Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng phẫu thuật tạo hình bản sống

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp ở người lớn tuổi. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng, từ đó làm giảm chất lượng sống. Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làm giảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường với chất lượng sống cao[2]. Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến điều trị phẫu thuật tùy theo mức độ hẹp [3]. Mục đích của phẩu thuật trong hẹp ống sống cổ là làm rộng ống sống, giải áp tủy cổ. Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ gồm phẫu thuật lối sau: cắt bản sống kèm hoặc không kèm kết hợp xương bằng dụng cụ, phẫu thuật tạo hình bản sống; hoặc phẩu thuật lối trước: lấy bỏ đĩa đệm, thân đốt sống hoặc cả 2. Tạo hình bản sống cổ là trở nên khá phổ biến trong điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng. Đây là phẫu thuật làm tăng diện tích ống sống trong khi bảo tồn được các thành phần phía sau của cột sống, vì vậy không cần thiết phải hàn xương giúp duy trì được phần nào chức năng vận động của cột sống cổ [3]. Kỹ thuật này giải áp ống sống bằng cách nới rộng nhưng không lấy bỏ cung sau, thường từ đoạn C3-C7; điều này cho phép túi màng tủy đẩy ra phía sau, ra xa các cấu trúc chèn ép ở phía trước. Nhờ việc bảo tồn bản sống, chỗ bám của các cơ cạnh sống không bị ảnh hưởng, do đó hạn chế được nguy cơ mất vững sau mổ[7]. Ở bệnh viện Trung Ương Huế, từ 2007 đến nay, điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân hẹp ống sống cổ đều cho kết quả tốt. Từ năm 2007, các bác sĩ khoa Ngoại Thần Kinh tiến hành phẫu thuật tạo hình bản sống trong các trường hợp hẹp sống cổ đa tầng bước đầu ghi nhận đây là phương pháp đơn giản, dễ làm và hiệu quả[1]. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng phẫu thuật tạo hình bản sống” Với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý hẹp ống sống cổ. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình bản sống cổ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp ở ngườilớn tuổi Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàngkhác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống

cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giác hoặc dịcảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng, từ đó làm giảm chấtlượng sống Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thầnkinh cho bệnh nhân, làm giảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sốngbình thường với chất lượng sống cao[2]

Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến điều trị phẫuthuật tùy theo mức độ hẹp [3]

Mục đích của phẩu thuật trong hẹp ống sống cổ là làm rộng ống sống,giải áp tủy cổ

Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ gồm phẫu thuật lối sau: cắt bản sốngkèm hoặc không kèm kết hợp xương bằng dụng cụ, phẫu thuật tạo hình bảnsống; hoặc phẩu thuật lối trước: lấy bỏ đĩa đệm, thân đốt sống hoặc cả 2.Tạo hình bản sống cổ là trở nên khá phổ biến trong điều trị hẹp ống sống

cổ đa tầng Đây là phẫu thuật làm tăng diện tích ống sống trong khi bảo tồnđược các thành phần phía sau của cột sống, vì vậy không cần thiết phải hànxương giúp duy trì được phần nào chức năng vận động của cột sống cổ [3]

Kỹ thuật này giải áp ống sống bằng cách nới rộng nhưng không lấy bỏ cungsau, thường từ đoạn C3-C7; điều này cho phép túi màng tủy đẩy ra phía sau,

ra xa các cấu trúc chèn ép ở phía trước Nhờ việc bảo tồn bản sống, chỗ bámcủa các cơ cạnh sống không bị ảnh hưởng, do đó hạn chế được nguy cơ mấtvững sau mổ[7]

Ở bệnh viện Trung Ương Huế, từ 2007 đến nay, điều trị phẫu thuậtcho bệnh nhân hẹp ống sống cổ đều cho kết quả tốt Từ năm 2007, các bác

sĩ khoa Ngoại Thần Kinh tiến hành phẫu thuật tạo hình bản sống trong cáctrường hợp hẹp sống cổ đa tầng bước đầu ghi nhận đây là phương pháp đơngiản, dễ làm và hiệu quả[1] Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài

nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng

phẫu thuật tạo hình bản sống”

Với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý hẹp ống sống cổ

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình bản sống cổ.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ

Những hiểu biết về giải phẫu thường của cột sống cổ là bắt buộc đối vớiphẫu thuật viên để hiểu rõ thương tổn bệnh lý cũng như giúp bộc lộ vùng mổ

và chọn đường vào một cách tốt nhất Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương vềgiải phẫu cột sống phải kể tới Gray’s, Sobotta-Becher, Brauber-Kopsh’s saunày các cuốn giải phẫu của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954),Schmorl (1968) mô tả chi tiết hơn các cấu trúc xương và thần kinh của tủy

8

Mỏm nha Trên

Dưới

Cột Sống Cổ Thấp.

Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân

đốt Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớpLuschka

Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác vớimỏm

khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên, nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp

Tuy nhiên, trong trường hợp bị hẹp ống sống (bất kỳ lý do gì), phạm vi

an toàn cũng bị thu hẹp lại Do đó, cẩn thận khi đặt móc bản sống

Chỉ số Pavlov < 0,8: hẹp ống sống (H1.2)

Hình 1-2: Chỉ số Pavlov hay Torg-Pavlov Chỉ số này được đo trên phim X- Q

thẳng nghiêng [6]

- Mỏm gai: Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng

ra sau và xuống dưới Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh Mỏm gai

chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu

đòn dài Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợpxương

hiệu quả

- Mỏm khớp: thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng

chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước

và đối diện với trục xoay Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịulực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.3)

CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp Mỏm khớp là nơi KHX chắc.

- Đĩa đệm: Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và

Khớp gian mỏm khớp

mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.

Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co

từ Tủy vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3 chu vi ống sống vùng này, do vậykhi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của cột sống, nhưng triệuchứng lâm sàng rất nghèo nàn.

1.1.3 Mạch máu

Động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ động mchj nàybắt nguồn từ động mạch dưới đòn Trong hầu hết động mạch này chui vào lỗngang của C6, động mạch đốt sống chạy trong các lỗ ngang của đốt sống dọchai bên của cột sống cổ, sau đó vong qua ụ bên và cung sau C1 rồi chui vào lỗchẩm

1.2 Lịch sử nghiên cứu

Mặc dù sự liên quan giữa hẹp ống sống cổ với bệnh lý rễ và bệnh lý tủy

đã được hiểu rõ, nhưng phải đến thế kỷ 19 mối liên hệ nhân quả giữa sự chèn

ép giải phẫu các cấu trúc thần kinh và các triệu chứng lâm sàng mới đượcsáng tỏ

Sir Victor Horsley (1895), là người đầu tiên đưa ra các kết quả về kinhnghiệm phẫu thuật trong điều trị 7 trường hợp bị lao và chấn thương cột sống

cổ Ông kết luận việc cắt bản sống giải áp giúp cải thiện rất hiệu quả các triệuchứng ở các bệnh nhân mà ông điều trị[8]

Semmes và Murphy (1943), lần đầu tiên mô tả bệnh lý rễ do thoát vị đĩađệm cổ 1 bên

Sau đó, Frykholm, Spurling, và Scovlle báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cáctrường hợp mở bản sống 1 bên và mở lỗ liên hợp lối sau điều trị bệnh lý rễ vùngcổ[8]

Robinson và Smith và sau đó là Cloward báo cáo các kết quả của họ khi

mổ lối trước điều trị thoái hóa cột sống cổ và các bệnh lý hệ quả Khái niệm

về thoái hóa cột sống được hình thành bởi sự hiểu biết của chúng ta về đaucột sống cổ, bệnh lý tủy, và bệnh lý rễ[11]

Boijen (1952) mô tả phương pháp đo chính xác đường kính ống sốngbằng khoảng cách từ điểm chính giữa phía sau thân sống đến điểm gần nhấtcủa bản sống trên phim nghiêng[9].

Với phương pháp của Boijen, Pallis và cộng sự đã ghi nhận rằng bệnh lýtủy do hẹp ống sống do thoái hóa xuất hiện khi đường kính ống ống nhỏ hơn14mm, ở người bình thương đường kính ống sống khoảng 18mm

Pavlv và các cộng sự tìm ra 1 độ chính xác 92% khi chẩn đoán hẹp ốngsống cổ gây ra bệnh lý tủy ở các trường hợp tỷ lệ đường kính ống sống trênđường kính thân sống nhỏ hơn 0.82 [9]

1.2.1 Lịch sử phát triển chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong sự phát triển phẫu thuậtcột sống Bắt đầu với sự phát triển của tia X, được ứng dụng vào tủy sốngnăm 1891, và nó có vai trò quan trọng cho tới ngày nay [11]

Dandy (1917) chụp tủy bơm khí để chẩn đoán bệnh cột sống- tủy sống.Sircard (1949) chụp tủy bơm thuốc cản quang có Iode để chẩn đoán bệnh

lý cột sống- tủy sống

Bước tiếp theo trong ngành chẩn đoán hình ảnh là chụp cắt lớp, ngườiđầu tiên tổng hợp các nguyên lý này là Odendong, Comack và Hounsfieldphương pháp này mô tả cấu trúc xương và ống tủy

Năm 1977, phát triển của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đã mô tả thươngtổn tủy và cấu trúc phần mềm một cách rõ nét

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước

Từ trước những năm 1990, chấn thương cột sống cổ tại Việt nam ít đượcquan tâm, các qui tắc trong chẩn đoán bệnh chưa được đưa ra một cách rõràng, thầy thuốc lâm sàng ít có phản xạ nghĩ đến bệnh này mỗi khi có chấnthương, điều trị chất thương cột sống cổ chủ yếu bảo tồn và tỉ lệ tử vong cao

do các biến chứng của liệt tủy Khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhưchụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, mới có một số công trình nghiên cứu về

cột sống cổ Phẫu thuật và điều trị với nhiều trang thiết bị hiện đại, đem lạinhiều kết quả mà trước đây không thể ngờ được.

Từ hơn 10 năm nay, phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu đượcphát triển tại Việt nam và đã có các báo cáo về đề tài này tại các hội ngị khoahọc trong nước (Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung, Võ Văn Thành, Võ TấnSơn….) [2],[3],[4] nhưng các báo cáo chấn thương cột sống cổ là một vấn đềcấp thiết cần giải quyết

1.2.3 Lịch sử phẫu thuật tạo hình bản sống

Tạo hình bản sống đầu tiên được mô tả ở Nhật Bản bởi Hattori và cộng

sự vào năm 1973, chủ yếu là để điều trị cốt hóa dây chằng dọc sau[10]

Hirabayashi lần đâu mô tả kỹ thuật tạo hình bản sống một cửa sổ vàonăm 1978[15] Với kỹ thuật này, người ta mở hoàn toàn 1 bên bản sống và tạo

1 bản lề ở bên còn lại, cho phép bản sống được nâng lên mà không lấy bỏxương cung sau Vì kỹ thuật đơn giản và kết quả tốt, nên kỹ thuật này bắt đầuđược sử dụng rộng rãi, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kỹ thuật này

là chủ yếu

Năm 1982, Kurokawa mô tả một kỹ thuật laminoplasty khác là kỹ thuật

bở cửa sổ kiểu pháp hay kỹ thuật tách đôi mỏm gai Kurokawa mài mỏng bảnsống ngay sát chỗ nối bản sống và mặt khớp, sau đó cắt dọc theo mỏm gai

Về sau, kỹ thuật nay được sửa đổi bởi nhiều tác giả và dần dần đượcchấp nhận ở Bắc Mỹ là một phương pháp điều trị khác cho laminectomy hoặcgiải áp lối trước đa tầng, bởi vì những lợi ích của laminoplasty Laminoplastygiúp tránh được một số biến chứng và thương tật đi kèm với laminectomy nhưthiếu hụt thần kinh do mất vững sau mổ, mất đường cong sinh lý và sẹo cạnhdây thần kinh Laminoplasty giúp tránh được các biến chứng của giải áp vàkết hợp xương lối trước khi có 3 hoặc nhiều tầng bị bệnh lý

Do không kết hợp xương, nên laminoplasty là kỹ thuật bảo tồn vận độngcho phép phục hồi chứng năng sớm và giảm được nguy cơ bệnh lý tầng liền

kề Đồng thời, giá cả của các dụng cụ đi kèm với laminoplasty thường rẻ hơnnhiều so với các kỹ thuật kết hợp xương lối trước và lối sau.

1.3.Triệu chứng lâm sàng

1.3.1 Các triệu chứng của bệnh lý rễ cổ

Tùy theo rễ thần kinh bị chèn ép mà triệu chứng lâm sàng có thể biểuhiện khác nhau Triệu chứng điển hình của bệnh lý rễ cổ thường bao gồm:Đau lan dọc theo sự chi phối cảm giác của rễ thần kinh tương ứng Bệnh lý

rễ cổ C7 biểu hiện đau lan theo dọc theo mặt sau vai theo cơ tam đầu, lan xuốngmặt sau ngoài cẳng tay và lan xuống ngón tay giữa cùng bên Bệnh lý rễ cổ C6thường biểu hiện đau lan dọc theo đỉnh vai, chạy dọc theo cơ nhị đầu, mặt ngoàicẳng tay đến mu bàn tay, đau tê ngón trỏ và ngón cái Chèn ép rễ cổ C5 thườnggây mất vận động cơ Delta, bệnh nhân thường biểu hiện mất cảm giác kiểu cầuvai Rễ cổ C4 và C3 thường hiếm khi bị chèn ép Triệu chứng lâm sàng khôngđiển hình khi hai rễ thần kinh này bị chèn ép Bệnh nhân thường biểu hiện đau cổlan xuống dưới hai vai Rễ cổ C8 lại thường biểu hiện đau lan mặt trong cánh tay

và cẳng tay, lan xuống ngón bốn và năm [7]

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương Phản xạ gân xương tam đầu thường

mất sớm khi rễ cổ C7 bị tốn thương Phản xạ gân xương nhị đầu và cánh tay quay giảm hoặc mất khi rễ C6 bị chèn ép Rễ C5 bị chèn ép thường biểu hiệnmất hoặc giảm phản xạ gân xương nhị đầu Các rễ cổ C3 và C4 ít biểu hiện khikhám phản xạ gân xương

-Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý rễ cổ biểu hiện rõ hơn khi thựchiện các nghiệm pháp như nghiệm pháp Spurling, nghiệm pháp nâng vai,nghiệm pháp Valsava

Hình 1.4 Vận động C5 Cảm giác C5

Hình 1.5 Vận động C6 Cảm giác C6

Hình 1.6 Vận động C7 Cảm giác C7

Hình 1.7 Vận động C8 Cảm giác C8

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh lý tủy cổ:

- Rối loạn dáng đi

- Suy giảm chức năng hai chi dưới

- Tăng phản xạ gân xương

- Nghiệm pháp Hoffman

- Nghiệm pháp L’hermitte

- Nghiệm pháp nắm thả bàn tay

- Dấu hiệu Babinski

- Rối loạn cơ vòng

Y văn thống nhất chia bệnh lý tủy cổ thành 5 hội chứng: Hội chứng tủytrung tâm, Hội chửng tủy bên, Hội chứng tủy cắt ngang tủy, Hội chứng hệthống vận động, Hội chứng tủy trước

1.3.3.Triệu chứng cận lâm sàng:

1.3.3.1.Xquang cột sống cổ

1.7.1.1 Hình ảnh Xquang thường quy của cột sống cổ

Xquang cột sống cổ luôn luôn là phương pháp cận lâm sàng làm đầutiên vì đánh giá tình trạng thay đổi về xương do thoái hóa hoặc do di căn đếnđốt sống gây biến dạng đường cong cột sống và độ vững cột sống

Cột sống cổ thường được khảo sát qua 5 tư thế bao gồm: trước - sau,bên, nghiêng bên 3/4, cúi, ngửa.

Cúi, ngửa giúp xác định bán trật hay mất vững cột sống (Chụpxquang động)

Chụp ở tư thế trước sau giúp xác định gai đốt sống hay gãy thân đốtsống, hình dạng thân đốt sống và chiều cao khoảng gian đĩa Tư thế nghiêngbên 3/4 giúp đánh giá tình trạng thoái hóa xương, thoái hóa của khớpLuschka hay mấu khớp làm hẹp lỗ liên hợp

Đĩa đệm, dây chằng là tổ chức không cản quang nên chụp Xquang thườngqui không cho thấy hình ảnh trực tiếp, chỉ đánh giá đĩa đệm gián tiếp thông quacác thay đổi của khoảng gian đốt sống, các đốt sống kế cận và đường cong củacột sống Do vậy, phương pháp này không phát hiện được TVĐĐ một cáchchính xác

1.3.3.2.Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị tương đối trong hẹp ốngsống Trong bênh lý thoát vị đĩa đệm, khối thoát vị có đậm độ đồng nhất với đĩađệm, phát triển ra ngoài bờ của thân đốt sống, xóa cấu trúc mỡ ngoài màng cứng

và đè đẩy bao màng cứng Trong bệnh lý thoái hóa cột sống cổ, CLVT có thểthấy gai xương hoặc đĩa đệm cốt hóa Trong cốt hóa dây chằng dọc sau Ngoài ra,

nó bổ sung thêm nhiều thông tin cần thiết mà trên Xquang thường quy hay CHTkhông thấy được CLVT cho thấy rõ cấu trúc xương cột sống và liên quan của

nó với ống sống, lỗ liên hợp

1.3.3.3.Cộng hưởng từ và cấu trúc giải phẫu

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là một cuộc cách mạng trong chẩn đoánhình ảnh kể từ khi có sự ra đời của máy chụp CLVT Nó đã dần thay thế các

kỹ thuật khảo sát hình ảnh cột sống trước đây do các ưu điểm vượt trội Hìnhảnh CHT có thể cho phép khảo sát cột sống trên 3 bình diện: đứng dọc,ngang, đứng ngang

Hẹp ống cổ thường được khảo sát trên CHT bằng các xung T1W vàT2W Khảo sát đường kính ống sống thường được thực hiện trên bình diệnngang Sự lưu thông của dịch não tủy, tổn thương dạng nhũn tủy do chèn ép

có thể quan sát được trên tín hiệu T2W Đồng thời đánh giá khá chính xácnguyên nhân gây hẹp ống sống

Nhược điểm của kỹ thuật này là giá thành còn đắt, thời gian khảo sát lâu.Bệnh nhân phải bất động trong toàn bộ thời gian khảo sát Ngoài ra, đối với cácbệnh nhân có mang máy tạo nhịp hay có kim loại trong cơ thể thì không thể thựchiện được kỹ thuật này Do từ trường làm ảnh hưởng đến hoạt động của máy vàkim loại làm nhiễu hoạt động của từ trường, cho ra hình ảnh bị nhòe

1.3.4 Phân loại mức độ nặng của bệnh lý

Hiện nay, y văn chấp nhận một số bảng phân độ về tổn thương tủy và rễtrên lâm sàng như phân độ của Nurick hoặc phân độ của hiệp hội Chỉnh hìnhNhật Bản (Phân độ J.O.A)

Phân loại mức độ nặng theo thang điểm J.O.A[9]:

(I) Rối loạn chức năng vận động chi trên

0 Không thể ăn bằng đũa hoặc muỗng

1 Có thể ăn bằng thìa, nhưng không thể bằng đũa

2 Có thể ăn bằng đũa, nhưng không đầy đủ

3 Có thể ăn bằng đũa, nhưng vụng về

(II) Rối loạn chức năng vận động chi dưới

0 Không thể đi bộ

1 Cần gậy hoặc trợ giúp khi đi trên mặt phẳng

2 Cần gậy hoặc trợ giúp khi trên cầu thang

3 Có thể đi bộ không cần gậy hoặc trợ giúp, nhưng

chậm

4 Không rối loạn

(III) Thiếu hụt cảm giác

(IV) Chức năng bàng quang

0 Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

1 Tiểu khó nặng (cảm giác bí, căng tức)

2 Tiểu khó nhẹ (đái rắt hoặc chậm

Các hình thức điều trị giảm đau bao gồm: nhiệt, sóng điện, sóng siêu

âm, thuốc và vật lý trị liệu

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ gồm phẫu thuật lối sau: cắt bản sốngkèm hoặc không kèm kết hợp xương bằng dụng cụ, phẫu thuật tạo hình bảnsống; hoặc phẩu thuật lối trước: lấy bỏ đĩa đệm, thân đốt sống hoặc cả 2 [3].

1.4.2.1 Phẫu thuật lối trước [12]

+ Đường vào quen thuộc

+ Có thể áp dụng cho nhiều loại bệnh lý

+ Ít đau sau mổ so với phẫu thuật lối sau

- Ưu điểm:

+ Đường mổ quen thuộc với tất cả phẫu thuật viên

+Tránh được nguy cơ thương tổn mạch máu và tạng phía trước

- Nhược điểm:

+ Đau kéo dài và thời gian ở viện lâu hơn

+Tăng nguy cơ biến dạng sau cắt bản sống

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hẹpống sống cổ và điều trị bằng phẫu thuật tạo hình bản sống tại khoa ngoại thầnkinh bệnh viện Trung Ương Huế

Tất cả bệnh nhân đều có chụp Xquang cột sống cổ thường quy, chụp

cộng hưởng từ phù hợp với triệu chứng lâm sàng và được phẫu thuật tại bệnhviện Trung Ương Huế.

Thời gian nghiên cứu 2014 - 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân bị các bệnh mãn tính có thể ảnh hưởng đến đánh giá kết quảnhư suy tim, suy gan, suy thận, tiểu đường

- Không đưa vào nghiên cứu bệnh nhân bị thương tổn phối hợp như gùvẹo cột sống, mất vững cột sống, phẫu thuật lối trước

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu cắt dọc kết hợp tiến cứu, không có đối chứng Trong đóhồi cứu 1/3 số bệnh nhân

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều khám, theo dõi và xử

lý theo một mẫu bệnh án thống nhất Ngoài các thông số chung mô tả chúngtôi tập trung nghiên cứu về vấn đề chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tạo hìnhbản sống

2.3.1 Đặc điểm chung

Tuổi: tính tuổi trung bình, tuổi thường gặp

Giới: tính tỷ lệ Nam/nữ, mối liên quan về giới

Nghề nghiệp: ghi nhận thông tin, tìm mối liên quan với bệnh

- Rối loạn cảm giác vùng cổ gáy, tứ chi, thân mình

- Rối loạn vận động chi trên, chi dưới, tứ chi

Thực thể

- Đánh giá tình trạng chèn ép rễ:

+ Đau và dị cảm dọc theo khoanh da của rễ thần kinh chi phối.+ Yếu tay: Khám cơ lực theo bảng phân loại thử sức bằng tay (MMT)của hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ (ASIA)

Độ 0: Liệt vận động hoàn toàn

Độ 4: Có thể thực hiện được động tác đề kháng nhưng yếu hơn bình thường.

+ Theo thang điểm JOA:

(V) Rối loạn chức năng vận động chi trên

0 Không thể ăn bằng đũa hoặc muỗng

1 Có thể ăn bằng thìa, nhưng không thể bằng đũa

2 Có thể ăn bằng đũa, nhưng không đầy đủ

3 Có thể ăn bằng đũa, nhưng vụng về

(VI) Rối loạn chức năng vận động chi dưới

0 Không thể đi bộ

1 Cần gậy hoặc trợ giúp khi đi trên mặt phẳng

2 Cần gậy hoặc trợ giúp khi trên cầu thang

3 Có thể đi bộ không cần gậy hoặc trợ giúp, nhưng

chậm

(VII) Thiếu hụt cảm giác

D Chi trên

(VIII)Chức năng bàng quang

0 Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

1 Tiểu khó nặng (cảm giác bí, căng tức)

2 Tiểu khó nhẹ (đái rắt hoặc chậm

- Đánh giá các hội chứng tủy:

Hội chứng tủy trung tâm

Hội chứng tủy cắt ngang

Hội chứng tủy bên

Hội chứng tủy sau

Hội chứng tủy trước

- Đánh giá tổn thương thần kinh dựa vào thang điểm ASIA của hiệp hộitủy sống Mỹ, Theo Greenberg MS, 2006

A: Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động

B: Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổnthương

C: Không hoàn toàn: còn vận  động dưới nơi tổn thương ( trên 50% các

cơ chính dưới thương tổn < 3)

D: Không hoàn toàn: còn vận  động dưới tổn thương ( trên 50% các cơchính có sức cơ ≥ 3)

E: Bình thường: cảm giác và vận động bình thường

- Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS

Trong đó 0 điểm là không đau, 5 điểm là đau mức độ trung bình, 10điểm là đau không chiu được

2.3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

- X quang quy ước

Tất cả bệnh nhân đều chụp X quang cột sống cổ thướng quy: thẳng,nghiêng Đánh giá hẹp ống sống theo chỉ số Pavlov

2.3.4 Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật

Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ dựa theo chỉđịnh của Smith và Robinson (1958) về lâm sàng và cận lâm sàng có:

Dựa theo chỉ định của Smith và Robinson đánh giá sự phân bố theo đặcđiểm bệnh lý hẹp ống sống cổ được phẫu thuật.

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật

- Chỉ định[9]:

+Chèn ép tủy cổ đa tầng (nhiều hơn 2 tầng); cốt hóa dây chằng dọc trước(CHDCDT) và cốt hóa dây chằng vàng

+ Hẹp ống ống do thoái hóa

+ Hẹp ống sống do dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải

+ Chấn thương tủy cổ ổn đinh có bằng chứng của hẹp ống sống

+ Giải áp cổ lối sau trước đây

+ Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng không can thiệp ngoại khoa được

- Chuẩn bị trước mổ[9]

+ Đánh giá lại triệu chứng lâm sàng phù hợp với thương tổn

+ X-quang cột sống cổ thẳng, nghiêng để đánh giá các yếu tố bệnh lýgây chèn ép tủy và đường cong cột sống cổ

+ CT cột sống cổ để đánh giá hẹp do xương, nhất là cốt hóa dây chằngdọc sau và phức hợp gai xương – đĩa đệm

+ MRI để xác định tầng bị chèn ép và MRI-T2 đánh giá tổn thương nộitủy

- Các bước kỹ thuật: kỹ thuật mở 1 cửa sổ [14].

Gây mê nội khí quản Tư thế bệnh nhân nằm sấp Đầu cố định trênkhung Mayfield

Hình 1.8: Tư thế bệnh nhân [14]

Kiểm tra vị trí bằng X quang với màng tăng sáng

Rạch da đường giữa trên tầng phẫu thuật Bóc tách xuống mỏm Bộc lộ

rõ mỏm gai, bản sống, và phần trong của các khối bên ở hai bên

Hình 1.9: Bộc lộ bản sống[13].

Bên nào hẹp nhiều hơn hoặc có triệu chứng nhiều hơn Dùng khoan mài3mm, mài mỏng ranh giới bản sống khối bên ở bản sống của đốt sống cổ cầntạo hình Sau đó, dùng kerrison 2mm gặm bỏ phần ranh giới này theo hướng

từ dưới lên trên

Hình 2.10: Tiến hành mài bản sống [14]

Tiếp tục dùng khoan mài 3mm mài mỏng bản sống ở phía đối diện ở chỗnối bản sống khối bên, khi mài cẩn thận không làm vỡ vỏ xương phía trước.Chảy máu ở bước này có thể dùng sáp xương để cầm máu Sau khi tạo xongvùng bản lề, dùng lực có kiểm soát đẩy mỏm gai về phía bản lề để mở rộngchỗ mở bản sống, lấy bỏ dây chằng vàng Sau khi bóc tách dây chằng vàng,tiếp tục đẩy mỏm gai để mở rộng ống sống trong bước này không nên phá hưmặt khớp

Các nẹp cố định được bắt vào nối khối bên, và bản sống

Có thể dùng chỉ để núi mỏm gai, dùng nẹp tự chế hoặc dùng nẹp chuyêndụng (H.2.11)

Mài bản sống bên còn lại

Kerrison 3mm

Tách dây chằng liên gai và dây chằng vàng

A