ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TUYẾN yên BẰNG nội SOI có sử DỤNG ĐỊNH vị từ ĐƯỜNG QUA XOANG bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG ĐỊNH VỊ TỪ ĐƯỜNG QUA XOANG BƯỚM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN XUÂN NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG NỘI SOI CÓ SỬ DỤNG ĐỊNH VỊ TỪ ĐƯỜNG QUA XOANG BƯỚM Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 60725301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH THÀNH HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACTH : Adrenocorticotropic Hormone ADH : Antidiuretic hormone BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CRH : Corticotropin-releasing Hormone ĐM : Động mạch DNT : Dịch não tủy FSH : Follicle-stimulating hormone GH : Growth hormone GnRH : Gonadotropin-releasing hormone LH : Luteinizing hormone LPH : Lipotropic Hormone PIF : Prolactin Inhibitory Factor PRH : Prolatine-Release Hormone PRL : Prolactine PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên RL : Rối loạn SRH : Somatotropin-releasing Hormone TALNS : Tăng áp lực nội sọ TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TRH : Thyrotropin-releasing Hormone TSH : Thyroid-stimulating Hormone MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên U tuyến yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma) u màng não (Meningioma) Trong đó, 99% u lành tính thường phát triển chậm Có hai nhóm u tuyến yên u không tăng tiết u tăng tiết hormone u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH [1], [2],[3],[4],[5],[6] U tuyến yên bệnh lý có triệu chứng lâm sàng phong phú, thường chia làm hai loại khối u có hoạt tính hoạt tính nội tiết tố, khối u có hoạt tính nội tiết tố thường có biểu lâm sang sớm biểu rối loạn nội tiết rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực Còn loại u hoạt động nội tiết thường có biểu lâm sang muộn có chèn ép vào thần kinh thị giác gây giảm thị lực Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh chụp MRI hay CT scanner Xét nghiêm nội tiết tố có vai trò xác định thể bệnh [1],[2],[6] Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa phẫu thuật, nội tiết xạ trị, phẫu thuật chủ yếu Phẫu thuật u tuyến yên thực Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi Năm 1959 Guiot Thibaut mổ qua xoang bướm năm 1969 Hardy sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý Tuy nhiên kính vi phẫu có nhược điểm đường vào u tuyến yên hẹp sâu nên ánh sáng yếu, khó khăn cho việc lấy u Gần nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh giới Việt Nam áp dụng phương pháp nội soi phẫu thuật với nhiều ưu điểm ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng chi tiết làm tăng khả lấy u giảm biến chứng [1],[2],[7] Sự đời hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay IGS), bắt đầu sử dụng lĩnh vực phẫu thuật nội soi Hoa ky vào năm cuối thập niên 1990 năm đầu thập niên 2000, giúp khắc phục hạn chế phẫu thuật nội soi, làm cho mổ trở nên an toàn triệt để hơn: giúp định vị tránh làm tổn thương cấu trúc giải phẫu quan trọng xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh Hiện khoa Tai Mũi Họng bệnh viện đại học y Hà Nội áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi có sử dụng định vị từ phẫu thuật lấy u tuyến yên từ năm 2014 Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật u tuyến yên nội soi có sử dụng định vị từ đường qua xoang bướm” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý u tuyến yên có định phẫu thuật nội soi qua xoang bướm Đánh giá kết nội soi định vị qua xoang bướm phẫu thuật lấy u tuyến yên Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật định vị [8],[9],[10] 1.1.1.1 Lịch sử phát triển hệ thống IGS Sự đời phát triển hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều hay hệ thống hướng dẫn hình ảnh (Three dimension imageguided navigation system: IGNS, hay image-guided system: IGS) bắt nguồn từ lĩnh vực ngoại thần kinh, sau phát triển ứng dụng rộng rãi Tai Mũi Họng Đặc biệt lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang, hệ thống tỏ thích hợp hiệu Ngay từ sớm, nhu cầu cần định vị xác thương tổn, đặc biệt lĩnh vực ngoại thần kinh, nhu cầu thiết nhằm tiếp cận xác thương tổn bên não sinh thiết hay phẫu thuật, hạn chế tối đa gây tổn thương cấu trúc lân cận Năm 1908, Horsely Clark phát minh hệ thống khung định vị để hướng dẫn mũi kim vào tiểu não khỉ Rhesus Năm 1976, Berstrom Greitz giới thiệu loại khung cố định dùng kỹ thuật chụp CT scan có đeo khung định vị đầu (stereotaxic CT scan) giúp định vị cấu trúc não Năm 1983, Apuzzo Sabshin sử dụng khung cố định để sinh thiết sang thương nội sọ gây tê, giúp xác định chẩn đoán đến 95% trường hợp Năm 1991, Watanabe cộng mô tả cánh tay định vị chiều dùng lĩnh vực ngoại thần kinh: có sai số 5mm, năm sau cải tiến 2,5mm Đây phát minh ban đầu quan trọng, tiền đề cho hệ thống định vị ba chiều ngày Năm 1993, Barnett cộng giới thiệu hệ thống không dùng cánh tay định vị, sử dụng sóng siêu âm, dùng ngoại thần kinh Năm 1991, Kato cộng đưa hệ thống không dùng cánh tay định vị dành cho phẫu thuật ngoại thần kinh, sử dụng công nghệ điều biến từ trường (magnetic field modulation technology) hiển thị phim CT scan hay MRI chụp trước mổ Nguồn từ trường cố định vào sọ, sai số 4mm, bị nhiễu với thiết bị kim loại nhôm, sắt, đồng thau, thép không rỉ vòng 40 cm từ trường Hệ thống cho phép sử dụng dụng cụ thăm dò, xoay đầu bệnh nhân lúc mổ, cải tiến quan trọng Hình 1.1: Hệ thống khung định vị Horsely Clark để hướng dẫn mũi kim vào tiểu não khỉ Rhesus “Nguồn Reardon 2002, Laryngoscope” 1.1.1.2 Trong lĩnh vực TMH Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết 23 phẫu thuật viên thực 212 bệnh nhân, sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định 10 vị ba chiều Aechen dành cho lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang: xoang sàng, xoang trán xoang bướm, nhiên số hạn chế Năm 1995, Gunkel cộng mô tả hệ thống định vị điện từ với trợ giúp vi tính (electromagnetic computer-assisted system) Hệ thống nguyên tắc tương tự hệ thống Kaito (1991) có nhiều điểm cải tiến Kết sử dụng hệ thống định vị loại (InstaTrak) nhiều trung tâm báo cáo Fried năm 1997 cho thấy sai số trung bình sử dụng hệ thống đánh dấu điểm chuẩn (fiducial marker system) 1,97mm, so với sai số 2,28 mm sử dụng thiết bị chụp đầu bệnh nhân (headset) Hệ thống cho phép xoay đầu BN lúc mổ Năm 1997 Hauser Westermann mô tả hệ thống định vị quang học, sử dụng tia hồng ngoại cầu phản xạ với tia hồng ngoại gắn vào kính hiển vi hay dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang Thử nghiệm 24 bệnh nhân cho thấy sai số 1,56mm nội soi 2,39mm kính hiển vi Ưu điểm hệ thống quang học xoay đầu bệnh nhân lúc mổ sử dụng nhiều dụng cụ định vị khác Metson cộng nghiên cứu so sánh hệ thống quang học (StealthStation) điện từ trường (InstaTrak): Đều cho độ xác phạm vi 2mm Và nay, hai loại hệ thống sử dụng rộng rãi lĩnh vực TMH Hệ thống hướng IGS giúp phẫu thuật viên có “cái nhìn chiều” cấu trúc giải phẫu, giúp định vị xác dụng cụ mổ cấu trúc đó, tương quan với cấu trúc lân cận; cho thấy hình ảnh động dụng cụ di chuyển phẫu trường Đây phẫu thuật hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều, với tương quan thời gian thực phẫu trường mổ hình ảnh học (CT scan hay MRI) chụp trước mổ Nhược điểm phẫu thuật: 10 57 Thần kinh thị lộ trần xoang bướm Nhận xét: 3.2.3 Đặc điểm u tuyến yên cộng hưởng từ Bảng 3.15 Kích thước khối u Kích thước u Microadenoma 40mm Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.16 Thị lực theo kích thước u Giảm thị lực n % Kích thước Bình thường n % Tổng số N Tỷ lệ% 40mm Nhận xét: • Hình ảnh u tuyến yên T1W T2W Bảng 3.17 Các dấu hiệu cộng hưởng từ Đặc điểm Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu Tín hiệu hỗn hợp Tổng số Nhận xét: 57 T1W Số lượng BN % T2W Số lượng BN % 58 Đặc điểm u sau tiêm thuốc Gadollinum Bảng 3.18 Độ ngấm thuốc Đặc điểm Có ngấm thuốc Không ngấm thuốc Số lượng Tỷ lệ % Nhận xét: • Vị trí mức hướng phát triển u tuyến yên Bảng 3.19 Đặc điểm xâm lấn khối u Đặc điểm hướng phát triển u Trong hố yên lên xuống sang hai bên trước sau Số lượng BN Tỷ lệ % Nhận xét: U xâm lấn xoang hang: U gây giãn não thất: 3.3 Kết phẫu thuật u tuyến yên phương pháp nội soi Bảng 3.20 Đường mổ hay hai bên mũi Đường vào lỗ mũi lỗ mũi Tổng số Nhận xét: 58 Số lượng Tỷ lệ (%) 59 3.3.1 Các biến chứng mổ Bảng 3.21 Biến chứng mổ Biến chứng Chảy máu Chảy DNT Số lượng Tỷ lệ% Nhận xét: 3.3.2 Kích thước khối u biến chứng mổ Bảng 3.22 Biến chứng theo kích thước khối u Biến chứng K thước u Microadenoma( 40mm ) Nhận xét  Chụp lại CHT sau mổ Bảng 3.29 Kết chụp lại phim sau mổ tháng Đặc điểm U lớn trước mổ U không thay đổi U bé 61 Số lượng Tỷ lệ (%) 62 Không u Tổng số Nhận xét  Xét nghiệm nội tiết sau mổ Bảng 3.30 Mức độ giảm khứu sau phẫu thuật Mức độ giảm khứu Số lượng Không giảm khứu Giảm khứu Mất khứu hoàn toàn Nhận xét  Đánh giá kết phẫu thuật theo kích thước u 62 Tỷ lệ % 63 Bảng 3.31 Kết phẫu thuật theo kích thước u Kết Nhóm N % Nhóm n % Nhóm n % Tổng số n % Tốt Trung bình Kém Tổng số Nhận xét:  Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u Bảng 3.32 Kết giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh U tế bào kỵ màu U tế bào ưa acid U tế bào ưa bazơ U hỗn hợp Tổng Nhận xét: 63 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 64 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa mục tiêu kết nghiên cứu 64 65 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quang Trung (2013), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội Nguyễn Thanh Xuân (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Phong Võ Văn Nho (2003), "Adenome tuyến yên Đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật qua xoang bướm", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, 7(2) Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng Cao Minh Thành (2012), "Phẫu thuật nội soi u vùng hố yên Bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội”", Y học Thành phố Hồ Chí Minh 201 Đồng Văn Hệ, Lý Công Định T T T Hằng (2013), "Phẫu thuật nội soi u tuyến yên- kết bước đầu triển vọng mới", Tạp chí y học Việt Nam, 405, tr 67-68 L T Thành (2010), Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên trước sau phẫu thuật dao gama quay trung tâm y học hạt nhân ung bướu bệnh viện Bạch Mai (2007-2010), Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội Lý Ngọc Liên (2002), Nghiên cứu áp dụng phương pháp mổ u tuyến yên qua đường xoang bướm bệnh viện Việt Đức từ 2000-2002, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Marvin P Fried, Sanjay R Parikh Babak Sadoughi (2008), "ImageGuidance for Endoscopic Sinus Surgery", Laryngoscope, 118, tr 12871292 66 E R (2003), "mage guided navigation sytem - a new technology for complex endoscopic endonasal surgery", Postgrad Med J, 1, tr 686690 10 Trần Viết Luân (2013), Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách tran với hệ thống hướng dẫn hình ảnh ba chiều, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 11 Antonio Ciccarelli, Adrian F Daly Albert Beckers (2005), "The epidemiology of prolactinomas", Pituitary, 8, tr 3-6 12 Fred G Barker, A Klibanski Brooke Swearingen (2003), "ranssphenoidal Surgery for Pituitary Tumors in the United States, 1996–2000: Mortality, Morbidity, and the Effects of Hospital and Surgeon", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(10), tr 4709–4719 13 William T Couldwell (2004), "Transsphenoidal and Transcranial Surgery for Pituitary Adenomas", Journal of Neuro-Oncology, 69(1), tr 237-256 14 Nguyễn Phong Võ Văn Nho (2005), "Kết mổ u tuyến tuyến yên qua xoang bướm", Y học thực hành, tr 27-30 15 Ngô Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Xuân Lý Ngọc Liên & Đồng Văn Hệ (2010), "Kết điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi (Acromegaly) bệnh viện Việt Đức năm 2009", Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XI, (733), tr 38-40 16 Kiều Đình Hùng Nguyễn Tiến Hùng (2011), "Ứng dụng nội soi phẫu thuật u tuyến yên Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”", Y học thực hành 17 Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên Nguyễn Đức Hiệp (2011), "Phẫu thuật nội soi u tuyến yên", Y học thực hành, (774), tr 144-147 18 67 T đ h y H Nội (2006), Bài giảng giải phẫu người, Nhà xuất y học 19 Vũ Mạnh Cường (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính viêm xoang bướm bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Luận án Bác sĩ nội trú, ĐHY Hà Nội 20 T đ h y H Nội (2003), Sinh lý bệnh, Nhà xuất y học 21 Gartner & Hiatt (2008), Pituitary 22 Daly A.F., Rixhon M Adam C & Et A (2006), "High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the Province of Liège", Belgium J Clin Endocrinol Metab, 91, tr 4769-4775 23 Felipe F Casanueva, Mark E Molitch, Janet A Schlechte cộng (2006), "Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas", Clinical Endocrinology, 65, tr 265-273 24 Mortini P, B R Losa M Boari N (2005), "Results of transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma", Neurosurgery, 56(6), tr 1222-1233 25 Loeffler Js Shih Ha (2011), "Radiation therapy in the management of pituitary adenomas", J Clin Endocrinol Metab, 96(7), tr 1992-2003 68 Mã hồ sơ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành • Họ tên: • Tuổi: • Giới: • Địa chỉ: xã huyện tỉnh • Số ĐT: • Ngày vào Ngày mổ Ngày II Đặc điểm lâm sàng Đau đầu Nhìn mờ Tăng tiết sữa Hc Cushing Đái nhạt Vô kinh To viễn cực III Cận lâm sàng Xét nghiêm: Không tăng tiết Tăng tiết Suy tuyến yên CLVT • Đặc điểm xoang bướm Không cấu trúc Xoang bướm rộng • Xoang bướm hẹp Xoang bướm bình thường Số vách ngăn xoang bướm vách • Lệch phải Đặc điểm hố yên Bình thường 69 vách Hướng lệch vách ngăn Lệch trái • vách Giãn rộng Chính Phá hủy sàn hố yên • • - Phá hủy mỏn yên Đặc điểm ĐMCT: Không có lồi ĐMCT Lồi động mạch cảnh ĐMCT lộ trần xoang bướm Đặc điểm thần kinh thị giác: Không có lồi thần kinh thị giác Lồi thần kinh thị Thần kinh thị lộ trần xoang bướm CHT • Kích thước tuyến yên =40mm Tín hiệu u Trên T1W Tăng giảm đồng tín hiệu hỗn hợp Trên T2W Tăng giảm • hỗn hợp Độ ngấm thuốc • đồng tín hiệu Hướng u xâm lấn Trong hố yên Lên Xuống Sang bên U xâm lấn xoang hoang : Giãn não thất III Phẫu thuật • • Thời gian mổ • Tính chất u: mềm • Khả lấy u : Lấy hết • 70 Đường mổ hay lỗ mũi Biến chứng mổ xơ dai hoại tử phần lớn chảy máu không Chảy máu • Chảy DNT Xử lý biến chứng nhét surgicel • nhét mỡ Biến chứng sau mổ • chảy máu chảy DNT viêm màng não • Biến chứng sớm: đái nhạt Cải thiện lâm sàng Thị lực: Cải thiên Đau đầu: giảm đau Ngạt mũi Chảy dịch mũi • 71 Giải phẫu bệnh không cải thiện đau giảm đau tăng