1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ. Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn. Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50]. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]. Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố. Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH HUY KHANH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƢỜNG MŨI - XOANG BƢỚM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1.Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng 1.1.1 Tuyến yên 1.1.2 Vùng hạ đồi .6 1.1.3 Khoang mũi .6 1.1.4 Xương bướm .8 1.1.5 Xoang bướm 1.1.6 Hoành yên .10 1.1.7 Xoang hang .11 1.2 Triệu chứng lâm sàng rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 12 1.2.1 U tuyến yên tăng tiết prolactin 13 1.2.2 U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng .14 1.2.3 U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận 16 1.2.4 U tuyến yên không tiết hocmon 17 1.2.5 Các triệu chứng chèn ép u tuyến yên .18 1.3 Hình ảnh u tuyến yên .19 1.3.1 Hình ảnh hố yên cấu trúc lân cận cắt lớp vi tính 20 1.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên 21 1.4 Giải phẫu bệnh u tuyến yên 25 1.5 Điều trị 26 1.5.1 Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên .26 1.5.2 Điều trị nội khoa .28 1.5.3 Điều trị phẫu thuật 29 1.5.4 Điều trị xạ phẫu .32 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh .33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Xác định cỡ mẫu .34 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu .34 2.2.4 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu .39 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 51 2.4 Đạo đức nghiên cứu 51 CHƢƠNG KẾT QUẢ .52 3.1 Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .52 3.1.1 Triệu chứng lâm sàng 52 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên 56 3.1.3 Xét nghiệm nội tiết 60 3.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm .62 3.2.1 Kết phẫu thuật 62 3.2.2 Đánh giá triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám 64 3.2.3 Đánh giá kết lấy u cộng hưởng từ sau mổ tháng 66 3.2.4 Đánh giá thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ 68 CHƢƠNG BÀN LUẬN .76 4.1 Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên .76 4.1.1 Triệu chứng lâm sàng 76 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên 84 4.1.3 Các rối loạn nội tiết trước mổ 88 4.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm .90 4.2.1 Kết phẫu thuật 90 4.2.2 Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám 97 4.2.3 Đánh giá kết lấy u cộng hưởng từ sau mổ 100 4.2.4 Kết nội tiết sau mổ lúc tái khám 104 KẾT LUẬN 109 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ ACTH(Adrenocorticotropic hormone) Hocmon hướng thượng thận CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CRF (Corticotropin releasing factor) Yếu tố giải phóng ACTH DNT Dịch não tủy FH (Frontal horns) Chiều rộng sừng trán FSH (Follicle Stimulating Hormone) Hocmon kích thích nang trứng GH (Growth Hormone) Hocmon tăng trưởng GnRH (Gonadotropin releasing Hocmon giải phóng Gonadotropin hormone) GRH (Growth releasing hormone) Yếu tố giải phóng GH ID (Internal diameter) Khoảng cách bảng sọ IGF-1 (Insulin like growth factor-1) Yếu tố tăng trưởng giống Insulin LH (Luteinizing hormone) Hocmon kích thích hồng thể POMC Proopiomelanocortin PIF (Prolactin release inhibiting factor) Yếu tố ức chế giải phóng PRL PRL Prolactin PTV Phẫu thuật viên RLKN Rối loạn kinh nguyệt SVV Số vào viện TH (Temporal horns) Sừng thái dương TSH (Thyroid stimulating hormone) Hocmon hướng tuyến giáp T3 (Tri-iodothyronin) Tri-iodothyronin T4 (Thyroxine) Thyroxin UTY U tuyến yên WHO (World Health Organization) Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tóm tắt chức tuyến yên Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi 52 Bảng 3.2 Bảng phân bố thời gian từ khởi bệnh đến nhập viện 53 Bảng 3.3 Lý vào viện 54 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên 55 Bảng 3.5 Phân loại xoang bướm 56 Bảng 3.6 Phân độ u theo Hardy 57 Bảng 3.7 Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá cộng hưởng từ 57 Bảng 3.8 Hình ảnh khối u tuyến yên T1WI 59 Bảng 3.9 Hình ảnh khối u tuyến yên T2WI 59 Bảng 3.10 Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ 60 Bảng 3.11 Giá trị trung bình xét nghiệm nội tiết u tuyến yên không tiết hocmon 60 Bảng 3.12 Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon nhóm u tuyến n khơng tiết hocmon trước mổ 61 Bảng 3.13 Các biến chứng sau mổ 62 Bảng 3.14 Kết điều trị rò dịch não tủy 63 Bảng 3.15 Kết giải phẫu bệnh lý 63 Bảng 3.16 Kết thị lực sau mổ 64 Bảng 3.17 Đánh giá triệu chứng sau mổ 65 Bảng 3.18 Kết lấy u không xâm lấn xoang hang sau mổ tháng 66 Bảng 3.19 Kết lấy u theo thể bệnh lâm sàng 67 Bảng 3.21 Mối liên hệ kết lấy u phân độ u theo Hardy 68 Bảng 3.22 PRL máu sau mổ u tuyến yên tiết PRL 69 Bảng 3.23 Nồng độ GH máu sau mổ bệnh to đầu chi 69 Bảng 3.24 Nồng độ IGF-1 máu sau mổ bệnh to đầu chi 70 Bảng 3.25 TSH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 71 Bảng 3.26 FT4 máu giảm sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 71 Bảng 3.27 ACTH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 72 Bảng 3.28 Cortisol máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 72 Bảng 3.29 FSH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 73 Bảng 3.30 LH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 73 Bảng 3.31 Nồng độ Prolactin máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon 74 Bảng 3.32 Đánh giá giảm tiết hocmon quan đích nhóm u tuyến n khơng tiết hocmon sau mổ 75 Bảng 4.1 So sánh độ tuổi mắc bệnh nghiên cứu 76 Bảng 4.2 So sánh giới tính 77 Bảng 4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả 80 Bảng 4.4 So sánh thể bệnh u tuyến yên 84 Bảng 4.5 So sánh loại xoang bướm với tác giả 85 Bảng 4.6 So sánh phân độ u theo Hardy với tác giả 85 Bảng 4.7 So sánh biến chứng với tác giả 91 Bảng 4.8 Kết khám mắt bệnh nhân Phạm Thị C 103 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thành khoang mũi Hình 1.2 Thành ngồi khoang mũi Hình 1.3 Các xương liên quan với xương bướm Hình 1.4 Hồnh yên nhìn từ 11 Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang xoang hang 12 Hình 1.6 Cắt lớp vi tính hố n cấu trúc lân cận 20 Hình 1.7 Vách xoang bướm lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính 21 Hình 1.8 Hình ảnh tuyến yên CHT 22 Hình 1.9 Cộng hưởng từ động tuyến yên 23 Hình 1.10 U tuyến yên xâm lấn xoang hang sàn yên bị bào mịn 24 Hình 2.1 Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động cộng hưởng từ có cản từ 38 Hình 2.2 Các loại tạo khoang khí xoang bướm 39 Hình 2.3 Sơ đồ vị trí bệnh nhân phẫu thuật viên 41 Hình 2.4 Banh mũi Codman phẫu thuật UTY qua đường mũi 42 Hình 2.5 Mô tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái 42 Hình 2.6 Banh mũi xoang bướm đặt trình phẫu thuật 43 Hình 2.7 Hình minh họa não thất giãn 46 Hình 4.1 Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết cộng hưởng từ có cản từ 82 Hình 4.2 Hình ảnh u tuyến yên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ 98 Hình 4.3 Hình ảnh u tuyến yên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ tháng 99 Hình 4.4 Hình ảnh u tuyến yên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ 102 Hình 4.5 Hình ảnh u tuyến n cộng hưởng từ có cản từ sau mổ tháng 102 Hình 4.6 Hình ảnh u tuyến yên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu tháng 102 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân u tuyến yên theo giới 53 Biểu đồ 3.2 Phân bố thể bệnh lâm sàng u tuyến yên 56 Biểu đồ 3.3 Phân bố u tuyến yên theo kích thước 58 Biểu đồ 3.4 Phân bố u tuyến yên xâm lấn xoang hang 58 Biểu đồ 3.5 Phân bố mật độ u 62 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên u lành tính, gặp khoảng 10-15% loại u sọ Bệnh lý gây rối loạn nội tiết tăng sinh mức bình thường tế bào thùy trước tuyến yên nên lượng hocmon dư thừa sản xuất [30] Từ đây, chúng gây rối loạn chức quan đích như: vú, quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên xét nghiệm nội tiết cộng hưởng từ sọ não góp phần lớn đến việc chẩn đốn Ngày nay, nhờ có tiến phương tiện xét nghiệm, định lượng hầu hết hocmon với độ đặc hiệu độ xác ngày cao cho phép phát rối loạn nội tiết nhỏ Bên cạnh đó, phát triển kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp phát khối u chúng có kích thước vài mm nên bệnh chẩn đoán sớm Điều trị u tuyến yên chủ yếu phẫu thuật Từ thập niên 60 kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường môi - xoang bướm trở nên phổ biến trở thành kỹ thuật an toàn hiệu Trước xu phẫu thuật ngày xâm lấn, năm 1987 Griffith Veerapen hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50] Đây phẫu thuật xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt từ 73-87% [14] Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm hoàn thiện trước phát triển kính vi phẫu tốt hình ảnh nguồn sáng, trang thiết bị phẫu thuật đầy đủ nên 90-95% u tuyến yên mổ qua đường [70] Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14] Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường môi qua xoang bướm thực Bệnh viện Việt 91 Sheehan J P., Jagannathan J., Pouratian N (2006), “Stereotactic Radiosurgery for Pituitary Adenomas: A review of the Literature and our Experience”, Pituitary surgery - A Modern Approach, S Karger A.G., pp 185-205 92 Shih H A., Loeffer J S (2008), “Radiation Therapy for Pituitary Adenomas”, Diagnosis and management of Pituitary Disorders, Humana Press, pp 321-338 93 Shou X., Li S (2005), “Treatment of pituitary adenomas with transsphenoidal approach”, J Neurosurgery, 2, pp 249-256 94 Snyder P J (2008), “Endocrinologic approach to the evaluation of sellar masses”, Diagnosis and management of pituitary disorders, Humana Press, pp 39-44 95 Sobrinho L G (2013), “Prolactinoma”, Pituitary Disorders, Willey Blackwell, pp 138-145 96 Stiver S I., Sharpe J A (2001), “Neuro-ophtha;mologic evaluation of pituitary tumors”, Diagnosis and Management of Pituitary tumour, Humana Press, pp 173-199 97 Sudhakar N., Ray A ,Vafidis J A (2004), “Complications after transsphenoidal surgery: our experience and a review of the literature”, Bristish Journal of Neurosurgery, 18 (5), Taylor & Francis, pp 507-512 98 Thapar K., Laws E R (2001), “Pituitary surgery”, Diagnosis and Management of Pituitary tumour, Humana Press, pp 225-246 99 Thapar K., Laws E R (2004), “Pituitary tumors: Functioning and nonfunctioning”, Youmans Neurological Surgery, (5), Saunders Elsevier, pp 1169-1183 100 Tindall G T., Barrow D L (1993),“Pituitary Adenoma”, Brain surgery, Churchill Livingstone, New York, pp 269-276 101 Tindall G T., Barrow D L (1996), “Tumors of the sellar and parasellar area in adults”, Neurological surgery, Saunders Elsvier, pp 2935-2967 102 Tindall G T., Woodard E J., Barrow D L (1993), “Transsphenoidal Excision of Macroadenomas of the pituitary gland”, Neurosurgical Operative Atlas, AANS, pp 267-294 103 Trouillas J., Girod C (1996), “Pathology of pituitary adenoma” Pituitary Adenoma, Churchill Livingstone, New York, pp 27-45 104 Vance M L (2001), “Diagnosis, Management and Prognosis of pituitary tumour: General Considerations”, Diagnosis and Management of Pituitary tumour, Humana press, pp 165-172 105 Vaughan T B., Blevins L S., Vaphiades M S., Wand G S (2012), “Multimodal assessment of Pituitary and parasellar lesions”, Operative neurosurgical techniques, 1, Saunders Elsvier, pp 192-202 106 Werder K V (1996), “Prolactinomas: clinical findings and endocrinology”, Pituitary adenomas, Churchill Livingstone, New York, pp 111-125 107 Williams B J., Monteith S J., Sheehan J P (2013), “Stereotactic Radiosurgery for Pituitary Adenomas”, Pituitary Disorders, Willey Blackwell, pp 255-264 108 Woollons A C., Balakrishnan V., Hunn V B., Rajapaske Y R (2000), “Complications of transsphenoidal surgery: The Wellington experience”, J Neurosurgery, 70, pp 405-408 109 Yen C P., Steiner L (2012), “Gamma knife surgery for cerebral vascular malformations and tumors”, techniques, 2, Saunders Elsvier, pp 46-68 Operative neurosurgical 110 Yoon P H., Kim D., Jeon P (2001), “Pituitary adenomas: Early postoperative MR Imaging after transsphenoidal resection”, Am J Neuroradiol, pp 1097-1104 111 Zada G., Kelly D F., Cohan P (2003), “Endonasal transsphenoidal aprroach for pituitary adenomas and other sellar leision: an assessment of efficacy, safety and patient impression”, J Neurosurgery, 98, pp 350-358 112 Zada G., Woodmansee W W., Luliano S (2010), “Perioperative Management of patients undergoing Transsphenoidal Pituitary Surgery”, Asian Journal of Neurosurgery, pp 1-6 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án Bệnh nhân: Phạm Thị C…, sinh năm: 1956 Ngày vào viện: 09/01/2010 Số vào viện: 320 B Địa chỉ: Tam Thuận - Thanh Khê - Đà Nẵng Bệnh sử: Bệnh nhân thường hay đau đầu lâu, cảm giác mệt mỏi, nhìn mờ khoảng 4-5 năm Khoảng tháng trước nhập viện đau đầu tăng lên, mắt trái khơng nhìn thấy, khám chụp phim CT scan sọ não phát u não nên nhập viện Bệnh nhân có Hết kinh 10 năm Khám lâm sàng: - Đau đầu - Thị lực: Mắt P: 1/10, mắt T: bóng bàn tay Đáy mắt P: gai thị bạc màu, mắt T: teo gai thị - Cảm giác mệt mỏi Cận lâm sàng: Cộng hưởng từ: Khối choán chỗ hố yên bắt thuốc cản từ đồng nhất, có khối xuất huyết u phần đẩy xẹp não thất III lên cao, khối u kích thước chiều trước-sau: 45 mm, chiều ngang: 78 mm, chiều cao: 80 mm, xâm lấn xoang bướm, xoang hang bên đẩy não thất III lên cao Xét nghiệm nội tiết: TSH: 0,52 µIU/ml, T3 total: 0,39 ng/ml, FT4: 0,79 ng/dl Cortisol máu: 160,1 mmol/ml ACTH: 45,3 pg/ml FSH: 0,93 mIU/ml, LH: 0,24 mIU/ml, Estradiol: 7,89 pg/ml Bệnh nhân chẩn đốn: U tuyến n khơng tiết hocmon, mổ lấy u qua xoang bướm qua đường mũi ngày 19/01/2010 Bệnh nhân mổ lấy u bán phần phần u lên q cao nên khơng dám lấy hết, mật độ u mềm dễ lấy Sau mổ, bệnh nhân tỉnh táo, nước tiểu khoảng 4-8 lít/24 giờ, tỉ trọng nước tiểu >1,005 theo dõi sát lượng nước ra-vào, điều chỉnh điện giải ổn định Sau tuần, bệnh nhân xuất viện Tái khám tháng sau mổ lần 1: Bệnh nhân tỉnh táo, đỡ đau đầu, thị lực có cải thiện mắt P: 3/10, mắt T: khơng cải thiện (bóng bàn tay, gai thị teo trước mổ) Chụp lại CHT: thấy phần u cao di chuyển xuống hố yên xoang bướm nên bệnh nhân mổ lấy u qua xoang bướm lần Xét nghiệm nội tiết: số chưa cải thiện Tái khám tháng sau mổ lần 2: bệnh nhân tỉnh táo, thị lực mắt P 6/10, mắt T không cải thiện Bệnh nhân chụp CHT kiểm tra: phần u xâm lấn xoang bên Bệnh nhân định điều Gamma knife sau mổ lần bệnh nhân không đồng ý CHT trước mổ lần 1: Kích thước u 45×78×80 mm *Nguồn: bệnh nhân Phạm Thị C , SVV: 320B Chụp CHT sau mổ lần *Nguồn: bệnh nhân Phạm Thị C., tái khám s u m tháng Chụp CHT sau mổ lần *Nguồn: bệnh nhân Phạm Thị C., tái khám s u m tháng Bệnh án Bệnh nhân: Nguyễn Thị Thanh P…, sinh năm: 1948 Ngày vào viện: 22/08/2013 Số vào viện: 4381B5 Địa chỉ: Bình Thái - Thăng Bình - Quảng Nam Bệnh sử: Bệnh nhân phát tay chân to giọng nói trầm lâu khơng nhớ rõ xác thời gian Khoảng năm trở lại thường hay đau đầu, đau khớp gối bên nhìn mờ mắt, đau đầu ngày tăng nên vào viện Bệnh nhân có Hết kinh 25 năm Khám lâm sàng: - Đau đầu âm ỉ To cực, mặt bạnh ra, cảm giác căng đầu ngón tay, đau khớp gối bên Tăng huyết áp - Thị lực: Mắt P: 2/10, mắt T: 3/10 Đo khúc xạ: viễn thị mắt Chưa thấy tổn thương thị trường thái dương mắt Đáy mắt bên gai thị không phù Kết luận: mắt tật khúc xạ, chưa thấy tổn thương thị trường, thị lực chèn ép Cận lâm sàng: - Cộng hưởng từ động tuyến n có cản từ: Hình ảnh nghĩ đến u tuyến n kích thước nhỏ (9×8×9 mm) - Xét nghiệm nội tiết: GH: 33,34 ng/ml, IGF-1: 930,0 ng/ml, PRL: 5,19 ng/ml TSH: 1,29 µIU/ml, T3 total: 0,779 ng/ml, FT4: 1,03 ng/dl Cortisol máu: 160,1 mmol/ml, ACTH: 23,29 pg/ml Bệnh nhân chẩn đoán: U tuyến yên nhỏ tiết GH, mổ lấy u qua xoang bướm qua đường mũi ngày 04/09/2013 Bệnh nhân mổ lấy hết u, mật độ u mềm dễ lấy Sau mổ, bệnh nhân tỉnh táo Hậu phẫu thứ 3, rút miếng merocel mũi phải có chảy dịch hồng, theo dõi hậu phẫu ngày thứ mũi khô, bệnh nhân cảm thấy giảm cảm giác căng đầu ngón tay (có thể giảm lượng GH máu) Bệnh nhân xuất viện hậu phẫu ngày thứ Tái khám sau xuất viện tháng: Bệnh nhân tỉnh táo, đỡ đau đầu, thị lực mắt không thay đổi, giảm cảm giác căng đầu ngón tay so với trước mổ Chụp CHT động có cản từ : không thấy khối u phim động cắt theo mặt phẳng đứng ngang hố yên thời điểm 60, 90 120 giây Xét nghiệm nội tiết: GH sau mổ 1,9 ng/ml, IGF-1: 170,0 ng/ml (GH IGF-1 giá trị bình thường) Dựa vào tiêu chuẩn bệnh UTY tiết GH: sau mổ GH IGF-1 trở giá trị bình thường, chụp CHT động hố yên cản từ không phát u bệnh nhân lành bệnh hoàn toàn CHT động cản từ trước mổ mặt cắt đứng ngang: vùng giảm tín hiệu bên phải u, bên trái bắt cản từ tuyến yên, hình ảnh u xác định rõ thời điểm 45,5 85 giây (mũi tên vị trí khối u) *Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Thị Th nh P., SVV: 438 B5 CHT động cản từ sau mổ mặt cắt đứng ngang: tuyến yên bắt thuốc cản từ toàn thời điểm 68, 100 132 giây Khơng phát hình ảnh u phim thời điểm *Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Thị Th nh P., tái khám s u m tháng PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU STT _ Họ tên: _Tuổi _ Giới tính: Nam Nữ Số NV: Địa chỉ: _ Điện thoại: Ngày NV: _/ _/ 20 Ngày xuất viện: _/ _/ _ Thời gian khởi bệnh: tháng Triệu chứng khởi phát bệnh _ Triệu chứng vào viện Tiền sử mổ UTY trước đó: Đường mổ _ Triệu chứng chèn ép: - Nhức đầu - Giảm thị lực, thị trường - Liệt dây sọ: III, IV, VI - Giãn não thất - Ngập máu tuyến yên - Suy yên Prolactinoma: - Rối loạn kinh nguyệt - Liệt dương - Tiết sữa - Vô sinh - Giảm hưng phấn Bệnh to đầu chi - To đầu chi - Đau khớp - Khác: _ Bệnh Cushing: Các rối loạn thị giác: - Thị lực: mắt (P) _mắt (T) _ - Đáy mắt: mắt (P) _mắt (T) _ Hình ảnh CHT - Loại xoang bướm: º Loại yên º Loại trước yên º Loại vỏ ốc - Kích thước u: Trước-sau mm Ngang mm Cao mm Xâm lấn xoang hang (P) Y - N (T) Y – N - Phân độ UTY theo Hardy cải tiến: º Độ I º Độ II º Độ III º Độ IV 10 Phẫu thuật: - Ngày phẫu thuật: _/ _/ _ - Mật độ u Mềm, dễ lấy Xơ, dai, khó lấy - Rách màng nhện: có khơng - Đặt mỡ có khơng - Dẫn lưu thắt lưng có khơng - Rị DNT có khơng - Viêm màng não có khơng - Hematoma có khơng - Đái tháo nhạt có khơng - Tử vong có không 11 Biến chứng sau mổ 12 GPBL Tái khám lần 13 Khám mắt: - Thị lực: mắt (P) _mắt (T) _ - Đáy mắt: mắt (P) _mắt (T) _ 14 Đau đầu: Không đỡ đau Đỡ đau phần Hết đau hoàn toàn 15 Liệt III: Chưa hồi phục Hồi phục 16 MRI kiểm tra: Hết u Còn u Tái khám lần 2: 17 Khám mắt: - Thị lực: mắt (P) _mắt (T) _ - Đáy mắt: mắt (P) _mắt (T) _ 18 Đau đầu: Không đỡ đau Đỡ đau phần Hết đau hoàn toàn 19 Liệt III: Chưa hồi phục Hồi phục Trước mổ TSH FT3 FT4 ACTH Cortisol PRL GH IGF-1 Testosterone Estradiol FSH LH Tái khám Tái Khám ... bệnh lý u tuyến yên Đánh giá kết đi? ?u trị ph? ?u thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi xoang bƣớm CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải ph? ?u ứng dụng 1.1.1 Tuyến yên 1.1.1.1 Giải ph? ?u tuyến yên Tuyến. .. ịnh chống ịnh i? ?u trị ph? ?u thuật u tuyến yên qua xo ng bướm + Chỉ định đi? ?u trị u tuyến yên qua xoang bướm: - Ngập m? ?u tuyến yên xuất huyết u gây chèn ép c? ?u trúc lân cận: quan thị giác làm giảm... ph? ?u thuật UTY qua xoang bướm qua đường mũi vi ph? ?u nội soi thực bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức, Chợ Rẫy số bệnh vi? ??n khác Bệnh vi? ??n Đà Nẵng thực ph? ?u thuật UTY qua đường môi từ năm 2003, đến 2010 ph? ?u thuật