ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LNG ANH QUN ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIêM RT THõA ë TRỴ EM B»NG PHÉU THT NéI SOI TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN TỐT NGHIỆP NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2019 PLAN LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX LISTE DES ABREVIATIONS VRT : Viêm ruột thừa ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp tính cấp cứu ngoại khoa phổ biến trẻ em Theo thống kê Bệnh viện Nhi Trung Ương năm có 200 trẻ bị viêm ruột thừa Viêm ruột thừa xảy lứa tuổi thường gặp trẻ độ tuổi học: từ tuổi đến 10 tuổi Ở trẻ nhỏ, thường gặp giai đoạn muộn có viêm phúc mạc (do thăm khám khó khăn, chẩn đoán muộn) [1] Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm đáng kể năm gần đây, tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc cao [2] Ở trẻ em đặc điểm tâm sinh lý khác với người lớn, biểu triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo lứa tuổi, bệnh nhi nên dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, điều trị không kịp thời gây viêm phúc mạc, dẫn đến biến chứng nặng nề, chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ Ngày nay, có hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học, tích lũy kinh nghiệm khám lâm sàng tiến biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị, tỉ lệ chẩn đốn VRT muộn cịn cao Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em 20% [2] Như vậy, việc chẩn đoán nhanh sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đắn cịn thách thức lớn với bác sỹ lâm sàng, bác sĩ nhi khoa Khi trẻ chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, điều trị kinh điển phẫu thuật mở cắt ruột thừa qua đường McBurney, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử 100 năm coi phẫu thuật tiêu chuẩn (1889) [3] Tuy nhiên, 10 đến 20% trường hợp mổ mở khó khăn bệnh nhân béo, thành bụng dày, ruột thừa vị trí bất thường gây biến chứng: đau dội, nhiễm trùng vết mổ, thời gian hậu phẫu kéo dài kết thẩm mỹ hạn chế [4], [5], [6] Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thực lần bác sĩ sản khoa người Đức Kurt Semm, năm 1983 [4], [7] Sau đó, phẫu thuật nội soi ngày phát triển phổ biến Ưu điểm phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi là, thủ thuật nội soi nào, giảm đau, bệnh suất, thời gian nằm tàn tật, tránh, cách hồn thành bụng chẩn đốn sai giảm ruột thừa khơng cần thiết Ngồi ra, phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật, giảm thời gian điều trị, giảm biến chứng đặc biệt vết mổ thẩm mỹ Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng hầu hết trường hợp viêm ruột thừa [6], [8] Dựa nguyên lý nội soi truyền thống, phẫu thuật viên không ngừng nghiên cứu cải thiện kỹ thuật Nội soi trở nên xâm lấn cách sử dụng dụng cụ phẫu thuật nhỏ [9], sử dụng trocart chọn lỗ tự nhiên thể nhằm tránh để lại sẹo giảm biến chứng phẫu thuật [10] Ngày nay, phẫu thuật nội soi thay hoàn toàn phẫu thuật mở Hiện bệnh viện Nhi Trung Ương , phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thực với trocar trocar, ruột thừa cắt bên ổ bụng cắt bên ngồi ổ bụng [2] Mỗi phương pháp có ưu điểm nhược điểm, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố Nhằm góp phần phát triển phẫu thuật nội soi để nâng cao hiệu điều trị viêm ruột thừa, thực nghiên cứu chủ đề "Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi bệnh viện Nhi Trung Ương "Với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em điều trị phẫu thuật nội soi khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung Ương Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Nhi trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN Khái niệm [1] Viêm ruột thừa tình trạng viêm cấp ruột thừa, xuất phát từ manh tràng với vị trí đa dạng Nếu chẩn đốn khơng kịp thời, quai ruột xung quanh dính ruột thừa viêm gây đám quánh ruột thừa, tắc ruột, chí viêm phúc mạc có thủng ruột thừa: Áp xe: thứ phát sau thủng ruột thừa, Abces khu trú nhờ vào dính với tạng lân cận đặc biệt mạc nối lớn Thủng ruột thừa thường xảy nhanh chóng từ 12- 24h Các dấu hiệu triệu chứng giống viêm ruột thừa cấp tính nghiêm trọng hơn: sốt cao (38,5 đến 40 độ C), đau nhiều sờ thấy khối xương chậu phải, phản ứng thành bụng dội hơn, v.v Siêu âm CT xác nhận chẩn đốn Viêm phúc mạc ruột thừa tồn thể gây ruột thừa thủng vỡ thứ phát áp xe ruột thừa Tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể phổ biến trẻ nhỏ mạc nối lớn chưa đủ phát triển đến vị trí ruột thừa Mơ phơi giải phẫu học 2.1 Mô phôi học [8] Cuối tháng thứ ba đời sống bụng mẹ, trình phát triển quai ruột thai nhi, quai ruột thoát vị thụt vào khoang màng bụng Đoạn gần hỗng tràng đoạn thụt vào trước tiên, xếp bên trái khoang màng bụng, sau quai ruột xếp bên phải Nụ manh tràng xuất giai đoạn phơi dài 12mm dạng chỗ phình hình nón ngách phía quai ruột ngun thuỷ, đoạn thụt vào sau lúc nằm góc bên phải khoang màng bụng, thuỳ gan phải Sau manh tràng hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo đại tràng lên đại tràng góc gan khung đại tràng Đồng thời đầu xa manh tràng nảy túi thừa hẹp, mầm ruột thừa, mầm phát triển thành ruột thừa đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải Hình 1.1 Quá trình xoay ruột thừa thời kỳ bào bào thai [9] 2.2 Giải phẫu học [8] Ruột thừa (RT) đoạn ruột tịt ống tiêu hoá dài – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lịng, tích 0,5ml – 1ml Ở trẻ sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại nhỏ dần làm lòng ruột thừa hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc gây viêm Điều giải thích viêm ruột thừa gặp trẻ hai tuổi Vị trí ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc đáy manh tràng, góc hồi manh tràng – cm, trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón điểm gốc ruột thừa Ở trẻ lớn manh tràng phát triển không nên ruột thừa nằm quay sang trái, sau vào Trong trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm sườn trái tháng thứ ba, sau quay sang sườn phải vào tháng thứ tư cuối kết thúc trình quay hố chậu phải Q trình dừng lại bất thường chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ Theo Nguyễn Quang Quyền RT hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột [10] Mạc treo ruột thừa: RT treo vào manh tràng hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối mạc treo ruột non, mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa Hình 1.2 Những vị trí khác ruột thừa [9] Hình 1.3 Mạch máu ruột thừa [8] 2.3 Giải phẫu bệnh [8], [11] Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có tượng xâm nhập bạch cầu thành RT, niêm mạc RT nguyên vẹn Khơng có phản ứng phúc mạc Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đơi đầu ruột thừa to lên hình chuông ổ áp xe tập trung đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, lịng ruột thừa có chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục phản ứng phúc mạc Về vi thể có nhiều ổ loét niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu nhiều ổ áp xe nhỏ thành ruột thừa Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh úa với đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử tắc mạch tiên phát thứ phát sau viêm mủ ruột thừa Ổ bụng vùng HCP túi Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn Vi thể thấy có tượng viêm hoại tử tồn thành ruột thừa Hình 1.4 Ruột thừa bình thường(A) Ruột thừa viêm cấp(B) [8] 2.4 Sinh lý bệnh [9] Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, q trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, xuất tiết liên tục niêm mạc ruột thừa, tính khơng đàn hồi niêm mạc ruột thừa Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất lòng ruột thừa gây đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện 10 cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa Đây giai đoạn viêm ruột thừa cấp Do ruột thừa có hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu lâm sàng giai đoạn bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn buồn nôn Sự xuất tiết ngày tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây thiếu máu nuôi ruột thừa Đây giai đoạn viêm ruột thừa mủ Lúc lớp mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với phúc mạc thành gây đau nội tạng cảm nhận nửa bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu ấn tay vào Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều ruột thừa bờ tự dẫn tới xuất điểm hoại tử Đây giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, giai đoạn đầu viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử ruột thừa bị thủng vi trùng lòng ruột thừa loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào xoang phúc mạc ruột thừa bị thủng Khi q trình viêm khơng diễn tiến q nhanh, quai ruột mạc nối khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa viêm phúc mạc khu trú Ở trẻ em diễn tiến nhanh bệnh lý viêm ruột thừa đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc tồn thể Chẩn đốn [1], [9], [11] 3.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng năng: Đau bụng (80 – 100 %): triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau vùng quanh rốn hố chậu phải, sau vài khu trú HCP hay lan khắp bụng Đau âm ỉ trội lên, lúc đầu đau ít, sau đau tăng lên Viêm ruột thừa sỏi phân, giun chui vào ruột thừa đau nhiều sốt nhẹ khơng sốt Thường dễ chẩn đốn nhầm với đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất sau đau bụng vài giờ, 40 Tableau 3.13 Répartition des patients en fonction des complications post-opératoires immédiates Méthode Complications post-opératoires immédiates Hémorragiques Hématome Les abcès de paroi Les abcès résiduels profonds Les péritonites post-opératoires Total trocart trocarts P 2.3 Résultats post-opératoires tardif Tableau 3.14 Répartition des patients selon le temps de retourner aux activités normales postopératoire Méthode Durée (jours) Total trocart trocarts P 41 Tableau 3.15 Répartition des patients en fonction des résultats post-opératoires tardif Méthode Résultat trocart trocarts P post-opératoires immédiates Bon Moyenne Mauvais Total Tableau 3.16 Répartition des patients selon les complications en postopératoire tardif de 1à mois Méthode Plaintes trocart Occlusives Eventration Minime douleur abdominale Douleur dorsolombaire Mauvaise cicatrice CHƯƠNG trocarts P 42 DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN 43 44 KIẾN NGHỊ TI LIU THAM KHO Franỗois Feillet (2015), Pộdiatrie chirurgie pédiatrique néonatologie, Ellipses marketing Nguyễn Thanh Liêm (2016), Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, Nhà xuất Y học, Hà Nội Pearl R.H., Hale D.A., Molloy M cộng (1995) Pediatric appendectomy J Pediatr Surg, 30(2), 173–181 Nguyễn Đình Hối Nguyễn Hồng Bắc (2004) Độ an tồn, tính nhẹ nhàng lợi ích phẫu thuật nội soi Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(4), 199–203 Trần Bình Giang Tơn Thất Bách (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Đỗ Kim Sơn (1998) Những ứng dụng phẫu thuật nội soi Bệnh viện Việt Đức, kết triển vọng Tập san ngoại khoa số đặc biệt chuyên đề nội soi, 1–6 Ngô Việt Thành (2002), Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị viêm ruột thừa cấp, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội WATEVILLE J., DUBOIS F., MONTUPET P cộng Chirurgie digestive par voie coelioscopique Ed Maloine, 27 Phan Khánh Việt (1998), so sánh phẫu thuật kinh điển phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ruột thừa viêm cấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 10 Trần Công Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2006) so sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ dụng cụ thông thường cắt túi mật nội soi Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 62–67 11 Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp, Phạm Minh Đức Kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi cổng Tạp chí Y học thực hành, 142–144 12 M Ben Kabou Omar (2012), Appendicite et grossesse (A propos de 03 cas), L’obtention du doctorat en médecine, Université sidi Mohammed Ben Abdellah 13 R-B Galifer (2004), Appendicite aiguë de l’enfant, Faculté de Médecine Montpellier -Nỵmes 14 Benhabib M Riyadh Ameur Berrahou Hoseyn (2016), L’intérêt du score d’Alvarado modifié dans la prise en charge des appendicites aigues, L’obtention du doctorat en médecine, Université Abou Bekr Belkaid 15 Bamba O (2007), Appendicectomie coelioscopique dans le service de chirurgie «A» du CHU du Point G, Thèse de médecine, Bamako 2007 16 Lê Trí Dũng Phạm Như Hiệp (2005), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý viêm ruột thừa cấp trẻ em bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y khoa Huế 17 Nguyễn Quang Hòa (2009), Đánh giá kết điều trị Viêm ruột thừa cấp người lớn phẫu thuật nội soi bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Thái Nguyên ... điều trị phẫu thuật nội soi khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung Ương Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Nhi trung ương 6 CHƯƠNG TỔNG... đề "Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi bệnh viện Nhi Trung Ương "Với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em điều trị. .. Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý viêm ruột thừa cấp trẻ em bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y khoa Huế 17 Nguyễn Quang Hòa (2009), Đánh giá kết điều trị