3.4.3 Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 37
3.4.3 Biến chứng sớm sau mổ 37
3.4.4 Thời gian nằm viện sau mổ 37
3.4.5 Đánh giá kết quả sớm sau mổ 38
3.5 Đánh giá kết quả muộn 38
3.5.1 Tái khám sau 6 tháng 38
3.5.2 Thời gian trở lại làm việc 38
3.5.3 Biến chứng muộn 39
3.5.4 Đánh giá kết quả xa 39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Hình 1.1: Thành bẹn nhìn từ phía trước 3Hình 1.2: Thành bẹn nhìn từ phía sau
6Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung
8Hình 1.4: Hình minh họa lỗ cơ lược
9Hình 1.5: Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB
12
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là loại thoát vị thành bụng hay gặp nhất Theo ước tính cókhoảng 5% dân số thế giới bị thoát vị thành bụng, thì TVB chiếm tới 75%trong số đó [35] Trung bình toàn thế giới mỗi năm có trên 20 triệu ca phẫuthuật TVB và chỉ tính riêng ở Mỹ có khoảng 800000 trường hợp phẫu thuậtTVB mỗi năm với chi phí lên đến 2 tỷ đô la [31]
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn vàđiểm yếu thành bụng vùng bẹn Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là một trongnhững phẫu thuật thường gặp nhất của ngoại tổng quát Tại Việt Nam hiệnvẫn chưa có một thống kê toàn quốc về tình hình thoát vị bẹn nhưng theoVương Thừa Đức chỉ tính riêng tại BV Bình Dân TP HCM trung bình mỗinăm mổ khoảng 300-400 TH [11]
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn được áp dụngtrên thế giới và tại Việt Nam: kinh điển là các kỹ thuật dùng mô tự thân đểphục hồi thành bụng như kỹ thuật Bassini, McVay, Shouldie, … các kỹ thuậtnày còn có nhiều hạn chế do BN hay bị căng đau sau mổ và gặp nhiều khókhăn nếu cấu trúc tại chỗ bị phá hủy [11] Để khắc phục nhược điểm này, vàonăm 1958 Francis Usher đã sử dụng tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu củathành bụng và tạo nên bước đột phá trong điều trị thoát vị bẹn [42] Việc đặtlưới nhân tạo có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ NS, trong đó mổ NSngày càng được các PTV ưa chuộng
Có 3 phương pháp PTNS hiện nay được các PTV sử dụng đó là đặt lướitrong phúc mạc (IPOM: intraperitoneal onlay mesh), đặt lưới tiền phúc mạcqua NS ổ bụng (TAPP: transabdominal Pre-peritoneal repair) và đặt lưới NSngoài phúc mạc (TEP: total extraperitoneal repair) Ngày nay phương phápTEP tỏ ra ưu điểm hơn vì đi hoàn toàn ngoài phúc mạc, không phải vào ổ
Trang 9bụng nên tránh được các biến chứng như tổn thương ruột, dính ruột sau mổ,hậu phẫu BN cũng ít đau và thời gian nằm viện ngắn hơn [8],[14].
Kỹ thuật TEP được áp dụng trong điều trị TVB tại Việt Nam từ đầunhững năm 2000, hiện nay kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều bệnh việntrên cả nước Tại BV Bạch Mai, phương pháp TEP được triển khai trong điềutrị thoát vị bẹn gần 5 năm nay nhưng chưa có công trình nghiên cứu về kếtquả điều trị
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp mổ nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại BV Bạch Mai.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại BV Bạch Mai.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn
Ống bẹn là một khe hở cơ nằm xen giữa các lớp cơ thành bụng trướcdưới, đi chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ ngoài vàotrong Có thể hình tượng ống bẹn như một ống hình trụ với 2 đầu là lỗ bẹn sâu
và lỗ bẹn nông, thân ống có 4 thành: trước, sau, trên, dưới
1.1.1 Thành trước ống bẹn
Thành trước có phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài Cân cơ chéo bụng ngoài
là phần dưới của cơ chéo bụng ngoài, bám vào xương mu bở hai dải cân gọi làhai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳngbụng đến bám vào thân xương mu và đường trắng giữa Cân cơ chéo bụng ngoàitận hết ở dưới tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên đến gai mu
Hình 1.1 Thành bẹn nhìn từ phía trước Nguồn: theo Netter F H (2014) [27]
Trang 11Ngoài ra có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lêntrên và vào trong ở phía sau cột trụ trong và đan lẫn vào các thớ cơ chéo bụngngoài đối diện Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu hay cột trụtrong theo các nhà giải phẫu Pháp Các thớ của cơ chéo bụng ngoài quặtxuống dưới và ra sau để bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằngkhuyết (dây chằng Gimbernat)
1.1.2 Thành sau ống bẹn
Tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm 2lớp Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơngang bụng Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chínhcủa mạc ngang và phúc mạc Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá củamạc ngang Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổbụng Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu,
do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn gây nên thoát vị bẹn
Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lựccho thành sau đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ởcác lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ốngbẹn thêm vững chắc Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng
kể, dưới đây chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, đólà:
+ Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach do sự dày lên của mạcngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu Ở trên dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngangbụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phải lúcnào cũng rõ ràng
+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và đượcxem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn Tam giác này được giới hạn bởi,phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper và
Trang 12phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng Còn dây chằng bẹn đã chia đôikhoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơlược Đây là vùng yếu nhất của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang.
+ Dây chằng Henle là sự mở rộng sang bên của bờ ngoài cơ thẳng bụng
và bám vào bờ lược xương mu Dây chằng này chỉ hiện diện trong 30-50%các TH và đính với mạc ngang
1.1.3 Thành trên ống bẹn
Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và bờ dưới cân cơ ngang bụng, hai
cơ này có thể dính với nhau ở gần đường giữa gọi là liềm bẹn hay gân kếthợp Các sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở phía ngoàibám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trongbám ở 1/2 ngoài Do đó mà có một phần cơ chéo bụng trong tạo nên thànhtrước ống bẹn Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hay cơ này vòng lên ôm lấy thừngtinh và dính với nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừngtinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu
1.1.4 Thành dưới ống bẹn
Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu Dải chậu mu là dải cân
do sự dày lên của cân cơ ngang bụng Nó chạy song song với dây chằng bẹn
từ ngành trên xương mu tới cung chậu lược và gai chậu trước trên và nằmtrước dây chằng Cooper, sau dây chằng bẹn Dải chậu mu tách biệt lỗ bẹn sâuvới ống đùi Dải chậy mu có sự thay đổi đáng kể về độ dày của nó Nó có ýnghĩa trong phẫu thuật nội soi, là cạnh trên của tam giác đau
Trang 131.1.6 Lỗ bẹn sâu
Nằm trên điểm giữa dây chằng bẹn 1.5-2cm, là một chỗ lõm của mạcngang Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo bụng trong vòng phíatrên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động mạch thượng
vị dưới và dây chằng gian hố Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽquy tụ lại để chui vào ống bẹn
1.1.7 Thành phần trong ống bẹn
Ở nam ống bẹn chứa thừng tinh Từ ngoài vào trong thừng tinh gồmcác thành phần: mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ
Trang 14bìu, đám rối tĩnh mạch dây leo và động mạch tinh hoàn Ngoài ra trong thừngtinh còn chứa dây chằng phúc tinh mạc do ống phúc tinh mạc thời kỳ bào thaithoái hóa tạo thành.
Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn và đôi khi có sự tồn tại của ốngNuck, gây ra thoát vị ống Nuck
1.1.8 Thần kinh vùng bẹn
Thần kinh vùng bẹn gồm có
+ Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi: đây là một thần kinh hỗnhợp xuất phát từ thần kinh thắt lưng 1 và 2 Trong ống bẹn nhánh thần kinhsinh dục nằm trên dải chậu mu (phía sau ngoài của thừng tinh), lẫn trong cơbìu và bó mạch cơ bìu
+ Thần kinh chậu bẹn: là dây thần kinh cảm giác từ thần kinh thắt lưng
1 đi xuống ống bẹn, nằm ở bề mặt thừng tinh, dưới cân cơ chéo bụng ngoài,sau đó đi ra khỏi lỗ bẹn nông để đến lớp da và dưới da vùng tương ứng
+ Thần kinh chậu hạ vị: là một dây thần kinh cảm giác, xuất phát từthần kinh ngực 12 và thắt lưng 1 Trong ống bẹn dây này nằm ở bề mặt cơchéo bụng trong, đến gần bờ ngoài cơ thẳng bụng thì đâm xuyên cơ chéobụng ngoài để đến lớp dưới da và da
1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng [5]
1.2.1 Phúc mạc
Ở vùng bẹn, phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hốbẹn bao gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang Các hố nàyđược tạo ra do 3 nếp phúc mạc: nếp rốn ngoài được tạo bởi ĐM thượng vịdưới, nếp rốn trong được tạo bở thừng ĐM rốn, và nếp rốn giữa được tạo bởidây chằng treo bàng quang
1.2.1.1 Hố bẹn ngoài
Nằm ngoài ĐM thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là khởi điểmcủa thoát vị gián tiếp
Trang 15Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung [28]
Khoang ngoài
phúc mạc
Trang 16* Khoang Retzius hay khoang sau xương mu được mô tả năm 1858 bởiRetzius - nhà giải phẫu học Thụy Điển Khoang này là một khoang ảo nằmgiữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, bên trong
có chứa dây chằng mu bàng quang của sàn chậu, dây chằng này có thể cắt bỏđược Khoang này chưa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ
* Khoang Bogros: khoang này được chia thành 2 bởi lá sau của mạcngang Phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros(thật) được Bogros, nhà giải phẫu và phẫu thuật người Pháp, mô tả năm 1923.Khoang Bogros nằm phía ngoài và trên khoang Retzius, thấy rõ trên mặtphẳng cắt ngang qua vùng bẹn
1.2.3 Mạc ngang (xem thêm 1.1.2)
Mạc ngang là một màng sợi, nằm sâu và bền ở giữa cơ ngang bụng vàphúc mạc Ngày nay, người ta cho rằng mạc ngang gồm hai lá được xác địnhtrên nội soi Ở phía trên hai lá phân biệt rõ, ở dưới chúng hòa vào dây chằngCooper Mạc ngang đóng kín thành sau lỗ cơ lược
Hình 1.4: Hình minh họa lỗ cơ lược [16]
Dây chằng bẹn
Lỗ cơ lược
Trang 17Lỗ cơ lược được Fruchaud mô tả năm 1956 Lỗ này giới hạn phía trên
là cơ chéo trong và cơ ngang bụng Ở ngoài là cơ thắt lưng chậu và mạc chậu,
ở trong là cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng và ở dưới là đường lược xương
mu Lỗ cơ lược được chia thành hai vùng bởi dây chằng bẹn là chỗ tận cùngcủa cơ chéo bụng ngoài Phần trên có thừng tinh hoặc dây chằng tròn đi qua,phần dưới là lỗ đùi có mạch máu đùi đi qua Fruchaud quan niệm mọi thoát vị
ở vùng bẹn đùi là do sự khiếm khuyết của lỗ cơ lược, vốn chỉ được che phủbởi mạc ngang, tương tự như khung của một cái trống mà mặt trống được lótbởi mạc ngang Mạc ngang yếu không chịu được sự phồng ra của phúc mạc lànguyên nhân của thoát vị
Ở nam giới trong quá trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu
đã làm rộng lỗ cơ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bịthoát vị bẹn gián tiếp Ở nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn namgiới khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đây là lý do khiến thoát vị đùi thường thấyhơn ở nữ Vì vậy, nếu dùng một cấu trúc nào đó để làm bịt lỗ cơ lược thì sẽđiều trị được tất cả các thoát vị ở vùng này
Trong các phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo đường ngoài phúc mạcthì việc bộc lộ thích hợp vùng này là rất quan trọng, nhằm tránh bỏ sót thoát
vị nhỏ kèm theo và đạt được việc cố định lưới tốt
1.2.4 Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)
Dây chằng này nằm trên mào lược xương mu, được Astley Cooper mô tả từ 200 năm trước Tiếp theo có rất nhiều tác giả mô tả vớinhững chi tiết có khác nhau, nhưng theo Skandalaskis, về mặt thực hành thìdây chằng Cooper là sự hòa lẫn vào nhau của lớp chu cốt mạc của mào lược,các thớ tụ lại của dải chậu mu, dây chằng khuyết và nguyên ủy của cơ lược
paston-Dây chằng này là một cột mốc quan trọng trong PTNS, nó dày và rấtchắc giúp cho sự cố định lưới
Trang 181.2.5 Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.3)
Cơ thẳng bụng gồm 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng giữa, đi từ mũikiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 chạy xuống dưới bám vào thân xương
mu Bao cơ thẳng bụng có sự khác nhau giữa 2/3 trên và 1/3 dưới
- 2/3 trên, bao cơ thẳng bụng gồm 2 lá: lá trước gồm cân cơ chéo bụngngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong, lá sau bao gồm lá sau của cân cơchéo bụng trong và cân cơ ngang bụng
- 1/3 dưới, bao cơ thẳng bụng có một lớp bao gồm cân của 3 cơ: cơchéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Mặt sau của cơ thẳngbụng ở vùng này chỉ có phúc mạc
Do sự khác nhau này, tại ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, bao cơthẳng bụng tạo thành một đường cong, mặt lõm hướng xuống dưới, gọi làcung Douglas, trên thành bụng cung này nằm khoảng giữa rốn và xương mu.1.2.6 Các vùng nguy hiểm của PTNS
Có ba vùng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi là tam giác tử (triangle ofdoom), tam giác đau (triangle of pain) và vòng nối chết (circle of death) [37]
Đặc điểm của 3 vùng nguy hiểm này là:
- Tam giác tử: Tam giác này giới hạn bên trong là ống dẫn tinh, bênngoài là mạch máu tinh hoàn và bên dưới là nếp gấp phúc mạc Vùng giảiphẫu này thấy được khi nhìn từ phía lỗ bẹn sâu Bên trong tam giác này gồmcó: bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi
Trang 19Hình 1.5: Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB [1]
- Tam giác đau: giới hạn phía ngoài là dải chậu mu và phía trên trong là
bó mạch sinh dục Các thành phần trong tam giác này gồm có các thần kinh: bìđùi ngoài, bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi
- Vòng nối chết: Mạng lưới mạch máu của vòng nối chết được tạo nênbởi các động mạch: động mạch chậu chung, động mạch chậu trong, động mạchchậu ngoài, động mạch bịt, động mạch bịt bất thường và động mạch thượng vịdưới Các tĩnh mạch đi cùng với động mạch (cùng tên, hướng đi và vị trí)
Tam giác tử
Trang 20cơ ngang bụng và dây chằng gian hố và sự dính này làm cho bờ dưới và bờtrong của lỗ bẹn sâu chắc chắn thêm Khi cơ co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéodây chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong sẽ kéo
bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làmhẹp lỗ bẹn sâu lại [10]
- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và cơ chéo bụngtrong Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co,cung này hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nênmột màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach (tam giác bẹn), ngănngừa thoát vị bẹn trực tiếp Tuy nhiên, trong trường hợp cung này bám caohơn bình thường thì dù cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong có co thắt tốtthì màng chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được,khiến cho thoát vị bẹn trực tiếp có cơ hội xảy ra [10]
1.4 Nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn
1.4.1 Nguyên nhân bẩm sinh
Do sự tồn tại ống phúc tinh mạc tạo nên túi thoát vị chéo ngoài có sẵn.Tuy nhiên, sự tồn tại ống phúc tinh mạc chỉ là điều kiện cần mà chưa hẳn làđiều kiện đủ để gây ra thoát vị bẹn vì nhiều người còn ống phúc tinh mạcthông thương mà suốt đời không hề bị thoát vị bẹn [12] Do đó khi thoát vịbẹn gián tiếp xảy ra thường có một yếu tố nguy cơ kèm theo thường là tăng áplực ổ bụng thường xuyên [23],[24]
1.4.2 Nguyên nhân mắc phải
Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng.
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vàotình trạng của các sợi collagen tạo nên chúng Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy Read đãchứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng hydroxyproline,
Trang 21một axit amin quan trọng cấu thành collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhânthoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường củafibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này Tác giả đãtríết tinh chất collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạnquá trình hydroxyl hóa và hoạt tính của lysyl oxidase, dẫn đến giảm tổng hợphydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp collagen lẫn thay đổi các tínhchất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng)
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy collagen ởvùng bẹn Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹntrực tiếp có hoạt tính của elastase và protease trong máu tăng cao hơn bìnhthường, bệnh nhân thoát vị chéo ngoài cũng có hiện tượng tương tự nhưng ởmức độ ít hơn Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu
mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy elastin và collagencủa bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [38]
Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của trước đây, các nghiên cứu hiện nay cho rằng sựtăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ Điều quan trọng là khi áp lực ổbụng tăng lên một cách chủ động (khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởiđộng để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (cóthai, cổ trướng) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ởtrạng thái nghỉ Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹnkhông đủ vững chắc, cơ chéo bé đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [38]
1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán
1.5.1 Triệu chứng cơ năng
Thông thường bệnh nhân đến khám vì một khối phồng ở vùng bẹn Lúcđầu, khối phồng xuất hiện khi làm việc nặng, khi chạy nhảy, khi rặn hoặc khi
Trang 22ho và tự biến mất Về sau khối phồng to dần, xuất hiện dễ khi đứng và mất khinằm hoặc lấy tay ấn vào Có thể có kèm theo triệu chứng căng đau ở vùng bẹn
và khi khối thoát vị to thì có thể có khó chịu ở vùng thượng vị do sự kéo căngcủa mạc treo ruột [18],[41].Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệuchứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [9],[5]
1.5.2 Triệu chứng thực thể
Khám BN ở cả hai tư thế: đứng và nằm Và phải khám cả tinh hoàn haibên, xác định: số lượng, kích thước, mật độ sau khi khám có thể sơ bộ đánhgiá BN có bị thoát vị bẹn hay không, nếu có thì là thoát vị bẹn trực tiếp haygián tiếp
Sự phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp trên thực tế không quantrọng, vì cả 2 loại đều phải phẫu thuật Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng cóbiểu hiện đặc trưng Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết có thể phân biệt TVBgián tiếp và trực tiếp bằng nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu [30]
+ Thoát vị bẹn gián tiếp: khối phồng theo hướng từ trên xuống dưới,ngoài vào trong, và chạy về phía bìu Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khốiphồng không xuất hiện Điều này không đúng khi khối thoát vị quá to pháhỏng sàn bẹn
+ Thoát vị bẹn trực tiếp: khối phồng nằm gần phía xương mu, xuất hiện
từ sau ra trước, rất ít khi xuống bìu Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối phồngvẫn xuất hiện
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng
của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn 1,5-2cm), sau đó bảo bệnh nhân
ho rặn, thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị bẹn trựctiếp vẫn xuất hiện lại như trước
1.5.3 Triệu chứng toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn thân.Nếu có các triệu chứng trên bệnh nhân thường do những bệnh lý khác đi kèm:
Trang 23phì đại tiền liệt tuyến, u đại tràng… có thể có hoặc không kèm các yếu tốthuân lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [12].
1.5.4.2 Chụp CT-scan
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, nócho cái nhìn tổng quan về ổ bụng, chẩn đoán khối thoát vị, tạng thoát vị, chẩnđoán phân biệt với các khối u, áp xe, nang, tinh hoàn lạc chỗ vùng bẹn đặcbiệt ở người béo phì, túi thoát vị nhỏ như thoát vị kẽ [2]
1.5.4.3 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:
Chụp x-quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán TVBthông thường, nhưng trong trường hợp TVB nghẹt có thể thấy hình ảnh tắcruột như: hình ảnh mức nước- mức hơi, quai ruột giãn…[19]
1.5.5 Chẩn đoán phân biệt
1.5.5.1 Tràn dịch màng tinh hoàn
Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động,không sờ được mào tinh hoàn vàkhông bấu được màng tinh hoàn (DH Sibileau), không kẹp được màng tinh
Trang 24hoàn (dấu hiệu Chevassu), dấu hiệu soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịchmàu hồng nhạt, tinh hoàn và mào tinh hoàn có màu đục tối, khám thừng tinh
và lỗ bẹn bình thường, siêu âm thấy nhiều dịch trong màng tinh hoàn, lỗ bẹn,thừng tinh không thấy tổn thương [25],[40]
1.5.5.2 Nang nước thừng tinh
Khi nang nước thừng tinh thông thương với ổ bụng dễ chẩn đoán nhầm
vì khối phồng cũng nhỏ hoặc mất đi khi ta nắn, song cần chú ý: khối nhỏ lạimột cách khó khăn, phải nắn lâu vì bao giờ đường thông vào bụng cũng nhỏ,khối phồng có tính chất một khối dịch [25]
1.5.5.4 Giãn tĩnh mạch tinh
Thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch phía trên và sautinh hoàn trong giống như búi giun, dấu hiệu Curling dương tính, siêu âm:ở tưthế đứng tĩnh mạch tinh có kích thước 2,5mm và phình to lên ít nhất 1mm khilàm nghiệm pháp Valsava [25],[34]
1.5.5.5 Thoát vị đùi
Thoát vị đùi chủ yếu gặp ở nữ, khối phồng ở dưới nếp lằn bẹn Ở nhữngbệnh nhân béo việc xác định cung đùi nhiều khi gặp khó khăn Khi đó phải kẻmột đường từ gai mu đến gai chậu trước trên gọi là đường Malgaigne, thoát vịđùi nằm dưới đường Mangaigne , thoát vị bẹn thì khối phồng ở trên đường này
1.5.5.6 Một số chẩn đoán phân biệt khác
- Viêm mào tinh hoàn
- Xoắn tinh hoàn
Trang 251.6.2 Thoát vị nghẹt
Khối thoát vị căng đau, không đẩy lên được, không những bản thântạng đó không thể tụt trở vào ô phúc mạc mà mạch máu nuôi tạng đó cũng bịchèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy cơ hoại tử, dần dần sẽ xuất hiện bệnhcảnh tắc ruột và hoại tử ruột (do thiếu máu mạc treo) Thăm khám lâm sàngthấy một khối chắc vùng bẹn, ấn cổ túi thoát vị rất đau, không đẩy được vào ổphúc mạc có thể có hội chứng tắc ruột.Biến chứng này hay gặp do thoát vịbẹn gián tiếp và thoát vị đùi do cổ túi hẹp TH này cần mổ cấp cứu để tránhhoại tử ruột [3],[15],[19]
1.6.3 Chấn thương thoát vị
Thường gặp trong thoát vị lớn và xuống tương đối thường xuyên, bị chấnthương từ bên ngoài gây nên giập, vỡ các tạng bên trong [12]
1.7 Điều trị thoát vị bẹn
Trang 261.7.2 Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn
Từ thời kỳ đồ đá, thoát vị bẹn đã được biết như là một khối phồng lên ởvùng bẹn, được ghi nhận bởi người Ai Cập cổ đại Thời kỳ Hypocrates, điềutrị thoát vị bẹn bằng căng cố định đủ chặt từ bên ngoài [21] Năm 1871,Marcy là người đầu tiên đã đóng lỗ bẹn sâu và giúp đỡ những bước đầu củagiai đoạn hiện đại điều trị thoát vị bẹn Năm 1884, Edoardo Bassini phẫuthuật thoát vị bẹn sử dụng dây chằng bẹn, gọi là tái tạo sàn bẹn ba lớp, công
bố chính thức vào năm 1887, và ông được coi là cha đẻ của phẫu thuật hiệnđại điều trị TVB [21] Năm 1930 Shouldice điều trị thoát vị bẹn bằng cáchtách 4 lớp riêng biệt bằng các mũi khâu vắt liên tục, với tỷ lệ tái phát dưới 1%[41] Hai kỹ thuật dùng mô tự thân này hiện vẫn còn được sử dụng rất rộng rãi
tại nhiều nơi trên thế giới Năm 1958 Francis Usher đã lần đầu tiên sử dụng
tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu của thành bụng và tạo nên bước đột phátrong điều trị thoát vị bẹn [42] Năm 1986 đánh đấu một bước ngoặt lớn trongđiều trị thoát vị bẹn, Lichtenstein báo cáo kỹ thuật không căng sử dụng tấmlưới nhân tạo mổ TVB cho kết quả rất tốt với tỷ lệ tái phát giảm rõ rệt [22]
Năm 1982 Ralp Ger tạo cột mốc mới điều trị TVB hiện đại khi lần đầutiên điều trị TVB bằng PTNS Năm 1991 hai nhóm tác giả Tom-Smooth vànhóm Salerno và cs đã báo cáo kỹ thuật đặt mảnh ghép vào trong khoangphúc mạc Đầu những năm 1990, Arregui và Dion báo cáo kỹ thuật đặt lướitiền phúc mạc qua NS ổ bụng và cuối cùng được áp dụng rộng rãi và đặt tên
là TAPP (transabdominal preperitoneal procedure) Nhược điểm của TAPP làphải đi vào khoang bụng nên về mặt lý thuyết có thể gây dính ruột sau mổ,tổn thương các tạng trong ổ bụng [21]
Để giảm thiểu các biến chứng gặp của TAPP và IPOM, phẫu thuật TEP(total extraperitoneal procedure) đã ra đời, năm 1989 và 1990, Dulucq thựchiện những trường hợp đầu tiên đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc và công bố
Trang 27vào năm 1991 [4] Phương pháp này hoàn toàn không có đường rạch ở phúcmạc và có thể bảo vệ được các tạng bụng Ngày nay việc sử dụng loại phẫuthuật nào, mổ mở hay mổ nội soi trong điều trị thoát vị bẹn phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố cả chủ quan lẫn khách quan nhưng có thể khẳng định phươngpháp đặt lưới nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc ngày càng trở nên phổ biến vàđược nhiều PTV ưa chuộng bởi những ưu điểm của nó.
1 8 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn
1.8.1 Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép trong ổ bụng (IPOM)
Đối với kỹ thuật này, một mảnh ghép lớn được đặt bên trong ổ bụng,phủ kín chỗ khiếm khuyết gây thoát vị Mảnh ghép được cố định bằngtacker, khâu hoặc bằng clip [15]
Khuyết điểm lớn của kỹ thuật này là mảnh ghép được đặt trong bụngnên có thể có các tai biến: tổn thương các tạng, mạch máu, thần kinh và cácbiến chứng như dính ruột, tắc ruột, thủng ruột, [15]
1.8.2 Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc qua đường ổ bụng (TAPP)
Trong kỹ thuật này, phẫu thuật viên sẽ vào bụng, sau đó cắt phúcmạc, phẫu tích vùng thoát vị, lỗ cơ lược và đặt mảnh ghép che phủ toàn bộvùng thoát vị, lỗ cơ lược, cố định mảnh ghép Sau đó phúc mạc được khâulại [6]
1.8.3 Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TEP)
Trong kỹ thuật này, phẫu thuật viên sẽ đi vào khoang ngay phía sau
cơ thẳng bụng Đây là vùng vô mạch nên ít gây chảy máu Mảnh ghép đượcđặt vào khoang này che phủ vùng thoát vị Phương pháp này không đi vàobụng nên cũng làm giảm các nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu.Khuyết điểm là khoảng trống thao tác hẹp, và trong khi mổ, phúc mạc dễ bịthủng sẽ càng khó thao tác hơn [14]
Kỹ thuật mổ nội soi đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP)