Bài viết với mục tiêu báo cáo kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi, bao gồm 26 bệnh nhân nang ống mật chủ, chẩn đoán được khẳng định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. 26 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nội soi cắt nang nối ống gan chung với tá tràng từ 10/2010-30/04/2013.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 26 CA NANG ỐNG MẬT CHỦ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HĨA Tạ Văn Tùng*, Lê Tất Hải*, Dương Văn Hùng*, Đồn Nam Hưng*, Nguyễn Thành Thắng*, Nguyễn Đình Vương* TĨM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 26 bệnh nhân nang ống mật chủ. Có 07 nam và 19 nữ, tuổi từ 2 tháng đến 12 tuổi. Chẩn đốn được khẳng định bằng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh. 26 bệnh nhân được phẫu thuật bằng nội soi cắt nang nối ống gan chung với tá tràng từ 10/2010 – 30/04/2013. Kết quả: Sau mổ 26 bệnh nhân: Tử vong 0, rò mật 0, nhiễm khuẩn đường mật 0, nhiễm khuẩn vết mổ 0, áp xe tồn dư và dính ruột 0, bệnh nhân phải mổ lại 0, Tai biến chảy máu phải phối hợp mổ mở 01. 26 bệnh nhân xuất viện an tồn. Kết luận: Việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung với tá tràng là an tồn và có hiệu quả. Từ khóa: Nang ống mật chủ. ABSTRACT TO EVALUATE RESULTS OF TREATMENT OF 26 CASES CHOLEDOCHAL CYST IN THANH HOA PEDIATRIC HOSPITAL Ta Van Tung, Le Tat Hai, Duong Van Hung, Doan Nam Hung, Nguyen Thanh Thang, Nguyen Đinh Vuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 91 ‐ 95 Objective: To report out results of treatment of 26 cases choledochal cyst (CC) by laparoscopic surgery. Methods: 26 patients including 07 males and 19 females, aged from 2 months old to 12 years old. Diagnosis is confirmed by clinical and diagnostic imaging. 26 patients underwent laparoscopic surgery from 10/2010 ‐ 30/04/2013. Results: After surgery 26 patients: Mortality 0, leaking bile 0, no bile duct infection, no wound infection, no abscess and no intestinal adhesion, Bleeding 01 must be converted to open procedure. 26 patients stay at home with good. Conclusion: Treatment with laparoscopic surgery for choledochal cyst (CC) excision and hepaticoduodenostomy is safe and effective. Key words: Choledochal cyst. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ (NOMC) là hiện tượng giãn bẩm sinh ống mật chủ thành nang hình cầu hoặc hình thoi mà khơng tắc ở phần cuối ơng mật chủ(5), là một dị tật đường mật thường thấy ở trẻ em(3,10,5). Điều trị cắt nang với sự tạo hình lại * Bệnh viện Nhi Thanh Hóa Tác giả liên lạc: BS Tạ Văn Tùng 92 ĐT: 0373953979 đường mật tránh sự trào ngược dịch tụy vào mật bằng phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi (PTNS) là những kỹ thuật tiêu chuẩn được lựa chọn hiện nay. Dưới sự hướng dẫn trực tiếp và chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật nội soi NOMC của Nguyễn Thanh Liêm, từ tháng 10/2010 đến Email: tavantung1956@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 30/04/2013 bệnh viện Nhi Thanh Hoá đã tiến hành PTNS NOMC theo phương pháp cắt NOMC rồi nối ống gan chung với tá tràng. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 26 bệnh nhân nhi: Tuổi từ 2 tháng ‐ 12 tuổi, cả nam và nữ, được chẩn đoán là NOMC khi trên siêu âm OMC giãn trên 7 mm. Được mổ cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng bằng mổ nội soi từ tháng 10/2010 đến 30/04/2013 tại bệnh viện Nhi Thanh Hố. Đối tượng khơng nằm trong diện nghiên cứu gồm: Dãn đường mật thứ phát do u, do sỏi, do teo đường mật ngoài gan, do u đầu tụy, u bóng Vater NOMC được mổ mở nối nang ‐ ruột. Phương pháp nghiên cứu Là phương pháp mơ tả tiến cứu 26 bệnh nhân được mổ cùng một kíp phẫu thuật. Các bệnh án được làm theo một mẫu thống nhất. Các thông tin nghiên cứu gồm: Giới, tuổi, dấu hiệu lâm sàng, Kết quả siêu âm và CT scanner gan mật trước và sau mổ, Ghi nhận quan sát trong mổ và kỹ thuật mổ. Đánh giá tình trạng tồn thân, tại chỗ các biến chứng trong và sau mổ. Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị Tốt: Bệnh nhân diễn biến sau mổ tốt khơng có biến chứng sau mổ Nghiên cứu Y học được gây mê NKQ. Phẫu thuật viên đứng ở giữa 2 chân bệnh nhân. Bơm khí CO2 theo phương pháp bơm hơi mở của Hasson, duy trì áp lực khí ổ bụng từ 8 – 12 mmHg tùy theo lứa tuổi . Vị trí và số lượng troca: Đặt 04 trocart: 1 trocart 10 mm qua rốn cho đèn soi, 2 troca ở HSP và HST ngay phía trên rốn trên đường giữa đòn cho dụng cụ phẫu thuật, 1 trocar ngay phía dưới mũi ức cho dụng cụ đỡ gan. Kỹ thuật mổ nội soi: Sau khi soi đánh giá thương tổn và tình trạng ổ bụng thì phẫu tích bóc tách túi mật, bóc NOMC khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Cắt bỏ phần nang phía trên: Nơi ranh giới hợp lại với nhau của ống túi mật và ống gan chung, phẫu tích nang và phần dưới nang đến ngay sát lỗ của ống mật tuỵ chung cặp clip hoặc khâu buộc phần tận cùng của nang ống mật chủ cắt nang phần trên clip hoặc nốt buộc. Giải phóng tá tràng đoạn D1 – D2, mở tá tràng theo chiều dọc ở đoạn giữa D2 và D1. Nối ống gan chung vào chỗ mở tá tràng 1 lớp mũi rời hoặc khâu vắt nếu đường kính ống gan chung > 1 cm. KẾT QUẢ Giới, tuổi Trong 26 bệnh nhân NOMC được PTNS có 07 nam chiếm tỉ lệ 27%, 19 nữ chiếm tỉ lệ 73%. Tuổi mổ thấp nhất 2 tháng, cao nhất 12 tuổi, lứa tuổi dưới 5 tuổi gặp 17 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 65,4%, trên 5 tuổi 09 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 34,6%. Đường kính nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 28 mm, lớn nhất 145 mm, sỏi trong nang gặp 3/26 chiếm 11,5% bệnh nhân. Khá: Bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, dò dịch mật điều trị nội khoa có kết quả tốt, bệnh nhân xuất viện Biểu hiện lâm sàng Xấu: Chảy máu, nhiễm khuẩn toác vết mổ, rò miệng nối, áp xe trong ổ bụng phải mổ lại hoặc tử vong trong và sau mổ. Các kết quả này được so sánh với các kết quả của các tác giả khác. Đau bụng dưới sườn phải 24 bệnh nhân chiếm 92,3%, sốt 10 bệnh nhân chiếm 38,5%, vàng da 11 bệnh nhân chiếm 42,3%, tam chứng cổ điển 3 bệnh nhân chiếm 11,5%, u dưới sườn phải 3 bệnh nhân 11,5% Kỹ thuật mổ Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa có độn lưng, Chun Đề Ngoại Nhi 93 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình ảnh đường mật trên siêu âm và CT scanner Nang OMC đơn thuần loại I 20 ca chiếm 76,9%, NOMC phối hợp giãn đường mật trong gan loại IV(11) 6 ca chiếm 23,1%. Đường kính nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 28 mm, lớn nhất 145 mm, sỏi trong nang gặp 3/26 chiếm 11,5% bệnh nhân. (11) Phương pháp mổ và thời gian mổ 26 bệnh nhân đều được mổ nội soi cắt toàn bộ nang nối ống gan chung với tá tràng (nối OGC‐TT), trong đó 25 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 96,2% tiến hành thuận lợi, 01 bệnh nhân phải phối hợp mổ mở chiếm tỉ lệ 3,8%. Thời gian mổ nội soi dài nhất 360 phút, ngắn nhất 100 phút, trung bình 188,5 phút. Kết quả sau mổ Kết quả sớm sau mổ nội soi Bảng 1. Kết quả sớm sau mổ nội soi. B/C sau Rò miệng mổ nối N=26 Tỉ lệ% Chảy máu 01 3,8% Ap xe tồn Mổ lại Tử vong dư 0 0 0 Nhận xét : Kết quả sau mổ nội soi theo dõi sau mổ 3 tháng đến 2 năm bằng khám lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm sinh hóa máu ở 17 bệnh nhân tuổi từ 4‐15 tuổi. Bảng 2. Kết quả kiểm tra sau mổ. Đau bụng, sốt, vàng da Siêu âm : Đường mật gan bình thường, khơng có dị vật Bilirubin, ALAT, ASAT bình thường N= 17 % 17 100 17 100 Nhận xét : Kết quả sau mổ tử vong 0, rò miệng nối 0, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do thủng ruột và áp xe tồn dư 0, nhiễm khuẩn tốc vết mổ 0, phải mổ lại 0, chảy máu trong mổ phối hợp mổ mở 01 (3,85%). Thời gian điều trị sau mổ trung bình 8 ngày. 26 bệnh nhân đều xuất viện an tồn. 94 BÀN LUẬN NOMC là bệnh lý bẩm sinh gặp nhiều ở trẻ em các nước Châu Á(3,13,4). Thống kê của chúng tơi 65,4% trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, tỉ lệ nữ/nam là 2,7/1, kết quả của Nguyễn Đình Chiến(3) là 3,8 nữ /1 nam, Nguyễn Thanh Liêm(7) 1 nữ/3,4 nam. Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là đau bụng dưới sườn phải 93,3%, của Nguyễn Thanh Liêm(6) là 96,4%, của Trần Bình Giang(12) 100%. Các dấu hiệu khác theo kết quả của chúng tôi: Vàng da 60%, sốt 56,6%, U dưới sườn phải 16,6%, tam chứng cổ điển 20% điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả khác. Chẩn đốn hình ảnh 100% các ca đều được siêu âm và 90% các ca được chụp CT scanner gan mật, kết quả đều cho thấy loại nang kích thước nang tương tự tổn thương thấy trong mổ. Như vậy chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chủ yếu xác định NOMC. Nhận xét của chúng tơi cũng phù hợp với nhận xét của Trần Bình Giang(12). Điều trị Có 26 bệnh nhân NOMC được mổ bằng nội soi bụng cắt nang rồi nối ống gan chung với tá tràng, các nang đều thuộc loại I và loại IV theo phân loại của Todani (11). Việc cắt NOMC nối ống gan chung với tá tràng để dẫn lưu mật vào tá tràng diễn ra thuận lợi. Đối với OGC 1 cm thì khâu vắt cả mặt trước và sau bằng chỉ PDS hoặc vicryl 5.0. Trong phẫu thuật phẫu tích nang là một thì khó chúng tơi trung thành kỹ thuật tỉ mỉ, nhẹ nhàng, kiên trì đi sát vào thành nang(6), tách nang khỏi động mạch gan bên phải và tĩnh mạch cửa phía sau. Những trường hợp dính nhiều ở phía sau, sau khi bóc mặt trước – mặt trái nang chúng tơi mở nang phía trước và 2 bên để nhìn rõ mặt sau để tiếp tục phẫu tích(6,4,8). Chúng tơi bị 01 ca tổn thương nhẹ tĩnh mạch cửa do khi bóc tách nang lớn 145 mm, mặc dù đã phẫu tích cắt mặt trước nang và 2 bên nhưng do nang dính và mủn, nhiều mạch tân tạo nên khi đốt cầm máu móc điện chạm vào thành tĩnh Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 mạch cửa gây chảy máu được xử trí cầm máu nội soi khơng kết quả và chuyển mổ mở khâu cầm máu ngay, bệnh nhân xuất viện an tồn ngày thứ 8 sau mổ. 25 ca còn lại được cắt nang, Nghiên cứu Y học nối ống gan chung với tá tràng hồn tồn bằng nội soi trong ổ bụng thuận lợi. Tỉ lệ chuyển mổ mở của Nguyễn Thanh Liêm là 1,3%, của Hong là 12,9%(2). Kết quả điều trị sau mổ Bảng 3. Kết quả sau mổ của bệnh viện nhi Thanh Hóa và của các tác giả BV Nhi Thanh Hố (HD) N= 26 % 01 0 0 0 0 3,85 0 0 0 Rò miệng nối Chảy máu-kết hợp mổ mở VPM sau mổ, áp xe tồn dư Rò tụy, viêm tụy Mổ lại Tử vong Nhiễm trùng đường mật Viêm dày trào ngược Hẹp miệng nối Nguyễn (7) Liêm 2010 (HD) 4/155 (2,6%) 2/155 (1,3%) 3/155 (1,9%) 0 4/155 (2,6%) 11/155 (7,1%) 3/155 (1,9%) Nhận xét : Kết quả sau mổ 26 bệnh nhân của chúng tơi (bảng 1,3): Rò miệng nối 00, viêm phúc mạc sau mổ ‐ áp xe tồn dư và tắc‐dính ruột 00, nhiễm khuẩn đường mật 00, nhiễm khuẩn vết mổ 00, Viêm dạ dày do trào ngược 00, Hẹp miệng nối 00, bệnh nhân phải mổ lại 00, bệnh nhân tử vong 00, bệnh nhân mổ nội soi phối hợp mổ mở 01 do chạm móc điện vào tĩnh mạch cửa khi phẫu tích nang. Những tai biến trên đều có nêu trong báo cáo của Nguyễn Thanh Liêm(7) Rò miệng nối 2,6%, viêm phúc mạc sau mổ ‐ áp xe tồn dư 1,9%, nhiễm khuẩn đường mật 2,6%, Viêm dạ dày do trào ngược 7,1%, Hẹp miệng nối 1,9%, bệnh nhân phải mổ lại 1,7%, bệnh nhân tử vong 00, của Phạm Duy Hiền(9) lần lượt là: 1,7% ‐ 2,6% ‐ 3% ‐ 5,1% ‐ 0,9% ‐ 0% ‐ Phối hợp mổ mở 2,6% ‐ rò tụy 1,7%. Kết quả sau mổ nội soi cắt nang nối ống gan chung‐ hỗng tràng của Hong(2): Rò miệng nối 3,2%, viêm phúc mạc sau mổ ‐ áp xe tồn dư 2,56%, nhiễm khuẩn đường mật 0%, Viêm dạ dày do trào ngược 0%, Hẹp miệng nối 0%, bệnh nhân phải mổ lại 0%, bệnh nhân tử vong 00, Phối hợp mổ mở 12,9%, rò tụy 3,2%. Thời gian trung tiện lại sau mổ là 36‐48 tiếng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả. Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình sau mổ của Chuyên Đề Ngoại Nhi Các tác giả Phạm Hiền(4) 2011 (HD) 2/117 (1,7%) 2/117 (2,6%) 2/117 (2,6%) 1/117 (1,7%) 0 3/117 (3,0%) 5/117 (5,1%) 1/117 (0,9%) (10) Hong 2008 (HJ) 1/31 (3,2%) 4/31 (12,9%) 3/117 (2,56%) 1/31 (3,2%) 0 0 chúng tôi là 8 ngày, của Nguyễn Thanh Liêm (6) là 7,43 ngày, của Hong(2) là 8,6 ngày. 17 bệnh nhân (bảng 2) được kiểm tra lại sau mổ thời gian từ 6 tháng ‐ 2 năm bằng lâm sàng, siêu âm gan mật, xét nghiệm huyết học và sinh hóa thấy: Hiện tượng dính ruột 00, tắc mật 00, tạo sỏi đường mật 00, hẹp miệng nối 00. Siêu âm đường mật trong ngồi gan bình thường, các chỉ số xét nghiệm bình thường. Chúng tơi chưa soi dạ dày cho các bệnh nhân này để xác định có viêm lt dạ dày tá tràng hay khơng vì các bệnh nhân này khơng có dấu hiệu của hội chứng dạ dày tá tràng trên lâm sàng sau mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên nhận thấy những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng là cơ sở cho chẩn đốn, trong đó siêu âm và CT scanner đóng vai trò chủ yếu xác định bệnh. Việc điều trị cắt nang OMC nối ống gan chung với tá tràng bằng mổ nội soi là thuận lợi, an tồn và có hiệu quả điều này phù hợp với y văn(1). Điều trị cắt nang OMC nối ống gan chung với tá tràng bằng mổ nội soi có thể áp dụng tốt tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa. TÀI LIỆU THAM KHẢO Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M (1995). Congenital choledochal cyst: video‐guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc, 5(5): pp 354‐358. 95 Nghiên cứu Y học 96 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hong L, Wu Y, Yan Z (2008). Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur J Pediatr Surg,18(2): pp 67‐71. Lê Đình Chiến, Nguyễn Thanh Liêm (2000). Đánh giá kết quả điều trị UNOMC ở trẻ em bằng phương pháp cắt nang và nối mật ruột kiểu Roux –en‐Y. Kỷ yếu cơng trình NCKH Hội Nhi khoa tồn quốc lần thứ 17, NXB Y Học, Hà nội, tr 542 – 547. Miyano T, Yamatak A (2003). Congenital biliary dilatation (choledochal cyst), Newborn surgery (second edition ), Arnold Group London, pp 589 – 601. Nguyễn Thanh Liêm (2000 ). Giãn đường mật bẩm sinh. Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em. NXB Y Học, Hà nội, tr 330 – 337. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn (2008). Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan chung với tá tràng, Ngoại khoa, tập 58(1), tr 1 – 5. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn (2010). Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang, nối ống gan chung với tá tràng. Tạp chí Y học thực hành, tập 705(2), tr 19 – 22. Ơ Neill JA (2006 ). Choledochal cyst. Pediatric surgery(sixth edition, volum two). Printed in USA, pp 1620 – 1634. Phạm Duy Hiền (2011). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh nang ống mật chủ. Luận án tiến sỹ Y Học. Học Viện Quân Y Hà Nội. 10 11 12 13 Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm (2000). Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và siêu âm chẩn đốn giãn ống mật chủ ở trẻ em. Tạp chí Y học thực hành số 391, tr 218‐221. Todani T, Watanabe Y, Toki A (2003). Classification of congenital biliary cystic disease: special refrence to type Ic and IVa cyst with primary ductal stricture, Hepatobiliary pancreat surg 10 (5), pp 340‐344. Trần Bình Giang (2006 ). Điều trị cắt bỏ nang OMC qua soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học thực hành, tập 542(5), tr 221 – 227. Trương Nguyễn Uy Linh, Nguyễn Kinh Bang, Đào Trung Hiếu (2008). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật ruột trong điều trị NOMC ở trẻ em. Chuyên đề Ngoại Nhi, Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, tr 411‐419. Ngày nhận bài 30/06/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 21/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... 30/04/2013 bệnh viện Nhi Thanh Hố đã tiến hành PTNS NOMC theo phương pháp cắt NOMC rồi nối ống gan chung với tá tràng. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi. ... là 12,9%(2). Kết quả điều trị sau mổ Bảng 3. Kết quả sau mổ của bệnh viện nhi Thanh Hóa và của các tác giả BV Nhi Thanh Hố (HD) N= 26 % 01 0 0 0 0 3,85 0 0 0 Rò miệng nối Chảy máu -kết hợp mổ... Phạm Duy Hiền (2011). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh nang ống mật chủ. Luận án tiến sỹ Y Học. Học Viện Quân Y Hà Nội. 10 11 12 13 Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm