Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm (FULL TEXT)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ. Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn. Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50]. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]. Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố. Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH HUY KHANH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƯỜNG MŨI - XOANG BƯỚM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng 3

1.1.1 Tuyến yên 3

1.1.2 Vùng hạ đồi 6

1.1.3 Khoang mũi 6

1.1.4 Xương bướm 8

1.1.5 Xoang bướm 9

1.1.6 Hoành yên 10

1.1.7 Xoang hang 11

1.2 Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 12

1.2.1 U tuyến yên tăng tiết prolactin 13

1.2.2 U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng 14

1.2.3 U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận 16

1.2.4 U tuyến yên không tiết hocmon 17

1.2.5 Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên 18

1.3 Hình ảnh u tuyến yên 19

1.3.1 Hình ảnh hố yên và các cấu trúc lân cận trên cắt lớp vi tính 20

1.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên 21

1.4 Giải phẫu bệnh u tuyến yên 25

1.5 Điều trị 26

1.5.1 Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên 26

1.5.2 Điều trị nội khoa 28

1.5.3 Điều trị phẫu thuật 29

1.5.4 Điều trị xạ phẫu 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Xác định cỡ mẫu 34

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 34

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 39

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 51

2.4 Đạo đức nghiên cứu 51

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 52

3.1 Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 52

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng 52

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên 56

3.1.3 Xét nghiệm nội tiết 60

3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm 62

3.2.1 Kết quả phẫu thuật 62

3.2.2 Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám 64

3.2.3 Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng 66

3.2.4 Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ 68

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 76

4.1 Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 76

4.1.1 Triệu chứng lâm sàng 76

4.1.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên 84

4.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi -

xoang bướm 90

4.2.1 Kết quả phẫu thuật 90

4.2.2 Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám 97

4.2.3 Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 100

4.2.4 Kết quả nội tiết sau mổ lúc tái khám 104

KẾT LUẬN 109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ

WHO (World Health Organization)

Hocmon hướng thượng thận Cộng hưởng từ

Cắt lớp vi tính Yếu tố giải phóng ACTH Dịch não tủy

Chiều rộng giữa 2 sừng trán Hocmon kích thích nang trứng Hocmon tăng trưởng

Hocmon giải phóng Gonadotropin

Yếu tố giải phóng GH Khoảng cách giữa 2 bảng trong sọ Yếu tố tăng trưởng giống Insulin Hocmon kích thích hoàng thể Proopiomelanocortin

Yếu tố ức chế giải phóng PRL Prolactin

Phẫu thuật viên Rối loạn kinh nguyệt

Số vào viện Sừng thái dương Hocmon hướng tuyến giáp Tri-iodothyronin

Thyroxin

U tuyến yên

Tổ chức y tế thế giới

Bảng 1.1 Tóm tắt chức năng tuyến yên 5

Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi 52

Bảng 3.2 Bảng phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện 53

Bảng 3.3 Lý do vào viện 54

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên 55

Bảng 3.5 Phân loại xoang bướm 56

Bảng 3.6 Phân độ u theo Hardy 57

Bảng 3.7 Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá trên cộng hưởng từ 57

Bảng 3.8 Hình ảnh khối u tuyến yên trên T1WI 59

Bảng 3.9 Hình ảnh khối u tuyến yên trên T2WI 59

Bảng 3.10 Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ 60

Bảng 3.11 Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên không tiết hocmon 60

Bảng 3.12 Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon trong nhóm u tuyến yên không tiết hocmon trước mổ 61

Bảng 3.13 Các biến chứng sau mổ 62

Bảng 3.14 Kết quả điều trị rò dịch não tủy 63

Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh lý 63

Bảng 3.16 Kết quả thị lực sau mổ 64

Bảng 3.17 Đánh giá các triệu chứng sau mổ 65

Bảng 3.18 Kết quả lấy u không xâm lấn xoang hang sau mổ 3 tháng 66

Bảng 3.19 Kết quả lấy u theo thể bệnh lâm sàng 67

Bảng 3.21 Mối liên hệ giữa kết quả lấy u và phân độ u theo Hardy 68

Bảng 3.22 PRL máu sau mổ u tuyến yên tiết PRL 69

Bảng 3.23 Nồng độ GH máu sau mổ bệnh to đầu chi 69

Bảng 3.24 Nồng độ IGF-1 máu sau mổ bệnh to đầu chi 70

Bảng 3.26 FT4 máu giảm sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 71

Bảng 3.27 ACTH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 72

Bảng 3.28 Cortisol máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 72

Bảng 3.29 FSH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 73

Bảng 3.30 LH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 73

Bảng 3.31 Nồng độ Prolactin máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 74 Bảng 3.32 Đánh giá sự giảm tiết hocmon ở cơ quan đích của nhóm u tuyến yên không tiết hocmon sau mổ 75

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.2 So sánh giới tính 77

Bảng 4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả 80

Bảng 4.4 So sánh các thể bệnh u tuyến yên 84

Bảng 4.5 So sánh các loại xoang bướm với các tác giả 85

Bảng 4.6 So sánh phân độ u theo Hardy với các tác giả 85

Bảng 4.7 So sánh các biến chứng với các tác giả 91

Bảng 4.8 Kết quả khám mắt bệnh nhân Phạm Thị C 103

Hình 1.1 Thành trong khoang mũi 7

Hình 1.2 Thành ngoài khoang mũi 8

Hình 1.3 Các xương liên quan với xương bướm 9

Hình 1.4 Hoành yên nhìn từ trên 11

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang xoang hang 12

Hình 1.6 Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận 20

Hình 1.7 Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính 21

Hình 1.8 Hình ảnh tuyến yên trên CHT 22

Hình 1.9 Cộng hưởng từ động tuyến yên 23

Hình 1.10 U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn yên bị bào mòn 24

Hình 2.1 Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động trên cộng hưởng từ có cản từ 38

Hình 2.2 Các loại tạo khoang khí của xoang bướm 39

Hình 2.3 Sơ đồ vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên 41

Hình 2.4 Banh mũi Codman trong phẫu thuật UTY qua đường mũi 42

Hình 2.5 Mô tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái 42

Hình 2.6 Banh mũi xoang bướm được đặt trong quá trình phẫu thuật 43

Hình 2.7 Hình minh họa não thất giãn 46

Hình 4.1 Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết trên cộng hưởng từ có cản từ 82

Hình 4.2 Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ 98

Hình 4.3 Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 99 Hình 4.4 Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ 102

Hình 4.5 Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 102 Hình 4.6 Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu 6 tháng 102

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân u tuyến yên theo giới 53

Biểu đồ 3.2 Phân bố các thể bệnh lâm sàng u tuyến yên 56

Biểu đồ 3.3 Phân bố u tuyến yên theo kích thước 58

Biểu đồ 3.4 Phân bố u tuyến yên xâm lấn xoang hang 58

Biểu đồ 3.5 Phân bố mật độ u 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất

ra [30] Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú,

cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng

ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn

Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm

đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50] Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14] Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết

bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]

Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14] Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt

Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này Xuất phát từ

thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm, với mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng

1.1.1 Tuyến yên

1.1.1.1 Giải phẫu tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên Về mặt sinh lý, các nhà giải phẫu chia tuyến yên làm hai phần riêng biệt: tuyến yên trước, được biết là tuyến yên tuyến (còn được gọi thùy trước tuyến yên, yên hạch) và tuyến yên sau hay tuyến yên thần kinh (còn gọi là thùy sau tuyến yên, yên thần kinh) Giữa hai thùy này là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian (còn gọi là thùy giữa), chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài vật cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [1], [10]

Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên Cuống tuyến yên

có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh Phần tuyến của cuống là phần củ của thùy trước Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch

Động mạch yên trên bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang, cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên và cuống Hệ thống cửa vùng dưới đồi

- tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động mạch yên trên Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống thùy trước tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho thùy trước Lượng máu còn lại do động mạch yên dưới cung cấp Các động mạch phân chia thành những búi mao mạch, chúng tiếp xúc với các tận cùng thần kinh của các nơron tiết peptit vùng hạ đồi Thành phần thần kinh của cuống tuyến yên là các bó thần kinh không có bao myelin xuất phát từ nhân trên thị và

nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi kết thúc tại thùy sau Thành phần thần kinh này của cuống tuyến yên cần thiết cho sự vận chuyển vasopressin và oxytocin được tổng hợp từ vùng hạ đồi tới thùy sau [16]

Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết Những tế bào này có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hocmon Thùy sau tuyến yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm Những

tế bào này không có khả năng chế tiết hocmon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và cúc tận cùng sợi trục khu trú tại thùy sau

mà thân nằm ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi Trong cúc tận cùng của những sợi trục này có các túi chứa vasopressin và oxytocin [17], [73]

1.1.1.2 Khái quát chức năng tuyến yên

Tuyến yên có kích thước rất nhỏ nhưng lại có nhiều chức năng quan trọng Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng trứng, tinh hoàn, kiểm soát sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh đẻ, sự tăng trưởng hình dáng, và điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi cung cấp sự hấp thụ nước trong thận (bảng 1.1) Từ vị trí giải phẫu và chức năng của tuyến yên, khi nó bị rối loạn có các triệu chứng và các dấu hiệu khá đặc trưng của nó [1], [10], [17]

Bảng 1.1 Tóm tắt chức năng tuyến yên

yên

Hoc mon tuyến yên

Somatotroph

Lactotroph

Somatotroph

ACTH TSH FSH

Tinh hoàn

Gan và nhiều cơ quan khác

Vú, sinh dục

Gan và nhiều cơ quan

Cortisol T3, T4

Estradiol, progesterone Testosteron

Somatomedin

Somatomedin

Chuyển hoá, stress

Chuyển hóa chung Phát triển sinh dục nữ

và sinh sản Phát triển sinh dục nam

và sinh sản Điều chỉnh glucose và thể hình Tiết sữa

Điều chỉnh glucose và thể hình

ở thùy sau Sản xuất ở vùng hạ đồi, chứa và giải phóng ở thùy sau

1.1.2 Vùng hạ đồi

Vùng hạ đồi là vùng trước nhất của gian não, nằm ở tầng bụng của hai thành bên não thất III Trọng lượng tổng cộng chỉ khoảng 4g, chiếm 0,3% trọng lượng của toàn thể não bộ Vùng hạ đồi là một trung khu thần kinh cao cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ của cơ thể Và có chức năng điều hòa thân nhiệt, điều hòa lượng ăn vào, thăng bằng lượng nước của

cơ thể, điều hòa nội tiết của tuyến yên [16]

1.1.3 Khoang mũi

Khoang mũi cung cấp con đường đi tới xoang bướm trong các phương pháp phẫu thuật xuyên xoang bướm Đối với phẫu thuật viên, thành trong của khoang mũi hay vách mũi là thành quan trọng nhất của khoang Mũi chia làm

3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và các xoang cạnh mũi

 Mũi ngoài: nằm giữa mặt, bên trong là một khung xương sụn được lót bởi niêm mạc, bên ngoài lót bởi cơ và da Khung xương mũi có hai xương mũi là chủ yếu, ngoài ra còn có mõm trán và gai mũi trước của xương hàm trên Có năm sụn mũi chính: phía trên là hai sụn mũi bên, phía dưới là hai sụn cánh mũi lớn và các sụn cánh mũi nhỏ, ở giữa có một sụn đơn là sụn vách mũi Và các sụn phụ, sụn lá mía mũi

 Ổ mũi: nằm giữa nền sọ phía trên và trần ổ miệng phía dưới, phía sau

là tị hầu Ổ mũi được chia làm hai bởi vách mũi, hai hố này thường không đều nhau do vách mũi thường bị lệch sang một bên Hố mũi có bốn thành:

- Thành trong: phía sau là phần xương có mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phía trước là phần sụn gồm sụn vách mũi và trụ trong cánh mũi lớn Phía trước dưới là phần da và phần màng

Hình 1.1 Thành trong khoang mũi

*Nguồn: Theo Netter F H., Atlas giải phẫu người, (2002) [11]

- Thành ngoài: có ba hay bốn xương cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi chia thành ngoài thành ba hoặc bốn đường dẫn khí gọi là ngách mũi Xoăn mũi dưới và ngách mũi dưới, xoăn mũi giữa là một mảnh xương của xương sàng được niêm mạc bao phủ, ngách mũi giữa chia làm hai phần lên và xuống, cắt bỏ xương xoăn mũi giữa ta sẽ thấy thành ngoài của ngành xuống

có một cấu trúc giống như bọt nước gọi là bọt sàng, phía dưới là mỏm móc, giữa bọt sàng và mỏm móc là lỗ bán nguyệt, thông vào xoang sàng trước và xoang hàm trên, xoăn mũi trên và ngách mũi trên

Hình 1.2 Thành ngoài khoang mũi

*Nguồn: Theo Lê Gi Vinh, Giải phẫu u-m t-c , (20 2) [19]

- Trần ổ mũi: phần giữa là mảnh sàng, phần sau là thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm bướm xương khẩu cái, phần trước là xương trán và xương mũi

- Nền ổ mũi: tạo bởi xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái + Các xoang cạnh mũi: Xoang hàm trên, xoang trán và xoang sàng

Niêm mạc mũi có hai vùng: vùng nhỏ ở phía trên có các sợi thần kinh khứu giác, ta ngửi được là vì không khí thở vào lỗ mũi chia làm hai luồng: luồng chạy theo ngách mũi trên vào khu khứu giác, luồng chạy theo ngách mũi giữa

và dưới là luồng thở Vùng lớn ở dưới xoăn mũi trên là vùng hô hấp [16], [27]

1.1.4 Xương bướm

Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ với các cánh giang ra (hình 1.3) Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái

dương Do khoang mũi nằm dưới thân xương bướm và tuyến yên nằm trên nên con đường qua xoang bướm trở thành đường mổ cho đa số các trường hợp u tuyến yên [11], [16], [73], [76]

Hình 1.3 Các xương liên quan với xương bướm (nhìn từ trên)

*Nguồn: Theo Rhoton A L., Neurosuregry (2002) [82]

1.1.5 Xoang bướm

Xoang bướm nằm trong phần thân của xương bướm Mọi đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm Chính vì vậy, nó rất quan trọng cho các đường mổ này Xoang bướm bị phân chia bởi vách dọc giữa, vách này thường lệch qua một bên Xoang bướm có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau

và được chia làm ba loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên [16], [27], [73]

Theo Tindall, ở người trưởng thành: loại yên chiếm 86%, loại trước yên 11% và loại vỏ ốc là 3% Trong loại vỏ ốc, xoang bướm nhỏ, không phát triển vào phần thân của xương bướm và ngăn cách với thành trước của hố yên một lớp xương xốp dày khoảng 10 mm Loại này chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ Trong loại trước yên, khoang khí không lan nhiều ra sau và thành trước của hố yên không phồng vào xoang Loại yên có mức độ tạo khoang khí tốt nhất, khoang khí lan rộng xuống dưới hố yên, tới tận mặt dốc, nền hố yên phồng vào trong xoang [101]

Động mạch cảnh thường tạo nên lồi cảnh vào trong thành xoang bướm Ống thị giác lồi vào phần trên ngoài xoang Bên ngoài xoang là màng cứng bao phủ mặt trong xoang hang và ống thị giác Theo Renn và Rhoton, trong phân nửa trường hợp có những khu vực nơi tiếp giáp động mạch cảnh của thành ngoài xoang bướm chỉ dày 0,5 mm [83] Vì vậy, khi thực hiện các phẫu thuật qua xoang bướm cần chú ý tôn trọng thành ngoài của xoang

Hình 1.4 Hoành yên nhìn từ trên

*Nguồn: Theo Rhoton A L., Neurosuregry (2002) [83]

1.1.7 Xoang hang

Các xoang hang nằm ngay bên ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên tới đỉnh xương đá Xoang hang chứa một số cấu trúc quan trọng (hình 1.5) Các dây III, IV, V1 và V2 chạy dọc theo mặt trong thành ngoài xoang hang, mỗi dây thần kinh được bao phủ bằng một lớp mô liên kết mềm có nguồn gốc

từ màng cứng Treo lơ lửng nhờ các dải sợi giữa thành ngoài và xương bướm

là dây VI Động mạch cảnh trong nằm sát với thành trong xoang hang và thành bên xoang bướm

Đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh cho các nhánh: thân màng não tuyến yên, động mạch xoang hang dưới, động mạch bao McConnell Trong một số ít trường hợp, động mạch mắt xuất phát từ xoang hang Thân màng não tuyến yên cho ra các nhánh:

 Động mạch lều: chạy hướng tới lều tiểu não, động mạch yên dưới: chạy vào trong để cung cấp máu cho phần sau bao tuyến yên

 Động mạch màng não lưng yên: xuyên qua màng cứng của thành sau

để cung cấp máu cho vùng mặt dốc và dây VI

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang xoang hang

*Nguồn: Theo Greenberg M S (2010) [47]

Khoảng cách giữa bờ trong động mạch cảnh và mặt ngoài tuyến yên thay đổi từ 1-3 mm, trong một số trường hợp động mạch cảnh lồi vào thành trong xoang hang làm lõm tuyến yên [76], [83]

1.2 Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên

UTY là u phát triển từ tế bào thùy trước tuyến yên, u tăng sinh từ các loại tế bào chế tiết hocmon gây tăng tiết các loại hocmon: PRL, GH, ACTH, TSH, LH, FSH làm rối loạn chức phận các cơ quan đích và gây ra các biểu hiện lâm sàng ở bệnh lý UTY, u tăng sinh từ loại tế bào không tiết hocmon

và u tăng tiết hocmon có kích thước lớn gây ra các triệu chứng do chèn ép các cấu trúc lân cận Dựa vào sinh lý bệnh u tuyến yên thì chia thành hai loại: u tăng tiết hocmon và u không tăng tiết hocmon Còn dựa vào hình thái

học thì chia: u tuyến yên lớn và u tuyến yên nhỏ (u có kích thước <10 mm) [9], (trích theo [46])

1.2.1 U tuyến yên tăng tiết prolactin

1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên tăng tiết PRL

Là loại u thường gặp nhất trong UTY tăng tiết hocmon, chiếm khoảng 50-60% UTY tăng tiết hocmon UTY tăng tiết PRL là loại u thường gặp đứng hàng thứ hai trong bệnh UTY sau loại u không tiết hocmon và chiếm khoảng 30-40% bệnh lý UTY [65] Hay gặp ở nữ hơn nam tỉ lệ 3:1 Ở nữ u thường được phát hiện khi kích thước còn nhỏ (65%), còn ở nam u thường được phát hiện khi kích thước đã lớn Độ tuổi trung bình bị bệnh là 25-30 tuổi đối với

nữ, 35-40 tuổi đối với nam [9]

UTY do tăng sản tế bào tiết PRL ở thùy trước tuyến yên gây tăng PRL máu làm rối loạn chức phận ở cơ quan đích là vú và cơ quan sinh dục Tăng PRL huyết gây tiết sữa và giảm ham muốn Theo nghiên cứu Sobrinho, tiết sữa gặp khoảng 50% bệnh nhân u tuyến yên tiết prolactin, triệu chứng này thường được phát hiện khi thăm khám bệnh nhân vì lượng dịch tiết ra từ vú thường ít và không tự tiết ra Tiết sữa cũng có gặp ở nam giới [95]

Ở phụ nữ gây ra mất kinh, tiết sữa, giảm ham muốn tình dục và vô sinh Suy giảm sinh dục do giảm bài tiết estrogen, lâu dài dẫn đến loãng xương Ở nam giới tăng prolactin gây ra giảm ham muốn tình dục, bất lực và vô sinh do giảm lượng tinh trùng [105] Bất lực ở đây là hậu quả của sự đa tiết PRL gây

ức chế trục tuyến sinh dục, chủ yếu đối với sự giảm tiết có xung của GnRH làm giảm tiết LH, với kết quả giảm Testosteron [12], [18], [105]

Ở phụ nữ tăng PRL máu kéo dài gây vô kinh thứ phát, theo nghiên cứu của Vance và Thorner có 20-40% bệnh nhân vô kinh thứ phát có tăng PRL máu Vô kinh là biến chứng quan trọng nhất của suy chức năng cơ quan sinh

dục do tăng PRL máu Tăng PRL máu nếu không được điều trị thì không thể

có thai [106]

1.2.1.2 Rối loạn nội tiết

Mức PRL trong huyết thanh ở người bình thường thay đổi từ 5-20 ng/ml Khi tế bào Lactotroph ở tuyến yên tăng sinh quá mức làm PRL máu tăng cao Một số nguyên nhân gây tăng PRL máu: do thuốc (haloperidol, risperidol, metoclopamic, methyldopal, cimetidine, sulpiride…), có thai, cho con bú, suy giáp nguyên phát Nghiên cứu Sobrinho, u nang buồng trứng có liên quan đến tăng PRL máu gặp khoảng 30% các trường hợp [95] Sau khi loại trừ các nguyên nhân làm tăng PRL khác, nếu PRL>150 ng/ml thì bệnh nhân được chẩn đoán UTY tiết PRL [46], [47], [95]

Thường có sự tương ứng giữa kích thước khối u và nồng độ PRL máu, nồng độ PRL máu >200 ng/ml thì khoảng 80% là UTY nhỏ tiết PRL, PRL máu >1000 ng/ml thường có xâm lấn xoang hang PRL máu 25-150 ng/ml thường do chèn ép cuống tuyến yên [46], [47], [65], [105]

Khi có tình trạng PRL máu kéo dài và hình ảnh u trên cộng hưởng từ thì chẩn đoán xác định UTY tiết PRL Xét nghiệm PRL máu cao là chứng minh được tăng PRL máu nhưng đôi lúc PRL máu chỉ tăng nhẹ thì cần làm xét nghiệm lại Hỏi tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm thử thai, đo chức năng tuyến giáp, gan thận sẽ giải thích được hầu hết các trường hợp tăng PRL máu Khi đã loại trừ được các nguyên nhân gây tăng PRL máu thì chụp cộng hưởng từ để khảo sát vùng tuyến yên [107]

1.2.2 U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên tiết GH

Bệnh to đầu chi là hậu quả của sự tăng tiết hocmon tăng trưởng (GH) quá mức của tuyến yên Ở trước tuổi trưởng thành gọi là bệnh khổng lồ, sau tuổi trưởng thành gọi bệnh to cực Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rất

chậm, bệnh nhân không thể nhận ra được nên họ thường đến khám muộn, có thể bệnh nhân đã phát bệnh từ 5-10 năm trước Độ tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh 35-40 tuổi ở nữ giới, 40-45 tuổi ở nam giới [9]

Do tế bào somatotroph ở thùy trước tuyến yên tăng sinh làm cho GH bài tiết quá mức gây nên phát triển bất thường ở các cơ quan đích: mô xương,

mô cơ, thận , làm thay đổi hình thái xương và các ảnh hưởng hóa sinh khác nhau do tác dụng của GH và somatomedin-C (IGF-1), kết quả là chứng to đầu chi ở người trưởng thành và chứng khổng lồ ở trẻ em Các triệu chứng của chứng to đầu chi: trán nhô ra, giọng nói trầm đi, hình dáng mặt thô với hàm vẩu ra, khớp cắn lệch, to đầu chi, da dày, rậm lông, to các cơ quan

Lưỡi to làm khó thở khi ngủ Nhiều bệnh nhân bị nhức đầu, viêm xương khớp, tiểu đường Các than phiền khác là yếu cơ, hội chứng ống cổ tay, tăng huyết áp và tim to Các rối loạn chuyển hóa dẫn tới xơ vữa động mạch, giảm tuổi thọ vì các nguyên nhân tim mạch, mạch máu não và hô hấp Ở thời

kỳ trước khi điều trị được chứng bệnh này, 50% bệnh nhân bị chứng to đầu chi không sống qua tuổi 50 và 90% chết trước tuổi 60 Tăng GH gây chứng

to đầu chi hoặc chứng khổng lồ gần như chắc chắn do UTY tiết GH gây nên Thông thường, có các triệu chứng 8-10 năm trước khi chẩn đoán được thực hiện, do đó các khối u thường có kích thước lớn Vì vậy, khi khối u được chẩn đoán thì các triệu chứng gây nên bởi chèn ép hệ thống thị giác như giảm thị lực, bán manh hai thái dương đã rõ [9], [39], [78], [89]

1.2.2.2 Rối loạn nội tiết

Trên các bệnh nhân bị nghi ngờ to đầu chi hoặc khổng lồ cần làm các xét nghiệm:

 Đo GH và IGF-1 (somatomedin-C)

 Thử nghiệm ức chế tiết GH bằng tăng đường huyết: được dùng để chẩn đoán bệnh to đầu chi Ở người bình thường, sau khi uống 75 gram đường mức GH máu vẫn trong giới hạn bình thường (GH<1 ng/ml), tuy nhiên

ở bệnh to đầu chi GH vẫn tăng sau khi uống đường [25]

Đo GH huyết thanh tốt nhất vào buổi sáng sớm trước khi bệnh nhân dậy khỏi giường hoặc sau khi ăn 2 giờ Hơn 90% bệnh nhân to đầu chi có GH huyết thanh ngẫu nhiên lớn hơn 10 ng/mL Tuy nhiên, do lượng GH trong huyết thanh có sự dao động lớn, đồng thời có một số bệnh nhân có mức GH

từ 5-10 ng hay thậm chí nhỏ hơn 5 ng/mL nên việc đo lường IGF-1 cho kết quả chính xác hơn IGF-1 tăng trong tất cả các trường hợp to đầu chi [17], [34], [36], [71], [78]

1.2.3 U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên tiết ACTH

Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 10 bệnh nhân trên 17 triệu dân mỗi năm, tỉ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam (5/1) Tuổi mắc bệnh thường gặp 25-40 [9] Sự tăng tiết cortisol kéo dài tạo nên một loạt các triệu chứng và dấu hiệu gọi là hội

chứng Cushing Nếu hội chứng Cushing là do UTY tiết ACTH thì gọi là bệnh Cushing Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing là: mập phì phần thân

mình, mặt tròn như mặt trăng, má đỏ, vai trâu, rậm lông, có các vân màu tía ở bụng và đùi, các triệu chứng tâm thần, dễ nhiễm trùng, yếu và dễ mỏi cơ, trứng cá, rối loạn kinh nguyệt Tình trạng bệnh lý và các rối loạn chuyển hóa liên quan với hội chứng Cushing bao gồm: giảm dung nạp glucose, tăng huyết

áp, phù, giảm kali huyết, loãng xương, mất protein, tăng hồng cầu thứ phát, giảm limpho bào Mập phì thân mình là do tập trung của mô mỡ, đặc biệt ở mặt, gáy và thân Khoảng 90% bệnh nhân giảm chuyển hóa glucose, nhưng trong đa số bệnh nhân sự suy giảm này là do giảm dung nạp glucose hơn là tiểu đường [42], [88]

1.2.3.2 Rối loạn nội tiết

Các thay đổi nội tiết trong bệnh Cushing: cortisol máu tăng phụ thuộc ACTH Hocmon hướng vỏ thượng thận được tiết ra quá mức từ u tuyến yên

làm cho tuyến thượng thận tăng tiết cortisol kéo dài dẫn đến bệnh Cushing Tuy nhiên, trên lâm sàng chúng ta phải xác định được cortisol máu tăng do nguyên nhân từ u tuyến yên hay không phải tuyến yên Trên các bệnh nhân nghi ngờ có tăng tiết cortisol bước đầu tiên của chẩn đoán là xác định sự hiện diện của hội chứng Cushing, đó là xác định bệnh nhân có tăng tiết cortisol bất thường [9], [17], [46], [47], [104]:

 Định lượng Cortisol nước tiểu 24 giờ: bình thường lượng cortisol 24 giờ <135 nmol/nước tiểu 24 giờ Nếu lượng cortisol lớn hơn >135 nmol/nước tiểu 24 giờ thì chẩn đoán tăng cortisol Định lượng cortisol máu thường, lấy máu vào lúc 8 giờ sáng và 20 giờ tối Tiến hành nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethasone liều thấp, nếu cortisol trong máu lúc 8 giờ sáng hôm sau lớn hơn 5µg/dL và cortisol nước tiểu 24 giờ tăng thì chẩn đoán xác định được hội chứng Cushing [17]

 Định lượng ACTH trong máu vào 8 giờ sáng, chỉ số bình thường <54 ng/l, trong bệnh Cushing ACTH>200 ng/l [46], [47] Khi chỉ số cortisol máu cao mà chỉ số ACTH bình thường hoặc tăng nhẹ thì nên làm biện pháp kích thích bằng CRH Bệnh nhân được xét nghiệm ACTH trước khi làm nghiệm pháp, sau đó truyền tĩnh mạch 100 mg CRH, định lượng lại ACTH, nếu ACTH cao hơn so với trước khi tiêm thì xác định được hội chứng Cushing [17] Đồng thời cho bệnh nhân chụp cộng hưởng từ có cản từ để thêm chứng

cứ cho chẩn đoán

1.2.4 U tuyến yên không tiết hocmon

U tuyến yên không tiết hocmon chiếm khoảng 25-30% các trường hợp UTY Mặc dù, nó không biểu hiện các triệu chứng của u tăng tiết hocmon, nhưng quá trình tổng hợp và chế tiết hocmon glucoprotein vẫn còn Một vài nghiên cứu cho thấy UTY không tiết hocmon vẫn có hoạt động tiết hocmon ở một số tế bào thùy trước tuyến yên Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch đã

chứng minh UTY không tiết hocmon này có thể tiết ra một hay nhiều hocmon glycoprotein như FSH, LH, TSH Các hocmon này thường không gây ra các triệu chứng trên lâm sàng cho nên nó thường được phát hiện khi u rất lớn UTY không tiết hocmon không biểu hiện triệu chứng lâm sàng như những u chế tiết khác, nó vẫn âm thầm phát triển qua một thời gian dài cho đến khi u

có kích thước lớn và có những biểu hiện chèn ép vào các cấu trúc xung quanh

mà gần nhất là cơ quan thị giác với các biểu hiện ban đầu là khuyết thị trường

do chèn ép vào giao thoa thị giác UTY lớn gây ra mất chức năng tuyến yên trong nhiều tháng đến nhiều năm mà bệnh nhân không chú ý nên đến khi u lớn gây ra chèn ép có biểu hiện triệu chứng mới phát hiện bệnh Chức năng sinh dục là mất đầu tiên, tiếp theo là hocmon tăng trưởng, sau đó là hocmon tuyến giáp và cuối cùng là chức năng tuyến thượng thận Mất chức năng sinh dục gây ra vô kinh hoặc suy sinh dục và giảm ham muốn tình dục do giảm

LH, FSH Suy chức năng tuyến giáp làm cho bệnh nhân sụt cân, trầm cảm, mệt mỏi, tinh thần trì trệ Mất chức năng của hocmon kháng lợi niệu hầu như không biểu hiện triệu chứng và sau cùng là suy toàn tuyến yên Như vậy, bán manh hai thái dương và chứng suy toàn tuyến yên là hai biểu hiện điển hình của UTY không tiết hocmon Tuy nhiên, những UTY lớn có thể diễn tiến đột ngột xuất hiện các triệu chứng của chứng ngập máu tuyến yên hay nhồi máu tuyến yên Khi đó, bệnh nhân có thể đau đầu đột ngột, giảm tri giác, giảm thị

lực nhanh và suy thượng thận cấp [17], [28], [38], [72]

1.2.5 Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên

1.2.5.1 Rối loạn thị giác

UTY thường có dấu hiệu sớm là khuyết thị trường Tùy thuộc vào vị trí của giao thoa thị giác và hố yên mà có các kiểu khuyết thị trường khác nhau: 79% giao thoa thị giác nằm ngay trên hố yên nên phần lớn khi bị khối u chèn

ép bệnh nhân sẽ có biểu hiện khuyết thị trường hai bên, khi bị chèn ép nhiều

sẽ có bán manh thị trường thái dương hai bên Nếu chèn ép nặng hơn, sẽ khuyết thêm 1/4 thị trường dưới trong Nhưng trong thực tế ít khi chúng ta phát hiện được giai đoạn này vì đa số bệnh nhân đến muộn nên gai thị đã teo nguyên phát 4% giao thoa thị giác nằm phía sau hố yên, 5% giao thoa thị giác nằm phía trước hố yên những trường hợp này khi bị chèn ép ít sẽ có khuyết thị trường một mắt U chèn ép dây thần kinh thị gây giảm thị lực dẫn đến mù

ở một hoặc hai mắt ở các mức độ khác nhau [46], [47], [77]

Ngập máu tuyến yên là bệnh cảnh cấp cứu đe dọa tính mạng, do tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu trong u gây ra chèn ép tuyến yên, giao thoa thị giác, dây thần kinh thị và xoang hang Do tình trạng xuất huyết trong u đột ngột, lượng máu ít thì chỉ gây đau đầu, nếu nhiều gây ra tình trạng chèn ép cấp biểu hiện đau đầu dữ dội, đột ngột giảm thị lực, liệt các dây vận nhãn (III,

IV, VI) mà thường gặp trên lâm sàng liệt dây III [86] Thị lực thường bị rối loạn, nặng nhất là mù, các trường hợp giảm thị lực và khuyết thị trường thường gặp hơn Khi tình trạng ngập máu tuyến yên xảy ra sẽ gây suy thượng thận cấp [28], [46], [47], [84]

1.2.5.2 Đ u u

Đau đầu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân UTY, thường gặp hơn trong trường hợp u không tiết hocmon và dường như nó không liên quan đến kích thước khối u, chiếm tỉ lệ 33-72% các trường hợp UTY Cơ chế chính là

do khối u chèn ép làm căng hoành yên và/hoặc căng thành trong xoang hang,

u xâm lấn lên trên não thất III làm tắc lỗ Monro dẫn đến giãn não thất gây đau đầu [28], [43], [46], [47]

1.3 Hình ảnh u tuyến yên

Khi khám lâm sàng có những triệu chứng nghi ngờ bệnh lý UTY thì bệnh nhân được chụp X quang sọ nghiêng để đánh giá xem hố yên có giãn không và chụp cắt lớp vi tính sọ não cản quang xem có khối choán chỗ hố yên

hay không Tuy nhiên, trong phạm vi của luận án này chúng tôi chỉ đề cập đến hình ảnh cộng hưởng từ vì nó có thể đánh giá cụ thể về bệnh lý UTY hơn các phương tiện hình ảnh khác

Ngày nay, CHT đã trở thành phương tiện chẩn đoán được lựa chọn cho các thương tổn ở hố yên và quanh yên Các hình ảnh của CHT cho thông tin

chính xác về hình dạng, kích thước của UTY

1.3.1 Hình ảnh hố yên và các cấu trúc lân cận trên cắt lớp vi tính

Thành hố yên bị bào mòn bởi khối u tuyến yên thể hiện rõ trên phim cắt lớp vi tính (hình 1.8) Những khối u lớn xâm lấn vào các khoảng trống ở sàn

sọ giữa, sàn sọ trước, xoang bướm Cắt lớp vi tính giúp xác định các cấu trúc lân cận hố yên bị giãn rộng hoặc phá hủy, đặc biệt trên hình ảnh tái tạo 2 hoặc

3 chiều [52]

Hình 1.6 Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận

U tuyến yên: CLVT cản quang (a, b, c) cho thấy sự phá hủy cấu trúc xương xoang bướm và hố yên Hình d: thể hiện sự xâm lấn của khối u sang cấu trúc lân cận: sàn sọ trước, xoang bướm và bờ trên của mặt dốc Hình ảnh tái tạo CLVT 3D thể hiện sự phá hủy cấu trúc xương bởi khối u: nhìn từ dưới (e), nhìn từ trên (f)

*Nguồn: Theo Kornienko V N., Pronin I N., Di gnostic Neuror diology (2009) [52]

Ngoài ra, nó còn xác định được loại xoang bướm và vách giữa xoang bướm nằm ở vị trí nào của xoang bướm:

 Loại yên: xoang bướm bọc từ trước xuống dưới hố yên

 Loại trước yên: xoang bướm bọc phía trước hố yên

 Loại vỏ ốc: xoang bướm loại này chỉ là 1 phần xoang rất nhỏ còn lại là xương đặc (hình 2.2) [101]

Hình 1.7 Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính: mũi

tên chỉ vách xoang bướm lệch sang phải

*Nguồn: Theo Blaser, Diagnostic Imaging Brain (2004) [24]

1.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên

1.3.2.1 Hình ảnh tuyến yên bình thường

Thùy trước tuyến yên bình thường có cùng cường độ tín hiệu với chất xám của não trên các hình ảnh cộng hưởng từ không tiêm chất cản từ Thùy sau bắt tín hiệu cao hơn trên cả T1 và T2 Sau khi cho chất cản

quang, tuyến yên bắt cản quang đồng nhất trên cả hình ảnh chụp cộng hưởng từ [7], [24]

Hình 1.8 Hình ảnh tuyến yên trên CHT

A Hình ảnh CHT có cản từ tuyến yên và cuống tuyến yên bình thường

B Giao thoa thị giác (mũi tên đen), dây III (mũi tên cong trắng),

dây V (mũi tên mở)

* Nguồn: Theo Blaser, Diagnostic Imaging Brain (2004) [24]

1.3.2.2 U tuyến yên tuyến nhỏ

UTY nhỏ là u có kích thước ≤ 10 mm Dấu hiệu chẩn đoán tốt nhất là thấy được thương tổn bắt thuốc cản từ chậm hơn tuyến yên bình thường Sau khi tiêm thuốc cản từ, tuyến yên, xoang tĩnh mạch hang… bắt thuốc ngay UTY nhỏ không bắt thuốc ngay, do đó cho thấy có một khu vực giảm cường độ tín hiệu Trên phim cộng hưởng từ động có thuốc cản từ, các phim 60 giây, 90 giây sau tiêm cản từ nhu mô tuyến bình thường đạt độ tăng quang cao, đồng nhất còn nhu mô u tăng chậm hơn Ở thời điểm này, có sự tương phản cao nhất giữa mô u và mô tuyến bình thường Sự khác biệt đó giúp cho việc phát hiện thương tổn ở thời điểm này dễ dàng hơn [21], [24], [73], [87] Đối với chụp CHT động tuyến yên cần lấy ba chuỗi xung không thể thiếu: T1 SE đứng ngang

3 mm tại hố yên, T1 SE đứng dọc 3 mm, T2 SE đứng ngang 3 mm thứ 2 (T2 thực) và 2 chuỗi xung có tính hữu ích: T2 SE cắt ngang, T2 SE đứng dọc [2]

Nghiên cứu của Macpherson và cộng sự, 131 bệnh nhân UTY nhỏ được khảo sát CHT, trên T1 không thuốc cản từ có 92 trường hợp (70%) UTY nhỏ giảm tín hiệu Trong số 92 UTY nhỏ có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 không thuốc cản từ, có 76 trường hợp (82%) giảm tín hiệu đồng nhất sau tiêm cản từ trên phim CHT tuyến yên động, 8 trường hợp (9%) giảm tín hiệu không đồng nhất, 8 trường hợp (9%) đồng tín hiệu với tuyến yên trên phim CHT tuyến yên động T2 WI giúp tăng độ chính xác của chẩn đoán trên phim CHT Một

số trường hợp UTY nhỏ không nhìn thấy được thương tổn trên T1 WI nhưng trên T2 WI có hình ảnh tăng tín hiệu [87]

Hình 1.9 Cộng hưởng từ động tuyến yên

A Không thấy hình ảnh bất thường trên bệnh nhân nữ 22 tuổi có tiết sữa,

cuống tuyến yên bị đẩy nhẹ về phía trái nhưng không thấy khối choán chỗ trong tuyến yên

B Trên phim CTH động có cản từ tuyến yên: thấy có 1 vùng bắt thuốc cản từ

chậm hơn tuyến yên bình thường (mũi tên), đây là hình ảnh UTY nhỏ

* Nguồn: Theo Blaser, Diagnostic Imaging Brain (2004) [24]

1.3.2.3 U tuyến yên tuyến lớn

UTY lớn là u có kích thước >10 mm, >40mm là UTY khổng lồ Đối với UTY lớn, cả chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đều cho hình ảnh khối

u rõ ràng Khối u bắt thuốc cản quang đồng nhất cả trong yên và trên yên Các khu vực xuất huyết hay nang trong khối u không bắt cản quang Có thể thấy

sự xói mòn nền hố yên và sự lan rộng của khối u trong xoang bướm (hình 1.10) Cộng hưởng từ cho hình ảnh tốt hơn chụp cắt lớp vi tính UTY thường có hình „người tuyết‟ hoăc hình „số 8‟ trên mặt phẳng trán Trên T1WI, khối u bắt tín hiệu cùng cường độ với mô não và tăng tín hiệu trên T2WI Sau khi tiêm thuốc cản từ, khối u bắt tín hiệu đồng nhất Các khu vực hoại tử hay nang trong khối u, hình ảnh xuất huyết cũng thấy rất rõ trên CHT Trên CHT có cản từ, UTY lớn bắt thuốc cản từ nhưng ít đồng nhất hơn so với tuyến yên bình thường Xoang hang bình thường cũng bắt thuốc cản từ mạnh hơn so với u trên CHT Sự xâm lấn của UTY lớn vào xoang hang có thể thấy

rõ trên CHT khi xoang hang bị khối u lấp đầy, động mạch cảnh cũng bị bao quanh bởi khối u Những trường hợp khối u đè ép vào xoang hang thì khó xác định được sự xâm lấn xoang hang [2], [24], [73], [87]

Hình 1.10 U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn yên bị bào mòn

A UTY lớn bắt thuốc cản từ mạnh, xâm lấn xoang hang trái Một nang hoại

tử, giảm tín hiệu hơn (mũi tên)

B Sàn yên bị UTY bào mòn trên cắt lớp vi tính

*Nguồn: Theo Blaser, Diagnostic Imaging Brain (2004) [24]

1.3.2.4 Đánh giá mức ộ xâm lấn củ u tuyến yên trên cộng hưởng từ

Phân độ u tuyến yên theo Hardy cải tiến:

 Độ I: < 10 mm, u nằm trong hố yên (UTY nhỏ)

 Độ II: ≥ 10 mm, u lan rộng trên yên 10 mm

 Độ III: 20 - 40 mm, phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ trước não thất III

 Độ IV: > 40 mm, xâm lấn vượt xa sàn yên, lan rộng nhiều nơi hoặc lan sang xoang hang

U độ IV được coi là u khổng lồ Khối u chưa vượt qua tiếp tuyến với bờ trên và bờ dưới của thành trong xoang hang thì chưa xâm lấn xoang hang (trích theo [46], [47]), [98]

1.4 Giải phẫu bệnh u tuyến yên

Hố yên là nơi hình thành các loại u với nhiều bản chất khác nhau: u biểu mô, u tế bào thần kinh đệm, u mô mềm, u di căn, áp xe… Trong đó, u tuyến chiếm khoảng 90% thương tổn vùng hố yên, 10% u trong sọ ở người trưởng thành U tuyến yên được phân loại dựa vào: chức năng, kích thước, sự xâm lấn và giải phẫu bệnh lý nhưng sự phân loại giải phẫu bệnh lý lại dựa vào: hình thái mô học, hình thái tế bào và hóa mô miễn dịch, những yếu tố này cho phép xác định loại u Tuy nhiên, để đưa ra chẩn đoán giải phẫu bệnh

lý thì bác sĩ giải phẫu bệnh lý nên kết hợp với các biểu hiện về lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân Phân loại mô bệnh học u tuyến yên theo WHO 2004:

+ U tế bào Gonadotroph:

- U tế bào tiết GH dạng hạt tập trung

- U tế bào tiết GH dạng hạt lan tỏa

- U tế bào tiết PRL dạng hạt tập trung

- U tế bào tiết PRL dạng hạt lan tỏa

+ U tế bào tiết GH/PRL

- U tế bào Mammosomatroph

- U tế bào ưa a-xít

- U tế bào tiết ACTH dạng hạt tập trung

- U tế bào tiết ACTH dạng hạt lan tỏa

- U tế bào Crooke

- U tế bào tiết TSH

- U tế bào tiết FSH/LH

- U tế bào không tiết hocmon

- U tế bào corticotroph yên lặng kiểu I và II

- U tế bào somatotroph yên lặng [85]

1.5 Điều trị

1.5.1 Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên

Trường hợp mổ u tuyến yên đầu tiên qua xoang bướm được thực hiện bởi Hans Schloffer tại Innsbruck, Áo vào ngày 16 tháng 3 năm 1907 Schloffer dựa trên cơ sở kết quả nghiên cứu xác của Giordano và các nghiên cứu bệnh lý - giải phẫu của mình, Schloffer cho rằng các khối u trong hố yên nếu phát triển trên yên vừa phải thì có thể lấy hết được, nhưng nếu phát triển lớn trong sọ thì không thể lấy được Schloffer, Eiselberg, Kocher đã thực hiện phẫu thuật qua xoang bướm bằng đường trên mũi, tuy nhiên mổ đường mổ này phải lấy bỏ khá nhiều các thành phần của khoang mũi nên gây ra các khó chịu sau mổ: khô quá mức niêm mạc mũi, nhiễm trùng mũi mãn tính Các đường mổ trên mũi sớm trở nên lỗi thời vì nó không thể so sánh được với sự nhẹ nhàng, ít tàn phá của các đường mổ dưới mũi Các đường mổ dưới mũi cho hai thuận lợi chính: không gây các biến dạng cho bệnh nhân như các đường mổ trên mũi và cho phép nhìn khoảng trên yên tốt hơn [60]

Đường mổ dưới mũi tới hố yên đầu tiên được Hirsch thực hiện năm

1910 Từ các kỹ thuật của Kanavel, Halstead và Hirsch, năm 1914 Cushing đã

đưa ra kỹ thuật mổ u vùng hố yên qua xoang bướm Đó là đường mổ dưới môi trên, qua vách, qua xoang bướm Và phương pháp này được mang tên Cushing [44], [60], [63]

Sau năm 1929, Cushing từ bỏ đường mổ qua xoang bướm và sử dụng đường mổ qua sọ Các lý do của sự thay đổi này là:

 Cầm máu khó do hạn chế về nguồn sáng của phẫu trường

 Khó lấy hết phần u lan nhiều lên trên nên không thể đánh giá chính xác phần u còn lại

 Mổ lại gặp khó khăn vì dính và các mốc giải phẫu đã thay đổi

 Đường mổ qua sọ cho phép quan sát phẫu trường tốt [60], [62], [80] Tuy nhiên, kỹ thuật của Cushing vẫn được giữ bởi học trò của ông là Norman Dott ở Edinburgh và Dott giới thiệu kỹ thuật này cho Gérard Guiot ở Paris Sau đó, Hardy qua Paris học được kỹ thuật này và đưa nó trở lại Bắc

Mỹ (Montreal) Năm 1962, Hardy đưa kính vi phẫu vào kỹ thuật này và nhờ

đó kỹ thuật này được sử dụng phổ biến ngày nay Năm 1987, Griffith và Veerapen hoàn thiện kỹ thuật đường mổ trong mũi qua xoang bướm có sự hỗ trợ của kính vi phẫu, đường mổ này ít xâm lấn hơn, chỉ rạch tối thiểu niêm mạc mũi sau và không cắt bỏ cuống mũi giữa nhưng phải thao tác trong phẫu trường hẹp [37], [41], [51], [60], [67]

Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14] Từ năm 2000, vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và Chợ Rẫy Đến năm 2007, phẫu thuật UTY qua xoang bướm qua đường mũi bằng vi phẫu hoặc nội soi cũng được thực hiện tại các bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác Bệnh viện Đà Nẵng thực hiện phẫu thuật UTY qua đường dưới môi trên từ năm 2003, đến 2010 phẫu thuật qua đường mũi

1.5.2 Điều trị nội khoa

U tuyến yên không tiết hocmon đáp ứng kém với điều trị nội khoa nên phẫu thuật và/hoặc xạ phẫu là những phương pháp điều trị được lựa chọn trước tiên Đối với u không tiết hocmon, Bromocriptine có tác dụng làm co nhỏ kích thước khối u khoảng 20% các trường hợp, Octreotide làm giảm kích thước khối u khoảng 10% các trường hợp UTY nhỏ (<1cm đường kính) không

có triệu chứng, chụp cộng hưởng từ theo dõi sau khi phát hiện bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 5 và 10 năm UTY lớn, nên theo dõi: thị trường, xét nghiệm nội tiết, chụp cộng hưởng từ theo dõi khối u sau khi phát hiện bệnh ở thời điểm 6 tháng, 1, 2, 5 năm và theo dõi diễn tiến của các triệu chứng [47], [48]

Trong các thể bệnh UTY tiết hocmon chỉ có u tiết PRL điều trị nội khoa bằng thuốc đối kháng Dopamin là có hiệu quả điều trị cao, các thể bệnh UTY tiết hocmon khác điều trị nội khoa không đem lại kết quả cao Mục đích điều trị là làm cho PRL máu trở về giới hạn bình thường, hồi phục chức năng sinh dục và khả năng sinh sản, giảm kích thước khối u PRL máu sẽ giảm sau vài ngày điều trị (chỉ bắt đầu giảm chứ chưa trở về bình thường), khối u co nhỏ lại khoảng 3-6 tháng sau khi điều trị PRL máu giảm trước rồi sau đó sẽ giảm kích thước u, làm cải thiện sự chèn ép ở cơ quan thị giác và chức năng tuyến yên Tại Hoa Kỳ, hai loại thuốc đối kháng Dopamin được dùng là Bromocriptine và Cabergoline, hai loại thuốc này khác nhau về thời gian bán hủy, Cabergoline có thời gian bán hủy dài hơn, riêng Quinagolide thì không được phép lưu hành tại Hoa Kỳ Bromocriptine có thời gian bán hủy 8-12 giờ

do đó bệnh nhân phải uống ít nhất 2 lần/ngày, còn Cabergoline có thời gian bán hủy >24 giờ nên chỉ uống 1-2 lần/tuần Liều thường dùng của Bromocriptine đối với UTY nhỏ là 5 mg/ngày, UTY lớn 7,5 mg/ngày nhưng Cabergoline liều thường dùng là 1 mg/tuần Cả 2 thuốc đều có tác dụng phụ: nghẹt mũi, nôn, hạ huyết áp tư thế, Cabergoline ít có tác dụng phụ hơn

Những bệnh nhân UTY tiết PRL sau mổ nếu PRL máu còn cao nên tiếp tục điều trị thuốc đối kháng Dopamin Đối với điều trị nội khoa, tỉ lệ lành bệnh đối với UTY nhỏ là 72%, UTY lớn 30-50% [29], [68], [79]

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Chỉ ịnh và chống chỉ ịnh iều trị phẫu thuật u tuyến yên qua

xo ng bướm

+ Chỉ định điều trị u tuyến yên qua xoang bướm:

- Ngập máu tuyến yên do xuất huyết trong u gây chèn ép các cấu trúc lân cận: cơ quan thị giác làm giảm thị lực nhanh, xoang hang gây liệt các dây thần kinh (III, IV, VI) Những trường hợp ngập máu tuyến yên gây mất thị lực cấp cần giải áp hố yên qua xoang bướm, theo Greenberg nếu mổ trước 7 ngày

tỉ lệ hồi phục liệt các dây thần kinh (III, IV, VI) 100%, hồi phục thị lực 88%, hồi phục khuyết thị trường 95% so với mổ sau 7 ngày [47], [48] Những trường hợp có xuất huyết ít hoặc nhồi máu trong u nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng, không gây giảm thị lực thì chưa phẫu thuật, điều trị nội khoa: giảm đau, bù sự thiếu hụt hocmon

- U tuyến yên không tiết hocmon có kích thước đủ lớn gây chèn ép cơ quan thị giác gây ra khuyết thị trường, giảm thị lực nên phẫu thuật để giải ép

cơ quan thị giác [31]

- Các loại UTY tiết hocmon, phẫu thuật là sự chọn lựa điều trị cho bệnh Cushing, to cực, UTY tăng tiết TSH Bệnh Cushing điều trị nội khoa không phải là biện pháp tối ưu, phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt để đem lại sự lành bệnh nhanh và lâu dài Đối với bệnh to đầu chi điều trị Somatostatin trước mổ giúp giảm các yếu tố nguy cơ của phẫu thuật [47], [54], [56], [98]

- Phần lớn UTY tiết PRL nếu không gây chèn ép cấu trúc xung quanh thì điều trị nội khoa, khi điều trị nội khoa thất bại thì nên phẫu thuật Bệnh nhân

có PRL<500 ng/ml phẫu thuật có thể làm PRL trở về giá trị bình thường, bệnh

nhân có PRL>500 ng/ml khả năng để PRL máu về giá trị bình thường sau phẫu thuật thấp hơn [46], [47]

- Những trường hợp UTY được điều trị xạ phẫu, thời gian đầu có đáp ứng tốt với xạ nhưng sau đó có biểu hiện tái phát thì nên phẫu thuật [3], [98]

+ Chống chỉ định phẫu thuật UTY qua xoang bướm:

- Viêm niêm mạc xoang bướm

- Khối u hình quả tạ với phần trên hố yên lan rộng kèm theo là hoành yên thắt hẹp

- Khối u lan nhiều dưới trán hay sang bên thái dương

- U xơ dai khó hạ xuống hố yên trong lúc mổ

- Suy toàn tuyến yên là chống chỉ định tạm thời [61], [98]

1.5.3.2 Các biến chứng củ phẫu thuật u tuyến yên qu xo ng bướm

 Tử vong: nguyên nhân chính là tổn thương vùng hạ đồi Các nguyên nhân khác là tổn thương mạch máu, viêm màng não sau mổ, các biến chứng tim mạch…Tỉ lệ tử vong mổ UTY qua xoang bướm 0-2,2% [14], [32], [37], [40]

 Rò dịch não tủy qua mũi sau mổ do tổn thương hoành yên hoặc rách

màng nhện thoát vị xuống hố yên sau khi tổ chức u được lấy đi Tỉ lệ khoảng 1,1-4,4% [14], [46], [47] Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật viên phát hiện thấy dịch não tủy trong phẫu trường khi đang mổ Điều trị bao gồm:

- Đặt mỡ vào hố yên

- Kháng sinh

- Dẫn lưu thắt lưng [37], [54]

 Xuất huyết từ khối u: xảy ra sau khi lấy u lớn, xuất huyết trở lại từ phần

u còn sót lại, dù rằng trong khi mổ đã cầm máu tốt Xuất huyết xảy ra ngay sau

mổ hoặc sau một thời gian, giảm thị lực so với trước mổ, nhức đầu sau hốc mắt, xấu hơn nữa là thay đổi tri giác Tỷ lệ của loại xuất huyết này thay đổi từ

0,3-4,0% [32], [40], khối u càng lớn thì biến chứng này càng gặp nhiều Tránh

biến chứng này bằng cách lấy hết u [14]

 Tổn thương động mạch cảnh trong: do động mạch cảnh nằm sát thành

trong xoang hang, đôi khi không có lớp xương nào giữa nó và khối u Tuy

nhiên, rất ít gặp tổn thương động mạch cảnh trong mà chủ yếu là một nhánh

trong xoang hang [8], [14] Xử lý bằng cách đặt mỡ bụng vào chỗ rách động

mạch cảnh và “ép”, đợi đến khi ngưng chảy máu, sau đó kết thúc phẫu thuật,

tiến hành can thiệp nội mạch để xác định thương tổn động mạch cảnh trong và

xử lý chỗ rách động mạch cảnh [48]

 Giảm thị lực sau mổ qua xoang bướm gặp 0,5-2,4% [8], [14], [32]

Nguyên nhân có thể do thương tổn giao thoa trong khi lấy u, xuất huyết trong

sọ, trên yên, sa hoành yên

 Đái tháo nhạt: gặp khoảng 0-4,9% [8], [14], [32] Nguyên nhân có thể

do các thao tác trên thùy sau tuyến yên hoặc tổn thương cuống tuyến yên,

hoặc chèn ép động mạch yên dưới gây thiếu máu tuyến yên Sau mổ cần theo

dõi lượng nước tiểu Nếu lượng nước tiểu >250 ml/giờ  1-2giờ và tỷ trọng

nước tiểu <1,005 (thường <1,003) thì chẩn đoán bệnh nhân đái tháo nhạt, điều

trị bằng thuốc chống lợi niệu Có ba kiểu đái tháo nhạt sau mổ: kiểu thoáng

qua (kéo dài 12-36 giờ sau mổ), kiểu kéo dài (vài tháng hoặc vĩnh viễn) và

kiểu 3 pha (đái tháo nhạt, bình thường, đái tháo nhạt trở lại), thời gian các pha

cũng thay đổi khác nhau [22], [46], [47], [48]

 Viêm màng não do vi khuẩn từ khoang mũi họng đi vào khoang dưới

nhện, có thể gây ra viêm màng não Nó có liên quan với chảy DNT sau mổ Tỉ

lệ viêm màng não vi khuẩn ở bệnh nhân có chảy DNT sau mổ chiếm 0,5-1,75% và không chảy DNT sau mổ 0,6-2,0% nhưng viêm màng não và

chảy DNT sau mổ không liên quan với nhau [32]