1. Trang chủ
  2. » Y Tế - Sức Khỏe

Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm răng C2 mất vững bằng phẫu thuật Harms

7 298 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 7
Dung lượng 498,43 KB

Nội dung

Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gãy mấu răng C2 mất vững. Mỗi kỹ thuật đều có ưu và khuyết điểm riêng.Phẫu thuật bắt vit khối bên C1 và chân cung C2 có nhiều ưu điểm và là giải pháp thay thế thích hợp cho nhiều trường hợp.Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm rút ra một số kinh nghiệm điều trị bằng kỹ thuật này

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MẤU RĂNG C2 MẤT VỮNG   BẰNG PHẪU THUẬT VIT KHỐI BÊN C1 VÀ CHÂN CUNG C2  Phan Minh Đức*, Lê Trần Minh Sử*, Nguyễn Minh Tân*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gãy mấu răng C2 mất vững. Mỗi kỹ thuật đều có ưu và  khuyết điểm riêng.Phẫu thuật bắt vit khối bên C1 và chân cung C2 có nhiều ưu điểm và là giải pháp thay thế  thích hợp cho nhiều trường hợp.Chúng tơi thực hiện nghiên cứu nhằm rút ra một số kinh nghiệm điều trị bằng  kỹ thuật này.  Phương pháp: Hồi cứu tất cả bệnh nhân gãy mấu răng C2 đã được phẫu thuật bắt vít khối bên C1 và chân  cung C2 tại BV Chợ rẫy, từ đầu năm 2010 đến tháng 06/2014.  Kết quả: 96 bệnh nhân được phẫu thuật vít khối bên C1, chân cung C2 và hàn xương phía sau. Phần lớn là  nam (87,5%). Tuổi trung bình 36,01. Ngun nhân chủ yếu do tai nạn giao thơng (58,33%) và té cao (30,2%).  Lâm  sàng  đau  cổ  cao  chiếm  90,62%,  yếu  liệt  tứ  chi  34  trường  hợp  (35,41%),  47,91%  rối  lọan  cảm  giác  và  11,45% rối loạn cơ vòng. Phân loại gãy theo D’Alonzo: type II 65 trường hợp (67,7%), type IIA 15,63%, type III  16,67%. 88 bệnh nhân bắt vit C1và C2, 8 trường hợp bắt vit C1C2 và đốt sống cổ dưới. Hầu hết giảm đau cổ sau  mổ (93.75%). Phục hồi vận động 85,41%. Khơng có trường hợp tử vong cũng như biến chứng trong và sau mổ.  Kết luận: Kỹ thuật bắt vit khối bên C1 và chân cung C2 trong điều tri gãy mấu răng C2 mất vững là một  chọn lựa thich hợp. Phẫu thuật cho kết quả tương đối cao và ít biến chứng.  Từ khóa: gãy mấu răng C2, mất vững, khối bên C1, chân cung C2  ABSTRACT  RESULT OF SURGICAL TREATMENT OF INSTABILITY ODONTOID FRACTURE WITH ATLANTAL  LATERAL MASS AND AXIS PEDICLE SCREW FIXATION  Phan Minh Duc, Le Tran Minh Su, Nguyen Minh Tan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 52 – 58  Objective:  A variety of surgical techniques may be used in the treatment of instability odontoid fractures.  Each technique has some advantage and disadvantage.Atlantal lateral mass and axis pedicle screw fixationisan  suitable alternative method.  Methods. Retrospective study all the patients who were operatedatlantal lateral mass and axis pedicle screw  fixation at Choray Hospital between the early of 2010 and June 2014.  Results: Ninety six patients were surgey. Most patients is male (87.5%). Mean age is 36.01. The causes are  trafic  acidents  (58.33%)  and  falling  (30.2%).  Clinical  presentations  include  high  neck  pain  (90.62%),  quadriparesis  (35.41%),  sensory  dysfunction  (47.91%),  and  sphincter  dysfunction  (11.45%).  Fracture  types  (D’Alonzo classification): type II 67.7%, type IIA 15.63%, type III 16.67%. 88 pts were of C1C2 fixations, 8 of  C1C2  and  lower  cervical  veterbral  fixations.  Most  cases  had  neck  pain  release  post‐operation  (93.75%).  Post‐ operation motor recovery is 85.41%. There is no mortality, no complication during the sugery   Conclusion:  Atlantal  lateral  mass  and  axis  pedicle  screw  fixation  for  treatment  of  instability  odontoid  fractures is suitable option. Technique has good outcome and rare complication.  *: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc:  BS. Phan Minh Đức      ĐT: 0913746822  52 Email: drminhduc@yahoo.com  Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Keywords: odontoid fracture, instability, atlantal lateral mass, axis pedicle.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Gãy mấu răng C2 chiếm khoảng 10‐20% gãy  cột sống cổ. Chỉ những gãy mấu răng C2 type II  (Anderson  và  D’Alonso),  hoặc  kèm  trật  C1C2  mất  vững  mới  có  chỉ  định  phẫu  thuật  hàn  xương(1,5,22)  Có  nhiều  kỹ  thuật  áp  dụng  để  làm  vững  C1C2  như  cột  chỉ  thép  mỏm  gai  C2  và  cung  sau  C1  kèm  ghép  xương  mào  chậu  (kỹ  thuật  của  Brooks  và  Gallie),  dụng  cụ  móc  giữa  bản sau, hay kỹ thuật bắt vit xuyên khớp C1C2  của  Magerl,  kỹ  thuật  xuyên  vít  mấu  răng  phía  trước(5,8,10,18,29,30)   Mặc  dù  kỹ  thuật  cột  chỉ  thép  phía  sau  dễ  thưc  hiện,  nhưng  không  làm  vững  chắc  C1C2  ngay,  tỉ  lệ  hàn  xương  thấp,  và  cấu  trúc  sau  của  C1  và  C2  nguyên  vẹn.  Kỹ  thuật  xuyên  vít  qua  khớp  C1C2  của  Magerl  cải  thiện  được những khuyết điểm của phương pháp cột  nhưng  là  một  kỹ  thuật  khó,  dễ  gây  tổn  thương  động  mạch  đốt  sống  và  không  thể  thực  hiện  trong  những  trường  hợp  trật  C1C2  nặng  hoặc  bệnh  nhân  có  gù  cột  sống  cổ  ngực.  Phẫu  thuật  xun vít mấu răng bảo tồn vân động C1 và C2  nhưng khó thực hiện và chỉ áp dụng trong một  số ít bệnh nhân(9,11,14) Kỹ thuật bắt vit đa trục khối  bên C1 và C2 của Harms là một chọn lựa thích  hợp  vì  hiếm  gây  tổn  thương  động  mạch  đốt  sống và dễ nắn chỉnh, cố định C1C2 hơn(14)Trong  nghiên cứu này chúng tơi đánh giá kết quả điều  trị và rút ra một số kinh nghiệm trong q trình  thực hiện kỹ thuật này.  trục khối bên C1 và chân cung C2 tại bệnh viện  Chợ  Rẫy  từ  đầu  năm  2010  đến  tháng  06  năm  2014.  Dữ  liệu  được  phân  tích  bằng  phần  mềm  SPSS 16.0.  Kỹ  thuật  mổ:  Bệnh  nhân  được  mê  nội  khí  quản.  Tư  thế  nằm  sấp,  đầu  cố  định  bằng  khung  Sugita.  Rạch  da  đường  giữa  từ  dưới  ụ  chẫm ngồi đến mỏm gai C5 hay C6. Bóc tách  dưới  màng  xương  khối  cơ  cạnh  gai  sống  hai  bên  đến  bờ  ngồi  khớp  C2C3.Bóc  tách  dưới  màng  xương  cung  sau  C1  ra  hai  bên  để  tìm  thấy động mạch đốt sống và rãnh của nó trên  cung C1.Bộc lộ tiếp tục ra đến bờ ngồi C1C2  để thấy được khối bên C1 và khớp C1C2 cũng  như  bờ  trên  trong  chân  cung  C2.  Sau  khi  bảo  vệ động mạch đốt sống và rễ C2, dùng khoan  cao tốc khoan vào khối bên C1 theo hướng vào  trong  10‐150  dưới  C‐arm.  Sau  đó  vít  đa  trục  đường  kính  3,5mm,  độ  dài  từ  26‐34mm  được  bắt vào khối bên C1. Điểm khoan vào C2 giữa  1/3  trên  của  khối  khớp  C2,  hướng  vít  theo  bờ  trên  trong  của  chân  cung  C2.  Đặt  Rod  nối  C1C2.Nắn  trật  C1C2  dễ  dàng  trên  dụng  cụ  trong  những  trường  hợp  có  trật  C1C2.  Phần  ngoài  cung  sau  C1  và  C2  được  mài  vỏ  xương  và ghép bằng xương gai sau C3 hay C4 (Hình  1).  Một  số  trường  hợp  chúng  tôi  cắt  cung  sau  C1 ở những bệnh nhân chèn ép tủy nặng. Cân  cơ  được  khâu  vào  gai  C2.  Đóng  da  theo  lớp  giải phẫu.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu hồi cứu 96 bệnh nhân gãy mấu  răng  C2  mất  vững  được  phẫu  thuật  bắt  vit  đa  Hình 1: Hình vẽ phẫu thuật và hình chụp trong lúc mổ. Nguồn: Mummaneri 2010  Phẫu Thuật Cột Sống  53 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng  KẾT QUẢ  Tuổi trung bình của bệnh nhân là 36,01, nhỏ  nhất là 12 tuổi, lớn nhất 78 tuổi. (hình 2).  Lâm sàng Đau cổ cao Yếu liệt tứ chi Rối loạn cảm giác Rối lọan vòng Số trường hợp 87 34 46 11 Tỉ lệ % 90,62 35,41 47,91 11,45 Hầu  hết  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  bằng  chụp  Xquang  tư  thế  thẳng,  nghiêng  và  C2  há  miệng.Tất cả bệnh nhân được chụp CT trước mổ  để đánh giá khối bên C1 cũng như cấu trúc xung  quanh  nhằm  đạt  nhiều  thơng  tin  trước  mổ.  Chúng tơi chụp MRI cho một số trường hợp lâm  sàng có biểu hiện thương tổn tủy.     Hình 2: biểu đồ phân bố theo tuổi  Giới tính hầu hết là nam, chiếm 87,5% (hình 2).  Nam Nữ Về  loại  gãy  theo  D’Alonzo:  65  trường  hợp  gãy  type  II  đơn  thuần  chiếm  67,7%,  type  IIA  chiếm 15,63%, type III 16,67% (Bảng 2). Gãy mấu  răng  C2  kèm  trật  C1‐C2  chiếm  52,08%,  sáu  trường hợp có vỡ thân C2. Có 3 trường hợp ghi  nhận có gãy kèm chân cung C2 và 4 trường hợp  kèm gãy bảng sau C1 phối hợp.  Bảng 2: Phân loại gãy theo D’Alonzo  12,5% Số BN % 87,5% Hình 3: biểu đồ giới tính của gãy mấu răng C2   Ngun nhân chủ yếu do tai nạn giao thơng  và té cao (88,53%).  Lâm sàng hầu hết bệnh nhân có đau cổ cao  sau chấn thương chiếm 90,62% các trường hợp.  35,41%  có  yếu  liệt  tứ  chi,  47,91%  có  bất  thường  về  cảm  giác,  11,45%  có  rối  loạn  cơ  vòng.  Trong  đó có 1 trường hợp liệt tứ chi và suy hơ hấp sau  chấn thương. (Bảng 1)  54 Type I Type II Type IIA 65 15 67,2% 15,63 Type III 16 16,67 Tống công 96 100 Bắt vit khối bên C1 thành công trong tất cả  96  bệnh  nhân.  Không  trường  hợp  nào  bị  tổn  thương  động  mạch  đốt  sống  và  biến  chứng  khác  trong  mổ.  88  bệnh  nhân  bắt vít  C1‐C2,  8  bệnh  nhân  bắt  C1‐C2  kèm  đốt  sống  cổ  thấp.  Việc  nắn  chỉnh  được  thực  hiện  dễ  dàng.10  bệnh  nhân  cần  giải  ép  cung  sau  C1.  Tất  cả  được  hàn  xương  sau  bên  bằng  xương  mào  chậu,  gai  sống  sau,  hay  xương  khô.  Sau  mổ,  hầu  hết  bệnh  nhân  giảm  đau  cổ  cao,  chiếm  93,75%.  Phục  hồi  vận  động  sau  mổ  85,41%.  Một bệnh nhân liệt tứ chi Frankel B và suy hô  hấp  trước  mổ,  sau  mổ  một  năm  BN  có  thể  đi  lại, Frankel D. Đến nay, chưa gặp trường hợp  nào gãy vít hay tuột vít cần mổ lại.  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Hình 3: Hình minh họa phẫu thuật gãy mấu răng C2 A. trước và trong mổ B. sau mổ  C. sau một năm  Nguồn: tác giả  BÀN LUẬN  Có  nhiều  phương  pháp  điều  trị  phẫu  thuật  gãy mấu răng C2. Tuy nhiên, có thể chia ra hai  loại chính đó là phẫu thuật lối trước hay lối sau.  Mỗi phẫu thuật đều có ưu và khuyết điểm nhất  định(4,13,22)  Phẫu thuật xun vít mấu răng lối trước đầu  tiên  được  báo  cáo  bởi  Bohler.  Kỹ  thuật  này  cố  định trực tiếp đường gãy, làm vững cột sống cổ  ngay,  bảo  tồn  vận  động  xoay  C1C2,  cho  phép  bảo tồn chức năng và giải phẫu tốt nhất cho mấu  răng. Tỉ lệ hàn xương khoảng 90%. Apfelbaun và  đồng nghiệp nhận thấy rằng, trong những bệnh  nhân  gãy  cũ,  trên  6  tháng,  mô  sẹo  phát  triển,  xun  vít  tương  đối  khó,  hàn  xương  kém.  Nói  chung,  chỉ  định  xun  vít  mấu  răng  phía  trước  còn hạn hẹp, khó thực hiện khi gãy mấu răng và  trật khớp C1C2 nhiều(22,30).  Phẫu  thuật  làm  cứng  C1C2  và  hàn  xương  phía sau cũng có nhiều kỹ thuật. Gallie, Brooks,  Sonntag  cột  chỉ  và  hàn  xương  C1C2,  Magerl  xun vít qua khớp C1C2, Goel và Harms bắt vít  khối bên C1 và chân cung C2. Mỗi kỹ thuật cho  kết quả nhất định(2,5,7,22,24).  Theo hướng dẫn điều trị trước đây, 177 bệnh  nhân gãy mấu răng C2 được mổ làm cứng C1C2  Phẫu Thuật Cột Sống  và  hàn  xương  lối  sau.  Tỉ  lệ  hàn  xương  sau  mổ  như sau: type I 100% (1/1), type II 87% (128/147),  và type III 100% (29/29). Maiman và Larson báo  cáo  tỉ  lệ  hàn  xương  ở  vị  trí  gãy  chỉ  35%  nhưng  hàn xương ở phía sau lên đến 100%. Tuy nhiên,  hầu  hết  các  báo  cáo  là  phẫu  thuật  cột  chỉ  kèm  hàn  xương  phía  sau,  và  tất  cả  bệnh  nhân  bất  động ngồi bằng Halo‐Vest(22).  Đối với phẫu thuật xun vít qua khớp C1C2  phía sau của Magerl, tỉ lệ hàn xương tương đối  cao hơn, khoảng 90% (78% ‐ 99%). Tuy nhiên, tỉ  lệ  tổn  thương  động  mạch  cột  sống  cao  (3,7%  ‐  8,2%).  Ngoài  ra,  phương  pháp  khó  thực  hiện  ở  bệnh nhân gù ngực lưng nặng(7,19,20,28).  Với phẫu thuật vít khối bên C1 và chân cung  C2 của Goel và Harms có nhiều cải tiến đáng kể.  Tác giả Goel báo cáo 30 trường hợp năm 1994 và  160 bệnh nhân năm 2002 được phẫu thuật bằng  nẹp  vít  khối  bên  C1  và  chân  cung  C2,  kết  quả  khơng  bệnh  nhân  nào  tuột  vít,  chỉ  một  bệnh  nhân gãy vít 18 tháng sau nhưng đã hàn xương.  Tỉ lệ hàn xương là 100% và khơng có biến chứng  thần kinh, mạch máu(11,12).  Năm  2001,  Harms  và  Melcher  báo  cáo  dùng nẹp và vít đa trục bắt vào khối bên C1 và  chân  cung C2  cho  37  bệnh nhân.  Kết  quả  tỉ  lệ  55 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   hàn xương 100% và khơng có biến chứng thần  kinh, mạch máu. Với vít đa trục, việc bắt vít và  đặt nẹp tương đối dễ dàng hơn, việc nắn chỉnh  thuận  lợi  hơn  trong  những  trường  hợp  trật  C1C2 nặng(14).  Tác giả Fiore và đồng nghiệp báo cáo 8 bệnh  nhân  được  mổ  bằng  nẹp  vít  khối  bên  C1  vào  năm 2002, tất cả đều thuận lợi về mặt kỹ thuật,  khơng có biến chứng trong mổ. Tỉ lệ vững chắc  sau  mổ  trong  tất  cả  bệnh  nhân(9).  Năm  2008  tác  giả  Thổ  Nhĩ  Kỳ,  Calisaneller  báo  cáo  4  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  nẹp  vít  khối  bên  C1  và  chân  cung  C2  cho  kết  quả  tốt  và  không  biến  chứng(6).  Năm  2010,  hồi  cứu  42  trường  hợp  bắt  vít  khối  bên  C1,  Mumaneni  và  đồng  nghiệp  đã  báo cáo kết quả hàn xương cao, đau cổ giảm và  chức năng thần kinh cải thiện(19). Aryan và đồng  nghiệp  báo  cáo  102  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng nẹp vít đa trục khối bên C1 và chân cung  C2 năm 2008, trong đó có 48 bệnh nhân gãy mấu  răng type II. Kết quả 100 trường hợp có tỉ lệ hàn  xương chiếm 98%(3).  Về cơ sinh học: Richer và đồng nghiệp đã so  sánh  sáu  kỹ  thuật  phẫu  thuật  cố  định  và  hàn  xương  C1C2  khác  nhau.  Bao  gồm  cột  chỉ  theo  phương pháp Gallie, vít xun khớp C1C2 đơn  thuần hay cột chỉ hoặc móc C1 phối hợp, nẹp vít  chân  cung  C2  và  móc  với  bản  sau  C1,  nẹp  vít  khối bên C1 và chân cung C2. Tác giả xác nhận  rằng  cố  định  ba  điểm  trên  phức  hợp  C1C2  là  vững chắc nhất.Kỹ thuật xun khớp C1C2 phối  hợp với móc C1 là vững chắc nhất. Trong những  kỹ thuật khơng ảnh hưởng đến khớp C1C2, nẹp  vít  khối  bên  C1  và  chân  cung  C2  tạo  độ  vững  chắc nhất(21).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  tất  cả  trường hợp bắt vít khối bên C1 đều thuận lợi.  Chúng tơi nhận thấy việc bóc tách rộng rãi, xác  định  khối  bên  rõ  ràng  giúp  rất  nhiều  trong  việc khoan và bắt vít khối bên C1. Tuy nhiên,  trong những trường hợp trật C1C2 nhiều kèm  thối  hóa  cột  sống  cổ  nặng,  việc  dò  tìm  khối  bên  tương  đối  khó  khăn  hơn.Q  trình  phẫu  56 thuật, chúng tơi đều mài vỏ xương hai bên C1  và  C2  sau  đó  ghép  xương.  Trong  nghiên  cứu  tiền  cứu  52  bệnh  nhân  bắt  vít  khối  bên  C1  và  chân cung C2 của chúng tôi vào năm 2012, tỉ lệ  hàn  xương  96,2%  và  C1C2  vững  chắc  trên  X  quang  cúi  ngửa  là  100%  sau  một  năm.  Ở  nghiên  cứu  này,  một  số  bệnh  nhân  còn  trong  giai đoạn theo dõi, chúng tơi chưa thể đánh giá  mức độ hàn xương chính xác.  Về điểm bắt vít khối bên C1: Goel và Harms  bắt  trực  tiếp  vào  khối  bên  sau  khi  vén  rễ  C2  xuống dưới. Điểm này nằm phía dưới cung sau  C1(11,12,14). Tan và đồng nghiệp đã áp dụng vít vào  khối bên trực tiếp trên cung sau C1 cho kết quả  tốt(27). Trong nghiên cứu chúng tơi, 192 khối bên  được bắt trực tiếp trên cung sau C1 như tác giả  Tan. Chúng tơi nhận thấy thuận lợi trong điểm  bắt  vít  này  là:  (1)  Khơng  cần  vén  rễ  C2  xuống  dưới  nhiều,  (2)  Phần  vít  trong  xương  dài  gồm  khối bên và một phần cung sau C1 giúp vít chắc,  (3) Trong trường hợp trật C1C2 nặng, cung sau  C1và  C2  sát  vào  nhau,  điểm  bắt  vào  cung  sau  thuận lợi hơn, (4) Khoan và hàn xương dễ hơn,  (5)  Trong  trường  hợp  trật  C1  ra  trước,  bắt  vít  trên cung sau C1 làm 2 đầu vít cách xa, thuận lợi  cho nắn  trật  bằng  cách  ép  C1C2  vào nhau.  Tuy  nhiên, điểm bắt vít ngay trên cung sau gần rãnh  động mạch cột sống dể gây tổn thương. Chúng  tơi  dùng  khoan  cao  tốc  khoan  vỏ  xương  tạo  lỗ  mồi  để  tránh  tổn  thương  động  mạch  do  trượt  dụng cụ, đồng thời khi khoan và bắt vít, chúng  tơi che chắn kĩ động mạch cột sống ở phía trên.  Hầu hết trường hợp gãy mấu răng mới kèm  trật C1C2 được nắn chỉnh dễ dàng trong lúc mổ  và phục hồi độ rộng của ống sống bình thường.  Cắt  cung  sau  C1  là  khơng  cần  thiết.  Chúng  tơi  chỉ cắt cung sau C1 cho những trường hợp gãy  mấu răng cũ kèm trật C1C2 nặng, tiên lượng khó  nắn  chỉnh  về  bình  thường  sau  mổ(17).  Cung  sau  C1 được cắt trước khi khoan bắt vít vào khối bên  nhằm tránh tình trạng tổn thương tủy thêm.   Vấn  đề  hàn  xương:  hầu  hết  tác  giả  hàn  xương  sau  bên  C1C2.  Goel  dùng  xương  mào  Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   chậu  và  bột  xương  khô  từ  ngân  hàng  mô(11,12).  Harms  và  Melcher  dùng  xương  đồng  loại(14).  Aryan  cải  tiến  kỹ  thuật  hàn  xương  của  Harms  bằng cách banh rộng khớp C1C2 và ghép xương  đồng loại trực tiếp vào khoảng này(3). Với chúng  tơi, hầu hết trường hợp đều lấy xương từ gai sau  của đốt sống dưới C2, chỉ một số ít trường hợp  lấy  xương  từ  mào  chậu  sau.  Gần  đây,  do  có  nhiều  sản  phẩm  xương  đồng  loại,  chúng  tơi  có  dùng  phối  hợp  giữa  xương  gai  sống  cổ  sau  và  xương đồng loại. Việc lấy xương gai sống cổ sau  dễ thực hiện, có thể lấy nhiều gai xương sống cổ  dưới C2 và tránh được những biến chứng do lấy  xương mào chậu.  Tổn thương động mạch cột sống: hiếm gặp  trong phẫu thuật này. Goel khơng gặp trường  hợp nào tổn thương động mạch cột sống trong  160  bệnh  nhân  phẫu  thuật(11).  Harms  và  Melcher  cũng  không  tổn  thương  động  mạch  cột  sống  trong  37  bệnh  nhân(14).  Aryan  cũng  không  gặp  trường  hợp  nào  trong  102  bệnh  nhân(3).  Chúng  tôi  cũng  khơng  có  trường  hợp  nào có tổn thương động mạch cột sống. Đây là  ưu  điểm  của  phẫu  thuật  so  với  phẫu  thuật  xuyên khớp C1‐C2 của Magerl(28).  Tổn  thương  thần  kinh:  trong  nghiên  cứu,  chúng tơi khơng gặp trường hợp nào tổn thương  thần kinh nặng hơn. Điều này tương tự như các  tác giả Goel, Harms và Aryan.Trong nghiên cứu  của Goel và Aryan, tất cả rễ C2 đều cắt bỏ trong  q trình phẫu thuật nhằm tạo khoảng trống đặt  vít khối bên C1 và hàn xương. Tuy nhiên, nguy  cơ  tổn  thương  rễ  C2  chưa  được  báo  cáo  rõ  ràng(3,11,14). Tất cả trường hợp chúng tơi bảo tồn rễ  C2, một BN có tăng cảm giác đau sau gáy, triệu  chứng này bớt hẳn khi xuất viện.  Vít  sai  vị  trí:  trong  nghiên  cứu,  chúng  tơi  phát  hiện  một  trường  hợp  một  vít  khối  bên  đi  vào trong trên X quang há miệng. Sau đó chúng  tơi xác định lại bằng CT. Tuy nhiên, bệnh nhân  này khơng có triệu chứng lâm sàng và sau một  năm theo dõi vẫn hàn xương tốt. Trong nghiên  cứu đánh giá độ chính xác của 390 vít khối bên  Phẫu Thuật Cột Sống  C1  của  Hu  năm  2013,  chỉ  có  10  vít  (2,8%)  là  khơng thể chấp nhận được trên CT. Tuy nhiên,  các  bệnh  nhân  này  đều  khơng  có  tổn  thương  thần  kinh  và  động  mạch  cột  sống.  Nghiên  cứu  của chúng tơi khơng chụp CT sau mổ cho tất cả  bệnh nhân. Vì  vậy,  tỉ  lệ vít  sai  vị  trí chưa đánh  giá chính xác(16). Cũng như nhận xét của tác giả  Hu,  sự  chính  xác  của  vít  khối  bên  C1  gia  tăng  theo kinh nghiệm phẫu thuật viên.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  này,  chúng  tơi  rút  ra  được  các ưu điểm chính của kỹ thuật: (1) cố định vững  chắc C1C2 cả cúi ngữa và xoay, (2) nguy cơ tổn  thương  động  mạch  đốt  sống  và  tủy  sống  thấp,  (3)  không  cần  sự  ngun  vẹn  của  cấu  trúc  sau  C1C2, (4) khơng cần mang Halo‐vest vì cố định  C1C2 vững chắc ngay sau mổ, (5) giúp nắn trật  C1C2  dễ  dàng,  (6)  có  thể  kèm  giải  ép  cung  sau  C1, (7) tỉ lệ hàn xương cao.  Phẫu thuật bắt vis khối bên C1 và chân cung  C2  là  một  chọn  lựa  thích  hợp  cho  điều  trị  gãy  mấu răng C2 mất vững. Kỹ thuật này mang lại  nhiều ưu điểm cải thiện các khó khăn của các kỹ  thuật  khác.Kỹ  thuật  cũng  để  lại  ít  biến  chứng  cho bệnh nhân.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Anderson  LD,  D’Alonzo  RT  (1974),  “Fractures  of  the  Odontoid Process of the Axis”, The Journal Of Bone And Joint  Surgery, Vol. 56‐A, No.8, pp. 1663‐1673.  Arnold  PM,  Haynes  NG,  Kelley  BC  (2011),  “Evaluation  and  Treatment of Odontoid and Hangman’s Fractures”, Youmans  neurosurgical surgery, Saunders Elsevier, 6thEdition, Volume  III, pp 3192‐3200.  Aryan HE, Newman CB, Nottmeier EW, Acosta FL Jr, Wang  VY,  Ames  CP  (2008),  “Stabilization  of  the  atlantoaxial  complex via C‐1 lateral mass and C‐2 pedicle screw fixation in  a multicenter clinical experience in 102 patients: modification  of the Harms and Goel techniques”, J Neurosurg Spine 8: pp  222‐229.  Boakye  M,  Mummaneni  PV,  Rodts  GE,  Haid  RW  (2006),  “Treatment of Odontoid Fractures”, Operative Neurosurgical  Techniques:  Indication,  Method  and  Result  (Schmidek  and  Sweet), Saunders, 5thed, pp. 1729‐1735.  Brooks  AL,  Jenkins  EB  (1978),  “Atlanto‐axial  arthrodesis  by  the  wedge  compression  method”,  J  Bone  Joint  Surg  Am  60,  pp. 279‐284.  Calisaneller  T,  Yilmaz  C,  Ozdemir  O,  Caner  H  (2008),  “Posterior  atlantal  lateral  mass  fixation  technique  with  57 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   polyaxial  screw  and  rod  fixation  system”,  Turkish  Neurosurgery, Vol. 18, No. 2, pp. 142‐148.  20 Pryputniewicz  DM,  Hadley  MN  (2010),  “Axis  Fractures”,  Neurosurgery 66: A68‐A82.  Dickman  CA,  Sonntag  VK,  Papadopoulos  SM,  Hadley  MN  (1991),  “The  interspinous  method  of  posterior  atlantoaxial  arthrodesis”, J Neurosurg 77, pp. 190‐180.  21 FesslerRG,  Sekhar  L  (2006),  “Posterior  Atlantoaxial  Fusion:  Surgical  Anatomy  and  Technique  Options”,  Atlas  of  Neurosurgical Techniques, pp.128‐139.  Richter  M,  Schmidt  R,  Claes  L,  Puhl  W,  Wilke  HJ  (2002),  “Posterior  atlantoaxial  fixation:  biomechanical  in  vitro  comparison  of  six  different  techniques”,  Spine  27:  pp.  1724‐ 1732.  22 Ryken TC, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert  RJ,  Rozzelle  CJ,  Theodore  N,  Walters  BC  (2013).  “Management  of  Isolated  Fractures  of  the  Axis  in  Adults”.  Neurosurgery 72: pp. 132–150.  23 Schiess  RJ,  Desaussure  RL,  Robertson  JT  (1982),  “Choice  of  treatment of odontoid fractures”, J Neurosurg 57, pp. 496‐499.  24 Shilpakar S, McLaughlin MR, Haid RW, Rodts GE, Subach BR  (2000),  “Management  of  acute  odontoid  fractures:  operative  techniques  and  complication  avoidance”,  Neurosug  Focus  8  (6): Article 3.  Fiore AJ, Haid RW, Rodts GE, Subach BR, Mummaneni PV,  Riedel  CJ,  Birch  BD  (2002),  “Atlantal  lateral  mass  screws  for  posterior  spinal  reconstruction”,  Neurosurg  Focus  12  (1):  Article 5, pp. 1‐6.  10 Gallie  WE  (1939),  “Fractures  and  Dislocations  of  cervical  spine”, Am J Surg 46, pp. 495‐499.  11 Goel  A,  Desai  KI,  Muzumdar  DP  (2002),  “Atlantoaxial  Fixation  Using  Plate  And  Screw  Method:  A  Report  Of  160  Treated Patients”, Neurosurgery 51: pp. 1351‐1357.  25 12 Goel  A,  Laheri  V  (1994),  “Plate  and  Screw  Fixation  for  Atlanto‐Axial  Subluxation”,  Acta  Neurochir  (Wein)  129,  pp.  47‐53.  Six E, Kelly DL (1981), “Technique for C1, C2, and C3 Fixation  in Cases of Odontoid Fracture”, Neurosurgery, Vol. 8, No 3,  pp. 374 – 377.  26 Southwick  WO  (1980),  “Current  Concepts  Review:  Management  of  Fractures  of  the  Dens  (Odontoid  Process)”,  The Journal of Bone and Joint Surgery, pp. 482‐486.  13 GreenbergMS  (2010),  “Surgicalfusion  of  the  cervical  spine”,  Handbook of Neurosurgery, Thieme, 7thed, pp. 179‐190.  14 Harms  J  and  Melcher  RP  (2001),  “Posterior  C1‐C2  Fusion  With  Polyaxial  Screw and  Rod  Fixation”,  Spine,  Vol.  26,  pp.  2467‐2471.  27 Tan M, Wang H, Wang Y, Zhang G, Yi P, Li Z, Wei H, Yang F  (2003), “Morphometric Evaluation of Screw Fixation in Atlas  via Posterior Arch and Lateral Mass”, Spine 28,pp: 888‐895.  15 Hsu WK, Anderson PA (2010), “Odontoid Fractures: Update  on Management”, J Am Acad Orthop Surg 18:pp. 383‐394  28 16 Hu  Y,  Kepler  CK,  Albert  TJ,  Yuan  Z,  Ma  W,  Gu  Y,  Xu  R  (2013),  “Accuracy  and  complications  associated  with  the  freehand  C1  lateral  mass  screw  fixation  technique:  a  radiographic and clinical assessment”, J Neurosurg Spine 18:  pp. 371‐377.  Wright  NM,  Lauryssen  C  (1998),  “Vertebral  artery  injury  in  C1–2  transarticular  screw  fixation:  results  of  a  survey  of  the  AANS/CNS Section on Disorders of the Spine and Peripheral  Nerves”, J Neurosurg 88: pp. 634–640  29 Yanni  DS,  Perin  NI  (2010),  “Fixation  of  the  Axis”,  Neurosurgery 66: A147‐A152.  30 Yoon  SM,  Baek  JW,  Kim  DH  (2012),  “Posterior  Atalntoaxial  Fusion  with  C1  Lateral  Mass  Screw  and  C2  Pedicle  Screw  Supplementedwith  Miniplate  Fixation  for  Interlaminar  Fusion:  A  Preliminary  Report”,  J  Korean  Neurosurg  Soc  52:  pp.120‐125.  17 Kirankumar MV, Behari S, Salunke P, Banerji D, Chhabra DK,  Jain  VK  (2005),  “Surgical  management  of  remote,  isolated  type  II  odontoid  fractures  with  atlantoaxial  dislocation  causing cervical compressive myelopathy”, Neurosurgery 56:  pp. 1004‐1012.  18 Menendez  JA,  Wright  NM  (2007),  “Techniques  Of  Posterior  C1–C2 Stabilization”, Neurosurgery 60 (Suppl 1): S‐103–S‐111.  19 Mummaneni PV, Lu DC, Dhall SS, Mummaneni VP, Chou D  (2010),  “C1  Lateral  Mass  Fixation:  A  Comparison  of  Constructs”. Neurosurgery 66, A153‐A160.    Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:   05/12/2014          58   Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  ... điều trị phẫu thuật gãy mấu răng C2.  Tuy nhiên, có thể chia ra hai  loại chính đó là phẫu thuật lối trước hay lối sau.  Mỗi phẫu thuật đều có ưu và khuyết điểm nhất  định(4,13,22)  Phẫu thuật xuyên vít mấu răng lối trước đầu ... ĐẶT VẤN ĐỀ  Gãy mấu răng C2 chiếm khoảng 10‐20% gãy cột sống cổ. Chỉ những gãy mấu răng C2 type II  (Anderson  và  D’Alonso),  hoặc  kèm  trật  C 1C2 mất vững mới  có  chỉ  định  phẫu thuật hàn ... C2.   Đóng  da  theo  lớp  giải phẫu.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu hồi cứu 96 bệnh nhân gãy mấu  răng C2 mất vững được  phẫu thuật bắt  vit  đa  Hình 1: Hình vẽ phẫu thuật và hình chụp trong lúc mổ. Nguồn: Mummaneri 2010 

Ngày đăng: 19/01/2019, 18:39

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w