Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh gù cột sống thắt lưng bằng phương pháp cắt thân đốt hình chêm qua cuống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh thấp viêm đặc trưng bởi tổn thương cùng chậu-cột sống, bệnh tiến triển chậm xu hướng dính khớp; thường phối hợp viêm các điểm bám gân và liên quan chặt chẽ với nhóm HLA-B27.Cuối thế kỷ 19, bệnh viêm cột sống dính khớp được Vladimir Bechterew mô tả đầy đủ và do đó còn gọi là bệnh Bechterew. VCSDK gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi (90- 95%). Trên thế giới tỷ lệ VCSDK chiếm từ 0,1-1,0% dân số. Ở nước ta bệnh VCSDK gặp ở khoảng 0,15% dân số tuổi trưởng thành [2]. Bệnh tiến triển từ từ và nặng dần dẫn đến những di chứng về dính và biến dạng cột sống, khớp hỏng... Ở cột sống, dính và biến dạng có thể gây nên tình trạng gù cứng toàn bộ cột sống: cột sống thắt lưng, cột sống ngực, cột sống cổ làm đầu luôn nghiêng về phía trước, bệnh nhân không thể đứng thẳng, nhìn thẳng, nằm ngửa, giảm chức năng hô hấp, giảm chức năng vận động trong sinh hoạt và lao động. Điều này làm giảm rất nhiều chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, họ luôn tự ti mặc cảm với ngoại hình khi xuất hiện. Ở giai đoạn sớm, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vừa giúp làm chậm quá trình cứng khớp, dính khớp vừa hạn chế các di chứng nặng nề. Giai đoạn muộn, khi cột sống đã dính và gây nên tình trạng gù thì phẫu thuật được chỉ định giúp cải thiện chất lượng cuộc sống giúp bệnh nhân có thể nhìn thẳng, nằm ngửa. Từ năm 1985, Thomasen đề xuất kỹ thuật cắt thân đốt sống hình châm qua cuống (pedicle subtraction osteotomy: PSO)[57] và cố định cột sống. Đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tại Việt Nam các nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh gù cho bệnh nhân VCSDK chưa phổ biến trong khi đó nhu cầu sửa chữa biến dạng gù do VCSDK để cải thiện chất lượng cột sống, cải thiện tầm nhìn và khả năng nằm ngửa là tương đối cao. Do đó bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật chỉnh gù do VCSDK theo phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống từ năm 2008 và bước đầu đã có kết quả tốt. Việc tìm hiểu đánh giá những thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả của phương pháp là cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh gù cột sống thắt lƣng bằng phƣơng pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp"với hai mục tiêu:  Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của các BN gù cột sống thắt lưng do viêm cột sống dính khớp.  Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh gù cột sống thắt lưng bằng phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống ở bệnh nhân viêm cột sốngdính khớp tại bệnh viện Việt Đức.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh thấp viêm đặc trưng bởi tổn thương cùng chậu-cột sống, bệnh tiến triển chậm xu hướng dính khớp; thường phối hợp viêm các điểm bám gân và liên quan chặt chẽ với nhóm HLA-B27.Cuối thế kỷ 19, bệnh viêm cột sống dính khớp được Vladimir Bechterew mô tả đầy đủ và do đó còn gọi là bệnh Bechterew

VCSDK gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi (90- 95%) Trên thế giới tỷ lệ VCSDK chiếm từ 0,1-1,0% dân số Ở nước ta bệnh VCSDK gặp ở khoảng 0,15% dân số tuổi trưởng thành [2] Bệnh tiến triển từ từ và nặng dần dẫn đến những di chứng về dính và biến dạng cột sống, khớp hỏng Ở cột sống, dính

và biến dạng có thể gây nên tình trạng gù cứng toàn bộ cột sống: cột sống thắt lưng, cột sống ngực, cột sống cổ làm đầu luôn nghiêng về phía trước, bệnh nhân không thể đứng thẳng, nhìn thẳng, nằm ngửa, giảm chức năng hô hấp, giảm chức năng vận động trong sinh hoạt và lao động Điều này làm giảm rất nhiều chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, họ luôn tự ti mặc cảm với ngoại hình khi xuất hiện

Ở giai đoạn sớm, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vừa giúp làm chậm quá trình cứng khớp, dính khớp vừa hạn chế các di chứng nặng nề Giai đoạn muộn, khi cột sống đã dính và gây nên tình trạng gù thì phẫu thuật được chỉ định giúp cải thiện chất lượng cuộc sống giúp bệnh nhân có thể nhìn thẳng, nằm ngửa

Từ năm 1985, Thomasen đề xuất kỹ thuật cắt thân đốt sống hình châm qua cuống (pedicle subtraction osteotomy: PSO)[57] và cố định cột sống Đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới Tại Việt Nam

các nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh gù cho bệnh nhân VCSDK chưa phổ biến trong khi đó nhu cầu sửa chữa biến dạng gù do VCSDK để cải thiện chất lượng cột sống, cải thiện tầm nhìn và khả năng nằm ngửa là tương đối cao

Do đó bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật chỉnh gù do VCSDK theo phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống từ năm 2008 và bước đầu đã

có kết quả tốt Việc tìm hiểu đánh giá những thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả của phương pháp là cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh gù cột sống thắt lưng bằng phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp"với hai mục tiêu:

 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của các BN gù cột

sống thắt lưng do viêm cột sống dính khớp

 Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh gù cột sống thắt lưng bằng

phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống ở bệnh nhân viêm cột sốngdính khớp tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1559 nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm

1691 Bernard Conor xuất bản cuốn sách về bệnh Năm 1818, Ben Jamin Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh viêm cột sống dính khớp Năm 1858 David Tucker xuất bản cuốn sách nhỏ

mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng cột sống.Năm 1833 Trask sau khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng cột sống Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là viêm khớp và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonasd Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ [11]

Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimis Bechterew (1893) bác sĩ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh Bechterew và Marie-strumpell

Vào năm 1973 Schlossteinvà Brerwerton [18] tìm thấy sự liên quan chặt chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA-B27 đến 90% Gratacos J

và cộng sự (1994) phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh nhân VCSDK cho thấy có sự gia tăng TNF- và IL-6[31] Năm 1995, Bram và

cộng sự nghiên cứu hóa mô miễn dịch trên bệnh phẩm sinh thiết khớp cùng chậu của bệnh nhân VCSDK giai đoạn bệnh hoạt động, tìm thấy RNA thông tin mã hóa TNF- và phát hiện RNA thông tin mã hóa TGF- (Transfoming Growth factor ) ở cạnh vùng tạo xương mới Với sự hiểu biết về vai trò gây viêm của cytokin tiền viêm TNF-, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK

đã được sáng tỏ

Năm 1945, Smith-Petersen[54] giới thiệu kỹ thuật đầu tiên trong điều trị phẫu thuật chỉnh gù do VCSDK, ông cắt diện khớp của L1, L2, L3 và kéo dài trụ trước đốt sống để làm tăng độ ưỡn cột sống thắt lưng.Năm 1946, La Chapelle

EH thực hiện ghép xương liên thân đốt bằng đường trước ở vị trí đĩa đệm[42] Năm 1949, Wilson và Turkell giới thiệu kỹ thuật cắt bỏ cung sau nhiều tầng để điều trị gù do VCSDK[62] Kỹ thuật này cắt bỏ diện khớp nhiều tầng cột sống thắt lưng, sau đó ép các cấu trúc phía sau để tăng độ ưỡn của cột sống thắt lưng Năm 1963, Scudese và Calabro giới thiệu kỹ thuật cắt xương hình châm một tầng bao gồm ở cả ba cột của đốt sống và ép phía sau ở cột sống thắt lưng để làm tăng độ ưỡn cột sống mà không làm kéo dài trụ trước [52]

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam VCSDK được nghiên cứu từ những năm 1960, năm 1975 một số tác giả bước đầu nêu lên một số nhận xét về bệnh VCSDK Vào năm

1980, công trình đầu tiên giáo sư Trần Ngọc Ân đã rút ra được những đặc điểm của bệnh VCSDK, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 95% Từ khi bắt đầu điều trị bệnh của các bệnh nhân trẻ (20  7 năm) viêm các khớp chi dưới chiếm một tỷ lệ cao và giai đoạn cuối để lại di chứng nặng nề chủ yếu là dính khớp

và mất khả năng vận động hai khớp hỏng, dính và gù cột sống [2]

Nguyễn Thị Vân Anh - 1985 nghiên cứu 100 bệnh nhân VCSDK thấy

tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 dương tính là 87% [1]

Năm 2002 Nguyễn Thị Thanh Huyền và Nguyễn Thị Ngọc Lan thấy chủ yếu viêm khớp cùng chậu giai đoạn hai bên trên 24 bệnh nhân VCSDK [5]

Cho đến nay, ở Việt Nam chưa thấy có báo cáo phẫu thuật chỉnh gù cho bệnh nhân VCSDK

1.2 Dịch tễ

Tỷ lệ bệnh nhân VCSDK thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu vì tỷ lệ kháng nguyên HLA.B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể Nghiên cứu ở Đức căn cứ vào tần suất HLA-B27 dương tính 9,3% trong dân số Berlin (3,47 triệu người) thì tỷ lệ bệnh lý cột sống là 1,9% trong đó VCSDK là 0,86% Nghiên cứu dịch tễ ở Pháp (nghiên cứu EPIRHUM) gồm 9395 người từ 7 vùng khác nhau được đánh giá qua điện thoại và được bác sĩ chuyên khoa khớp thẩm định về bệnh Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng thấp và bệnh lý cột sống ở Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% và bệnh lý cột sống là 0,3% Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK là 0,25% dân số Trên thế giới tỷ lệ bệnh từ 0,1-1,0% dân số.Tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm là từ 0,5 đến 14/100.000 người/năm Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 0,15% dân số trên 16 tuổi [2] và đến nay chưa có nghiên cứu mới nào về dịch tễ bệnh VCSDK Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới Tuổi khởi phát bệnh từ 15 đến 35 tuổi

1.3.Giải phẫu

1.3.1 Giải phẫu cột sống

Cột sống của cơ thể người có 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm 7 đốt sống cổ (ký hiệu quốc tế từ C1- C7), 12 đốt sống ngực (T1- T12), 5 đốt sống thắt lưng (L1- L5), 5 đốt sống cùng (S1- S5) và 4 đốt sống cụt (Co1- Co4) Các đốt sống và đĩa gian đốt sắp xếp tuần tự từ trên xuống dưới, gắn với nhau bởi một hệ thống dây chằng kéo dài từ trên hộp sọ tới khung chậu,

tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể Các đốt sống cùng cụt dính liền với nhau tạo thành xương cùng cụt và thamgia cấu tạo nên khung chậu[7]

Trên mặt phẳng dọc, cột sống bình thường có bốn đường cong cân bằng, cột sống cổ là ưỡn, cột sống ngực là gù (20-50 độ), với các đường cong kéo dài từ T2 hoặc T3 tới T12, vùng thắt lưng là ưỡn (31 tới 79 độ), đường cong xương cùng là gù Khi đứng, gù của cột sống ngực và ưỡn của cột sống thắt lưng được cân bằng Cân bằng này được gọi là cân bằng dọc, Cân bằng dọc được định nghĩa là một đường thẳng trục qua C7 và giao nhau góc sau trên của đốt sống S1[22]

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống

1.3.2 Giải phẫu đốt sống thắt lƣng

Các đốt sống có thành phần cấu trúc giống nhau, duy chỉ có khác nhau

về độ lớn, bộ và chút ít về hình dáng từng đoạn Mỗi đốt sống bao gồm thân đốt hình trụ ở phía trước Hai gai ngang hai bên và gai sau Giữa phần thân đốt và các gai sau có một lỗ dọc theo thân đốt Những đoạn ống ngắn của

từng đốt nối tiếp với nhau từ trên xuống dưới tạo thành ống sống chứa tủy sống bên trong

Một vài cấu trúc cần chú ý như cuống cung đốt sống (pediculus arcus vertebrae), khuyết đốt sống (incisura vertebralis) và mảnh cung đốt sống (lamina arcus vertebrae) Cuống đốt sống là hai cột xương, một ở bên phải, một ở bên trái, tiếp nối phần gai ngang và gai sau Cuống dẹt theo bề ngang

Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống (incisura vertebralis).Khuyết dưới của một đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt (foramen intervertebrale), nơi đi qua của các dây thần kinh sống và các mạch máu

Hình 1.2: Giải phẫu cột sống thắt lưng nhìn từ trên xuống

Mảnh đốt sống (lamina arcus vertebrae) là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống.Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng

Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ:

- Thân đốt (corpus vertebrae) có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống (facies intervertebralis) và một vành chung quanh Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới Cả hai mặt đều lõm ở giữa, có viền xung quanh (epiphysis anularis) bằng tổ chức xương đặc.Các mặt này tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống.Vành là diện vây quanh thân đốt sống.Vành hơi lõm lòng máng ở phía trước và hai bên Phía sau vành lõm sâu hơn tạo nên thành trước của ống sống.Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới Phía sau thân đốt sống có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi xương

Các đốt sống có thân đốt to, chiều ngang lớn hơn nhiều so với chiều trước sau Cuống đốt ngắn và dầy, dính vào thân ở phần trên nên khuyết đốt sống dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên Cung đốt sống từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốt đi vòng ra sau quây lấy lỗ sống, là nơi chứa tủy sống Cung đốt sống gồm hai phần- phần trước dính với thân đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh

Cuống đốt sống là hai cột xương ở hai bên, bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống Khuyết dưới của một đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt sống, là nơi đi qua của rễ thần kinh sống và mạch máu

Cuống là phần vững nhất của đốt sống và là nơi truyền lực của toàn bộ

hệ thống cột trụ phía sau về phía thân đốt Đây chính là vị trí lý tưởng để lắp đặt phương tiện cố định cột sống

Các mỏm ngang đốt sống đi từ cuống đốt ra, mỗi cuống đốt sống có hai mỏm ngang chạy sang hai bên Mỏm ngang là chỗ bám của các cơ và dây chằng Bốn mỏm co diện khớp gọi là mỏm khớp Mỏm khớp nằm ở điểm

nối tiếp giữa cuống ,mỏm ngang và mảnh Còn một mỏm phía sau gọi là mỏm gai Mỏm gai chạy ra sau và chúc xuống dưới, là nơi bám của dây chằng và cơ

Lỗ đốt sống nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo lên ống sống, chứa tủy sống bên trong[7]

Các đốt sống ngực-thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch máu gian sườn và thắt lưng Có 5 nhành động mạch thắt lưng tách từ động mạch chủ bụng Nói chung, mỗi đốt sống ngực - thắt lưng liên quan với một cặp động mạch ở khoảng giữa thân Mỗi động mạch gian sườn và thắt lưng cho các nhánh nhỏ đi vào mặt trước- bên thân đốt sống và cho nhánh lưng lớn hơn Các nhánh này cùng với các nhánh sau của thần kinh sống tương ứng phân phối hầu hết vào hệ cơ lưng, nhưng cũng tách ra các nhánh gai đi vào ống sống qua lỗ gian đốt Các nhánh gai tiếp nối với nhau ở mặt trước tủy sống cho các nhánh tận cùng nuôi dưỡng tủy sống, các rễ thần kinh, các màng tủy, thân đốt và cung đốt

1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK

Ngày nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK đã sáng tỏ được sơ

đồ hóa thành 4 giai đoạn:

- Kháng nguyên HLA-B27

Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27

có liên quan chặt chẽ nhất đối với VCSDK (bảng 1.1) Kháng nguyên B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: viêm khớp phản ứng, viêm khớp do Yersina, hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến, có tổn thương cột sống, viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh VCSDK Các nghiên cứu về viêm khớp phản ứng đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia, Trachomatis cho thấy có phản ứng chéo giữa một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên HLA-B27 cũng như VCSDK có thể phối hợp với các bệnh Crohn,viêm khớp vảy nến.[6]

HLA-Bảng 1.1 Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh viêm khớp

Tên bệnh HLA-B27 dương tính Tỷ số nguy cơ mắc bệnh

Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn



+ Phá hủy sụn khớp + Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)

Cơ chế bệnh sinh VCSDK [19]

- Phản ứng miễn dịch

Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài.Hiện tượng xảy ra có sự tham gia của TNF-

- Phản ứng viêm

Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi phản ứng viêm có các enzymes như cyclo oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1 và COX-2

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VCSDK

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của VCSDK

1.5.1.1 Khởi phát

Bệnh xuất hiện từ từ (80% số bệnh nhân) với các biểu hiện: đau mỏi vùng cột sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%), hạn chế vận động các động tác của cột sống biểu hiện bằng cứng cột sống buổi sáng Bệnh nhân có thể đau khớp vùng khớp cùng chậu, vùng mông Bệnh cũng có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp gối, khớp cổ chân…) hoặc viêm các điểm bám gân như viêm gan Achille, viêm mào chậu, thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm và bệnh thường

bị bỏ qua không được chẩn đoán

1.5.1.2 Toàn phát

Biểu hiện tổn thương cột sống và khớp ngoại biên có thể xuất hiện

riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp).Ở Việt Nam thường hay gặp thể phối hợp có tổn thương cột sống và các khớp ngoại biên trầm trọng nên tỷ lệ phân bố khá cao [2]

Khớp ngoại biên: một khớp hoặc vài khớp, chủ yếu ở chi dưới (khớp gối, khớp hỏng, khớp bàn cổ chân…) với biểu hiện đau khớp, viêm khớp, hạn chế vận động có thể có tràn dịch khớp gối

Nguy cơ đối với khớp hỏng và khớp vai là hủy sụn: tổn thương khớp hỏng có huỷ sụn là nguyên nhân làm mất khả năng lao động [6]

Theo các tác giả tổn thương khớp ngoại biên là 10-50% số bệnh nhân trong thời kỳ đầu của bệnh.Viêm một khớp, viêm nhiều khớp biểu hiện như viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, hội chứng Fiesringer-cerey-reiter Nhiều khớp có thể bị tổn thương: khớp hỏng, khớp vai, khớp gối, khớp cổ chân, khớp

cổ tay, khớp khuỷu và các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân Khớp hỏng là khớp hay bị tổn thương, gây đau tại chỗ, hạn chế vận động, teo cơ và co cơ khi gấp

Viêm các điểm bám gân: hay gặp là viêm gân Achille, viêm cân gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng đau vùng gót chân

- Tổn thương khớp căng chậu: là dấu hiệu sớm của bệnh, bệnh nhân đau khi ấn vùng khớp cùng chậu và có thể đau lan dọc xuống hai mông và đùi

-Tổn thương cột sống[2][6]:Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể

bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau

+ Dấu hiệu chức năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi

40, thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo có cứng cột sống, đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid,đau thường xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng

+ Dấu hiệu thực thể: các dấu hiệu dính khớp và biến dạng của cột sống, hạn chế vận động cột sống

Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cơi, ngửa, nghiêng quay), lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn muộn cột sống

cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân: "không bao giờ nhìn thấy mặt trời mọc"

và mất khả năng nhìn ngang

Hình 1.3: Tư thế của bệnh nhân VCSDK [45]

(A) Mất tư thế ưỡn cột sống thắt lưng; (B) Gù lưng được chỉnh bằng cách tăng ngửa cổ; (C) Gù lưng đầu cúi xuống; (D) Mất khả năng nhìn ngang

Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm

Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schöber giảm, tăng khoảng cách tay đất

- Tổn thương lồng ngực: tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp Đau phía trước của thành ngực có giá trị rất lớn trong chẩn đoán

- Tổn thương ngoài khớp:

+ Mặt: viêm mống mắt quan sát thấy trong 20-50% trường hợp VCSDK + Tim: bloc nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ

+ Phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn tính sau biến dạng lồng ngực

- Hậu quả của bệnh là dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi khi gãy xương

+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm này sẽ được "hàn gắn" lại dưới dạng cốt hóa

Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả năng vận động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schöber.Ở cột sống lưng, dính khớp liên quan đến các dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn.Dính khớp ở vùng này giảm

độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp

+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của người bệnh khi có tình trạng viêm, các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu

là mất ưỡn thắt lưng Sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với đầu cúi xuống dưới và cuối cùng là mất khả năng nhìn ngang

+ Gãy xương đốt sống có thể: gãy lơn đốt sống, gây lõm hai mặt thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống, gãy qua đĩa đốt sống

Xẹp đốt sống do loãng xương: loãng xương ở đốt sống gặp khoảng 1/3

số trường hợp VCSDK Xẹp lún đốt sống là do loãng xương Loãng xương xảy ra do tình trạng viêm, với tác dụng của TNF- và IL-6 làm tăng mất xương Ngoài ra loãng xương do bệnh nhân bất động cột sống ở tư thế giảm đau ngay khi chưa có hiện tượng dính

Gãy trên cột sống bị dính: xẹp lún đốt sống xuất hiện ngay cả khi cột sống bị dính, gãy xương cũng xảy ra ở cả xương dài

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh VCSDK

1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

- Dấu hiệu cột sống:

Hình ảnh X quang cột sống và dây chằng đặc hiệu để chẩn đoánVCSDK, nhưng chỉ thấy rõ khi bệnh ở giai đoạn muộn

- Ở giai đoạn sớm các biến đổi không đặc hiệu dễ bị bỏ sót

Hình ảnh thân đốt sống mất đường cong Trên phim nghiêng thấy bờ thân đốt sống thẳng do vôi hoá tổ chức liên kết quanh đốt sống

Hình cầu xương: trên phim thẳng thấy các hình cản quang đi từ giữa thân đốt sống phía dưới đến giữa thân đốt phía trên có thể liên tục, hoặc ngắt quãng, một bên hoặc hai bên, giống hình bắc cầu Mức độ cản quang có thể

mờ nhạt, cũng có thể cản quang rõ, tạo hình ảnh dính liền hai thân đốt, có khi

cả một đoạn cột sống làm mất khe liên đốt, cột sống trông như hình cây tre Các dây chằng vôi hoá tạo hình cản quang đệm chạy dọc cột sống, giống hình “đường ray”

Phim nghiêng: cột sống mất đường cong sinh lí, các khớp mỏm phía sau dính nhau

Hình 1.4:Hình cầu xương trên Hình 1.5: Hình cột sống cây

phim nghiêng tre trên phim thẳng

+ Góc gù vùng: được xác định như sau: là góc được tạo bởi hai đường thẳng đi qua bờ trên của thân đốt sống trên và bờ dưới của thân đốt dưới đốt sống được cắt thân.[19][55]

Hình 1.6: Góc gù vùng trước mổ

+ Góc ưỡn thắt lưng: là góc được tạo bởi hai đường thẳng đi qua bờ trên thân đốt T12 và bờ dưới thân đốt L5 [19][51]

Hình 1.7: Góc ưỡn thắt lưng

+ Góc trục trán cằm: là góc được tạo bởi đường nối trán cằm và trục thẳng đứng của cơ thể, khi bệnh nhân đứng với hỏng và gối ở tư thế duỗi thẳng, cổ ở tư thế trung gian Người bình thường góc này gần như bằng không Ở BN VCSDK góc này sẽ tăng lên [12][22][41]

+ Trục C7 ( C7 plumb line) : Đường thẳng trục đi qua giữa thân đốt sống C7, bình thường nó giao nhau với bờ trên S1.[12][48]

+Góc gù nghiêng (Kyphosis tilt angle): Góc gù nghiêng là góc giữa trục thẳng đứngvà đường nối từ giữa thân đốt sống C7 đến giữa thân đốt sống dưới đốt gù Góc này mô tả mức độ nghiêng của cột sống gây ra bởi toàn bộ quá trình gù Người bình thường, góc này khoảng 93º và nó giảm ở những bệnh nhân gù.[48]

Hình 1.8: Góc trục trán cằm,đường thẳng trục qua C7 và góc gù nghiêng

[nguồn 48]

+ Góc tới của khung chậu (Pelvic incidence): Là góc đối xứng với góc được tạo bởi đường trung trực của bờ trên xương cùng và đường nối điềm giữa bờ trên xương cùng và điểm giữa chỏm xương đùi Ở người bình thường góc này xấp xỉ 52 độ, dao động khoảng 34 đến 84 độ, khi trưởng thành góc này cố định.[48]

+ Góc nghiêng khung chậu (Pelvic tilt): Là góc giữa đường thẳng trục qua điểm giữa chỏm xương đùi và đường nối điểm giữa chỏm xương đùi và điểm giữa bờ trên S1 Góc này mô tả sự quay của khung chậu quanh chỏm xương đùi Góc nghiêng khung chậu khoảng 12 độ, và dao động 5 đến 30 độ, góc này thay đổi để bù trừ biến dạng, và tăng ở những bệnh nhân gù.[48]

+ Độ dốc xương cùng (Sacral slope ): Là góc giữa bờ trên xương cùng

và một đường ngang Độ dốc xương cùng là xấp xỉ 40 độ, dao động từ 20 đến

65 độ.[48]

Có một mối tương quan hình học giữa các góc khung chậu và độ dốc xương cùng đó là góc tới của khung chậu bằng tổng số đo góc của góc nghiêng khung chậu và độ dốc xương cùng (PI = PT + SS)[44][48]

Hình 1.9: Góc tới của khung chậu (PI ) Góc nghiêng khung chậu (Pelvic tilt ) Độ dốc xương cùng (Sacral slope)[Nguồn Medscape]

+ Góc cột sống - xương cùng (spino- sacral angle): Là góc giữa đường nối trung tâm thân đốt sống C7 với điểm giữa bờ trên xương cùng và mặt phẳng qua bờ trên xương cùng Ở người trưởng thành, góc này khoảng 129 đến 138 độ, nó giảm ở trường hợp gù cột sống[48]

+ Góc nghiêng C7 ( C7 tilt ): Là góc được tạo bởi đường từ trung tâm thân đốt C7 đến giữa bờ trên xương cùng và đường ngang Góc này ở người trưởng thành bình thường là khoảng 90 đến 97 độ, và giảm ở những người gù cột sống[48]

Hình 1.10: Góc nghiêng C7 ( C7 tilt angle ) Góc cột sống xương cùng (Spino

sacral angle)[nguồn 48]

Cho đến nay, trên thế giới, các tác giả đã sử dụng các chỉ số khác nhau: trục thẳng qua C7, góc trục trán cằm, góc gù nghiêng, góc nghiêng cột sống, góc cột sống xương cùng, góc cột sống khung chậu, góc nghiêng C7[44], [48], góc tới khung chậu, góc nghiêng xương cùng, độ dốc xương cùng [44], [48]để so sánh bệnh nhân gù do VCSDK với người bình thương, và bệnh nhân trước, sau mổ Họ thấy có sự thay đổi rõ ràng Tuy nhiên, các chỉ số này đòi hỏi phim XQ nghiêng toàn bộ cơ thể, đây là một trong những hạn chế tại môi trường Việt Nam

Giai đoạn II: bờ khớp không đều và có "hình ảnh tem thư"

Giai đoạn III: đặc xương dưới sụn 2 bên và đối xứng

Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu

Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu Xquang có thể chưa rõ ràng,

trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của xương dưới sụn

Hình 1.11: Viêm khớp hỏng hai bên của VCSDK

- Các tổn thương của điểm bám gân: VCSDK có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám vào xương

+ Khớp mu có thể bị bào mòn, xơ xương hoặc dính

+ Xương gót có hình ảnh gai lớn và không đều khác với gai xương gót

do viêm cân gan chân

+ Ngoài ra viêm các vị trí ụ ngồi, mào chậu, mấu chuyển lớn, lồi củ trước xương chảy

Mới đây, siêu âm và chụp cộng hưởng từ đó được sử dụng để chẩn

đoán sớm viêm điểm bám gân hoặc khi xuất hiện tổn thương Xquang và đánh giá đáp ứng điều trị kháng TNF-

1.5.2.2 Xét nghiệm máu

Tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh, tuy nhiên tốc độ máu lắng đôi khi bình thường, nhất là giai đoạn bắt đầu của bệnh đôi khi có thiếu máu kín đáo, số lượng bạch cầu thường không tăng

- Yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng nhân âm tính: globulin miễn dịch IgA đôi khi tăng (một vài trường hợp VCSDK phối hợp viêm cầu thận lắng đọng IgA đã được thông báo)

- Kháng nguyên HLA-B27 dương tính trong khoảng 90%

- Xét nghiệm cytokin: TNF, IL-6 tăng trong máu

- Xét nghiệm CRP huyết thanh tăng

1.5.2.3 Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm deoxy pyridinolin nước tiểu có thể tăng cao trong giai đoạn bệnh tiến triển

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất đầu tiên năm 1962 chỉ hoàn toàn là triệu chứng lâm sàng Không có tiêu chuẩn Xquang, cuối năm 1970, hội thấp khớp học Mỹ họp tại New Yourk đã đề ra tiêu chuẩn Xquang được bổ sung gọi là tiêu chuẩn New York và được sửa đổi cuối căng năm 1984 [58]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK: tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984[58]

Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cơi, ngửa, nghiêng và quay

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm)

Tiêu chuẩn Xquang: viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên, giai đoạn 2 (hai bên) hoặc giai đoạn 3-4 một bên

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn Xquang và ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng

1.6 Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp

1.6.1.Điều trị nội khoa[24]

+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): thuốc CVKS được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục phụ thuộc tình trạng nặng của bệnh nhân Đáp ứng rất hiệu quả đối với thuốc CVKS cũng là một trong các yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý cột sống của Amor

+ Thuốc giảm đau có thể sử dụng tốt hơn

+ Tiêm tại chỗ glucocorticoid: diprospan, depo-metrol

+ Corticosteroid có thể được đề nghị cho bệnh nhân VCSDK nhưng không khuyến cáo bởi vì có nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và corticosteroid liều nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh nhân

+ Điều trị cơ bản: salazopyzin cho hiệu quả rất khác nhau methotrexat hiệu quả không rõ ràng trên tiến triển của bệnh mặc dù có hiệu quả trong viêm khớp mạn tính khác

+ Bisphosphonat: Pamidronat được chỉ định điều trị VCSDK kháng với thuốc CVKS và ở VKDT giai đoạn sớm Ngoài tác dụng chống viêm, thuốc còn có tác dụng chống hủy xương giảm tỷ lệ gãy xương ở trẻ em trong bệnh sinh xương không hoàn chỉnh và tăng khối lượng xương ở bệnh nhân viêm

khớp dạng thấp Zochling và cộng sự năm 2006 sử dụng liệu pháp điều trị loãng xương cho bệnh nhân VCSDK thấy cú hiệu quả trên sự mất xương

+ Điều trị loãng xương trong bệnh VCSDK

Hiện nay Bisphosphonat là thuốc thường được sử dụng cho lỏng xương trong bệnh VCSDK

- Kháng TNF- làm giảm nhanh và cải thiện các triệu chứng một cách

có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động Ngoài hiệu quả giảm đau, chống viêm, kháng TNF- làm tăng MĐX một cách có ý nghĩa 2,2-3,6%

ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị khởi đầu bằng infliximab hoặc etanercept Thuốc được chỉ định ở thể nặng

1.6.2.Vật lý trị liệu:

Đây là nguyên tắc quan trọng trong điều trị để tránh dính khớp, cột sống trong tư thế xấu Khi bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển đau nhiều, nên để ở tư thế cơ năng: nằm ngửa trên nền cứng, đầu gối thấp, chân duỗi thẳng hơi giạng Với tư thế này nếu có dính khớp thì bệnh nhân có thể đi lại được.Tuy nhiên chỉ để trong một thời gian ngắn, khi qua giai đoạn cấp thì phải cho vận động ngay Tập vận động càng sớm càng tốt, vận động ở mọi tư thế và mọi thời gian.Tập luyện thường xuyên các động tác có tác động lên cột sống và khớp hỏng làm chậm quá trình cứng, dính khớp, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp[8]

- Các biện pháp điều trị vật lí: xoa bóp, bấm huyệt, thể dục liệu pháp Bơi là biện pháp luyện tập có ích nhất cho bệnh nhân VCSDK

- Phương pháp điều trị bằng truyền nhiệt nóng, bó nến

- Dựng tia laser năng lượng thấp với bước sóng 820-920 có tác dụng điều trị

1.6.3.Ngoại khoa:

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi biến dạng gù cứng cột sống nặng

làm mất thẩm mỹ, giảm chức năng, bệnh nhân luôn cúi, không thể đứng

thẳng, đi thẳng, nhìn thẳng và nằm ngửa Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích

sửa chữa những biến dạng khôi phục sự cân bằng dọc.Với bệnh nhân gù cột

sống ngực thắt lưng, phẫu thuật làm tăng độ ưỡn cột sống thắt lưng để bù trừ

cho gù của cột sống ngực

Các kỹ thuật đã được giới thiệu

1.6.3.1.Kỹ thuật cắt xương mở góc ra trước(open wedge osteotomy):

Được Smith-Petersen giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1945 với 6 BN

được thực hiện, đây là kỹ thuật đầu tiên trong điều trị phẫu thuật chỉnh gù do

di chứng VCSDK Kỹ thuật được thực hiện như sau: xác định tầng phẫu thuật

ở cột sống thắt lưng, cắt bỏ gai sau, cung sau và diện khớp trên dưới hai bên,

lấy dây chằng vàng Sau đó ép từ từ 2 đầu phần xương đã được cắt bỏ với bờ

sau thân đốt sống làm điểm tựa, việc này nhằm làm tăng độ ưỡn cột sống thắt

lưng với một hình châm được tạo ra mà đáy hình châm hướng ra trước.[54]

Năm 1946, La Chapelle thực hiện ghép xương liên thân đốt bằng đường

trước ở vị trí đĩa đệm[42] Sau đó, các tác giả khác như Bossers GThM,

Bradford, Brigs H, Camargo, Goel MK[14][15][20][21][29] cũng đã cải biến

phương pháp này để chỉnh gù cho BN có di chứng gù do VCSDK Mục tiêu

của kỹ thuật này là kéo dài cột trước để tăng độ ưỡn của cột sống thắt lưng,

tuy nhiên chính điều này gây ra những biến chứng như rách dây chằng, tổn

thương mạch máu, thần kinh[10][21][23][43][61].Ngoài ra kỹ thuật này có

thể gây mất vững cột sống, khớp giả và gù tiến triển về lâu dài[33],[40],[59]

B J Van Royen(1999)[59], tổng hợp 41 báo cáo được công bố từ

1945-1998 với 856 BN thấy rằng: các tác giả khi thực hiện kỹ thuật cắt xương mở

góc ra trước tỷ lệ đạt kết quả tốt là 164/224 BN, trung bình là 50/224 BN, và kết quả kém là 50/224 BN Đồng thời các biến chứng của phẫu thuật cũng được ghi nhận gồm tử vong là 26 trường hợp, trong đó có 3 trường hợp do rách lớn động mạch chủ [61] Tổn thương thần kinh vĩnh viễn cũng gặp ở 7/224 BN Ngoài ra, gãy dụng cụ, nhiễm trùng cũng đã được báo cáo

Hình 1.12: Kỹ thuật cắt xương mở góc ra trước[nguồn Medscape]

1.6.3.2 Kỹ thuật cắt diện khớp nhiều tầng (polysegmental wedge osteotomies):

Năm 1949, Wilson và Turkell[62] giới thiệu kỹ thuật cắt bỏ diện khớp nhiều tầng để điều trị gù do VCSDK Kỹ thuật được thực hiện bằng cắt bỏ diện khớp nhiều tầng cột sống thắt lưng sau đó ép các cấu trúc phía sau để tăng độ ưỡn của cột sống thắt lưng Hehne HJ và Zielke K [32]những năm

1980 đã mổ cho 177 BN cho kết quả tốt là 140 BN, trung bình là 29 BN và kém là 8 BN Tuy nhiên phương pháp này cũng ghi nhận các biến chứng như

tử vong 6/249 BN, tổn thương thần kinh vĩnh viễn 5/247 BN, rách màng cứng, gãy dụng, nhiễm trùng

Hình 1.13: Kỹ thuật cắt diện khớp nhiều tầng[nguồn Medscape]

1.6.3.3 Kỹ thuật cắt xương hình chêm phía sau(closing wedge osteotomy):

Tiếp theo năm 1963, Scudese và Calabro[52] giới thiệu kỹ thuật cắt xương hình châm một tầng bao gồm ở cả ba cột trụ của đốt sống và ép phía sau ở cột sống thắt lưng để làm tăng độ ưỡn cột sống mà không làm kéo dài trụ trước[33],[40],[59]

Hình 1.14: Kỹ thuật cắt xương hình châm phía sau[nguồn Medscape]

Cải biến của phương pháp cắt xương hình châm phía sau là kỹ thuật cắt thân đốt hình châm qua cuống được Thomasen mô tả năm 1985[57].Thủ

thuật cắt xương hình châm qua cuống được thực hiện tại vị trí L2 hoặc L3 cột sống thắt lưng, bình thường là đỉnh góc ưỡn của cột sống thắt, ngoài ra nó cũng an toàn hơn vì nó là phần dưới của nón tủy sống Các thành phần phía sau của đốt sống bao gồm mỏm gai, mỏm ngang, mảnh cung, cuống cung, khớp trên, dưới hai bên và một hình nêm thân đốt với đỉnh ở phía trước được cắt bỏ, sau đó ép các phần xương khuyết lại với nhau, làm tăng độ ưỡn cột sống thắt lưng, Sau đó, dựng dụng cụ cố định vững 11 BN được Thomasen điều trị chỉnh gù bằng kỹ thuật này cho kết quả tốt là 10 BN, 1 BN cho kết

quả trung bình Kỹ thuật này cũng ghi nhận các biến chứng như:

Trong phẫu thuật: Rách màng cứng, tổn thương rễ tại tầng phẫu thuật vì khi lấy bỏ cuống hai bên 2 rễ được để tự do dễ bị chèn ép khi nén, chảy máu trong

mổ xảy ra do đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng hoặc hoặc từ bề mặt xương Biến chứng sớm: Dì dịch não tủy, nhiễm trùng

Biến chứng xa: Gù vùng liền kề, gãy nẹp, bong vít, khớp giả

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh

gù cột sống ngực thắt lưng do viêm cột sống dính khớp tại khoa phẫu thuậtcột sống bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 6/2008 đến 6/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK có di chứng gù và được phẫu thuật chỉnh gù bằng phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống

 Chẩn đoán VCSDK

Dựa vào tiêu chuẩn ACR- 1984 chẩn đoán bệnh VCSDK [58]

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả 3 tư thế

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm)

Tiêu chuẩn X quang: viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên (hai bên) và giai đoạn 3, 4 (một bên)

Chẩn đoán xác định VCSDK khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn X quang

 Di chứng gù: Không thể nằm ngửa,không thể nhìn thẳng, đứng thẳng

 Được theo dõi kết quả định kỳ sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ tất cả các trường hợp sau:

 BN gù cột sống do các nguyên nhân khác không phải do viêm cột sống dính khớp như gù sau chấn thương, gù do thoái hóa, gù do u cột sống, gù do bệnh lý Scheurmann

 BN không hợp tác điều trị, không tuân thủ các quy trình theo dõi

và tập luyện sau mổ

 BN có bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

 BN có kèm theo các bệnh lý nội khoa khác có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như suy gan, suy thận, suy tim

 BN không có điều kiện kinh tế

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Số liệu được lấy từ bệnh án lưu trữ có ghi chép đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại tại khoa Phẫu thuật cột sống, có kèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm ODI, VAS) và yêu cầu bệnh nhân đánh giá và gửi lại

Việc đánh giá sau mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang

để đáng giá

Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại chúng tôi sẽ liên hệ qua điện thoại, gửi thư hoặc trực tiếp khám tại nhà

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi (năm)

Giới ( nam, nữ)

Tiền sử gia đình có người mắc một trong các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, bệnh Crohn )

Tiền sử nội khoa:

+ Thời điểm khởi phát bệnh: thời điểm xuất hiện triệu chứng bệnh khiến BN phải đi khám, được tính theo tuổi

+ Thời gian diễn biến bệnh: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bị di chứng gù, được tính theo năm

2.2.3.2 Thăm khám lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng: ghi nhận các triệu chứng đau : vị trí đau, mức độ đau + Đánh giá mức độ đau lưng của bệnh nhân dựa vào thang điểm VAS gồm 10 điểm chia làm các mức độ.Trong đó 0 điểm là không đau, 10 điểm là mức độ đau nhiều nhất mà bệnh nhân có thể nghĩ tới Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau tại thời điểm khám bệnh bằng khoanh tròn vào mức mà bệnh nhân thấy đúng nhất

+ Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống theo thang ODI ( Oswestry disability index)[phụ lục]

 Triệu chứng thực thể

Tại cột sống

+ Khoảng cách chẩm tường: Đo từ ụ chẩm đến tường, với gối thẳng, 2 mông, 2 gót chạm tường Bình thường khoảng cách này bằng 0 Ở bệnh nhân

gù cột sống khoảng cách này tăng lên

+ Chỉ số Schöber (cm): BN đứng thẳng lấy mốc L5 đo dọc cột sống lên 10 cm, sau đó BN cúi xuống đo độ giãn cột sống (10 + n cm)

Hình 2.1: Đo chỉ số Schöber

+ Khoảng cách tay đất (cm): bệnh nhân đứng thẳng sau đó yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, chân thẳng, hai tay giơ thẳng ra trước (hướng xuống đất) sau đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất Ở người bình thường khi cúi thì khoảng cách này thường bằng không (đầu ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm

+ Độ giãn nở lồng ngực: Đo vòng ngực theo Hirzt thì hít vào và thì thở

ra ở mốc dưới hố nách Bình thường hiệu số giữa thì hít vào và thì thở ra là

6-7 cm Ở BN VCSDK do dính khớp cột sống- sườn làm hạn chế độ giãn nở lồng ngực nên hiệu số này giảm

2.2.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

Trên phim XQ cột sống quy ước thẳng nghiêng Phát hiện các hình ảnh

đặc hiệu của VCSDK như hình cầu xương, CS cây tre, CS hình đường ray Chúng tôi còn dựng để tính góc gù vùng, góc ưỡn thắt lưng nhằm đánh giá kết

quả chỉnh gù trên phim XQ

- XQ cột sống thắt lưng quy ước

+ Góc gù vùng: là góc giữa bờ trên đốt sống trên và bờ dưới đốt dưới của

đốt phẫu thuật

+ Góc ưỡn thắt lưng là góc được tạo bởi bờ trên đốt T12 và bờ trên đốt S1

Góc này ở người bình thường trong giới hạn từ 31-79º[22].Trên những bệnh

nhân VCSDK cột sống thắt lưng mất ưỡn làm góc này giảm đi

Hình 2.2: Góc gù vùng trước mổ Hình 2.3: Góc ưỡn thắt lưng trước mổ

+ Hình cầu xương là hình cản quang mỏng như nét bút chì nối liền bờ

ngoài thân đốt sống trên dưới

+ Cột sống hình ”cây tre” khi toàn bộ cột sống có hình cầu xương cả 2 bên + Cột sống hình ”đường ray”: khi các dây chằng vôi hoá tạo hình cản quang đệm chạy dọc cột sống

- XQ khung chậu : Trên phim XQ khung chậu đánh giá mức độ, giai đoạn viêm khớp cùng chậu và viêm khớp hỏng

+ Viêm khớp cùng chậu: Phân loại của Forestier viêm khớp cùng chậu được chia làm 4 giai đoạn:

Giai đoạn I: rộng và mờ khe khớp cùng chậu

Giai đoạn II: bờ khớp không đều và có "hình ảnh tem thư"

Giai đoạn III: đặc xương dưới sụn 2 bên và đối xứng

Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu

+ Viêm khớp hỏng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h [47]

Tính chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip) Viêm khớp hỏng khi chỉ số BASRI-h > 2

Thang điểm: + 0 bình thường

+ 1 hẹp khe từng phần

+ 2 hẹp khe khớp, khe khớp còn lại>2 mm

+ 3 hẹp khe khớp, khe khớp<2 mm hoặc có gai xương + 4 biến dạng xương, hoặc gai xương1 cm

2.2.3.4 Điều trị phẫu thuật

 Chuẩn bị trước mổ

- Chuẩn bị về tâm lý

- Đo chức năng hô hấp: đánh giá thông khí phổi, dung tích sống

- Lý liệu pháp hô hấp trước mổ

- Đánh giá lại chức năng vận động tổng thể: cột sống, khớp…

- Đo mật độ loãng xương: chỉ số T-score

- Lựa chọn phương án đặt nội khí quản: đặt sau khi tiền mê hoặc đặt mò qua đường mũi

- Lựa chọn vị trí cắt thân

 Quy trình phẫu thuật

Các thông số thu thập

 Thời gian phẫu thuật

 Lượng máu mất trong mổ

 Tai biến, biến chứng ghi nhận trong mổ

Phương pháp phẫu thuật

Trong đề tài nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp cắt thân đốt hình châm qua cuống ( pedicle subtraction osteotomy) để làm tăng độ ưỡn cột sống mà không kéo dài trụ trước

* Các bước phẫu thuật:

Hình 2.4: Tư thế mổ

- Bệnh nhân nằm sấp

- Bàn mổ có thể cong theo hình thể bệnh nhân, có gối độn đầu, 2 vai và

2 cánh chậu

- Gây mê nội khí quản

- Rạch da đường sau tương ứng vị trí chỉnh gù, xác định trên C-arm

- Bóc tách cơ cạnh sống hai bên, thực hiện bắt vít qua cuống tại các đốt sống đã dự định Thường bắt vít qua cuống 2-3 đốt sống trên và dười đốt cắt hình châm

- Cắt bỏ các yếu tố phía sau: gai sau, dây chằng trên gai, gian gai, mở toàn bộ cung sau đốt sống cần chỉnh hình, gặm bỏ diện khớp trên và dưới của đốt sống (Hình 2.5A)

- Cắt bỏ phần đuôi của cuống sống, bộc lộ rõ các rễ thần kinh dưới cuống 2 bên, vén rễ Đục bỏ phần xương xốp của cuống sống Sử dụng curet

để tạo đường hầm tới tận thành trước thân đốt sống qua cuống 2 bên, sao cho thông nhau (Hình 2.5B, D)

- Nếu chảy máu từ tĩnh mạch ngoài màng cứng hoặc cuống sống cần cầm máu ngay bề mặt hoặc nhét bông

- Dựng kerrison để gặm, cắt hình châm thân đốt sống từ sau ra trước, cắt toàn bộ 2 cuống, một phần thân ở phía sau (Hình2.1E)

- Uốn rod để tạo sự ưỡn cột sống

- Đặt tạm thời 1 rod vào một bên để nắn chỉnh và cố định tạm thời

- Nắn chỉnh nốt phần bên đối diện và cố định, co nẹp

- Thay rod vào bên cố định tạm thời và siết ốc (Hình 2.5F)

- Khi 2 bờ xương cắt đã ép lại gần nhau, kiểm tra xem có sự chèn ép màng cứng từ phía lưng không

- Thực hiện ghép xương sau bên

- Đúng cân cơ theo các lớp giải phẫu

Hình 2.5.D Hình 2.5.E Hình 2.5.F

Hình 2.5: Các bước phẫu thuật

Yêu cầu kỹ thuật

- Máy C-arm

- Dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

*Các tai biến và biến chứng : ghi nhận các tai biến và biến chứng sau:

Trong phẫu thuật:

+ Rách màng cứng

+ Tổn thương rễ tại tầng phẫu thuật vì khi lấy bỏ cuống hai bên 2 rễ được để tự do dể bị chèn ép khi nén

+ Chảy máu trong mổ xảy ra do đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng hoặc hoặc từ bề mặt xương

2.2.3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Chúng tôi khám và đánh giá bệnh nhân sau mổ ở các thời điểm: trước khi ra viện, 1 tháng, 3 tháng sau mổ và thời điểm khám lại gần nhất dựa vào các tiêu chí lâm sang và chẩn đoán hình ảnh

- Lâm sàng

Đo khoảng cách chẩm tường sau mổ

Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống theo ODI

Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS

 Biến chứng:gù tiến triển, tổn thương rễ, nhiễm trùng, suy hô hấp, tử vong

- Cận lâm sàng

 XQ: đánh giá đường cong sinh lý cột sống, đo lại các góc đánh giá mức độ cải thiện sau mổ: góc gù vùng, góc ưỡn thắt lưng, gãy di lệch dụng cụ

2.3 Xử lý số liệu

Tính các tỷ lệ phần trăm (%) và giá trị trung bình, so sánh sự thay đổi các triệu chứng trước và sau mổ với test X2, sự khác biệt có ý nghĩa khi p< 0,05 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Giữ bí mật thông tin riêng của bệnh nhân

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng xét duyệt của trường Đại học Y khoa Hà nội và Bộ Giáo dục Đào tạo

Nghiên cứu được bệnh viện Việt Đức và trường Đại học Y khoa Hà nội chấp nhận